LP Dan Askep Jiwa Halusinasi Miftachul Hidayah [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG



Oleh : MIFTACHUL HIDAYAH NIM : 1824201092



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO 2020 LEMBAR PENGESAHAN



LEMBAR PENGESAHAN Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Jiwa dengan Halusinasi Dengar di Ruang Wijaya Kusuma RSJ Dr.Radjiman Wediodiningrat Lawang Telah disahkan pada : Hari



:



Tanggal :



Pembimbing Akademik



Pembimbing Klinik



Nurul Mawaddah, S.Kep, Ns., M.Kep



Hasyim Ashari S.Kep. Ners.



Mengetahui Kepala Ruang Wijaya Kusuma



Retno Dyah Gondowati, S.Kep, Ns.



LAPORAN PENDAHULUAN



A. Masalah Utama Gangguan persepsi sensori : Halusinasi B. Proses Terjadinya Masalah 1. Definisi Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan eksternal terjadi pada keadaan kesadaran penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realitas. (Sunaryo, 2004) Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan (Sheila L Vidheak, 2001 : 298). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998). Jadi, dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi tanpa ada rangsangan dari luar ekternal. Tanda dan Gejala: 1)



Bicara, senyum, tertawa sendiri



2)



Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup (mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.



3)



Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya



4)



Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata



5)



Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.



6)



Sikap curiga dan saling bermusuhan.



7)



Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.



8)



Menarik diri menghindar dari orang lain.



9)



Sulit membuat keputusan.



10) Ketakutan. 11) Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti pakaian, berhias yang rapi. 12) Mudah tersinggung, jengkel, marah. 13) Menyalahkan diri atau orang lain. 14) Muka marah kadang pucat. 15) Ekspresi wajah tegang. 16) Tekanan darah meningkat.



17) Nafas terengah-engah. 18) Nadi cepat 19) Banyak keringat. 2. Etiologi Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi. Tanda dan gejala : 1) Aspek fisik :  Makan dan minum kurang  Tidur kurang atau terganggu  Penampilan diri kurang  Keberanian kurang 2) Aspek emosi :  Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil  Merasa malu, bersalah  Mudah panik dan tiba-tiba marah 3) Aspek sosial  Duduk menyendiri  Selalu tunduk  Tampak melamun  Tidak peduli lingkungan  Menghindar dari orang lain  Tergantung dari orang lain 4) Aspek intelektual  Putus asa  Merasa sendiri, tidak ada sokongan  Kurang percaya diri



3. Akibat Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan. Tanda dan gejala :  Muka merah  pandangan tajam  Otot tegang  Nada suara tinggi  Berdebat  Memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang. 4. Pohon Masalah Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Perubahan sensori persepsi: halusinasi



Isolasi sosial : menarik diri 5. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1)



2)



Masalah keperawatan a.



Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan



b.



Gangguan sensori persepsi : halusinasi



c.



Isolasi sosial : menarik diri Data yang perlu dikaji



a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Data Subyektif : - Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.



- Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. - Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. Data Objektif : - Mata merah, wajah agak merah. - Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain. - Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. - Merusak dan melempar barang-barang. b. Gangguan sensori persepsi : halusinasi Data Subjektif : - Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata - Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata - Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus - Klien merasa makan sesuatu - Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya - Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar - Klien ingin memukul/melempar barang-barang Data Objektif : - Klien berbicara dan tertawa sendiri - Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu - Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu - Disorientasi c. Isolasi sosial : menarik diri Data Subyektif : Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. Data Obyektif : Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan



6. Diagnosa Keperawatan 1)



Gangguan sensori persepsi : halusinasi



2)



Isolasi sosial : menarik diri



7. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa I



: Risiko tinggi Perilaku kekerasan b/d Gangguan sensori persepsi



halusinasi Tujuan umum



: Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan



Tujuan khusus : 1) Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya Tindakan : 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara : a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien 2) Klien dapat mengenal halusinasinya Tindakan : 2.1



Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap



2.2



Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara



2.3



Bantu klien mengenal halusinasinya a.



