LP DAN ASKEP Ke 09 Mawar Aji Utomo [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RUANG MAWAR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO



Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) profesi Ners



DISUSUN OLEH: AJI UTOMO



PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG 2021 1



DAFTAR ISI



Cover..................................................................................................................................1 Daftar Isi.............................................................................................................................2 Halaman Pengesahan..........................................................................................................3 Bab 1...................................................................................................................................4 Laporan Pendahuluan.........................................................................................................4 Bab II................................................................................................................................12 Tinjauan Kasus.................................................................................................................12 Bab III Pembahasan.........................................................................................................26 Daftar Pustaka..................................................................................................................28



2



HALAMAN PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RUANG MAWAR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO



Yang dipersiapkan dan disusun oleh: AJI UTOMO



Pembimbing Lahan



Pembimbing Akademik



Harni Wahyuni, S. Kep., Ns.



3



BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN A. Pengertian Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau mengalihkan” (siphon). Mellitus berasal dari bahasa latin yang bermakna manis atau madu. Penyakit diabetes melitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volume urine yang banyak dengan kadar glukosa



tinggi. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang



ditandai dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel terhadap insulin (Corwin, 2010). Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (Mansjoer, 2011). DM ialah sekelompok kelainan heterogen yg ditandai oleh kelainan kadar



glukosa



dalam



darah



atau



hiperglikemia



yg



disebabkan defisiensi insulin atau akibat kerja insulin yg tidak adekuat (Brunner & Suddart, 2013). Dari ketiga definisi diatas maka dapat disimpulkan bahwa Diabetes Melitus adalah sekelompok gangguan metabolik kronik yang ditandai dengan hiperglikemia. B. Klasifikasi Diabetes Melitus 1. Klasifikasi klinis a. DM 1) Tipe I : IDDM Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses autoimun. 2) Tipe II : NIDDM



4



Disebabkan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turnnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. DM tipe II ada yang disertai dengan obesitas dan ada juga yang tanpa obesitas. b. Gangguan Toleransi Glukosa c. Diabetes Kehamilan Diabetes yang terjadi pada wanita hamil yang sebelumnya tidak mengidap diabetes. 2. Klasifikasi resiko statistik a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa b. Berpotensi menderita kelainan glukosa C. Etiologi 1. DM Tipe I Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel – sel beta pancreas yang disebabkan oleh: a. Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe it sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya DM tipe I. b. Faktor imunologi (autoimun) c. Faktor lingkugan: virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan estruksi sel beta. 2. DM Tipe II Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Faktor resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II: usia, obesitas, riwayat dari keluarga. Menurut Sudoyo Aru (2009) Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan dibagi menjadi 3 yaitu:



5



1. 200 mg/dL : Diabetes D. Manifestasi Klinis 1. Kadar glukosa puasa tidak normal 2. Hiperglikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi dieresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia) 3. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), BB berkurang 4. Lelah dan mengantuk 5. Gejala lain yang dikeluhkan: kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, peruritas vulva. (Price & Wilson) E. Pemeriksaan penunjang 1. Glukosa darah sewaktu 2. Kadar glukosa darah puasa 3. Tes toleransi glukosa F. Penatalaksanaan Tujuan



utama



terapi



diabetes



mellitus



adalah



mencoba



menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes : 1. Diet 2. Latihan 3. Pemantauan 4. Terapi (jika diperlukan) 5. Pendidikan



6



G. Pengkajian 1. Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ? 2. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya. 3. Aktivitas/ Istirahat : Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun. 4. Sirkulasi Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah 5. Integritas Ego Stress, ansietas 6. Eliminasi Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare 7. Makanan / Cairan Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik. 8. Neurosensori Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan penglihatan. 9. Nyeri / Kenyamanan Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat) 10. Pernapasan Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)



7



11. Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit H. Pathway Diabetes tipe 2. Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk



menghasilkan insulin



karena sel-sel beta pankreas telah



dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia posprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam



keadaan normal



insulin



mengendalikan



glikogenolisis



(pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asamasam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang diakibatkannya dapat



8



menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting. Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang



berhubungan



dengan



insulin



yaitu



resistensi



insulin



dan



gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resptor tersebut,



terjadi



suatu



rangkaian



reaksi



dalam



metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe



II



disertai



dengan penurunan



reaksi



intrasel



ini.



