LP Hiperpireksia [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN PROFESI STASE KEPERAWATAN ANAK



HIPERPIREKSIA



SEKOLAH TINGGI ILMU KE CITRA DELIMA BANG " Membangun Citra Per JL. PINUS I KACANG PEDANG A Telp/Fax. 0717 -



O L E H NAMA



: Nilam Sari



NIM



: 17300084



PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG 2017/2018



LAPORAN PENDAHULUAN HIPERPIREKSIA A. DEFINISI Demam adalah salah satu gejala yang dapat membedakan apakah seorang itu sehat atau sakit. Demam adalah kenaikan suhu badan di atas 38oC (Arief, 2010). Hiperpireksia adalah suatu keadaan dimana suhu tubuh lebih dari 41,1oC atau 106oF (suhu rectal) (Kowalak, 2012). Hiperpireksia adalah kenaikan suhu tubuh diatas 410 C (rectal). Merupakan keadaan gawat darurat medik dengan angka kematian yang tinggi terutama pada bayi sangat muda, usia lanjut dan penderita-penderita penyakit jantung (WHO, 2012) B. ETIOLOGI 29-59% demam berhubungan dengan infeksi, 11-20% dengan penyakit kolagen, 6-8% dengan neoplasma, 4% dengan penyakit metabolik dan 11-12% dengan penyakit lain. Penyebab hiperpireksi ialah : infeksi 39%, infeksi dengan kerusakan pusat pengatur suhu 32%, kerusakan pusat pengatur suhu saja 18%, dan pada 11% kasus disebabkan oleh Juvenille Rheumatoid Arthritis, infeksi virus dan reaksi obat. Dari 28 penderita hiperpireksia terdapat 11 penderita (39%) disebabkan oleh infeksi diantaranya 7 penderita disebabkan olehkuman gram negatif yang mengenai traktus urinaria 4 penderita, intraabdominal 2 penderita dan 1 penderita pada paru. Sedang 9 penderita (32%) disebabkan oleh gabungan antara infeksi dan kerusakan pusat pengatur suhu. Selain itu 5 penderita (18%) disebabkan oleh kerusakan pusat pengatur suhu. Tiga penderita (11%) tidak diketahui penyebabnya (Arief, 2010)



C. Anatomi dan fisiologi



Pusat termoregulator hipotalamus merupakan sekelompok sarafpada area preoptik dan hipotalamus posterior yang berfungsi sebagai termostat. Termostat hipothalamus memiliki semacam titik kontrol yang disesuaikan untuk mempertahankan suhu tubuh : 



Termoreseptor perifer, terletak di dalam kulit, mendeteksi perubahan suhu kulit dan membran mukosa tertentu serta mentransmisi informasi tersebut ke hipothalamus.







Termoreseptor sentral, terletak di antara hipothalamus anterior, medula spinalis, organ abdomen dan struktur internal lainnya, juga mendeteksi perubahan suhu darah. Sangat sukar untuk menetapkan secara tepat suhu bagian



mana dari tubuh yang disebut sebagai suhu tubuh. Ada 3 cara untuk menentukan : 



Suhu inti untuk menggambarkan suhu organ-organ dalam.







Suhu perifer mencerminka suhu kulit dan jaringan subkutan.







Suhu tubuh rata-rata dapat di hitung secara kasar dengan rumus suhu rata-rata = 0.7 suhu inti + 0.3 suhu perifer



Pada manusia untuk mendapatkan gambaran suhu tubuh dilakukan pengukuran yang dapat dipilih : 



Suhu ketiak. Pengukuran suhu ketiak dilakukan dengan cara meletakkan termometer di ketiak selama minimal 5 menit, lengan atas di dekapkan erat-erat kebadan, jangan lupa ketiak harus dikeringkan terlebih dahulu. Suhu ketiak biasanya 0.2°0.4°C lebih rendah dari suhu mulut dan 0.5°-1°C dibawah suhu rektum.







