LP Dan LK CHF [PDF]

Citation preview

Nama : Auliya Ulul Azmi Nim



: 321006



Ners A LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF) A. Definisi Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016). Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang menghabiskan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoyo Aru,dkk 2009) didalam (nurarif, a.h 2015). Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016). B. Anatomi dan Fisiologi Jantung a. Anatomi Jantung



Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan saluran limfe. Jantung merupakan organ pemompa besar yang memelihara peredaran melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung. Vena membawa darah ke jantung. Kapiler menggabungkan arteri dan vena, terentang diantaranya dan merupakan jalan lalu lintas antara makanan dan bahan buangan. Disini juga terjadi pertukaran gas dalam cairan ekstraseluler dan interstisial.



Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut,



berongga, basisnya diatas, dan puncaknya dibawah. Apeksnya (puncaknya) miring kesebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram.  Kedudukan jantung: jantung berada didalam toraks, antara kedua paru-paru dan dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri daripada ke kanan.  Lapisan Jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu :  Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang samma dengan perikardium viseral.  Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang berperan dalam menentukan kekuatan kontraksi.  Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan endotel yang melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katung jantung. 



Katup jantung : berfungsi untuk mempertahankan aliran darah searah melalui bilik jantung. ada dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikular dan katup semilunar.  Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel. Katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing-masing atrium ke ventrikel saat diastole ventrikel dan mencegah aliran balik ke atrium saat sistole ventrikel. Katup atrioventrikuler ada dua, yaitu katup triskupidalis dan katup biskuspidalis. Katup triskupidalis memiliki 3 buah daun katup yang terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup biskuspidalis atau katup mitral memiliki 2 buah dauh katup dan terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri.  Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta dari ventrikel. Katup semilunar yang membatasi ventrikel kanan dan arteri pulmonaris disebut katup semilunar pulmonal. Katup yang membatasi ventikel kiri dan aorta disebut katup semilunar aorta. Adanya katup ini memungkinkan darah mengalir dari masing-masing ventrikel ke arteri pulmonalis atau aorta selama sistole ventrikel dan mencegah aliran balik ke ventrikel sewaktu diastole ventrikel







Ruang jantung : jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh katup satu arah. Antara organ rongga kanan dan kiri dipisahkan oleh septum.



b. Fisiologi Jantung Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung. Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah kontraksi bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel. Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat ventrikel kontraksi) dan satu periode diastole ( saat ventrikel relaksasi). Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi spontan sel pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan relaksasi ventrikel. Pada siklus jantung, sistole (kontraksi) atrium diikuti sistole ventrikel sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah dari ventrikel ke arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium dan ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah melawan daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya. Tekanan darah juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis. Kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri. Ventrikel kemudian relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali darah ke atrium dan siklus kembali. Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan selama satu menit. Curah jantung ditentukan oleh jumlah denyut jantung permenit dan stroke volume. Isi sekuncup ditentukan oleh : a) Beban awal (pre-load) 



Pre-load adalah keadaan ketika serat otot ventrikel kiri jantung memanjang atau meregang sampai akhir diastole. Pre-load adalah jumlah darah yang berada dalam ventrikel pada akhir diastole.







Volume darah yang berada dalam ventrikel saat diastole ini tergantung pada pengambilan darah dari pembuluh vena dan pengembalian darah dari pembuluh vena ini juga tergantung pada jumlah darah yang beredar serta tonus otot.







Isi ventrikel ini menyebabkan peregangan pada serabut miokardium.







Dalam keadaan normal sarkomer (unit kontraksi dari sel miokardium) akan teregang 2,0 µm dan bila isi ventrikel makin banyak maka peregangan ini makin panjang.







Hukum frank starling : semakin besar regangan otot jantung semakin besar pula kekuatan kontraksinya dan semakin besar pula curah jantung. pada keadaan preload terjadi pengisian besar pula volume darah yang masuk dalam ventrikel.







Peregangan sarkomet yang paling optimal adalah 2,2 µm. Dalam keadaan tertentu apabila peregangan sarkomer melebihi 2,2 µm, kekuatan kontraksi berkurang sehingga akan menurunkan isi sekuncup.



b) Daya kontraksi 



Kekuatan kontraksi otot jantung sangat berpengaruh terhadap curah jantung, makin kuat kontraksi otot jantung dan tekanan ventrikel.