Dengan



demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah



terbentuknya



glukosa dalam darah, harus terdapat



peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi



insulin



yang



berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya.Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah



akut



lainnya



yang



hiperosmoler nonketoik (HHNK).



9



dinamakan



sindrom hiperglikemik



I. Masalah Keperawatan 1. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d perubahan sirkulasi dibuktikan dengan kerusakan jaringan dan lapisan kulit, nyeri, dan luka kemerahan. 2. Resiko infeksi d.d penyakit kronis DM 3. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM) 4. Resiko Syok 5. Defisit



Nutrisi



b.d



Ketidakmampuan



mengabsorsi



Nutrien



dibuktikn dengan berat badan menurun, membrane mukosa pucat. 6. Ketidak



stabilan



kadar



gula



darah



b.d



restistensi



insulin



dibuktikan dengan kadar gula darah dalam urine tinggi, lelahh, lesu, jumlah urine meningkat, mulut kering, dan haus meningkat. (PPNI, 2018) J. Intervensi No 1



Diagnosa



SLKI



Gangguan Integritas kulit integritas kulit dan jaringan /jaringan b.d (L.14125) perubahan - Nyeri menurun sirkulasi - Kemerahan menurun dibuktikan - Suhu kulit membaik dengan kerusakan jaringan dan lapisan kulit, nyeri, dan luka kemerahan.



10



SIKI Perawatan integrits kulit (I.11353)



- Identifikasi gangguan integritas kulit (Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, dll) - Ubah posisi setiap 2jam sekali - Anjurkan menggunakan pelembab - Anjurkan mengonsumsi air yang cukup - Anjurkan nutrisi yang cukup



- Meningkatkan 2



Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemi



Perfusi (L.02011)



Perifer



- Denyut nadi perifer meningkat - Penyembuhan luka meningkat - Warna kulit pucat menurun Kram otot menurun - Pengisian kapiler membaik - Akral membaik - Turgor kulit membaik - Tekanan darag sistol dan membaik



diastole



asupan sayur Perawatan (I.02079)



-



-



-



-



uah dan Sirkulasi



Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, angkle brakial indek Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (dm, meorok, orang tua, HT, dan kadar kolesterol tinggi Monitor panas, kemerahan nyeri atau bengkak pada ekremitas Lakukan pencegahan infeksi Lakukan perawatan kaki dan kuku Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat



- Anjurkan diet memperbaiki sirkulasi



11



program untuk



BAB II TINJAUAN KASUS PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG Jalan Yos Sudarso No. 461 Gombong, Kebumen. Telepon/ Fax, (0287) 472433 Kode Pos. 54412



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DM TIPE 2 DI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO



A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama pasien



: Ny. R



8. Tanggal



: 07 november 2021



2. Alamat



: Pemalang



9. Jam



: 07.30



3. Umur



: 50 tahun



10. DX. Medis



: DM Tipe 2 .hiperglikemi



4. Agama



: Islam



5. Pendidikan



: SD



6. Pekerjaan



: IRT



7. No. RM



: 0218xxxx



B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Keluhan utama: Pasien mengatakan lemes terus-menerus, Bila terdapat nyeri kaji menggunakan sekala nyeri sebagai berikut:



Penjalaran nyeri : √ √



Ya, sekitar lokasi luka 12



v



Tidak



Tipe



:



Akut



Kronik



Deskripsi / Karakter : seperti tertusuk benda tajam Frekuensi



:



Lama nyeri



Jarang



√ Hilang timbul



Terus menerus



: 1 menit



Faktor yang memperkuat / memperingan : Nyeri diperkuat saat digerakan dan nyeri dapat berkurang ketika posisi nyaman (luka sekitar kakidiatas bantal) Gejala penyerta : a. Riwayat kesehatan saat ini Pasien mengatakan lemas terus menerus dan terdapat balutan luka di telapak kaki kiri sekitar 4 cm. b. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan sebelum terkena penyakit pernah dirawat dirumah sakit. c. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien. d. Genogram



Ket : : Perempuan : Laki - laki : Penderita : Meninggal 13



: Tinggal 1 rumah 2. Pola Pengkajian Virginia Henderson a. Pola Nafas - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah dalam



bernafas. - Saat dikaji



: pasien mengatakan sedikit sesak tetapi tidak menganggu



aktifitasnya. b. Pola Nutrisi - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit makan normal 3x sehari disertai



lauk dan pauk, makan buah dan minum dalam sehari 250 cc. - Saat dikaji



: pasien mengatakan makan dan minum melebihi batas diit.