Suhu mulut. Pengukuran suhu mulut dilakukan dengan cara meletakkan termometer dibawah lidah dengan mulut tertutup. Makanan, minuman, atau merokok mempengaruhi suhu mulut, sehingga dapat mengecoh hasil pengukuran suhu tubuh. Suhu mulut biasanya 0.3-0.5C di bawah suhu rektum







Suhu rektum. Pengukuran suhu rektum dilakukan dengan cara memasukkan termometer sedalam 5-6 cm, sehingga diukur benar-benar suhu didalam rektum. Suhu rektum lebih dapat dipercaya sebagai ukuran suhu tubuh dibandingkan suhu ketiak dan suhu mulut. Pada keadaan tertentu misalnya demam, termostat akan



diubah ke nilai yang tinggi misalnya 39C. Suhu tubuh yang semula normal akan menyesuaikan dengan keadaan baru ini. Tubuh berusaha agar suhu sesuai dengan nilai termostat. Dalam hal ini akan terjadi vasokontriksi pembuluh darah kulit, sekresi epinefrin meningkat dan menggigil atau peningkatan pembentukan panas yang disebut fase rasa dingin pada keadaan demam.



Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh : 



Variasi diluar Kegiatan



tubuh



sepanjang



hari



dapat



bervariasi.



Penggunaan energi dalam metabolisme selalu timbul panas. Biasanya pada siang hari suhu tubuh lebih tinggi dari malam hari. 



Umur Pada bayi yang baru lahir suhu tubuh masih belum mantap. Dalam masa ini suhu tubuh masih belum mantap.







Jenis kelamin Sesuai dengan kegiatan metabolisme, suhu tubuh pria lebih tinggi dari wanita. Selain itu wanita juga dipengaruhi oleh siklus menstruasi.







Gizi Pada keadaan kurang gizi atau puasa, suhu tubuh lebih rendah.







Kerja jasmani Sesudah kerja jasmani suhu tubuh akan naik sampai 41C.







Lingkungan Suhu lingkungan yang tinggi akan meningkatkan suhu tubuh yang terdapat dalam tubuh, serta akibatknya pada laju metabolisme (Irianto, 2014)



D. MANIFESTASI KLINIS Bila suhu badan meningkat terus dan pada pengukuran suhu rektal mencapai 41,1oC atau lebih terjadilah apa yang dinamakan hiperpireksia dan



manifestasi



klinis



akan



bertambah



dan



bergantung



pada



keadaan.Gejala klinis yang penting dan harus dikenal secepatnya supaya dapat ditanggulangi segera, yaitu:



a. Gejala serebral seperti disorientasi, delirium, ataksia, fotofobi, kejang, koma b. Kulit : merah, kering, panas c. Tekanan darah : mula-mula naik , normal dan kemudian turun d. Jantung : takikardia dan aritmia e. Pernafasan : tak teratur f. Oliguria, dehidrasi, asidosis metabolik dan renjatan (Shock) g. Ekimosis, petekie, perdarahan Hiperpireksi menyebabkan perubahan metabolisme, termasuk di dalamnya peningkatan konsumsi oksigen dan metabolisme jaringan. Setiap kenaikan suhu tubuh 1oC, basal metabolik rate meningkat 10 -14%, kebutuhan oksigen meningkat 20% dan basal tidal volume meningkat 9%. Sebagai akibatnya sistem kardiovaskuler bekerja lebih berat. Hiperpireksia secara langsung dapat menyebabkan kerusakan jaringan. E. PATOFISIOLOGI Manusia ialah makhluk yang homeotermal, artinya makhluk yang dapat mempertahankan suhu tubuhnya walaupun suhu di sekitarnya berubah. Yang dimaksud dengan suhu tubuh ialah suhu bagian dalam tubuh seperti viscera, hati, otak. Suhu rectal merupakan penunjuk suhu yang baik.Suhu rectal diukur dengan meletakkan thermometer sedalam 3 – 4 cm dalam anus selama 3 menit sebelum dibaca. Suhu mulut hampir sama dengan suhu rectal. Suhu ketiak biasanya lebih rendah daripada suhu rectal. Pengukuran suhu aural pada telinga bayi baru lahir lebih susah dilakukan dan tidak praktis. Suhu tubuh manusia dalam keadaan istirahat berkisar antara 36oC – 37oC, yang dapat dipertahankan karena tubuh mampu mengatur keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas. Panas dapat berasal dari luar tubuh seperti iklim atau suhu udara di sekitarnya yang panas. Panas dapat berasal dari tubuh sendiri. Pembentukan