Daya kontraksi dipengaruhi oleh keadaan miokardium, keseimbangan elektrolit terutama kalium, natrium, kalsium, dan keadaan konduksi jantung.



c. Beban akhir 



After load adalah jumlah tegangan yang harus dikeluarkan ventrikel selama kontraksi untuk mengeluarkan darah dari ventrikel melalui katup semilunar aorta.







Hal ini terutama ditentukan oleh tahanan pembuluh darah perifer dan ukuran pembuluh darah. Meningkatnya tahanan perifer misalnya akibat hipertensi artau vasokonstriksi akan menyebabkan beban akhir.







Kondisi yang menyebabkan baban akhir meningkat akan mengakibatkan penurunan isi sekuncup.







Dalam keadaan normal isi sekuncup ini akan berjumlah ±70ml sehingga curah jantung diperkirakan ±5 liter.



Jumlah ini tidak cukup tetapi dipengaruhi oleh



aktivitas tubuh. 



Curah jantung meningkat pada waktu melakukan kerja otot, stress, peningkatan suhu lingkungan, kehamilan, setelah makan, sedang kan saat tidur curah jantung akan menurun.



C. Etiologi Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut : (Aspani, 2016) a) Disfungsi miokard b) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload). 



Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus paten







Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta







Disaritmia



c) Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload) d) Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload) Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, gagal jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti : a) Kelainan otot jantung Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot



jantung, disebabkan



menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi misalnya kardiomiopati. b) Ateroklorosis koroner Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Infark miokardium menyebabkan pengurangan kontraktilitas, menimbulkan gerakan dinding yang abnormal dan mengubah daya kembang ruang jantung. c) Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load) Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung melalui beberapa mekanisme, termasuk hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan meningkatkan risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel. d) Penyakit jantung lain



Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load. Regurgitasi mitral dan aorta menyebabkan kelebihan



beban



volume



(peningkatan



preload)



sedangkan



stenosis



aorta



menyebabkan beban tekanan (after load). e) Faktor sistemik Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung. D.



Patofisiologi Kelainan instrinsic pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung



iskemik, menggangu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir diastolic ventrikel), maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya LVEDP, maka terjadi pula ppeningkatan tekanan atrium kiri (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastole. Oeningkatan LAP diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vescular paru-paru, meningkatkan kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vasicular, maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema intertisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paruparu. Tekanan arteria paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjadi kongesti sistemik dan edema. Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis berhantian,



regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katup atrioventrikularis, atau perubahan-perubahan pada orientasi otot parpilaris dan korda tendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang (Smeltzer 2001).



E.PATHWAY



F.



Manifestasi Klinis Terdapat beberapa tanda gejala pada pasien dengan CHF menurut Niken Jayanthi (2010), diantaranya adalah : a) Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung. b) Edema



pulmonal



menyebabkan



akibat



cairan



peningkatan mengalir



tekanan



dari



vena



kapiler



pulmonalis



paru



ke



yang alveoli;



dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. c) Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik. d) Pusing,



kekacauan



mental



(confusion),



keletihan,



intoleransi



jantung



terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal). e) Batuk f) Dispneu, terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas. g) Mudah lelah, Hal ini terjadi karena curah jantung yang kurang sehingga menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil metabolisme juga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia uang terjadi karena distres pernafasan dan batuk G. Pemeriksaan Penunjang 1. Foto trax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF. 2. EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram. 3. Pemeriksaan lab meliputi : elektrolit serum yang mengungkapkan kada natrium rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, dan gula darah.



H.



Komplikasi Penyakit congestive heart failure (chf) apabila tidak ditangani dengan baik akan



menimbulkan komplikasi serius seperti syok kardiogenik, episode tromboemboli, efusi perikardium dan tamponade perikardium. Meskipun sebagai macam penyakit jantung seperti gangguan katup telah menurun akibat teknologi penatalaksanaan yang canggih, namun CHF masih tetap merupakan ancaman kesehatan yang dapat menimbulkan kematian (Brunner & Suddarth, 2002). I.



Penatalaksanaan Medis Tujuan pengobatan adalah :



1. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung. 2. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan preparat farmakologi. 3. Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat. 4. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tiroksikosis, miksedema, dan aritmia digitalisasi. 5. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan aktivitas Terapi farmakologis : 6. Glikosida jantung Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresisidan mengurangi edema. 7. Terapi diuretik Diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air mlalui ginjal. Penggunaan harus hati — hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia. 8. Terapi vasodilator Obat obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadansi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) A. Pengkajian 1. Identitas Data biografi yang perlu dipertimbangkan adalah usia, jenis kelamin, suku/bangsa. Penyakit cardiovaskuler lebih sering pada usia 40-60 tahun, laki-laki lebih sering dari pada wanita, bising jantung lebih sering pada kulit putih, sedangkan hipertensi lebih sering pada kulit hitam. 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama



Dispneu, edema periper, kelelahan dan kelemahan. b. Riwayat kesehatan sekarang



Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST : P



: Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.



Q



: Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus- menerus (menetap).



R



: Di daerah mana gejala dirasakan



S



: Seberapa keparahan yang dirasakan klien



T



: Kapan



keluhan



timbul, sekaligus factor yang memperberat dan



memperingan keluhan. c. Riwayat kesehatan yang lalu



Apakah pasien menderita :  Hipertensi  Hiperliproproteinemia  Diabetes melitus  Rematik fever dan penggunaan obat-obatan tertentu.



d. Riwayat kesehatan keluarga



Riwayat penyakit cardiovaskuler, DM, Penykit renal dan predisposisi genetik. 3. Pemeriksaan fisik/Focus pengkajian Menurut Doenges (2000: 52) pengkajian fokusnya adalah sebagai berikut :



a.



Aktivitas/istirahat  Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,



insomnia, nyeri



dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.  Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah pad aktivitas. b.



Sirkulasi  Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.







Tanda :



c.







TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).







Tekanan Nadi ; mungkin sempit.







Irama Jantung ; Disritmia.







Frekuensi jantung ; Takikardia.







Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah







posisi secara inferior ke kiri.







Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat







terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.







Murmur sistolik dan diastolic.







Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.







Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian







kapiler lambat.







Hepar ; pembesaran/dapat teraba.







Bunyi napas ; krekels, ronkhi.







Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting







khususnya pada ekstremitas.



Integritas ego  Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)  Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya : ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.



d.



Eliminasi Gejala



: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari



(nokturia), diare/konstipasi. e.



Makanan/cairan  Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.  Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dan pitting).



f.



Higiene  Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.  Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.



g.



Neurosensori  Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.  Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.



h.



Nyeri/Kenyamanan  Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.  Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.



i.



Pernapasan  Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.  Tanda :  Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernpasan.  Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.  Sputum : Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal)  Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.  Fungsi mental : Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.  Warna kulit : Pucat dan sianosis.



j.



Keamanan Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.



k.



Interaksi sosial Gejala



l.



: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.



Pembelajaran/pengajaran  Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya : penyekat saluran kalsium.  Tanda



: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.



B. Diagnosa keperawatan yang sering muncul 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural. 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. 3.



Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan menbran kapiler-alveolus.



C. Intervensi Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan : Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural, ditandai dengan :  Peningkatan frekuensi jantung (takikardia) : disritmia, perubahan gambaran pola



EKG  Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi).  Bunyi ekstra (S3 & S4)  Penurunan keluaran urine  Nadi perifer tidak teraba  Kulit dingin kusam  Ortopnea,krakles, pembesaran hepar, edema dan nyeri dada.



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam curah jantung adequat dengan kriteria hasil : Klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia



terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung,



melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung. Intervensi :  Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung Rasional : Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.  Catat bunyi jantung Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.  Palpasi nadi perifer Rasional : Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.  Pantau TD Rasional : Pada GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak dapat normal lagi.  Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis Rasional : Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak dekutnya curh jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapt terjadi sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan kongesti vena.  Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi) Rasional : Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti. 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air. ditandai dengan : Ortopnea, bunyi jantung S3, Oliguria, edema, Peningkatan berat badan, hipertensi, Distres pernapasan, bunyi jantung abnormal.



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kelebihan volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema., Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual. Intervensi :  Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. Rasional : Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.  Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.  Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut. Rasional : Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.  Pantau TD dan CVP (bila ada) Rasional : Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.  Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. Rasional : Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.  Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)  Konsul dengan ahli diet. Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium. 3. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan membran kapiler-alveolus. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam gangguan pertukaran gas tidak terjadi, dengan kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan



oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan., Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi. Intervensi :  Pantau bunyi nafas, catat krekles Rasional : menyatakan adnya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.  Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam. Rasional : membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.  Dorong perubahan posisi. Rasional : Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.  Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri. Rasional : Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru.  Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG KENANGA RSUD SOREANG



A. PENGKAJIAN - Tanggal masuk - Tanggal pengkajian - No register - Diagnosis Medis 1. Identitas Klien Nama Jenis kelamin Usia Pendidikan terakhir Pekerjaan Status perkawinan Suku bangsa Agama Alamat Peanggung jawab Nama Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien



: 20/12/2021 : 27/10/2021 : 680246 : CHF (Congestive Hemorrhagic Fever) : Tn. E : Laki-laki : 61 Tahun : SLTA : Buruh : Menikah : Indonesia : Islam :Babakan Kel. Tenjolaya Kec. Pasir Jambu Kab. Bandung : Nn. C : Pegawai Swasta :Babakan Kel. Tenjolaya Kec. Pasir Jambu Kab. Bandung : Anak



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit Sekarang



c. Riwayat Penyakit Dahulu d. Riwayat Penyakit Keluarga e. Genogram



: Klien mengeluh sesak nafas :Klien mengatakan sesak nafas sejak sebelum masuk ke Rumah Sakit, klien juga mengatakan perutnya terasa kembung disertai nyeri ulu hati, nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul dan di sertai mual muntah setiap malam hari. :Klien mengatakan bahwa ia dulu pernah dirawat di RS Paru Rotinsulu karna mengidap penyakit Bronkhitis dan Pneumonia :Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma dll :-



3. Riwayat Psikososial-Spiritual a. Support system :Keluarga mensupport dengan selalu mendampingi Tn. E selama di RS b. Komunikasi :Sebelum sakit Tn. E sering mengobrol dengan masyarakat di lingkungannya, namun saat sakit TN. E hanya mengobrol dengan anaknya, dan tenaga medis c. System nilai kepercayaan :Tn.E mengatakan nilai kepercayaan pada tuhannya yaitu (Allah SWT.) d. Konsep diri : 4. Lingkungan a. Rumah  Kebersihan : Tn. E mengatakan kebersihan di lingkungannya bersih dan terawat  Polusi : Tn. E mengatakan di sekitar lingkungannya jarang sekali mendapat polusi udara dan suara  Bahaya : Tn. E mengatakan di lingkungannya tidak terdapat bahaya b. Pekerjaan  Kebersihan : Polusi : Bahaya :5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit Kebiasaan/aktifitas 1. Pola Nutrisi a. Asupan



Sebelum masuk RS



Saat Sakit



b. Frekuensi makan



(√) Oral (…) Enternal (…) TPN 3x/Hari



(√) Oral (…) Enternal (…) TPN 3x/Hari



c. Nafsu Makan



(√) Baik



(√) Sedang Alasannya karena merasa mual



d. Diet e. Makanan Tambahan f. Makanan alergi/tidak Tidak ada alergi Tidak ada



Ket



Pasien mengatakan saat sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan porsi nambah. Dan saat sakit pasien pun makan sesuai dengan pemberian dari rumah sakit akan tetapi selalu tidak habis dan inginnya makan makanan dari luar saja Nafsu makan klien sebelum sakit baik, pada saat sakit pasien nafsu makannya kurang karena merasa tidak nafsu makan



boleh



makanan



alergi makanan g. Perubahan BB dalam 3 (…) bertambah… (…) bulan terakhir Kg Bertambah… (…) Tetap .Kg (62) berkurang 9 (…) Tetap Kg (53) berkurang 9 Kg 2. Pola Cairan a. Asupan Cairan (√) Oral (√) Oral Pasien mengatakan minum (…) Parenteral (√) Parenteral nya tidak terlalu banyak b. Jenis



Air mineral



c. Frekuensi



> 8 x/hari



d. Volume 3. Pola eliminasi BAK a. Frekuensi b. Jumlah out put



…cc/hari



Air mineral & RL 3 bulan √Saat dirawat di RS : 53 kg 2) Pemeriksaan fisik per system a. Sistem penglihatan √Posisi mata : (√) Simetris √Kelopak mata : Mata berair √Pergerakan bola mata : pergerakan bola mata pasien baik bisa melihat dengan diberikan satu tujuan √Konjungtiva : Konjuntiva pasien anemis √Kornea :√Sklera : Sklera pasien an ikterik √Pupil Ukuran : Isokor Reaksi terhadap cahaya : Ukuran pupil normal seperti biasanya Reaksi terhadap cahaya respon pupil pasien saat diberi cahaya mengecil dan membesar saat tidak diberi cahaya. √Lapang Pandang



: Mata pasien nampak bisa melihat dan bertuju pada yang ditujukan oleh perawat



√Ketajaman Penglihatan : Pasien saat diberikan nama perawat sejauh 60 cm pasien masih bias melihat √Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang √Pemakaian alat bantu lihat : Tidak memakai alat bantu penglihatan √Keluhan lain :b. Sistem Pendengaran √Kesimetrisan : Simetris √Seruman : Warna kekuningan, kering √Tanpa Radang :√Cairan dari telinga : Tidak terdapat cairan √Fungsi pendengaran :Fungsi pendengaran saat diajak becira pasien tampak nyambung. √Pemakaian alat bantu : Tidak memakai alat bantu pendengaran √Test garpu tala :Perawat tidak menggunakan garpu tala tetapi menggunakan gesekan kedua jari dan pasien nampak bisa mendengar dan menyebutkan mendekat atau menjauh c. Sistem wicara √Kesulitan/gangguan wicara : Tidak terdapat gangguan wicara d. Sistem pernafasan √Jalan nafas : Tidak ada sumbatan/masalah √RR : 25 x/menit √Irama : Teratur √Kedalaman : (√) Dalam (…) Dangkal √Suara nafas : Ronchi √Batuk : () ya : (√) tidak Jika Ya, :√Penggunaan otot bantu nafas : Tidak terdapat otot tambahan √Penggunaan alat bantu nafas : Klien menggunakan alat batu nafas e. Sistem Kardiovaskular Sirkulasi perifer √Nadi :81x/mnt Irama : (√) teratur (…) tidak teratur Denyut : (…) Lemah : (√) Kuat √Distensi vena jugularis : … √Temperatur kulit : (√) hangat (…) dingin √Warna kulit : (√) Pucat (…)Sianosis (…) Kemerahan √CRT : 20



0-3



Eristrosit Sedimen Urin



13-15



0-1



Ephitel



2-4



94% 5. Berikan nebulizer untuk mengurangi sesak nafas



2



Setelah dilakukan Defisit nutrisi b.d tindakan nafsu makan keperawatan menurun selama 2x24 jam diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : - Porsi makan yang dihabiskan meningkat - Nafsu makan menigkat



1. Monitor berat badan 2. Monitor adanya mual muntah 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. Monitor asupan makanan 5. Anjurkan posisi duduk bila mampu



3



Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2



1. Koordinasi pemilihan aktivitas sesuai kemampuan 2. Anjurkan aktivitas secara bertahap 3. Monitor pola dan



Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan toleransi aktivitas pasien meningkat dengan kriteria



1. Untuk mengetahui keadaan umum 2. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri 3. Untuk mengurangi sesak nafas 4. Untuk meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokrdium melawan efek hipoksia/iskemia. 5. Untuk mengurangi sesak nafas 1. Untuk mengetahui apakah ada penurunan yang signifikan atau tidak 2. Untuk mengetahui intake ouput 3. Untuk meningkatkan nafsu makan 4. Untuk melihat asupan nutrisi 5. Agar makanan tercerna dengan baik 1.Meningkatkan manajemen aktivitas 2.Meningkatkan manajemen energy 3.Agar kebutuhan istirahat terpenuhi



hasil: 1. Keluhan lelah menurun 2. Kemudahan dalam melakukan ADL meningkat 3. Kekuatan ekstremitas meningkat



jam tidur



Catatan tindakan dan evaluasi TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl



No. Dx. Kep 1.



No. Urut Tindak an 1 2 3



4



5



2



1 2



Tindakan



1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Memonitor adanya nyeri dada 3. Memposisikan pasien semi fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman 4. Memberikan oksigen untuk mempertahanka n saturasi oksigen >94% 5. Memberikan nebulizer untuk mengurangi sesak nafas 1. Memonitor berat badan 2. Memonitor adanya mual



EVALUASI Paraf & Nama



SOAP



S: -



O: -



A: -



Klien mengatakan sesak berkurang Klien mengatakan tidak ada nyeri dada RR : 20x/mnt SpO2 : 97% Masalah teratasi sebagian



P: Intervensi dihentikan



S: - Klien mengatakan makan dihabisakan dan



Paraf & Nama



3



4 5



3



1



2



3



muntah 3. Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. Memonitor asupan makanan 5. Menganjurkan posisi duduk bila mampu



1. Berkoordinasi pemilihan aktivitas sesuai kemampuan 2. Menganjurkan aktivitas secara bertahap 3. Memonitor pola dan jam tidur



nafsu makan mulai meningkat - Klien mengatakan perutnya masih kembung O: - Porsi makan habis N : 78x/mnt S : 36,7 ºC Bising usus 11 x/mnt A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan S: -



Klien mengatakan sudah bisa bergerak/ beraktivitas sedikit demi sedikit



O: - Klien tampak duduk di sisi tempat tidur - Klien dapat bergerak ke kamar mandi A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan