LP Dan Askep CKD Eka Sudarsana [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD KARANGASEM



Oleh : I MADE EKA SUDARSANA 209012397



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI TAHUN 2020



LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) 1.



KONSEP DASAR PENYAKIT A. DEFINISI



Gambar 1.1 Ginjal Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin, 2015). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2013) Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimulai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 2010). Gagal ginjal kronik merupakan kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit ( toksik uremik ) di dalam darah. (Arif Muttaqin, 2011). Jadi bisa disimpulkan bahwa CKD adalah suatu kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus yang akan menyebabkan uremia.



B. ANATOMI FISIOLOGI



Gambar 1.2 Anatomi Ginjal 1. Anatomi ginjal Saluran kemih terdiri dari ginjal yang terus menerus menghasilkan urin, dan berbagai saluran reservoir yang dibutuhkan untuk membawa urin keluar tubuh. Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi columna vertebralis (Price dan Wilson, 2012). Dua ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, di luar rongga peritoneum. Setiap ginjal pada orang dewasa beratnya kira-kira 150 gram. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai saraf, dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih, tempat urin disimpan hingga dikeluarkan. Ginjal dilingkupi oleh kapsul fibrosa yang keras untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh. Jika ginjal dibagi dua dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks di bagian luar dan medulla di bagian beberapa



dalam. Medula ginjal



terbagi



menjadi



massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida



ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta berakhir di papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu sambungan dari ujung ureter bagian atas yang berbentuk corong. Batas luar pelvis terbagi menjadi kantong-



kantong dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluas ke bawah dan terbagi menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus setiap papila. Dinding kalises, pelvis, dan ureter terdiri dari elemen-elemen kandung



kontraktil



yang



mendorong



urin



menuju



kemih, tempat urin disimpan sampai dikeluarkan. Masing-



masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih 1 juta nefron, masing-masing mampu membentuk urin. Setiap nefron terdiri dari: glomerulus (sekumpulan kapiler glomerulus) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah. Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epitel dan keseluruhan glomerulus dibungkus dalam Kapsula Bowman dan tubulus yang panjang tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal. 2. Fungsi Ginjal a. Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, b. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh, c. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, d. Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. e. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. f. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. g. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah. Tahap - Tahap Pembentukan Urine adalah sebagai berikut: 1. Filtrasi Glomerular Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke



kapsula bowman’s disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowman’s, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowman’s serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas namun juga permeabilitas dinding kapiler.



Gambar 1.3 Anatomi Glomerolus 2. Reabsorpsi Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi. 3. Sekresi Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular “perjalanannya kembali” jadi, untuk setiap ion natrium yang



diabsorpsi,



sebaliknya.Pilihan



hidrogen kation



atau



yang



kalium



akan



harus



disekresi



disekresi tergantung



dan pada



konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium).Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit



dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik. C. ETIOLOGI/ PREDISPOSISI Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering terhadap proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan glomerulonefritis menjadi yang ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati refluks) dan penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak sering terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya sebesar 21 %. (US Renal System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006). Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di Indonesia tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi dengan prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus dengan 18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi dengan 8,46%, dan sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006). Menurut infodatin, (2017) Penyakit ginjal kronik disebabkan oleh bebrapa hal yaitu Diabetes Melitus, Hipertensi, Glomerulonefritis Kronis, Nefritis Intersisial Kronis, Penyakit Ginjal Polikistik, Abstruksi Infeksi Saluran Kemih, dan Obesitas. D. KLASIFIKASI Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m 2 dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut : Derajat 1



Penjelasan



LFG (ml/mn/1.73m2)



Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ≥ 90 ↑



2



Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 60-89 ringan



3



Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 30-59



sedang 4



Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29



5



Gagal ginjal



< 15 atau dialisis



Sumber : Sudoyo, 2013 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI E. MANIFESTASI KLINIS/ TANDA DAN GEJALA Menurut Brunner & Suddart (2013) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut : a. Manifestasi kardiovaskuler Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher. b. Manifestasi dermatologi Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar. c. Manifestasi Pulmoner Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul d. Manifestasi Gastrointestinal Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal e. Manifestasi Neurologi Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku f. Manifestasi Muskuloskeletal Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop g. Manifestasi Reproduktif Amenore dan atrofi testikuler F. KOMPLIKASI



Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Suwitra (2014) antara lain adalah : 1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan diit berlebih. 2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin aldosteron. 4. Anemia akibat penurunan eritropoitin. 5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik. 6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh. 7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan. 8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah. 9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia. G. PATOFISIOLOGI Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan



produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2002 ). Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu: a. Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal) Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita asimtomatik. b. Stadium 2 (insufisiensi ginjal) Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri. c. Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia) Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri.



