LP EFUSI PLEURA Sagita [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN YANG MENGALAMI EFUSI PLEURA DI RUANG ADENIUM RSD dr. SOEBANDI JEMBER



Disusun Oleh : Sagita Rheza Tigas Sergio NIM. 19037140048



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS BONDOWOSO 2022



LEMBAR PENGESAHAN



Asuhan Keperawatan Pada Klien : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ..................... Telah



Dilaksanakan



Pada



Tanggal



......................................Di



Ruang ....................................... RSUD.............................................. Asuhan Keperawatan ini diajukan sebagai salah satu evaluasi (penilaian) pada Praktek Klinik Keperawatan III



..................., ............................. 2022 Pembimbing Ruangan,



Pembimbing Akademik,



....................................



............................................



Kepala Ruangan



.....................................



LEMBAR PERSETUJUAN



Laporan Pendahuluan Pada Klien : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Telah



Dilaksanakan



Pada



Tanggal



......................................Di



Ruang ....................................... RSUD.............................................. Laporan pendahuluan ini diajukan sebagai salah satu evaluasi (penilaian) pada Praktek Klinik Keperawatan III



..................., ............................. 2022 Pembimbing Ruangan,



Pembimbing Akademik,



....................................



............................................



LEMBAR KONSULTASI Nama



:



Sagita Rheza Tigas Sergio



Ruangan



:



Adenium



N O



TANGGAL



MATERI YANG DIKONSULTASIKAN



PARAF CI



A. Defini Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer dan Suzanne, 2002). Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura (Nurarif, 2016). Menurut (Black & Hawks, 2014), efusi pleura merupakan penumpukan cairan pada rongga pleura. Cairan pleura merembes secara terus menerus ke dalam rongga dada dari kapiler-kapiler yang membatasi pleura parictalis dan diserap Kembali oleh kapiler dan sistem limfatik pleura visceralis, Penumpukan cairan Pada rongga pleura dapat terjadi karena proses sekunder dari penyakit lain. Efusi pada pleura dapat berupa cairan jernih, transudate, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Umara, 2021). Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan di dalam rongga pleura. Hal ini mencerminkan kegagalan mekanisme pengendalian cairan pleura, di mana peningkatan laju filtrasi melebihi drainase cairan (Firmansyah, 2021). Efusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu : (Morton, 2012) 1. Efusi pleura transudat Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh factor



sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbs cairan pleura seperti (gagal jantung kongestif, atelektasis, sirosis, sindrom nefrotik, dan dialysis peritoneum). 2. Efusi pleura eksudat Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru terdekat. Kriteria efusi pleura eksudat : a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5. b. Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase laktat (LDH) lebih dari 0,6. c. LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum. Penyebab efusi pleura eksudat seperti pneumonia, empiema, penyakit metastasis (mis, kanker paru, payudara, lambung, atau ovarium), hemotorak, infark paru, keganasan, rupture aneurisma aorta.



B. Etiologi Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan oleh satu dari lima mekanisme berikut : (Morton, 2012) 1. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik. 2. Peningkatan permeabilitas kapiler. 3. Penurunan tekanan osmotic koloid darah. 4. Peningkatan tekanan negative intrapleura. 5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura.



Penyebab efusi pleura 1. Infeksi a. Tuberculosis b. Pneumonitis c. Absas paru d. Penorasi esophagus e. Abses subfrenik 2. Non infeksi a. Karsinoma paru b. Karsinoma pleura : Primer, sekunder c. Karsinoma mediastinum d. Tumor ovarium e. Bendungan jantung : gagal jantung, perikarditis konstriktiva f. Gagal hati g. Gagal ginjal h. Hipotiroidisme i. Kilotoraks j. Emboli paru



Tampilan cairan efusi pleura Jernih, kekuningan (tanpa darah) Seperti susu Tidak berbau (kilus) Berbau (nanah) Hemoragik



Tumor jinak Tumor ganas Tuberculosis Pascatrauma Empiema Keganasan Trauma



C. Manifestasi Klinis 1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. 2. Adanya gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebrif (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. 3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleura yang signifikan. 4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).



5. Didapati segitiga : Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. 6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura (Sudoyo dkk, 2009).