panas



oleh



tubuh



(termogenesis)



merupakan



hasil



metabolisme tubuh. Dalam keadaan basal tubuh membentuk panas 1 kkal/ kg BB/ jam. Jumlah panas yang dibentuk alat tubuh, seperti hati dan jantung relative tetap, sedangkan panas yang dibentuk otot rangka berubah-ubah sesuai dengan aktifitas. Bila tidak ada mekanisme pengeluaran panas, dalam keadaan basal suhu tubuh akan naik 1oC/ jam, sedang dalam aktivitas normal suhu tubuh akan naik 2oC/ jam. Pengeluaran panas terutama melalui paru dan kulit. Udara ekspirasi yang dikeluarkan paru jenuh dengan uap air yang berasal dari selaput lendir jalan nafas. Untuk menguapkan 1 ml air diperlukan panas sebanyak 0,58 kkal. Pengeluaran panas melalui kulit dapat dengan dua cara yaitu: a. Konduksi – konveksi :pengeluaran panas melalui cara ini bergantung kepada perbedaan suhu kulit dan suhu udara sekitarnya. b. Penguapan air :air keluar dari kulit terutama melalui kelenjar keringat. Dapat juga melalui perspirasi insensibilitas, difusi air melalui epidermis. Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus melalui sistem umpan balik yang rumit. Hipotalamus karena berhubungan dengan talamus akan menerima seluruh impuls eferen. Saraf eferen hipotalamus terdiri atas saraf somatik dan saraf otonom. Karena itu hipotalamus dapat mengatur kegiatan otot, kelenjar keringat, peredaran darah dan ventilasi paru. Keterangan tentang suhu bagian dalam tubuh diterima oleh reseptor di hipotalamus dari suhu darah yang memasuki otak. Keterangan tentang suhu dari bagian luar tubuh diterima reseptor panas di kulit yang diteruskan melalui sistem aferen ke hipotalamus. Keadaan suhu tubuh ini diolah oleh thermostat hipotalamus yang akan mengatur set point hipotalamus untuk membentuk panas atau untuk mengeluarkan panas. Hipotalamus anterior merupakan pusat pengatur suhu yang bekerja bila terdapat kenaikan suhu tubuh. Hipotalamus anterior akan mengeluarkan impuls eferen sehingga akan terjadi vasodilatasi di kulit dan keringat akan dikeluarkan, selanjutnya panas lebih banyak dapat dikeluarkan dari tubuh.



Hipotalamus posterior merupakan pusat pengatur suhu tubuh yang bekerja pada keadaan dimana terdapat penurunan suhu tubuh. Hipotalamus posterior akan mengeluarkan impuls eferen sehingga pembentukan panas ditingkatkan dengan meningkatnya metabolisme dan aktifitas otot rangka dengan menggigil (shivering), serta pengeluaran panas akan dikurangi dengan cara vasokonstriksi di kulit dan pengurangan keringat.



PATHWAY



F. PENGOBATAN Dalam menanggulangi hiperpireksia ada 3 faktor yang perlu dikerjakan, yaitu (1) menurunkan suhu tubuh secara simptomatis, (2) pengobatan penunjang dan (3) mencari dan mengobati penyebab. 1.



Menurunkan suhu tubuh secara simptomatis



Dalam menurunkan suhu tubuh secara simptomatik ada 2 hal tindakan yang perlu dipisahkan, yaitu: a) mengeluarkan panas tubuh secara fisik dan b) menggunakan obat-obat. a. mengeluarkan panas tubuh secara fisik, ialah:  Menempatkan penderita dalam ruangan yang dingin dengan aliran udara yang baik, misalnya dengan kipas angin agar sirkulasi udara bertambah  Membuka baju penderita  Surface cooling yaitu kompres secara intensif pada seluruh bagian tubuh dengan es, air es atau dengan selimut hipotermik  Menggunakan alkohol untuk mendinginkan tubuh harus hatihati karena gas yang turut terisap dapat menyebabkan hipoglikemia dan koma.  Memakai air es untuk membilas lambung atau enema atau infus sukar dilakukan dan terdapat gejala sampingan yang tidak baik untuk penderita. Cara mengeluarkan panas tubuh secara fisik ini dapat digunakan untuk golongan demam yang disebabkan oleh set point hipotalamus yang meningkat, set point hipotalamus yang normal dan pada kerusakan pusat pengatur suhu. Tetapi bila hanya cara ini saja yang dipergunakan untuk set point hipotalamus yang meningkat, terjadi perangsangan pembentukan panas lebih banyak lagi dan akan mempertinggi metabolisme, suhu hanya sebentar saja turun dan timbul gejala menggigil. Oleh sebab itu pada keadaan set point hipotalamus yang meningkat dibutuhkan tambahan obat yang dapat menurunkan set point di hipotalamus. Pengeluaran panas secara fisik dapat dilakukan dengan cara external cooling dan internal cooling :