H. PATWAY Infeksi



Vaskuler (Hipertensi, DM)



Zat toksik



Reaksi antigen antibody



Arterio sklerosis



Tertimbun dalam Ginjal



Suplai darah ginjal turun



Terbentuk kompleks antibody dalam sirkulasi darah



GFR turun



Permebilitas dinding pembuluh darah



Obstruksi saluran kemih Refluks Hidronefrosis



Vaskulerisasi ginjal



Peningkatan tekanan



Iskemia ginjal



Nefron rusak



CKD Aliran darah terhambat Suplay O2 kejaringan tidak adekuat



Penurunan fungsi ekskresi ginjal



Penimbunan system laktat di jaringan Iritasi pada ujungujung saraf oleh asam la-ktat



Nyeri Akut



Sindrom uremia



Anoreksia mual muntah Intake turun



Pruritus



Tidak mampu mengekresi asam (H)



Peningkatan retensi Na & H2O CES meningkat



Kelebihan Volume Cairan



Asidosis



Tekanan kapiler naik Hiperventilasi



Gangguan Integritas Kulit



Sekresi eritropoitin turun Produksi Hb turun Oksihemoglobin turun



Volume interstisial naik Gangguan Pertukaran Gas Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan tubuh



Edema paru Intoleransi Aktivitas



Ketidakefektifan pola nafas



Kelemahan otot



Penurunan curah jantung



Suplei O2 Jaringan Turun



H. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal. 1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas. 2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis. 3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal. 4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. b. Foto Polos Abdomen Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain. c. Pielografi Intravena Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat. d. USG Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat. e. Renogram Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta sisa fungsi ginjal f. Pemeriksaan Radiologi Jantung Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis g. Pemeriksaan radiologi Tulang Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik h. Pemeriksaan radiologi Paru Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan. i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible j. EKG Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia) k. Biopsi Ginjal dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu untuk mengetahui etiologinya.



l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal 1) Laju endap darah 2) Urin Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria). Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin. Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat). Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1. 3) Ureum dan Kreatinin Ureum: Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5). 4) Hiponatremia 5) Hiperkalemia 6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia 7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia 8) Gula darah tinggi 9) Hipertrigliserida 10) Asidosis metabolik I. PENATALAKSANAAN Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi (Smeltzer, 2013). Terapi konservatif tidak dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi ginjal. Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi : 1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan



katabolisme (menyediakan kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme) 2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler; 3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet; 4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga (Black & Hawks, 2015) Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila : 



Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan







Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan







Overload cairan (edema paru)







Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran







Efusi perikardial







Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.



Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG nya, yaitu:



2.KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Demografi. Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk/berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum/mengandung banyak senyawa/zat logam dan pola makan yang tidak sehat. 2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD. 3. Pola nutrisi dan metabolik. Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun. 4. Pola eliminasi Gejalanya adalah terjadi ketidakseimbangan antara output dan input. Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu. 5. Pengkajian fisik a. Penampilan / keadaan umum. Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma. b. Tanda-tanda vital. Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler. c. Antropometri. Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.



d. Kepala. Rambut kotor, mata kuning/kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor. e. Leher dan tenggorok. Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher. f.



Dada Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.



g. Abdomen. Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit. h. Genital. Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus. i.



Ekstremitas. Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.



j.



Kulit. Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat/uremia, dan terjadi perikarditis.



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi cairan dan natrium. 2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru. 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual muntah. 4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis. 6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder terhadap adanya edema pulmoner. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit



C. Rencana Asuhan Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & KH 1. Kelebihan volume cairan Tujuan:



Kode NIC Intervensi Keperawatan 4130 Fluid Management :



b.d penurunan haluaran urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan dan



retensi



natrium.



cairan



1.



dan selama 3x24 jam volume cairan



Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema



seimbang.



2.



Batasi masukan cairan



Kriteria Hasil:



3.



Identifikasi sumber potensial cairan



NOC : Fluid Balance



4.



Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan



 Terbebas



dari



edema,



cairan



efusi, 5.



anasarka



Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.



 Bunyi nafas bersih,tidak adanya 2100



dipsnea  Memilihara tekanan vena sentral, tekanan



kapiler



paru,



output



jantung dan vital sign normal.