c. Istirahat dan Tidur - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit istirahat merasa sangat cukup,



kurang lebih dapat tidur sampai 8 jam pada malam hingga pagi hari. - Saat dikaji



: pasien mengatakan pola istirahatnya sedikit terganggu karna



keadaannya yang sekarang. d. Eliminasi - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit masih bisa BAK kurang lebih



4-6 kali dalam sehari dan BAB 1 kali dalam sehari. - Saat dikaji



: pasien mangatakan BAK dibantu keluarga selama dirawat di RS



e. Pola gerak - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas dan berjalan



normal tanpa ada hambatan. - Saat dikaji



: pasien mengatakan hanya bisa tiduran dan ruang gerak sangat



terbatas karena terpasang infus . f. Pola berpakaian - Sebelum sakit



: pasien mengatakan dapat berpakaian secara mandiri tanpa



bantuan orang lain. - Saat dikaji: pasien mengatakan masih dapat berpakaian dibantu keluarganya g. Mempertahankan suhu tubuh - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit jika badan merasa panas pasien



menggunakan pakaian yang tipis dan jika kedinginan pasien menggunakan pakaian yang tebal misalnya jaket. 14



- Saat dikaji



: pasien mengatakan saat dikaji merasa dingin karena adanya ac



sehingga pasien mengggunakan selimut. h. Personal hygiene - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit dapat menjaga kebersihan diri



secara mandiri tanpa bantuan orang lain. - Saat dikaji: pasien mengatakan masih dapat menjaga kebersihan diri secara mandiri tanpa bantuan orang lain. i. Rasa Aman dan Nyaman - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit merasa nyaman dan aman jika



dirumah. - Saat dikaji



: pasien mengatakan masih cemas dengan kondisinya.



j. Pola komunikasi - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada kendala saat



berkomunikasi - Saat dikaji



: pasien mengatakan tidak ada kendala saat berkomunikasi



k. Pola beribadah - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit dapat beribadah 5 waktu



dengan baik - Saat dikaji



: pasien mengatakan saat dirawat maka menunda waktu sholat nya



terlebih dahulu l. Pola rekreasi - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pergi ke tempat



saudara atau rekan kerja. Dan berlibur bersama keluarga. - Saat dikaji



: pasien mengatakan jarang ke tempat saudara atau rekan kerja dan



berlibur dengan keluarganya karena resiko fisik yang lemah Polan bekerja - Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit dapat bekerja dengan baik



- Saat dikaji



: pasien mengatakan tidak bekerja.



m. Pola belajar - Sebelum sakit



: pasien mengatakan mendapat informasi melalui televise dan



media sosial. - Saat dikaji



: pasien mengatakan sudah mulai paham dengan penyakit yang



dideritanya melalui perawat dan dokter. 15



3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum



: Baik/composmentis



GCS: E4 M5 V5



b. Tekanan Darah



: 150/ 60 mm/Hg, Nadi: 98 x/ menit, Rr: 20 x/ mnt SpO2: 98 suhu:



36.8 c. Konjungtiva



: Tidak Anemis, Hb: 15,8 gr/dL



d. Abdomen



: Asites (-)



e. Integumen



: Turgor kulit kering, terdapat balutan luka pada telapak kaki kiri



f. Ekstremitas



: (pitting edema) * kalau ada



Atas



: Tidak ada edema



Bawah



: Terdapat edema pada kaki kiri



g. Berat badan



: 45 kg



Resiko Jatuh : 1.



Riwayat jatuh yang baru atau bulan



Skor



Hasil



Tidak



0



0



Ya Tidak Ya Bed rest Tongkat/ penopang Furniture Tidak Ya Normal Lemah Terganggu Orientasi sesuai



25 0 15 0 15 30 0 25 0 15 30 0



terakhir 3.



Diagnosis Sekunder >1



5.



Alat bantu jalan



8.



Memakai therapy Heparin lock IV



10. Cara berjalan / berpindah



13. Status mental



15 0



25 0



0



kemampuan Lupa keterbatasan Kesimpulan 0-24 (tidak beresiko) 25-50 (resiko rendah) >51 (resiko



15 Skor total =



40



tinggi)



4. Pemeriksaan diagnostic, Laboratorium : 8 november 2021. Darah Lengkap No Jenis



yang Nilai normal



Hasil



Interpretasi



1.



diperiksa Hemoglobin



Lk: 13.2 – 17.3



15,8 gr/dL



Normal



2.



Leukosit Darah



Pr: 11.7 – 15.5 Lk: 3.800-10.600



66,10/mm3



Normal



3.



Trombosit Darah



Pr: 3.600-11.000 Lk: 150rb-440rb



477000/mm3



Normal



Hematokrit



Pr: 150rb-440rb Lk: 40-52



46 %



Normal



Eritrosit Darah



Pr: 35-47 Lk: 4.4jt-5.9jt



5,44Jt



Normal



4. 5.



16



6. 7. 8 9. 5.



Glukosa Puasa Glukosa 2 jam pp Kalium Klorida



Pr: 3.8jt-5.2jt 70-110 mg/dl < 140 mg/dl 3,4 – 4,5 96 - 108



Terapi medis Ivfd nacl 0,9 % 20 tpm Ranitidine 2x50 mg Ampodipin 1x10 Inj metacobalamin 1x1 amp Candesartan 1x8 unit Levemir 1x 10 unit Novorapid 15 unit Metronidazole 500mg Cefrtiaxone 1 gr



17



291 mg/dl 238 mg/dl 3,1 94



Tinggi Tinggi Rendah Rendah



B. ANALISA DATA No



Data



1



DS : - Pasien mengatakan sudah menderita DM sejak 2 tahun yang lalu - Pasien mengatakan awal mula luka tertusuk paku dikaki nya kecil lama – lama melebar - Pasien mengatakan daerah sekitar luka kaku dan sakit ketika tertarik DO : - Terdapat luka pada kaki kanan - Penyembuhan luka lambat - Warna kulit pucat - Glukosa puasa: 291 mg/dL - Glukosa 2 jam pp: 179 mg/Dl DS : - Pasien mengatakan pernah dilakukan debridemen di rumah sakit sebelumnya DO : - Terdapat kerusakan jaringan dan lapisan kulit - Pasien tampak menahan nyeri ketika menggerakan kakinya



2



Problem



Perfusi perifer Hiperglikemi tidak efektif



Gangguan integritas kulit/jaringan



C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Hiperglikemi 2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d perubahan sirkulasi



18



Etiologi



Perubahan sirkulasi



D. INTERVENSI KEPERAWATAN DX



SLKI



SIKI



Perfusi perifer



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan perfusi perifer tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil :



Perawatan Sirkulasi (I.02079)



tidak efektif b.d Hiperglikemi



-



Perfusi Perifer (L.02011) Indikator A T Penyembuhan luka Parastesia



2



5



3



5



Tekanan Darah 2 Sistolik Tekanan Darah 2 Diastolik



5



-



-



5



Keterangan :



-



1: Memburuk 2: Cukup Memburuk 3: Sedang



-



4: Cukup Membaik 5 : Membaik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 integritas jam diharapkan integritas kulit/jaringan jaringan teratasi dengan kriteria hasil : b.d



Gangguan



perubahan sirkulasi



Integritas Kulit Jaringan (L.14125) Indikator A



dan T



19



Rasional



Periksa sirkulasi perifer Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (dm, merokok, orang tua, HT, dan kadar kolesterol tinggi Monitor panas, kemerahan nyeri atau bengkak pada ekremitas Lakukan pencegahan infeksi Lakukan perawatan kaki dan kuku Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi



Perawatan integritas (I.11353)



- Untuk mengetahui nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, angkle brakial indek - Untuk mengetahui penyebab DM yang dialami pasien - Untuk mengetahui kondisi perifer - Untuk meminimalkan terjadinya infeksi - Perawatan kaki dilakukan untuk menjaga agar jangan sampai luka - Program diet dilakukan agar pasien mengkonsumsi diit sesuai dengan kondisi kesehatannya



kulit



- Identifikasi gangguan integritas kulit - Ubah posisi setiap 2jam sekali - Anjurkan



- Untuk mengetahui adanya



Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan



Perfusi jaringan Kerusakan jaringan kemerahan Nekrosis



2



5



2



5



2 3



5 5



Menggunakan pelembab - Anjurkan mengonsumsi air yang cukup - Anjurkan nutrisi



kelembaban, dll. - Untuk melancarkan sirkulasi - Agar kulit tidak kering



Keterangan : 1 : Memburuk 2 : Cukup Memburuk 3 : Sedang 4 : Cukup Membaik 5 : Membaik



E. IMPLMENTASI KEPERAWATAN Tgl/Jam 07-112021 09.00 WIB



Implementasi pengkajian



Melakukan klien



Respon terhadap S : Pasien mengatakan sering kencing, nafsu makan bertambah O: TD:140/60 mmHg N: 109 x/menit RR: 20 x/menit S : 36,5°C



09.00



Memberikan terapi obat melaui IV



S:O: pasien diberikan terapi obat IV



09.15



Mengganti balut



S:O: kondisi bagus



09.20



luka



tampak



Menganjurkan klien untuk S: pasien mengatakan akan melakukan perawatan kaki dan melakukan perawatan kaki dan akan selalu kuku mengenakan alas kaki O: pasien tampak paham



20



Paraf



12.30



Melakukan pemeriksaan TTV



S:O: TD: 154/83 mmHg , N: 0 109x/menit, S: 36,5 C ,



12.30



Anjurkan klien untuk menjaga pola S: pasien mengatakan makan dirumah sangat menjaga pola makan. O: pasien tampak sudah paham mengenai cara menjaga pola hidup penderita DM



15.00



Membagi seka



S: O: pasien mampu ke kamar mandi untu mandi



Memberi terapi obat melalui IV



S: O: pasien diberikan metronidazole 500 mg



Memberikan suntik Insulin



S:



Melakukan pemeriksaan TTV



S: pasien mengatakan tidak ada keluhan O: 150/74 mmHg, N: 0 98x/menit, S: 37,1 C



15.30



17.00 pasien mengatakan bersedia disuntik insulin O: pasien diberikan insulin 12 unit.



17.15



Selasa 08,11,202 Memberikan terapi obat 1, 08.00



09.00



12.30



S: O: pasien diberikan Ceftriaxon 1 gr per IV dan diberikan PCT 500mg per oral.



Ganti balut



S:



pasien mengatakan lukanya rembes karena dibawa ke kamar mandi O: kondisi luka tampak bagus



Melakukan pemeriksaan TTV



S: pasien mengeluh kakinya sakit jika digerakan O: TD: 140/84 mmHg, S:



21



0



37.5 C, N: 109 x/menit Insulin



14.00



S:



pasien mengatakan bersedia disuntik insulin O: pasien diberikan insulin 10 unit. Melakukan Edukasi terkait diet DM S : pasien bersedia diedukasi yang akan dilakukan dirumah terkait diet DM O : pasien sedikit paham tentang apa yang dijelaskan tentang program diet DM



F. EVALUASI Hari senin, 08 november 2021 Tgl/Jam 08-112021 15.00 WIB



No.Dx 1 S:



Evaluasi



- Pasien mengatakan sudah menderita DM sejak 12 tahun yang lalu - Pasien mengatakan awal mula luas luka dikaki nya kecil lama – lama melebar



- Pasien mengatakan daerah sekitar luka kaku dan sakit ketika tertarik O: - Terdapat luka pada kaki kanan - Penyembuhan luka lambat - Warna kulit pucat - Glukosa puasa: 291 mg/dL - Glukosa 2 jam pp: 179 mg/dL



A: Masalah keperawatan perfusi perifer tidak efektif belum teratasi P: lanjutkan intervensi -



Monitor TTV Ganti balut setiap hari



22



Paraf



07-112021 19.00 WIB



2



S: - Pasien mengatakan pernah dilakukan debridemen di rumah sakit sebelumnya O: - Terdapat kerusakan jaringan dan lapisan kulit - Pasien tampak menahan nyeri ketika menggerakan kakinya



A: Masalah keperawatan gangguan integritas jaringan belum teratasi P: lanjutkan intervensi - Ganti balut setiap hari dan monitor kondisi luka



23



Hari Selasa, 09 November 2021 Tgl/Jam 09-112021 15.00 WIB



No.Dx 1 S:



Evaluasi



- Pasien mengatakan merasa nyeri di bagian kaki - Pasien mengatakan kadang merasa kesemutan O: - Warna kulit pucat - Pengisian kapiler