External Colling (Surface Cooling) Dilakukan dengan mengompres seluruh tubuh dengan air, air es atau dengan memakai hypothermic matress, yaitu suatu alat berupa selimut yang suhunya dapat diatur dengan mesin. Bila memakai es, jangan meletakkan es pada satu tempat lebih lama dari satu menit.Pemakaian alkohol untuk mendinginkan kulit, harus dilakukan dengan hati-hati, karena dapat menimbulkan koma, hipoglikemi dan hipothermi karena inhalasi alkohol yang menguap, lebih-lebih bila ruangan perawatan sempit dengan ventilasi tidak baik.







Internal cooling Dilakukan dengan membilas lambung dan rektum dengan larutan garam fisiologik yang dingin. Dapat juga dengan memakai cairan infus yang sedingin es. Internal cooling sukar melakukannya dan masih merupakan cara yang kontroversal.



b. menggunakan obat-obatan Obat-obatan yang dipakai adalah antipretik yang tujuannya untuk menurunkan set point hipotalamus. Obat ini bekerja melalui inhibisi biosintesis prostaglandin E, sehingga mencegah atau menghambat pengaruh pirogen endogen. Bila set point diturunkan, pembentukan panas dikurangi dan pengeluaran panas tubuh akan meningkat, sehingga suhu tubuh akan menurun dan bahkan pada panas yang tak terlalu tinggi kompres es/ selimut hipotermik tidak diperlukan. Untuk mencegah menggigil karena vasodilatasi di kulit dan pengeluaran keringat, penderita dapat diselimuti. Obat antipiretik yang dipakai misalnya aspirin. Dosis aspirin adalah 60 mg/ tahun/ kali, sehari diberikan 3 kali atau untuk bayi di bawah 6 bulan diberikan 10 mg/ bulan/ kali, sehari diberikan 3 kali. Kadar maksimal dalam darah tercapai dalam 2 jam pemberian oral, tetapi half life meningkat dengan menaikkan dosis sehingga ada bahaya



akumulasi



sebagai



akibat



pemberian



yang



sering



unutk



memberantas demam. Gejala sampingan aspirin yang perlu diketahui adalah perdarahan saluran pencernaan, memberatkan asma dan mengganggu fungsi sel-sel trombosit.



2. Pengobatan Penunjang Pengobatan penunjang harus segra dan bersamaan dengan menurunkan suhu tubuh secara simptomatis. Hal ini bergantung pada gejala yang timbul, tetapi meskipun demikian kita harus waspada sebab sewaktu-waktu gejala yang memberatkan penderita akan timbul. Penatalaksanaan terdiri atas : a. Mengusahakan jalan napas yang bebas agar oksigenasi terjamin, kalau perlu dilakukan intubasi atau trakeotomi b. Pasanglah dan pertahankan infus untuk menjamin pemasukan cairan secara teratur dan mempertahankan keseimbangan elektrolit. c. Bila



penderita



gelisah



dapat



diberikan



sedativa



karena



kegelisahan dapat menambah pembentukan panas d. Bila terjadi keadaan menggigil dapat diberikan klorpromazin dengan dosis 2 – 4 mg/ kg BB dibagi dalam 3 dosis. Pada heat stroke kecuali pengobatan penurunan suhu secara fisik, dapat diberikan



klorpromazin



untuk



mencegah



vasokonstriksi



pembuluh darah kulit akibat bendungan yang terlalu cepat karena tindakan secara fisik tersebut. e. Bila terdapat kejang segera hentikan kejangnya f. Bila timbul DIC (disseminated intravascular coagulation) tanggulangi secepatnya. Sebenarnya DIC tidak memerlukan pengobatan bila penyebabnya diobati dengan tepat, tetapi pada anak bila terjadi perdarahan hebat dapat diberikan heparin dengan dosis 25 unit per kg BB dalam 1 jam di dalam infuse



secara kontinu atau 100 unit per kg BB tiap 4 – 6 jam sekali secara intravena. g. Bila terjadi hipoksia yang dapat mengakibatkan edema otak dapat diberikan kortison dengan dosis 20 -30 mg/ kg BB dibagi dalam 3 dosis atau sebaiknya dexamethasone ½ - 1 ampul setiap 6 jam sampai keadaan membaik.



3. Mencari dan mengobati penyebab Untuk hal ini diperlukan pemeriksaan lengkap baik secara umum maupun neurologik. Factor infeksi sangat penting dan perlu dikerjakan pemeriksaan darah lengkap termasuk biakan dan pungsi lumbal. Dengan penatalaksanaan yang baik mengeani hiperpireksia dan ditemukan penyebabnya umumya penderita dapat sembuh. Misalnya pada hipertermia malignan akibat anestesia bila tidak waspada dan tidak diketahui akan berakibat fatal.



G. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS HIPERPIREKSIA PENGKAJIAN 1. Melakukan anamnese riwayat penyakit meliputi: sejak kapan timbul demam, gejala lain yang menyertai demam (miasalnya: mual muntah, nafsu makan, diaforesis, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah anak menggigil, gelisah atau lhetargi, upaya yang harus dilakukan. 2. Melakukan pemeriksaan fisik. 3. Melakukan pemeriksaan ensepalokaudal: keadaan umum, vital sign. 4. Melakukan pemeriksaan penunjang lain seperti: pemeriksaan laboratotium, foto rontgent ataupun USG Diagnosa Keperawatan yang sering muncul 1. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit 2. Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme 3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi



Discharge Planning 1.



Ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau perawat



2.



Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu



3.



Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi



4.



Intruksikan untuk kontrol ulang



5.



Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.



Rencana Keperawatan No. 1.



Diagnosa Keperawatan Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit. Batasan karakeristik : kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat



Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ….X 24 jam, pasien mengalami keseimbangan termoregulasi dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal 35,9 C – 37,5 C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada pusing



Intervensi (NIC) Mengontrol panas Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan kebutuhan. Monitor TD, Nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC,Hb, Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan Tapid sponge Berikan cairan intra vena Kompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature Regulation Monitor tandatanda hipertermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan Berikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan Lepasakan pakaian yang



2.



Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, pasien tidak mengalami injury. Risk Injury Kriteria Hasil : Klien terbebas dari cidera Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury atau cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkunga atau perilaku personal Mampu memodifikasi gaya hidup untuk



berlebihan dan tutupi pasien dengan hanya selembar pakaian. Vital Sign Monitoring Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan berbaring Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum, selama, dan sesudah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya tekanan nadi yang melebar , bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad) Identifikasi penyebab dari perubahan vital Sign Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindari lingkungan yang berbahaya misalnya memindahkan perabotan Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Meletakan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien



mencegah injury Membatasi pengunjung Menggunakan fasilitas Memberikan penerangan kesehatan yang ada yang cukup Mampu mengenali Menganjurkan keluarga perubahan status untuk menemani pasien kesehatan Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barangbarang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



3



Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (hipermetabolik)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, fluid balance dengan kriteria hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.



Fluid management: Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status dehidrasi( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) Monitor vital sign Monitor asupan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Anjurkan minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Atur kemungkinan transfusi



DAFTAR PUSTAKA Huda, Amien. 2010. Asuhan Keperawatan, Maternitas, Anak, Bedah dan penyakit Dalam. Jakarta. EGC Arief. 2010. Buku Saku patofisiologi. Jakarta. Edisi 8 https://koaskamar13.wordpress.com/2007/09/21/hiper-pireksia/ http://khakarangga.blogspot.co.id/2013/01/asuhan-keperawatan-pasien-denganfebris.html http://kireihimee.blogspot.co.id/2009/07/hiperpireksia.html