Hemodialysis therapy 1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi. 2. Rekam



tanda



vital:



berat



badan,



denyut



nadi,



pernapasan, dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.



3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien. 4. Bekerja



secara



menyesuaikan



kolaboratif panjang



dengan



dialisis,



pasien



untuk



peraturan



diet,



keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur 2



dari kebutuhan tubuh b.d selama 3x24 jam nutrisi seimbang dan



cairan dan elektrolit pergeseran antara pengobatan Nutritional Management 1. Monitor adanya mual dan muntah



anoreksia mual muntah.



2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan



Gangguan



nutrisi



kurang Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1100 adekuat. Kriteria Hasil: NOC : Nutritional Status



status nutrisi. 3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan



− Nafsu makan meningkat



hematocrit level yang menindikasikan status nutrisi dan



− Tidak terjadi penurunan BB



untuk perencanaan treatment selanjutnya.



− Masukan nutrisi adekuat



4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.



− Menghabiskan porsi makan



5. Berikan makanan sedikit tapi sering



− Hasil lab normal (albumin, kalium)



6. Berikan perawatan mulut sering 7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai terapi



3



Perubahan pola napas



Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3350



Respiratory Monitoring



berhubungan dengan



selama 1x24 jam pola nafas adekuat.



1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi



hiperventilasi paru



Kriteria Hasil:



2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan



NOC : Respiratory Status − Peningkatan



ventilasi



otot dan



oksigenasi yang adekuat pernafasan



otot



supraclavicular



dan



intercostal hiperventilasi, cheyne stokes 4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak



− Suara nafas yang bersih, tidak ada dan



dyspneu



mengeluarkan



sputum,



(mampu 3320 mampu



adanya ventilasi dan suara tambahan Oxygen Therapy 1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles



bernafas dengan mudah, tidak ada



2. Ajarkan pasien nafas dalam



pursed lips)



3. Atur posisi senyaman mungkin



− Tanda tanda vital dalam rentang normal



4



retraksi



3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,



− Bebas dari tanda tanda distress



sianosis



tambahan,



4. Batasi untuk beraktivitas 5. Kolaborasi pemberian oksigen



Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 4066



Circulatory Care



berhubungan



1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi



dengan selama 3x24 jam perfusi jaringan



penurunan suplai O2 dan adekuat.



periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur



nutrisi ke jaringan sekunder. Kriteria Hasil: NOC: Circulation Status



ekstremitas). 2. Kaji nyeri



− Membran mukosa merah muda



3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan



− Conjunctiva tidak anemis



4. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk



− Akral hangat



memperbaiki sirkulasi.



− TTV dalam batas normal.



5. Monitor status cairan intake dan output



− Tidak ada edema



6. Evaluasi nadi, oedema 7. Berikan therapi antikoagulan.



D. IMPLEMENTASI Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan. Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan yaitu kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil yang diperlukan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan membantu dan mengarahkan kerja aktivitas kehidupan sehari-hari.Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat. E. EVALUASI Evaluasi adalah sebagian yang direncanakan dan diperbandingkan yang sistematis pada status kesehatan klien. Dengan mengukur perkembangan klien dalam mencapai suatu tujuan. Evaluasi ini dilakukan dengan menggunakan format evaluasi SOAP meliputi data subyektif, data obyektif, data analisa dan data perencanaan (Nursalam, 2009). No Dx



Evaluasi S     : Subjective (Data dari pasien sendiri) O    : Objective (Data dari observasi) A    : Assesment (Masalah sudah teratasi apa belum) P     : Planning (Rencana yang akan dilakukan)



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC Doengoes, M.E, Moorhouse, M.F & Geissler, A.C. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan (Terjemahan) Edisi 3. Jakarta : EGC. Infodatin. 2017. Situasi Penyakit Ginjal Kronis. Jakarta Selatan: Kemenkes RI Nahas, Meguid El & Adeera Levin. 2010. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. 2012. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC Price, Sylvia A and Willson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses penyakit, Edisi empat, EGC, Jakarta PSIK FK-UGM, 2006. Asuhan Keperawatan pada Pasien CKD. Yogyakarta: PSIK FK-UGM Smeltzer, S. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. Smeltzer, S. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. Sudoyo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier inc. 2015 Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. 2015 Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2013 Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2013



FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN



BERDASARKAN FORMAT GORDON ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CKD DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG CEMPAKA TANGGAL 24 – 26 OKTOBER 2020



I. PENGKAJIAN 1.



Identitas 1.