Tanyakan apakah ada suara yang didengar



b.



Apa yang dikatakan halusinasinya



c.



Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.



d.



Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu



e.



Katakan bahwa perawat akan membantu klien



2.4



Diskusikan dengan klien : a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)



2.5



Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien



mengungkapkan



perasaannya 3) Klien dapat mengontrol halusinasinya Tindakan : 3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll) 3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi: a. Katakan “ saya tidak mau dengar” b. Menemui orang lain c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri 3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih 3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil 3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi 4) Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya Tindakan : 4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi 4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah): a.



Gejala halusinasi yang dialami klien



b.



Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi



c.



Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama



d.



Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain



5) Klien memanfaatkan obat dengan baik Tindakan : 5.1



Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat



5.2



Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya



5.3



Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan



5.4



Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi



5.5



Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.



Diagnosa II : isolasi sosial: menarik diri Tujuan umum : klien tidak terjadi gangguan sensori persepsi: halusinasi Tujuan khusus : 1)



Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan :



1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu. 1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab. 1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien. 2)



Klien



dapat



menyebutkan



penyebab



menarik diri Tindakan : 2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya 2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul 2.1.



Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul



2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya 3)



Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. Tindakan :



3.1



Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain



3.2



Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain



4)



Klien dapat melaksanakan hubungan sosial



Tindakan : 4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain 4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap : -



K–P



-



K – P – P lain



-



K – P – P lain – K lain



-



K – Kel/Klp/Masy



4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai 4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan 4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu 4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan 4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan



5)



Klien



dapat



mengungkapkan



perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain Tindakan : 5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain 5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain 5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain 6)



Klien



dapat



memberdayakan



sistem



pendukung atau keluarga Tindakan : 6.1



6.2



6.3



Bina hubungan saling percaya dengan keluarga : -



Salam, perkenalan diri



-



Jelaskan tujuan



-



Buat kontrak



-



Eksplorasi perasaan klien



Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : -



Perilaku menarik diri



-



Penyebab perilaku menarik diri



-



Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi



-



Cara keluarga menghadapi klien menarik diri



Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain



6.4



Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu



6.5



Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga



DAFTAR PUSTAKA Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995 Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999 Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK UI. 1999 Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999 Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003 Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000



PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Tanggal MRS



: 25 Oktober 2020



Tanggal Di Rawat di Ruangan



: 27 Oktober 2020



Tanggal Pengkajian



: 05 November 2020



Ruang Rawat



: Ruang Wijaya Kusuma



I.



IDENTITAS KLIEN Nama : An. A Umur



: 17 tahun



Alamat



: Kec. Wagir Kab. Malang



Pendidikan



: SMP



Agama



: Islam



Status



: Belum Menikah



Pekerjaan



:-



Jenis Kelamin : Laki-laki No CM II.



: 137XXX



ALASAN MASUK a. Data Primer (Rekam medis px) marah marah b. Data Sekunder (Rekam medis px)



keluarga mengatakan px melempar benda apapun, merusak benda apapun yg di lihat, teriak (+) bicara kotor (+) bicara sendiri (+) tertawa (+) menangis (+) keluyuran (+) bisa pulang sendiri, telanjang (-) merasa menjadi kuda lumping c. Keluhan Utama Saat Pengkajian Ds: Klien mengatakan mendengar suara hantu perempuan tidak ada wujudnya setiap pagi,siang, dan malam, menyuruh hal yang baik seperti sholat dan mengaji. Px merasa tidak terganggu karena suaranya bisa dijadikan teman. Namun px juga mengatakan dirinya sering mandi karena ketakutan ada suara yang mengancam mau membunuhnya. Do: - bingung, mondar-mandir, kontak mata mudah beralih, komat-kamit, senyumsenyum sendiri III.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI) Klien mengatakan mendengar bisikan saat di rumah dan sampai MRS masih mendengar, 3 minggu sebelum MRS putus pacar 7 hari klien mudah marah tanpa sebab, bicara sendiri-mengumpat, keluyuran. 3 hari susah tidur-mondar mandir, kemarin merusak barang rumah tangga.