D. Pathway Efusi Pleura Peradangan pleura -



Gagal jantung kiri Obstruksi vena cava superior Asites pada sirosis hati Dialisis peritonial Obstruktif fraktus urinarius



Terdapat jaringan nekrotik pada septa Kongesti pada pembuluh limfe Reabsorbsi cairan terganggu



Permeabel membran kapiler meningkat -



Peningkatan tekanan kapiler sistemik/pulmonal Penurunan tekanan koloid osmotik & pleura Penurunan tekanan intra pleura



Cairan protein dari getah bening masuk rongga pleura Konsentrasi protein cairan pleura meningkat Eksudat



Gangguan tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik intra pleura Transudat



MK: Gangguan pertukaran gas



Penumpukan cairan pada rongga pleura



Penurunan ekspansi paru



Penekanan pada abdomen



Drainase



Sesak nafas



Anoreksia



Resiko tinggi terhadap tindakan drainase dada



MK: Defisit Nutrisi MK: Pola nafas tidak efektif



Infusiensi oksigenasi



Gangguan metabolisme O2



MK: Resiko Infeksi



MK: Nyeri Akut



Suplai O2 menurun



MK:Intoleransi Aktivitas E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan



radiologik



Energi berkurang (Rontgen



dada),



MK: Gangguan Rasa Nyaman pada



permulaan



didapati



menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 2. Ultrasonografi. 3. Torakosentesis / fungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Fungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). 4. Cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel sel malignan, dan pH. 5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan.



F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada efusi pleura antara lain : 1. Tirah baring



Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dispneu akan semakin meningkat pula. 2. Thorakosentesis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispneu, dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. 3. Antibiotik Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi. Antibiotik diberikan sesuai dengan hasil kultur kuman. 4. Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk, dan biomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali.



Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan Pengkajian dapat berasal dari langsung dari pasien, orangtua, keluarga, atau sekunder petugas kesehatan atau data rekam medis. Data yang diperoleh berupa data obyektif (yang dapat dilihat atau diperiksa) maupun subyektif (dari keterangan pasien maupun orangtua). a. Identitas klien. b. Keluhan utama: batuk, pilek, demam, nafas cepat. c. Riwayat penyakit sekarang sejak kapan menderita keluhan hingga dirawat di fasilitas kesehatan sekarang. d. Riwayat penyakit dahulu : adakah penyakit serupa sebelumnya. e. Riwayat penyakit dalam keluarga apakah ada yang menderita penyakit paru-paru. f. Riwayat kehamilan dan persalinan: anak lahir tidak langsung menangis, ketuban pecah sebelum waktunya, ibu mengalami infeksi selama hamil. g. Riwayat tumbuh kembang h. Status nutrisi: BB. TB. LILA. Termasuk gizi baik, kurang atau buruk i. Status imunisasi: lengkap atau tidak lengkap. j. Status psikososial: pengetahuan keluarga, keadaan sosial ekonomi keluarga k. Skrining: Nyeri, Resiko jatuh, Resiko dekubitus l. Pemeriksaan fisik: TTV Tekanan Darah umumnya meningkat, Nadi meningkat, Frekuensi pernapasan meningkat karena sesak, Suhu tubuh meningkat, Saturasi oksigen menurun.



1. Sistem neurologi : tingkat kesadaran dari compos mentis sampai coma, skor glasgow coma scale (GCS) 2. Sistem pemafasan : Inspeksi: irama pernafasan Ireguler, frekuensi pernafasan meningkat (RR), terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat retraksi dada Palpasi: pergerakan dinding dada umumnya tidak simetris, focal fremitus Perkusi: normal sonor, redup jika ada cairan Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan ronkhi dan wheezing 3. Sistem kardiovaskuler: slanosis, pucat, akral hangat/dingin, CRT < 3detik/ >3 detik 4. Sistem gastrointestinal: mual, muntah, nafsu makan menurun 5. Sistem urinaria / eliminasi frekuensi BAB, BAK, perlu bantuan atau tidak, urin output. 6. Sistem Integumen: warna kulit (pucat, sianosis, mottled, kuning), terdapat luka atau tidak, temperatur kulit. Pada pneumonia biasanya didapatkan hipertermia 7. Sistem Muskuloskeletal : Pergerakan keempat ekstremitas bebas atau tidak.



2. Diagnosa Keperawatan 1. Pola Napas Tidak Efektif Definisi Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. Penyebab 1. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan) 2. Adanya retraksi dinding dada



Gejala & Tanda Mayor Subjektif



Objektif



Dispnea



1. Penggunaan otot bantu pernapasan 2. Fase ekspirasi memanjang 3. Pola napas abnormal (misalnya Takipnea,



bradypnea,



hiperventilasi,



kussmaul, Cheyne-stokes)



Gejala & Tanda Minor Subjektif



Objektif



1. Ortopnea



1. Pernapasan pursed-lip 2. Pernapasan cuping hidung 3. Diameter thoraks anteriorposterior meningkat 4. Ventilasi semenit menurun 5. Kapasitas vital menurun 6. Tekanan ekspirasi menurun 7. Tekanan inspirasi menurun 8. Ekskursi dada berubah



Kondisi Klinis Terkait 1. Depresi sistem saraf pusat 2. Cedera Kepala



3. Trauma thoraks 4. Gullain Bare Syndrome 5. Multiple Sclerosis 6. Myasthenia Gravis 7. Stroke 8. Kuadriplegi 9. Intoksikasi Alkohol



Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Dispnea (5) menurun 2. Penggunaan otot bantu napas (5) menurun 3. Ortopnea (5) menurun 4. Pernafasan cuping hidung (5) menurun 5. Frekuensi nafas (5) membaik 6. Kedalaman nafas (5) membaik



Intervensi Keperawatan Intervensi



Rasional



Observasi Monitor frekuensi, irama, kedalaman Untuk mengetahui frekuensi, irama, dan upaya napas



kedalaman dan upaya napas yang di alami pasien



Monitor pola napas (seperti bradipnea, Untuk mengetahui pola napas yang takipnea,



hiperventilasi,



Kussmaul, terjadi pada pasien



Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) Monitor kemampuan batuk efektif



Untuk



mengetahui



klien



mampu



melakukan batuk efektik atau tidsk Palpasi kesimetrisan ekspansi paru



Untuk



mengetahui



kesimetrisan



ekspansi paru Auskultasi bunyi napas



Untuk mengetahui bunyi nafas pada pasien



Monitor saturasi oksigen



Untuk mengetahui saturasi oksigen pada pasien



Terapeutik Dokumentasikan hasil pemantauan



Untuk mengetahui hasil pemantauan



Edukasi Jelaskan pemantauan



tujuan



dan



prosedur Menjelaskan



kepada



pasien



atau



keluarga dengan adanya tujuan dan pemantauan prosedur yang dialami klien



2.Nyeri Akut Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab 1. Agen pencedera fisiologis (mis inflamasi iskemia, neoplasma) 2. Agen pencedera kimiawi (mis terbakar bahan kimia intan) 3. Agen pencedera fisik (mis abses, amputasi terbakar terpotong mengangkat berat prosedur operasi trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif



Objektif



1.Mengeluh nyeri



1. Tampak meringis 2. Bersikap proteklif (mis waspada posisi menghindari nyeri) 3. Gelisah 4. Frekuensi nadi meningkat 5. Sulit tidur



Gejala dan Tanda Minor Subjektif



Objektif



(tidak tersedia)



1. Tekanan darah meningkat 2. Pola napas berubah



3. Nafsu makan berubah 4. Proses berpikir terganggu 5. Menarik diri 6. Berfokus pada diri sendiri 7. Diaforesis



Kondisi Klinis Terkait 1. Kondisi pembedahan 2. Cedera traumatis 3. Infeksi 4. Sindrom koroner akut 5. Glaukoma



Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Keluhan nyeri (5) menurun 2. Meringis (5) menurun 3. Gelisah (5) menurun 4. Kesulitan tidur (5) menurun 5. Frekuensi nadi (5) membaik 6. Tekanan darah (5) membaik



Intervensi Keperawatan



Intervensi



Rasional



Observasi Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Dapat mengethui nyeri dilokasi mana, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, skala dan penyebab nyeri



Identifikasi skala nyeri



Dapat mengetahui lokasi nyeri yang di rasakan klien



Identifikasi respon non verbal



Nyeri yang dirasakan klien dapat diidentifikasi melalui non verbal



Terapeutik Berikan teknik nonfarmakologis untuk Teknik mengurangi hypnosis,



rasa akupresur,



nyeri terapi



non



farmakologis



dapat



(missal dilakukan untuk mengurangi nyeri musik,



biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi termbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Kontrol lingkungan yang memperberat Ligkungan yang nyaman dan aman rasa



nyeri



(missal



suhu



ruangan, dapat mengontrol nyeri yang dirasakan



pencahayaan, kebisingan. Fasilitasi istirahat dan tidur



Istirahat yang teratur dapat mengurangi nyeri



Edukasi



Jelaskan strategi meredakan nyeri



Strategi redakan nyeri dapat di lakukan dengan teknik non farmakologis dan farmakologis



Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik, jika Untuk meredakan nyeri yang dirasakan perlu



klien



3. Gangguan Rasa Nyaman Definisi Perasaan kurang senang lega dan sempurna dalam dimensi psikospiritual lingkungan dan sosial. Penyebab 1. Gejala penyakit 2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan 3.Ketidakadekuatan sumber daya (mis, dukungan finansial, sosial dan pengetahuan) 4. Kurangnya privasi 5. Gangguan stimulus lingkungan 6. Efek samping terapi (mis, medikasi radiasi, kemoterapi) 7. Gangguan adaptasi kehamilan



Gejala dan Tanda Mayor Subjektif



Objektif



1. Mengeluh tidak nyaman



Gejala dan Tanda Minor



Gejala dan Tanda Minor Subjektif



Objektif



1. Mengeluh sulit tidur



1. Menunjukkan gejala distres



2. Tidak mampu rileks



2. Tampak merintih/menangis



3. Mengeluh kedinginan/kepanasan



3. Pola eliminasi berubah



4. Merasa gatal



4. Postur tubuh berubah



5. Mengeluh mual



5. Iritabilitas



6. Mengeluh lelah



Kondisi Klinis Terkait 1 Penyakit kronis 2 Keganasan 3 Distres psikologis 4. Kehamilan



Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Perawatan sesuai kebutuhan (5) meningkat 2. Keluhan tidak nyaman (5) menurun 3. Gelisah (5) menurun 4. Keluhan sulit tidur (5) menurun 5. Merintih (5) menurun



Intervensi Keperawatan Intervensi



Rasional



Observasi Identifikasi



teknik



relaksasi



yang Teknik relaksasi yang efektif yaitu tarik



pernah efektif digunakan



nafas dalam



Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, Untuk mengetahui ketegangan otot, tekanan darah dan suhu sebelum dan frekuensi nadi, tekanan darah pada saat sesudah latihan Monitor



respons



sebelum atau sesudah aktivitas terhadap



terapi Menanyakan kepada pasien tentang



relaksasi



teknik relaksasi



Terapeutik Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa Menciptakan lingkungan yang nyaman gangguan dengan pencahayaan dan untuk



mengurangi



gangguan



rasa



suhu nyaman, jika memungkinkan



nyaman



Gunakan pakaian longgar



Menganjurkan klien untuk berpakaian longgar agar klien terasa nyaman



Gunakan penunjang



relaksasi dengan



sebagai



strategi Relaksasi yang digunakan klien ialah



analgetik



atau tarik nafas dalam



tindakan medis lain Edukasi Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan Menjelaskan



kepada



klien



tentang



jenis relaksasi yang tersedia (mis. manfaat dan tujuan tentang relaksasi musik, mediasi napas dalam, relaksasi otot progresif) Jelaskan



secara



rinci



intervensi



relaksasi yang dipilih Anjurkan mengambil posisi nyaman



Menganjurkan klien untuk mengambil posisi



nyaman



untuk



mengurangi



gangguan rasa nyaman Anjurkan



sering



mengulangi



melatih teknik yang dipilih



atau Menganjurkan



kepada



4.Intoleransi Aktivitas Definisi Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Penyebab 1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



3. Kelemahan 4. Imobilitas 5. Gaya hidup monoton



untuk



mengulangi tarik nafas dalam jika klien merasa tidak nyaman



2. Tirah baring



klien



Gejala dan Tanda Mayor Subjektif



Objektif 1. Mengeluh lelah



1.



Frekuensi



jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat



Gejala dan Tanda Minor Subjektif



Objektif



1 Dispnea saat/setelah aktivitas



1. Tekanan darah berubah >20% dari 2



Merasa tidak nyaman selelah



kondisi istirahat



beraktivitas



2. Gambaran EKG menunjukkan 3. Merasa lemah



aritmia



saat/setelah aktivitas 3.