Identitas Pasien Nama



: Tn. H



Umur



: 62 Th



Agama



: Hindu



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Status



: Sudah Meikah



Pendidikan



: Tamat SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Suku Bangsa



: Indonesia



Alamat



: Karangasem



Tanggal Masuk



: 20 Oktober 2020



Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2020 No. Register



: 00000022438651



Diagnosa Medis



: CKD



2.



Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. S



Umur



: 55 Th



Hub. Dengan Pasien :Istri Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Karangasem



2.



Status Kesehatan 1.



Status Kesehatan Saat Ini



1.



Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) Nyeri tekan di epigastrium, dan pitting oedem pada ekstrimitas inferior



2.



Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Keluhan kedua tungkai bengkak sejak 2 minggu sebelumnya. Selain itu, pasien juga merasa badannya terasa lemas seperti tidak ada tenaga sejak kurang lebih 1 bulan terakhir. Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh mual dan muntah. Mual muntah dirasakan kurang lebih 5 kali dalam satu hari terutama setelah makan. Muntah berwarna kekuningan disertai makanan yang baru ia cerna sebanyak seperempat gelas belimbing di setiap muntah. Sejak saat itu, ulu hatinya menjadi terasa sakit dan terasa tidak nyaman. Pasien mengaku buang air kecil tidak banyak. Ia tidak menyadari keluhan buang air kecil tersebut karena ia merasa buang air kecil tidak terasa sakit atau tidak lancar hanya saja memang intensitas berkemih menurun dalam 6 bulan terakhir. Dalam sehari ia buang air kecil sebanyak 2 kali dan berwarna kekuningan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2002 serta kencing manis sejak tahun 2004.



3.



Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya 



Pasien mengatakan sering kontrol kepuskesmas dan ke dokter umum untuk memeriksakan penyakitnya sesuai keluhan yang dialami.



2.



Satus Kesehatan Masa Lalu



1.



Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2002 serta kencing manis sejak tahun 2004



2.



Pernah dirawat Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rs manapun karena pasien hanya sering kontrol ke puskesmas dan ke dokter umum saja.



3.



Alergi Pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami alergi obat-obatan dan alergi makanan.



4.



Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)



Pasien mengatakan pasien tidak pernah merokok, minum kopi kadang-kadang. dan pasien tidak pernah minum alkohol. 3.



Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.



4.



Diagnosa Medis dan therapy  Dx : CKD  Therapy :  IVFD NS 8 tts/mnt  furosemid 1 x 40 mg  captopril 3 x 12,5 mg  CaCO3 3 x 1 tab  bicnat 3 x 1 tab  asam folat 3 x 1 tab



3.



Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan merasa gelisah dan lemas b. Pola Nutrisi-Metabolik  Sebelum sakit: 



Pasien mengatakan bisa menghabiskan 1 piring dengan jenis makanan nasi sayur-sayuran maupun daging-dagingan, sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa nafsu makan klien sangat bagus.



 Saat sakit: 



keluarga pasien mengatakan pasien mau makan setiap waktu makan dan habis 1 porsi, pasien mendapat program diet tinggi kalori, rendah protein rendah fosfat, dan rendah garam



c. Pola Eliminasi 1) BAB  Sebelum sakit: 



Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengatakan frekuensi BAB sehari yaitu 1xsehari dengan warna normal dan dengan waktu BAB yaitu pada pagi hari



 Saat sakit: 



Pasien mengatakan mengalami oliguri



2) BAK  Sebelum sakit



:



Frekuensi : 5-6 kali sehari Bau



: Amonia (normal)



Warna



: kuning muda



 Saat sakit



:



Frekunsi : 2 kali sehari







Bau



: Amonia (normal)



Warna



: kekuningan



Polaaktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan



0



1



2



3



4



Perawatan Diri Makan dan minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Berpindah  0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, ]: tergantung total 2) Latihan  Sebelum sakit 



Pasien mengatakan bahwa sudah tidak bekerja hanya melakukan olahraga dan jika ada waktu luang hanya menghabiskan waktu untuk bersantai



 Saat sakit 



Saat sakit pasien mengatakan tidak bisa melakukan pekerjaan yang biasa dilakukannya pada saat tidak sakit, saat sakit hanya bisa berbaring di tempat tidur karena pasien mengatakan badannya lemas







Pola kognitif dan Persepsi 



Pasien mengatakan masih bisa mendengar mencium bau, merasakan makanan dengan baik, dan pasien mengatakan kalau dirinya tidak bisa melihat orang dari jarak jauh. Jika klien merasa sakit klien mengatakan cara mengatasinya dengan tidur (istirahat), klien percaya setelah istrahat pasti sakitnya akan hilang







Pola Persepsi - Konsep diri  Gambaran diri Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai maupun yang tidak disukai, pasien mengatakan biasa-biasa saja  Identitas diri Status pasien dalam rumah sebagai kepala keluarga dan ayah dari anak-anaknya dan bertujuan hidup bahagia dengan istri dan anak  Peran Pasien merasa sedih karena tidak bisa menjadi kepala keluarga dengan baik karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya  Ideal diri Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan bisa seperti dulu sehingga dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, sehingga pasien cepat sembuh, pasien juga berharap setelah sembuh pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya dan mengikuti persembahyanagn pada saat hari raya.  Harga diri Pasien merasa harga diri rendah, karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa karana pasien mengalami lemas







Pola Tidur dan Istirahat



 Sebelum sakit: 



Pasien mengatakan biasa tidur malam pada jam 20.00 wita dan biasa terbangun pada jam 04.00 wita, karena harus mempersiapkan sarapanbuat keluarga, lama tidur pasien kurang lebih 8 jam, saat bangun tidur pasien merasa nyaman dan segar, kadang-kadang pasien juga melakukan tidur siang di jam yang tidak tentu. Klien tidak memiliki gangguan tidur seperti insomnia maupun tidur berjalan, pasien memiliki kualitas tidur yang baik



 Saat sakit: 



Setelah sakit klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyaman dan lebih sering kebangun karena nyeri dan mules







Pola Peran-Hubungan 



Pasien mengatakan tingal di rumah bersama anak, menantu dan cucunya. Hubungan pasien dengan keluarganya harmonis.







Pola Seksual-Reproduksi  Sebelum sakit 



:



Sebelum sakit pasien mengatakan jika melakukan hubungan suami istri tidak ada masalah apapun dan sekarang udah mempunyai 2 orang anak



 Saat sakit 



:



Setelah sakit pasien mengatakan tidak melakukan hubungan apapun karena sedang sakit dan badannya lemas







Pola Toleransi Stress-Koping 



Pasien mengatakan cara untuk mengatasi masalah kesehatan pasien, selalu di ajak berobat ke dokter umum atau ke puskesmas. Dan jika klien mengalami setres karena sakitnya yang sekarang istri pasien mengajak pasien untuk selalu berdoa







Pola Nilai-Kepercayaan 



Pasien beragama Hindu, pasien sering sembahyang apabila ada upacara agama di desanya.







Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : Lemah



Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma GCS



: Eye: 3 Motorik: 6 Verbal :5



b. Tanda-tanda Vital : 



Nadi = 82 x menit,







Suhu =36,4 °C ,







TD = 190/110 mmHg,







RR =22x/menit



c. Keadaan fisik a. Kepala dan leher 



:



I :Normal ces, persebaran rambut merata, tidak ada ketombe, warna rambut hitam. Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan vena jugularis.







P : Tidak Ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan



b. Dada :  Paru 



I : dada terlihat simetris, tidak adanya lesi, tidak ada hiperpigmentasi.







P : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding dada merata







P : Terdengar suara merata







A : Terdengar suara vesikuler



 Jantung 



I : Terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi, terlihat ICS 4







P : Tidak adanya nyeri tekan, iktus kordis teraba







P : Terdengar suara Dalnes







A : Terdengar suara BJ1 BJ2 tunggal reguler



c. Payudara dan ketiak :  Payudara Payudara antara kanan dan kiri tampak simentris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi (luka)  Ketiak Ketiak kanan dan kiri tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi (luka) d. abdomen



:







I : Terdapat penurunan berat badan, kurus, perut kempes







A :Tidak ada nyeri tekan







P : Suara timpani







P :Bising usus 20x/menit



e. Genetalia 



:



I: Tidak tampak terpasang Kateter



f. Integumen : 



Warna kulit







Kelembapan : kering







Suhu : 36,4°C







Turgor : elastis







Lesi : tidak terdapat lesi







Edema : tidak terdapat edema



: sawo matang



g. Ekstremitas : 



Atas: bentuk simetris, akral hangat, tidak ada nyeri tekan, pergerakan terkontrol, edema (+), kekuatan otot



5555 5555 5555 5555







Bawah : bentuk simetris, akral hangat, tidak ada nyeri tekan, pergerakan terkontrol, edema (+), kekuatan otot 5555 5555 5555 5555



a. Neurologis 



:



Status mental dan emosi : Tidak terkaji







Pengkajian saraf kranial : Tidak terkaji







Pemeriksaan refleks : Tidak terkaji



b. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan Hb 5,2 g/dl, leukosit 294.400/ul, ureum 70 mg/dl, kreatinin 7,2 mg/dl, dan GDS 168 mg/dl. Dengan penghitungan GFR 7,9 ml/ mnt/1,73m2 . 2. Pemeriksaan radiologi Tidak terkaji 3. Hasil konsultasi Tidak terkaji 4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain Tidak terkaji



ANALISA DATA A. Tabel Analisa Data DATA



Interpretasi



MASALAH



(Sesuai dengan patofisiologi) DS : Pasien mengatakan



Vaskuler (Hipertensi,DM)



tungkai bengkak sejak 2 minggu sebelumnya.



Cairan Arterio sklerosis



- Pasien mengaku buang air kecil tidak banyak. Ia tidak



Suplai darah ginjal menurun



menyadari keluhan buang air kecil tersebut karena ia



GFR turun



merasa buang air kecil tidak terasa sakit atau tidak lancar



CKD



hanya saja memang intensitas berkemih menurun dalam 6 bulan terakhir. Dalam sehari



Peningkatan



retensi Na & H2O



Kelebihan



Volume Cairan



ia buang air kecil sebanyak 2 kali dan berwarna kekuningan. DO : Terlihat adanya pitting oedem pada ekstrimitas inferior pasien.



Kelebihan Volume



DS : Pasien mengatakan



Vaskuler (Hipertensi, DM)



sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh mual dan muntah



Nutrisi Kurang dari Arterio sklerosis



mual muntah di rasakan lebih 5 kali dalam 1 hari terutama setelah makan. muntah



Suplai darah



ginjal turun



berwarna kekuningan disertai GFR turun



makanan yang baru ia cerna sebanyak seperempat gelas belimbing di setiap muntah.



CKD



DO : Pasien tampak terlihat lemas.



Penurunan



fungsi ekskresi ginjal



TTV : 190/110 mmHg, Nadi : 82 x/menit,



Sindrom uremia



RR : 22xpermenit, o



Ketidakseimbangan



Anoreksia mual muntah



S: 36,4 C. Intake turun



Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan tubuh



Kebutuhan tubuh



DS : Pasien mengatakan



Vaskuler (Hipertensi, DM)



Intoleransi Aktivitas



tungkai bengkak sejak 2 minggu sebelumnya.



DO : Pasien tampak terlihat



Arterio sklerosis



Suplai darah



ginjal turun



meringis kesakitan pada saat bergerak.



GFR turun



CKD



Sekresi eritopoetin turun



Produksi Hb turun



Oksihemoglobin turun



Suplay O2 kejaringan turun



Kelemahan otot



Intoleransi Aktivitas



B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas



N



TANGGAL /



O



JAM



DIAGNOSA KEPERAWATAN



Sabtu



Kelebihan Volume Cairan b.d gangguan mekanisme bengkak sejak 2 minggu sebelumnya. terlihat adanya



08.10 WITA



2.



24/10/2020



regulasi ditandai dengan Pasien mengatakan tungkai



24/10/2020



pitting oedem pada ekstrimitas inferior pasien.



Sabtu



Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan



24/10/2020



tubuh b.d anoreksia,mual dan muntah ditandai dengan



08.15 Wita



Pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh mual dan muntah mual muntah di rasakan lebih 5 kali dalam 1 hari terutama setelah makan. muntah berwarna kekuningan disertai makanan yang baru ia cerna sebanyak seperempat gelas belimbing di setiap muntah. Pasien tampak terlihat lemas. TTV : 190/110 mmHg, Nadi : 82 x/menit, RR : 22xpermenit, S: 36,4 oC.



3.



Intoleransi aktivitas b.d imobilitas ditandai dengan :



Sabtu



Pasien mengatakan tungkai bengkak sejak 2 minggu



24/10/2020



sebelumnya. Pasien tampak terlihat meringis



08.15 Wita



kesakitan pada saat bergerak.



C. Rencana Tindakan Keperawatan Hari/



No



Ttd



TERATASI



DITEMUKAN 1.



TANGGAL



Rencana keperawatan



Rasional



Eka



TGL



DX



Tujuan & Kriteria



Intervensi



Hasil Setelah dilakukan



1. Monitor Vital Sign.



24/10/202



asuhan keperawatan



2. Kaji lokasi dan luas



0



selama 3 x 24 jam



08.15 Wita



diharapkan kelebihan



Sabtu



1.



volume cairan berkurang dengan



edema. 3. Pasang urine kateter jika diperlukan



1. Untuk mengetahui tekanan darah pasien apakah mengalami penurunan atau tidak.



4. Pertahankan catatan



2. Untuk mengetahui



kriteria hasil :



intake dan output



besarnya udeme.



1. Terbebas dari edema,



yang akurat.



efusi, anaskara 2. Terbebas dari kelelahan, kecemasan, atau kebingungan. 3. Bunyi nafas bersih tidak ada dyspneu



5. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai intruksi.



3. Untuk membantu mengeluarkan urine yang tertahan. 4. Untuk mengetahui



6. Kolaborasi dokter



keluar masuknya



jika tanda cairan



cairan pada tubuh.



berlebih muncul memburuk.



/ortopneu.



5. Untuk membantu merangsang berkemih pada pasien. 6. Untuk merencanakan tindakan lanjutan.



2.



Setelah dilakukan



1. Monitor jumlah



1. Untuk mengetahui



Sabtu



asuhan keperawatan



nutrisi dan



kecukupan gizi



24/10/202



selama 3 x 24 jam



kandungan kalori.



yang seimbang.



0



diharapkan kebutuhan



08.15 Wita



2. Berikan informasi



2. Untuk memberikan



nutrisi nya terpenuhi.



tentang kebutuhan



pemahaman tentang



Sabtu



dengan kriteria hasil :



nutrisi.



kebutuhan gizi yang



24/10/202



1. Adanya peningkatan



3. Kaji kemampuan



cukup.



0



berat badan sesuai



pasien untuk



08.15 Wita



dengan tujuan.



mendapatkan nutrisi



seberapa banyak



yang dibutuhkan.



nutrisi yang



2. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.



4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan



3. Untuk mengetahui



dibutuhkan. 4. Agar pasien dapat



3. Tidak terjadi penurunan berat badan



protein dan vitamin



memenuhi



C.



kebutuhan nutrisi



5. Kolaborasikan dengan ahli gizi



secara mandiri. 5. Untuk



untuk menentukan



meningkatkan



jumlah kalori dan



asupan nutrisi



nutrisi yang



pasien.



dibutuhkan pasien. Setelah dilakukan 3.



1. Bantu klien untuk



1. Untuk mengetahui



selama 3x24 jam



mengidentifikasi



aktivitas yang bisa



diharapkan intoleransi



terhadap aktivitas



dan tidak bisa di



Sabtu



aktivitas pasien



yang dilakukan.



lakukan.



24/10/202



terpenuhi dengan



0



kriteria hasil :



asuhan keperawatan



08.15 Wita 1. Berpartisipasi dalam



2. Bantu untuk memilih 2. Untuk mengetahui aktivitas konsisten



aktivitas konsisten



yang sesuai dengan



apa yang sesuai



kemampuan



dengan pasien.



aktivitas fisik tanpa



fisik,psikologis dan



disertai peningkatan



sosial.



tekanan darah , nadi, dan RR. 2. Mampu melakukan



3. Untuk mempermudah dan



3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas



membantu imobilitas pasien. 4. Untuk membantu



aktivitas sehari – hari



seperti kursi



pasien memudahkan



secara mandiri.



roda,krek.



merencanakan



4. Bantu klien untuk 3. Tanda – tanda vital normal. 4. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.



kegiatan sehari – hari.



membuat jadwal di



5. Untuk membantu



waktu luang.



mencari kegiatan yang



5. Bantu untuk



boleh dilakukan.



mengidentifikasi aktivitas yang disukai.



D. Implementasi Keperawatan Hari/ TGL/



No



Tindakan Keperawatan



Evaluasi Proses



TTD



Jam



DX Ds : -



Sabtu 24/10/2020



1.



08.30 Wita



Mengkaji lokasi dan luas edema



Do : luas edema kedalamannya 5 - 7 mm



Eka



dengan waktu kembali 7 detik. Ds : Pasien mengatakan



10.30 Wita



2.



Memasang kateter



Mengkolaborasikan 10.45 Wita



3.



sudah bisa kencing. Do : Pasien sudah terpasang kateter Ds : -



pemberian diuretik sesuai Do : Pasien diberikan obat intruksi.



Eka



Eka



furosemid 1 x 40 mg Ds : Pasien mengatakan Sudah minum air putih



Minggu 25/10/2020



Mempertahankan catatan 4.



14.30 Wita



intake dan output yang



sebanyak 200cc. Do : - Terpasang infus IVFD NS 8 tts/mnt



akurat.



Eka



- Terlihat terisi urine dalam kateter bag sebanyak 400 cc. Ds : -



Senin 26/10/2020 08.10



1.



Mengkaji lokasi dan luas edema



Wita Sabtu



1.



Memonitor jumlah



Do : luas edema kedalamannya 1 – 3 mm dengan waktu kembali 3 detik. Ds: Pasien mengatakan



24/10/2020



nutrisi dan kandungan



mampu menghabiskan



08.30



kalori.



makanan ½ porsi



Wita



Eka



sehari. Do: Pasien terlihat menghabiskan makanannya ½ porsi dan sedikit makan sayur dan buah yang di



Eka



09.30



2.



Wita



Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.



sediakan perawat. Ds : Pasien mengerti dengan Eka edukasi yang diberikan. Do : Pasien dapat menyampaikan kembali tentang apa yang di informasikan



11.30



3.



Wita



Menganjurkan pasien



oleh perawat. Ds : Pasien mengatakan



untuk meningkatkan



sudah menambahkan



protein dan vitamin C.



asupan protein dan



Eka



vitamin C nya, dengan mengkonsumsi daging dan buah. Do : Pasien terlihat sudah menambah kebutuhan nutrisinya.



12.50



4.



Wita



Mengkolaborasikan



Ds : -



Eka



dengan ahli gizi untuk



Do : Pasien diberikan



menentukan jumlah



makanan yang sesuai



kalori dan nutrisi yang



dengan kebutuhan nutrisi.



dibutuhkan pasien. Memonitor jumlah



Ds : Pasien



25/ 10/ 2020



nutrisi dan kandungan



mengatakan mampu



14.30



kalori.



menghabiskan



Minggu



Wita



1.



makanan 1 porsi sehari. Do : Pasien terlihat menghabiskan makanannya 1 porsi dan sedikit makan



Eka



sayur dan buah yang di sediakan perawat. 17.30



2.



Wita



Mengkaji kemampuan



Ds : Pasien mengatakan



pasien untuk



sudah menambah



mendapatkan nutrisi



asupan nutrisi dari



yang dibutuhkan.



rumah sakit seperti



Eka



makan buah dan sayur. Do : Pasien tampak sudah menambah kebutuhan nutrisinya. Senin



1.



Memonitor jumlah



Ds: Pasien mengatakan



26/10/2020



nutrisi dan kandungan



mampu menghabiskan



08.25



kalori.



makanannya 1½ porsi



Wita



Eka



sehari. Do: Pasien terlihat menghabiskan makanannya 1½ porsi dan makan sayur dan



Senin



1.



Membantu klien untuk



buah yang di sediakan. Ds : Pasien mengatakan



26/10/2020



mengidentifikasi



mengerti aktivitas



08.25



terhadap aktivitas yang



berlebihan mana yang



Wita



dilakukan.



tidak boleh di lakukan.



2.



Membantu untuk



Do : Ds : -



mendapatkan alat



Do : Pasien terlihat



bantuan aktivitas seperti Minggu



3.



kursi roda,krek. Membantu klien untuk



Eka



Eka



memakai kursi roda. Ds : Pasien mengatakan



25/10/2020



membuat jadwal di



untuk menghilangkan



14.30 Wita



waktu luang.



bosan. Do : Pasien terlihat



Eka



antusias E. Evaluasi Keperawatan No 1.



Hari/ Tgl/



No



Jam



Dx



Senin



1.



26/10/2020



Evaluasi S:-



TTD Eka



O : Luas kedalaman udeme tampak mengalami penurunan.



11.00 Wita



A : Masalah teratasi P : Pasien boleh pulang 2.



2.



S : Pasien mengatakan nutrisinya sudah terpenuhi.



Eka



O : Tampak terlihat berat badan pasie meningkat dan nafsu makan pasien bertambah. A : Masalah teratasi P : Pasien boleh pulang 3.



3.



S : Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri. O : Pasien terlihat di bantu oleh keluarganya. A : Masalah teratasi P : Pasien boleh pulang



Eka