IV.



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI) Keluarga mengatakan px belum pernah mengalami gangguan jiwa tetapi kakak kandungnya sudah 13 tahun berobat di RSJRW 2. Faktor Penyebab/Pendukung : a. Riwayat Trauma Usia



Pelaku



Korban



Saksi



1. Aniaya fisik



tidak ada



………… ………… …………



2. Aniaya seksual



tidak ada



………… ………… …………



3. Penolakan



tidak ada



………… ………… …………



4. Kekerasan dalam keluarga tidak ada



………… ………… …………



5. Tindakan kriminal



tidak ada



………… ………… …………



6. Usaha Bunuh diri



tidak ada …



………… ………… ……….



Jelaskan: Diagnosa Keperawatan: GSP Halusinasi Dengar, RPK b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri



Jelaskan: Klien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri Diagnosa Keperawatan: c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian, perpisahan) Jika ada jelaskan: klien mengatakan 3 minggu sebelum MRS putus pacar dan merasa sedih d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) Jika ya jelaskan: tidak ada e. Riwayat penggunaan NAPZA Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan minuman berakohol Diagnosa Keperawatan: 3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi atas dan hasilnya: Jelaskan: px baru pertama ini mengalami gangguan jiwa, klg membawa px berobat ke RSJ Lawang Diagnosa Keperawatan: 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? ada  Ada  Tidak Jika ada Hubungan keluarga



: kakak kandung klien



Gejala



: marah-marah, bicara melantur, kadang bicara sendiri



Riwayat pengobatan



: 13 tahun berobat di RSJRW



PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit) 1. Genogram:



An. A



Keterangan: : Laki-laki



: Klien : Tinggal Serumah



: Perempuan : Hubungan Darah : Hubungan X



: Meninggal Dunia



Perkawinan



Jelaskan: Di rumah tinggal dg orang tua dan kakak adik, belum menikah, anak ke 4 dari 5 bersaudara. -



Pola asuh dalam keluarga ini menggunakan prinsip bebas



-



pola komunikasi dalam keluarga ini yaitu komunikasi terbuka, namun klien termasuk tertutup yaitu tidak cerita jika ada masalah



-



Pengambilan keputusan dalam keluarga ini adalah ayahnya



-



Klien paling dekat dengan ibunya



Diagnosa Keperawatan: koping individu inefektif 2. Konsep Diri a. Citra tubuh : Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah tangan karena tangannya kuat bisa digunakan untuk melempar apa saja barang yang ia inginkan. Namun px tidak percaya diri dengan wajahnya yang menurut px kurang tampan b. Identitas



: Klien merupakan anak laki-laki, anak ke 4 dari 5 bersauara



c. Peran



: Klien dirumah sebagai anak laki-laki, dan belum bekerja karena



masih sekolah. Klien di RS tidak bisa bersekolah seperti di rumah, tidak ada kegiatan yang disukai d. Harga diri



: Klien mengatakan ia merasa tak berharga, selalu menyusahkan



orang tua karena belum bekerja. Diagnosa Keperawatan: HDR 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti/terdekat: Ibu kandung klien



b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Selama dirumah bergaul dengan teman sebaya yang tidak nakal c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada Diangnosa Keperawatan: 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Px beragama Islam b. Kegiatan ibadah Sholat dan mengaji saat di rumah Diagnosa Keperawatan: V.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Bentuk tubuh klien tidak ada kecacatan, ekstremitas lengkap, kepala dalam batas normal, rambut pendek, klien berkulit sawo matang 2. Kesadaran (Kuantitas) Kesadaran CM 3. Tanda Vital: TD



: 108/72 mmHg



N



: 93



x/menit



S



: 36,5



°C



RR



: 20



x/menit



4. Ukur: BB



: 55



Kg



TB



: 160 Cm



5. Keluhan fisik: Jelaskan: Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik VI.



STATUS MENTAL 1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan) Jelaskan: Penampilan klien sesuai dengan usiannya, badan tegap, rambut hitam, gigi lengkap Diagnosa Keperawatan: 2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter):



Jelaskan: Pada saat pengkajian kecepatan bicara klien lambat, volume bicaranya naik turun jumlah pembicaraan relatif sedikit saat ditanya saja dan arah pembicaraannya flight of ideas Diagnosa Keperawatan: Gangguan Komunikasi Verbal 3. Aktifitas motorik/Psikomotor Kelambatan :  Hipokinesia,hipoaktifitas  Katalepsi  Sub stupor katatonik  Fleksibilitasserea Jelaskan: Peningkatan :  Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace  Gagap  Otomatisma  Stereotipi  Negativisme  GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi  Mannarism  Tremor  Katapleksi  Verbigerasi  Tik  Berjalankaku/rigid  Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………  Command automatism Jelaskan: Klien sering mondar-mandir dalam kamar tidur Diagnosa Keperawatan: 4. Mood dan Afek a. Mood  Merasa Kesepian  Apatis  Marah  Anhedonia  Eforia  Cemas (ringan,sedang,berat,panic)  sedih  Depresi  Keinginan bunuh diri Jelaskan: Klien ketika diberitahu jika tenang diperbolehkan KRS ekspresi apatis b. Afek  Adekuat  Tumpul  Dangkal/datar  Inadekuat  Labil  Ambivalensi



Jelaskan: Klien ketika diberitahu jika tenang diperbolehkan KRS mengeluarkan ekspresi datar Diagnosa Keperawatan: 5. Interaksi Selama Wawancara  Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung  Kontak mata kurang  Defensif  Curiga Jelaskan: kurang kooperatif, ekspresi wajah kadang tegang, cenderung menghindari kontak mata, sering menundukkan kepala Diagnosa Keperawatan: 6. Persepsi Sensori a. Halusinasi  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan  Penciuman b. Ilusi  Ada  Tidak Ada Jelaskan: Klien mengatakan mendengar suara hantu perempuan tidak ada wujudnya yang menyuruhnya sholat dan mengaji Diagnosa Keperawatan: Halusinasi pendengaran 7. Proses Pikir a. Arus Pikir :               



Koheren Inkoheren Sirkumstansial Neologisme Tangensial Logorea Kehilangan asosiasi Bicara lambat Flight of ideas Bicara cepat Irrelevansi Main kata-kata Blocking Pengulangan Pembicaraan/perseverasi Afasia



 Asosiasi bunyi Jelaskan: Klien mengatakan sesuatu kalimat yang tidak ada hubungannya dengan kalimat lain (Flight of ideas). b. Isi Pikir  Obsesif  Ekstasi  Fantasi  Alienasi  Pikiran Bunuh Diri  Preokupasi  Pikiran Isolasi sosial  Ide yang terkait  Pikiran Rendah diri  Pesimisme  Pikiran magis  Pikiran curiga  Fobia,sebutkan…………..  Waham:  Agama  Somatik/hipokondria  Kebesaran  Kejar / curiga  Nihilistik  Dosa  Sisip pikir  Siar piker  Kontrol pikir Jelaskan: pesimisme Klien mengatakan ia merasa tak berharga, selalu menyusahkan orang tua karena belum bekerja c. Bentuk Pikir  Realistik  Non realistik  Dereistik  Otistik Jelaskan: Bentuk pemikiran klien yang sama sekali tidak logis/tidak masuk akal tidak sesuai dengan kenyataan Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir 8. Kesadaran  Orientasi (waktu, tempat, orang) Jelaskan:  Meninggi  Menurun:  Kesadaran berubah  Hipnosa  Confusion



 Sedasi  Stupor Jelaskan: confusion kemampuan klien dalam orientasi waktu dan tempat tidak baik Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir 9. Memori  Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)  Gangguan daya ingat jangka menengah ( 1 hari – 1 bulan)  Gangguan daya ingat pendek ( kurun waktu 10 detik sampai 15 menit ) Jelaskan: Gangguan daya ingat tergolong pendek karena dalam kurun waktu 10 detik – 15 menit klien lupa dengan nama orang disekitar nya Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir 10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung a. Konsentrasi  Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi Jelaskan: Tingkat konsentrasi klien mudah beralih b. Berhitung Jelaskan: Klien tidak mampu berhitung dengan benar Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir 11. Kemampuan Penilaian  Gangguan ringan  Gangguan bermakna Jelaskan: Klien belum mampu mengambil suatu keputusan meskipun secara sederhana 12. Daya Tilik Diri  Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan: Klien menggangap dirinya tidak mengalami gangguan jiwa Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir VII.



KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan  Perawatan kesehatan,  Transportasi,  Tempat tinggal  Keuangan dan kebutuhan lainya, Jelaskan: Klien mampu memenuhi/menyediakan kebutuhan pakaian nya 2. Kegiatan Hidup Sehari-hari a. Perawatan diri



1) Mandi Jelaskan: Klien mandi 3x sehari kadang lebih 2) Berpakaian, berhias dan berdandan Jelaskan: Klien berpakaian dengan rapi 3) Makan Jelaskan: Klien makan sehari 3x 1 porsi habis 4) Toileting (BAK,BAB) Jelaskan: Klien BAK 2-3x/hari dan BAB 1x/hari Diagnosa Keperawatan: b. Nutrisi Klien makan 3x/hari Nafsu makan klien baik Berat badan klien normal Diagnosa Keperawatan: c. Tidur 1) Istirahat dan tidur Tidur siang, lama:



1



s/d



2 jam



Tidur malam, lama:



6



s/d



7 j am



Aktifitas sebelum/sesudah tidur: Jelaskan: Pola dan lama tidur klien baik 2) Gangguan tidur  Insomnia  Hipersomnia  Parasomnia  Lain-lain Jelaskan: tidak ada gangguan tidur Diagnosa Keperawatan: 3. Kemapuan lain-lain  Mengantisipasi kebutuhan hidup  Membuat keputusan berdasarkan keingannya,  Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatan sendiri. Klien mampu mengkonsumsi obat dengan baik Diagnosa Keperawatan: 4. Sistem Pendukung



Ya



Tidak



Keluarga Terapis Teman sejawat Kelompok sosial Jelaskan: Klien mempunyai orang tua dan sebagai sistem pendukung klien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari Diagnosa Keperawatan: VIII.



MEKANISME KOPING Jelaskan: Ketika ada masalah klien tidak cerita kepada orang lain Diagnosa Keperawatan: Koping individu inefektif



IX.



MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN  Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya Jelaskan: Klien tidak ada masalah  Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya Jelaskan: Klien tidak ada masalah  Masalah dengan pendidikan, spesifiknya Jelaskan: Klien tidak ada masalah  Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya Jelaskan: Klien belum bekerja  Masalah dengan perumahan, spesifiknya Jelaskan: Klien tidak ada masalah  Masalah dengan ekonomi, spesifiknya Jelaskan: Klien mengatakan tidak berguna karena selalu merepotkan orang tuanya  Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya Jelaskan: Klien tidak ada masalah  Masalah lainya, spesifiknya Jelaskan: Klien tidak ada masalah Diangnosa Keperawatan: Ketidakpuasan



X.



ASPEK PENGETAHUAN Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Klien tidak ada masalah Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gamgguan jiwa, perawatan dan penatalaksanaan faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-



obatan atau lainya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang diberkaitan dengan spesifiknya masalah tsb. 



Penyakit/gangguan jiwa







Sistem pendukung







Faktor presipitasi







Mekanisme koping







Penyakit fisik







Obat-obatan







Lain-lain, jelaskan



Jelaskan: Klien perlu diberikan pengetahuan tentang gangguan jiwa yang sedang di alami, mekanisme koping dan obat-obatan yang di konsumsi Diagnosa Keperawatan: Kurang pengetahuan XI.



ASPEK MEDIS 1. Diagnosa Medis: F.20 2. Diagnosa Multi Axis Axis I



:



Axis II



:



Axis III



:



Axis IV



:



Axis V



:



3. Terapi Medis -



Clozapine 25 mg 0-2-4



-



Ripseridone 3 mg 1-0-1 tb oral ( Risperidone 2 mg 1,5-0-1,5 tb oral)



-



Trihexyphenidil 2 mg 1-0-1 tb oral



XII.



ANALISA DATA N O 1.



DATA



MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN



DS: keluarga mengatakan px melempar benda RPK apapun, merusak benda apapun yg di lihat, teriak (+) bicara kotor (+) DO: saat pengkajian ekspresi wajah kadang tegang



2.



DS: Klien mengatakan mendengar suara hantu perempuan tidak ada wujudnya setiap pagi,siang, dan malam, menyuruh hal yang baik seperti sholat dan mengaji. Px merasa tidak terganggu karena suaranya bisa dijadikan teman. Namun px juga mengatakan dirinya sering mandi karena ketakutan ada suara yang mengancam mau membunuhnya.



GSP Halusinasi Dengar



Do: - bingung, mondar-mandir, kontak mata mudah beralih, komat-kamit, senyum-senyum sendiri 3.



DS: klien mengatakan termasuk tertutup yaitu Koping individu inefektif tidak cerita jika ada masalah DO:



4.



DS: -Klien mengatakan tidak percaya Isolasi sosial: Menarik Diri diri dengan wajahnya yang menurut px kurang tampan Klien mengatakan ia merasa tak berharga, selalu menyusahkan orang tua karena belum bekerja.



5.



DO: Pada saat diajak bicara klien kurang kooperatif, cenderung menghindari kontak mata, sering menundukkan kepala, apatis, pembicaraan relatif sedikit saat ditanya saja DS: Klien mengatakan ia merasa tak Gangguan Proses Pikir berharga, selalu menyusahkan orang tua karena belum bekerja DO: arus pikir Flight of ideas Isi pikir pesimisme Bentuk pikir: non realistik, namun px masih bisa diorientasikan pada realita



XIII.



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. RPK 2. GSP Halusinasi Dengar 3. Koping Individu Inefektif 4. Isolasi sosial: Menarik Diri 5. Gangguan Proses Pikir



XIV.



POHON MASALAH



Resiko menciderai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan Gangguan Stimulasi Persepsi



(Masalah Utama)



Isolasi sosial: Menarik Diri



XV.



(Efek)



(Penyebab)



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Stimulasi Persepsi Halusinasi Dengar



Lawang, 05 November 2020 Mahasiswa yang mengkaji



Miftachul Hidayah



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN STIMULASI PERSEPSI HALUSINASI DENGAR



Nama Klien : An. A No CM : 137xxx Diagnosa Keperawatan Gangguan Stimulasi Persepsi Halusinasi Dengar



Diagnosa Medis: F.20 Ruangan: Wijaya Kusuma



Tujuan Tujuan Umum: 1. Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Tujuan Khusus: 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat 2. Klien dapat menyebutkan jenis, waktu, isi, situasi, frekuensi, dan respon timbulnya 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya 4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik



Perencanaan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x interaksi klien: TUK 1 1. Ekpresi wajah klien bersahabat. 2. Klien menunjukkan rasa senang. 3. Ada kontak mata. 4. Klien mau berjabat tangan. 5. Klien mau menyebutkan nama. 6. Klien mau menjawab salam. 7. Klien mau duduk berdampingan dengan perawat. 8. Klien bersedian mengungkapkan masalah yang dihadapi. TUK 2 Klien dapat menyebutkan jenis, waktu, isi, situasi, frekuensi, dan respon timbulnya