Gambaran



iskemia 4. Sianosis Kondisi Klinis Terkait 1. Anemia 2 Gagal jantung kongestif 3. Penyakit jantung koroner 4. Penyakit katup jantung 5. Aritmia 6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)



EKG



menunjukkan



7. Gangguan metabolik 8. Gangguan muskuloskeletal Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Saturasi oksigen (5) meningkat 2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (5) meningkat 3. Jarak berjalan (5) meningkat 4. Keluhan lelah (5) menurun 5. Perasaan lemah (5) menurun Intervensi Keperawatan Intervensi



Rasional



Observasi Identifikasi tingkat aktivitas



Untuk mengetahui tingkat aktivitas untuk tahapan aktiitas klien selanjutnya



Identifikasi kemampuan berpartisipasi Klien dalam aktivitas tertentu



mampu



berpartisipasi



dalam



aktivitas



Monitor respon emosional, fisik, sosial Mampu dan spiritual terhadap aktivitas



mengontrol



emosi



saat



melakukan aktivitas



Terapeutik Koordinasikan



pemilihan



aktivitas Untuk pemilihan aktivitas dianjurkan



sesuai usia



sesuai dengan usia



Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih



Menjelaskan



kepada



klien



tentang



makna yang dipilih sesuai dengan usia



Edukasi Jelaskan metode aktivitas yang dipilih



Menjelaskan



kepada



pasien



agar



mengetahui tentang metode aktivitas sehari-hari Ajarkan cara melakukan aktivitas yang Memberi arahan untuk menentukan dipilih



aktivitas yang dipilih



Kolaborasi Kolaborasi



dengan



terapis



okupasi Untuk



meningkatkan



dalam merencanakan dan memonitor aktivitas klien program aktivitas, jika sesuai



5.Defisit Nutrisi Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Penyebab 1. Ketidakmampuan menelan makanan 2. Ketidakmampuan mencema makanan 3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 4. Peningkatan kebutuhan metabolisme 5 Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi) 6 Faktor psikologis (mis, stres keengganan untuk makan)



intoleransi



Gejala dan Tanda Mayor Subjektif



Objektif



(tidak tersedia)



1.



Berat



badan



menurun



b10% di bawah rentang ideal Gejala dan Tanda Minor Subjektif



Objektif



1. Cepat kenyang setelah makan



1. Bising usus hiperaktif



2. Kram/nyeri abdomen



2. Otot pengunyah lemah



3. Nafsu makan menurun



3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan 8. Diare



Kondisi Klinis Terkait 1. Stroke 2. Parkinson 3. Mobius syndrome 4. Cerebral palsy 5. Cleft lip 6. Cleft palate 7. Amyotropic lateral sclerosis



minimal



8. Kerusakan neuromuskular 9. Luka bakar 10. Kanker 11. Infeksi 12. AIDS 13. Penyakit Crohn's



3. Tujuan dan Kriteria Hasil 1. Porsi makanan yang dihabiskan (5) meningkat 2. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat (5) meningkat 3. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat (5) meningkat 4. Perasaan cepat kenyang (5) menurun 5. Berat badan (5) membaik 6. Ideks Massa Tubuh (IMT) (5) membaik 7. Frekuensi makan (5) membaik 8. Nafsu makan (5) membaik



4. Intervensi Keperawatan Intervensi



Rasional



Observasi Identifikasi status nutrisi



Untuk mengetahui status nutrisi yang dibutuhkan klien



Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis Untuk mengetahui kebutuhan kalori nutrien



dan jenis nutrien untuk asupan pada pasien



Monitor asupan makanan



Untuk mengetahui asupan makanan yang di konsumsi klien



Monitor berat badan



Memonitor berat badan pada saat sebelum MRS dan MRS



Terapeutik Fasilitasi menentukan pedoman diet Untuk mengetahui asupan diet yang (mis, piramida makanan)



sesuai dengan kondisi pasien



Berikan makanan tinggi kalori dan Untuk memperbaiki gizi pada kondisi tinggi protein



pasien



Edukasi Anjrkan posisi duduk, jika mampu



Menganjurkan klien untuk berposisi duduk pada saat makan



Ajarkan diet yang di programkan



Untuk memperbaiki kondisi pasien



Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Untuk mengetahui kebutuhan kalori menentukan jumlah kalori dan jenis yang harus di konsumsi klien nutrien yang dibutuhkan



2.



DAFTAR PUSTAKA



Firmansyah H (2021). Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kebencanaan. Bandung: CV Media Sains Indonesia Nurarif A. H. dan Kusuma H (2016). Asuhan Keperawatan Praktis, Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI Umara.,et.,all (2021). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Respirasi. Yogyakarta: Yayasan Kita Menulis