Intervensi TUK 1: 1. Beri salam/panggil nama klien. 2. Sebutkan nama perawat sambil berjabat tangan. 3. Jelaskan maksud hubungan interaksi. 4. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat 5. Beri rasa aman dan sikap empati 6. Lakukan kontak singkat tapi sering 7. Lakukan kontak sering dan singkat secara bertahap TUK 2: 1. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa stimulus, mengarahkan telinga kekiri, kekanan, kedepan seolah olah klien mendengar suara-suara. 2. Bantu klien mengenal halusinasinya 3. Tanyakan apakah ada suara yang didengar. 4. Tanyakan apa yang dikatakan halusinasinya.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Perencanaan Kriteria Hasil



TUK 3 1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya. 2. Klien dapat menyebutkan cara baru untuk mengontrol halusinasi. 3. Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang telah didiskusikan dengan perawat. 4. Klien dapat melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi. 5. Klien dapat mencoba cara menghilangkan halusinasi..



Intervensi 5. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya. 6. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu 7. Katakan bahwa perawat akan membantu klien 8. Diskusikan dengan klien : a. Situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi. b. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih dan senang). c. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya TUK 3 1. Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi. 2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri Pujian. 3. Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi dengan cara : a. Menghardik. b. Menemui orang lain untuk bercakapcakap. c Melakukan kegiatan yang biasa dilakukan. 4. Bantu klien memilih dan melatih cara mengontrol halusinasinya secara bertahap. 5. Beri kesempatan kepada klien untuk



Diagnosa Keperawatan



Tujuan



Perencanaan Kriteria Hasil



TUK 5 1. Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat. 2. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. 3. Klien dapat informasi tentang efek dan efek samping obat. 4. Klien dapat memahami akibat berhentinya mengonsumsi obatobat tanpa konsultasi. 5. Klien dapat menyebutkan prinsip 6 benar penggunaan obat



Intervensi melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya, dan beri pujian jika berhasil TUK 5 1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat. 2. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya. 3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan 4. Diskusikan akibat berhenti mengonsumsi obat-obat tanpa konsultasi. 5. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar



TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA Nama No CM



: An. A : 137XXX



Tgl/Jam



Implementasi Keperawatan



Evaluasi



05 November 2020 pukul 16.00



1. Membina hubungan saling percaya a. Memberi salam/panggil nama klien. b. Menyebutkan nama perawat sambil berjabat tangan. c. Menjelaskan maksud hubungan interaksi. d. Menjelaskan tentang kontrak yang akan dibuat e. memberi rasa aman dan sikap empati f. melakukan kontak singkat tapi sering



S: Klien menjawab salam dan menyebutkan nama panggilan dan alamat rumah. Klien mengatakan mendengar suara hantu perempuan tidak ada wujudnya setiap pagi, siang, dan malam, menyuruh hal yang baik seperti sholat dan mengaji. Px merasa tidak terganggu karena suaranya bisa dijadikan teman. Namun px juga mengatakan dirinya sering mandi karena ketakutan ada suara yang mengancam mau membunuhnya. O: 1. Ekpresi wajah klien kadang tegang 2. Kontak mata mudah beralih 4. Klien mau menghampiri perawat saat dipanggil namanya 5. Klien mau menyebutkan nama. 6. Klien mau menjawab salam. 7. Klien bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi. 8. Klien dapat menyebutkan jenis, waktu, isi, situasi, frekuensi, dan respon timbulnya



2. Membimbing klien mengidentifikasi halusinasi a. mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa stimulus, mengarahkan telinga kekiri, kekanan, kedepan seolah olah klien mendengar suara-suara. b. Membantu klien mengenal halusinasinya c. Menanyakan apakah ada suara yang didengar. d. Menanyakan apa yang dikatakan halusinasinya. e. Mengatakan perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya. f. Mengatakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu g. Mengatakan bahwa perawat akan membantu klien h. Mendiskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi. i. Mendiskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih dan senang). j. Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya



A: Secara Kognitif: Klien mengetahui tentang jenis, waktu, isi, dan frekuensi, Secara Afektif: Klien paham bahwa dia mendengar halusinasi sedangkan orang lain tidak Secara Psikomotor: Klien belum mampu membedakan isi, situasi munculnya halusinasi dan respon timbulnya P: P.Pasien: Klien mampu menyebutkan jenis, waktu, isi, situasi, frekuensi, dan respon timbulnya halusinasi P.Perawat: Perawat harus membimbing klien mengidentifikasi jenis, waktu, isi, situasi, frekuensi, dan respon timbulnya halusinasi



Tgl/Jam



Implementasi Keperawatan



Evaluasi Ulangi TUK 2



06 November 2020 pukul 09.00



2. Membimbing klien mengidentifikasi halusinasi a. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa stimulus, mengarahkan telinga kekiri, kekanan, kedepan seolah olah klien mendengar suara-suara. b. Membantu klien mengenal halusinasinya c. Mendiskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan/ tidak menimbulkan halusinasi, isi dan respon halusinasi d. Mendiskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih dan senang). e. Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya 3. Membimbing klien mengontrol halusinasi a. Mengidentifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi. b. Mendiskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. c. Mendiskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi dengan cara : - Menghardik. - Menemui orang lain untuk bercakapcakap. - Melakukan kegiatan yang biasa dilakukan. d. Membantu klien memilih dan melatih cara mengontrol halusinasinya secara bertahap. e. Memberi kesempatan kepada klien untuk melakukan cara yang telah dilatih, mengevaluasi hasilnya, dan beri pujian jika berhasil



S: Klien menyebutkan kadangkadang mendengar bisikan tanpa wujud setiap waktu pagi, siang dan malam, isi halusinasinya kadang baik kadang buruk, saat baik biasanya klien merespon dengan mengaji saat buruk klien merespon dengan mandi. O: Ekpresi wajah mulai rileks, kontak mata cukup, kontak verbal kadang inkoheren, namun bisa diarahkan. Klien dapat menyebutkan jenis, waktu, isi, situasi, frekuensi, dan respon timbulnya A: Secara Kognitif: Klien tahu tentang jenis, waktu, isi, situasi, frekuensi, dan respon timbulnya halusinasi Secara Afektif: Klien paham bahwa halusinasinya tidak nyata Secara Psikomotor: Klien mampu membedakan halusinasi dengan realita P: P.Pasien: Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan P.Perawat: Perawat melakukan kontrak untuk mengajari klien mengontrol halusinasi



07 November 2020 pukul 10.00



3. Membimbing klien mengontrol halusinasi a. Mengidentifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi. b. Mendiskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. c. Mendiskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi dengan cara : - Menghardik. - Menemui orang lain untuk bercakapcakap. - Melakukan kegiatan yang biasa



S: Klien mengatakan bila halusinasi muncul dia berdoa dan beristigfar. Dibuat mengaji dan mandi Klien mengatakan minum obat setiap hari pagi, siang, malam. O: Ekpresi wajah klien bersahabat, Klien menunjukkan rasa senang. Ada kontak mata, kontak verbal koheren, Klien menyebutkan cara



Tgl/Jam



Implementasi Keperawatan dilakukan. Membantu klien memilih dan melatih cara mengontrol halusinasinya secara bertahap. e. Memberi kesempatan kepada klien untuk melakukan cara yang telah dilatih, mengevaluasi hasilnya, dan beri pujian jika berhasil 5. Membimbing klien memanfaatkan obat dengan baik a. Mendiskusikan dengan klien tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat. b. Menganjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya. c. Menganjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan d. Mendiskusikan akibat berhenti mengonsumsi obat-obat tanpa konsultasi. e. Membantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar f. Memberi pujian kepada klien jika klien menggunakan obat dengan benar d.



Evaluasi mengontol halusinasi dengan beraktivitas dan minum obat A: Secara Kognitif: Klien belum tahu tahu tentang manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat Secara Afektif: Klien paham waktu minum obat tetapi belum paham tentang nama,warna dan jumlah obat yang dikonsumsi Secara Psikomotor: Klien mampu mempraktikan cara minum obat dengan benar P: P.Pasien: Klien harus minum obat sesuai dengan waktu yang di jadwalkan P.Perawat: Perawat memberi edukasi tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat