LP Hipertirod Hamil [PDF]

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN



1.1. Latar Belakang Penyakit tiroid adalah terutama umum pada wanita-wanita dari yang berumur melahirkan anak. Sebagai akibatnya, adalah tidak mengherankan bahwa penyakit tiroid mungkin merumitkan perjalanan kehamilan. Diperkirakan bahwa 2.5% dari semua wanita-wanita hamil mempunyai beberapa derajat dari hypothyroidism. Frekwensinya bervariasi diantara populasi-populasi yang berbeda dan negara-negara yang berbeda. Sementara kehamilan sendiri adalah keadaan ayng alamiah, dan sama sekalai tidak harus dipertimbangkan sebagai "penyakit", penyakit-penyakit tiroid selama kehamilan mungkin mempengaruhi keduanya ibu dan bayi. Hipertiroidisme merupakan suatu sindrom klinik akibat meningkatnya sekresi hormon tiroid didalam sirkulasi baik tiroksin (T4), triyodotironin (T3) atau kedua-duanya. Sekitar 90% dari hipertiroidisme disebabkan oleh penyakit Grave, struma nodosa toksik baik soliter maupun multipel dan adenoma toksik. Penyakit Grave pada umumnya ditemukan pada usia muda yaitu antara 20 sampai 40 tahun, sedang hipertiroidisme akibat struma nodosa toksik ditemukan pada usia yang lebih tua yaitu antara 40 sampai 60 tahun. Oleh karena penyakit Grave umumnya ditemukan pada masa subur, maka hampir selalu hipertiroidisme dalam kehamilan adalah hipertiroidisme Grave. Prevalensi hipertiroidisme di Indonesia belum diketahui. Di Eropa berkisar antara 1 sampai 2 % dari semua penduduk dewasa. Hipertiroidisme lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-laki dengan ratio 5:1. Hipertiroidisme jarang ditemukan pada wanita hamil. Kekerapannya diperkirakan 2 : 1000 dari semua kehamilan,namun bila tidak terkontrol dapat menimbulkan krisis tiroid, persalinan prematur, abortus dan kematian janin.



1



1.2 Rumusan Masalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Bagaimana anatomi dan fisiologi kelenjar tiroid? Apakah definisi dari hipertiroid pada ibu hamil? Bagaimana etiologi dari hipertiroid pada ibu hamil? Bagaimana manifestasi klinis dari hipertiroid pada ibu hamil? Bagaimana patofisiologi dari hipertiroid pada ibu hamil? Bagaimana WOC dari hipertiroid pada ibu hamil? Bagaimana penatalaksanaan medis dari hipertiroid pada ibu hamil? Bagaimana pemeriksaan diagnosa dari hipertiroid pada ibu hamil? Bagaimana pemeriksaan penunjang dari hipertiroid pada ibu hamil? Apa sajakah komplikasi yang dapat ditimbulkan dari hipertiroid pada



ibu hamil? 11. Bagaimana asuhan keperawatan dari hipertiroid pada ibu hamil? 1.2 Tujuan Tujuan umum : Menjelaskan konsep gangguan endokrin hipertiroid pada kehamilan beserta asuhan keperawatannya. Tujuan khusus : 1. Agar mahasiswa mampu memahami penyakit-penyakit akibat gangguan tiroid pada kehamilan. 2. Agar mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan tiroid pada kehamilan. 3. Agar mahasiswa mampu melakukan peran sebagai perawat dalam pencegahan dan penanganan masalah gangguan tiroid pada kehamilan. 4. Agar mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan tiroid pada kehamilan secara komprehensif.



2



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid 1) Anatomi Thyroid adalah suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskular, berwarna merah kecoklatan dengan konsistensi yang lunak. Kelenjar thyroid terdiri dari dua buah lobus yang simetris. Berbentuk konus dengan ujung cranial yang kecil dan ujung caudal yang besar. Antara kedua lobus dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi superiornya terdapat lobus piramidalis yang bertumbuh ke cranial, dapat mencapai os hyoideum. Pada umumnya lobus piramidalis berada di sebelah kiri linea mediana.5, 6, 7. Setiap lobus kelenjar thyroid mempunyai ukuran kira-kira 5 cm, dibungkus oleh fascia propria yang disebut true capsule, dan di sebelah superficialnya terdapat fascia pretrachealis yang membentuk false capsule.7, 8.



Gambar 1. Kelenjar Tiroid (diambil dari http://www.emedicine.com)



3



2) Fisiologi Sel tiroid adalah satu-satunya sel dalam tubuh manusia yang dapat menyerap iodin atau yodium yang diambil melalui pencernaan makanan. Iodin ini akan bergabung dengan asam amino tirosin yang kemudian akan diubah menjadi T3 (triiodotironin) dan T4 (triiodotiroksin). Dalam keadaan normal pengeluaran T4 sekitar 80% dan T3 15%. Sedangkan yang 5% adalah hormonhormon lain seperti T2. T3 dan T4 membantu sel mengubah oksigen dan kalori menjadi tenaga (ATP = adenosin tri fosfat). T3 bersifat lebih aktif daripada T4. T4 yang tidak aktif itu diubah menjadi T3 oleh enzim 5-deiodinase yang ada di dalam hati dan ginjal. Proses ini juga berlaku di organ-organ lain seperti hipotalamus yang berada di otak tengah. Hormon-hormon lain yang berkaitan dengan fungsi tiroid ialah TRH (thyroid releasing hormon) dan TSH (thyroid stimulating hormon). Hormonhormon ini membentuk satu sistem aksis otak (hipotalamus dan pituitari)kelenjar tiroid. TRH dikeluarkan oleh hipotalamus yang kemudian merangsang kelenjar pituitari mengeluarkan TSH. TSH yang dihasilkan akan merangasang tiroid untuk mengeluarkan T3 dan T4. Oleh kerena itu hal yang mengganggu jalur di atas akan menyebabkan produksi T3 dan T4. 3) Hipertiroid pada Kehamilan a. Definisi Hipertiroid adalah kadar TH yang (bersikulasi) berlebihan. Ganguan ini dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis atau hypothalamus. Peningkatan TH yang disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid disertai penurunan TSH dan TRF, akibat umpan balik negative pada pelepasan keduanya oleh TH. Hipetiroid yang disebabkan oleh malfungsi hipofisis menyebabkan kadar TH dan TSH yang tinggi. TRF rendah karena umpan balik negative TH dan



TSH



hipertiroid



yang



disebabkan



oleh



malfungsi



hypothalamus



4



memperlihatkan TH yang tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan. (Crowin, 2009). Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah. Gangguan ini dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid dan hippofis (Arif, 2000). Hipertiroid pada kehamilan (morbus basedow) adalah hiperfungsi kelenjar tiroid ditandai dengan naiknya metabolism basal 1520 %, kadang kala diserta pembesaran ringan kelenjar tiroid. Kejadian penyakit ini diperkirakan 1:1000 dan dalam kehamilan umumnya disebabkan oleh adenoma tunggal, Kehamilan dapat membuat strua tambah besar. Sejak mulai kehamilan terjadi perubahan-perubahan pada fungsi kelenjar tiroid ibu, sedang pada janin kelenjar tiroid baru mulai berfungsi pada umur kehamilan gestasi ke 12-16. TSH agaknya tidak dapat melalui barier plasenta. Dengan demikian baik TSH ibu maupun TSH janin tidak saling mempengaruhi. Baik T4 maupun T3 dapat melewati plasenta dalam jumlah yang sangat sedikit. Telah kita ketahui bahwa terdapat kehamilan dimana kelenjar tiroid mengalami hiperfungsi yang ditandai dengan naiknya metabolisme basal sampai 15-25% dan kadang kala disertai pembesaran ringan. Keadaan ini adalah dalam batas-batas normal. b. Etiologi Hipertiroid pada ibu hamil Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan hormone yang berlebihan. Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang selain penyakit graves adalah: 1.



Toksisitas pada strauma multinudular



2.



Adenoma folikular fungsional ,atau karsinoma(jarang)



3.



Edema



hipofisis



penyekresi-tirotropin



(hipertiroid



hipofisis) (F. Gary Cunningham, 2004). Kausa sebagian besarnya adalah penyakit Graves, suatu proses autoimun spesik organ yang biasanya berkaitan dengan auto antibodi perangsang tiroid. Berbagai auto antibodi ini menyerupai tirotropin dalam kemampuaannya 5



merangsang fungsi tiroid, dan zat-zat ini tampaknya merupakan penyebab baik hiperfungsi maupun pertumbuhan tiroid pada penyakit Graves. Hasil studi klasik, Amino dkk (1982) melaporkan bahwa aktivitas antibody perangsang tiroid selama kehamilan berkurang pada 41 wanita dengan penyakit Graves. Hal ini disertai oleh remisi kimiawi selama hampir sepanjang kehamilan. Antara 1-4 bulan pascapartum banyak wanita mengalami rekurensi antibodi antitiroid isertai hipertiroksimia. c. Manifestasi Klinis Hipertiroidisme pada ibu hamil Secara umum tanda dan gejala hipertiroidisme adalah sebagai berikut : 1. Aktivitas/ istirahat Gejala : insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat Tanda : atrofi otot 2. Sirkulasi Gejala : palpitasi, nyeri dada (angina) Tanda : disritmia (vibrilasi atrium),



irama



gallop,



murmur,



peningkatan tekanan darah yang berat. Takikardi saat istirahat. Sirkulasi kollaps, syok ( krsis tiroksitosin) 3. Eliminasi Gejala : urine dalam jumlah banyak. Perubahan dalam feses; diare 4. Integritas dan Ego Gejala : mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik Tanda : emosi labil (euforia sedang sampai delirium), depresi. 5. Makanan dan cairan Gejala : kehilangan berat badan yang mendadak, makan banyak dan Tanda



sering, kehausan mual dan muntah : pembesaran tiroid, gooiter. Edema non-pitting terutama



daerah pretibial. 6. Neurosensori Gejala : bicara cepat dan parau. Gangguan status mental dan perilaku, sperti : bingung, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, supor,koma. 7. Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri orbital. Fotofobia 8. Pernapasan Tanda : frekuensi pernapasan meningkat, takpneu 6



9. Keamanan Gejala : tidak toleransi terhadap panas, keringat berlebihan. Alergi Tanda



terhadap iodium : suhu meningkat diatas 37,4oC, diaforesis, eksoftalmus: retraksi pada konjunctiva dan berair.



Beberapa tanda yang muncul selama kehamilan dengan hipertiroidisme adalah 1.



Takikardia yang melebihi peningkatan yang biasa terjadi pada



kehamilan 2. Kecepatan nadi saat tidur yang meningkatkan abnormal 3. Tiromegali (pembesaran kelenjar tiroid) 4. Eksoftalmus 5. Kegagalan pada wanita yang tidak kegemukan untuk menambah berat badan walaupun makan normal atau meningkat. Walaupun jarang, hipertiroidisme dapat memperlihatkan angka-angka tiroksin serum yang normal tetapi kadar triodotironin serum sangat tinggi, yaitu apa yang disebut dengan T3-toksikosis. Efek Hipertiroid pada Neonatus Neonatus mungkin mengalami hipertiroid transien, yang kadang-kadang memerlukan terapi obat antitiroid. Sebaliknya pajanan obat ini secara berkepanjangan in utero dapat menyebabkan hipotiroidisme neonatus. Perkiraanperkiraan sebelumnya tentang efek merugikan pada janin yang disebabkan oleh tiourea terlalu berlebihan dan pemakaian obat ini selama kehamilan memiliki resiko yang sangat kecil (Momotani dkk.,1997; O’Doherty dkk., 1999). Tidak ditemukan efek samping pada tumbuh kembang apabila diandingkan dengan kelompok kontrol yang usianya sepadan. Efek Hipertiroid pada Janin Hipertiroid pada janin dipikirkan jika TSH receptor antibodies



( TSH-



R) menetap hingga trimester II. Diagnosis dapat ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi ( USG ) dan terlihat kelenjar gondok janin yang membesar, takikardi ( 160 x/menit ), retardasi pertumbuhan, janin sangat aktif bergerak & maturasi tulang lebih cepat. Pada kasus-kasus tertentu, pemeriksaan darah dari 7



tali pusat dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan monitoring terapi, tetapi prosedur ini dapat menyebabkan komplikasi hingga abortus. Jika takikardi janin menetap, diberikan PTU 200-400mg/hr atau Metilmerkaptoimidazol ( MMI ) 20 mg/hr pada ibu hamil . d. Patofisiologi Hipertiroidisme dalam kehamilan hampir selalu disebabkan karena penyakit Grave yang merupakan suatu penyakit otoimun. Sampai sekarang etiologi penyakit Grave tidak diketahui secara pasti. Dilihat dari berbagai manifestasi dan perjalanan penyakitnya, diduga banyak faktor yang berperan dalam patogenesis penyakit ini. Dari hasil penelitian, masih timbul sejumlah pertanyaan yang belum terjawab, antara lain : a Apakah kelainan dasar penyakit tiroid otoimun terjadi didalam kelenjar b



tiroid sendiri, didalam sistem imun atau keduanya. Kalau terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan sistem imun, apakah kelainan primer terjadi pada fungsi sel T (aktifitas sel T supresor yang



c



meningkat dan sel T helper yang menurun atau sebaliknya). Apakah terdapat pengaruh faktor genetik dan lingkungan pada tahap awal terjadinya penyakit tiroid otoimun. Kelenjar tiroid merupakan organ yang unik dimana proses otoimun dapat



menyebabkan kerusakan jaringan tiroid dan hipotiroidisme (pada tiroiditis Hashimoto) atau menimbulkan stimulasi dan hipertiroidisme (pada penyakit Grave). Proses otoimun didalam kelenjar tiroid terjadi melalui 2 cara, yaitu : a Antibodi yang terbentuk berasal dari tempat yang jauh (diluar kelenjar tiroid) karena pengaruh antigen tiroid spesifik sehingga terjadi imunitas b



humoral. Zat-zat imun dilepaskan oleh sel-sel folikel kelenjar tiroid sendiri yang menimbulkan imunitas seluler. Antibodi ini bersifat spesifik, yang disebut sebagai Thyroid Stimulating



Antibody (TSAb) atau Thyroid Stimulating Imunoglobulin (TSI). Sekarang telah dikenal beberapa stimulator tiroid yang berperan dalam proses terjadinya penyakit Grave, antara lain :



8



1. Long Acting Thyroid Stimulator (LATS) 2. Long Acting Thyroid Stimulator-Protector (LATS-P) 3. Human Thyroid Stimulator (HTS) 4. Human Thyroid Adenylate Cyclase Stimulator (HTACS) 5. Thyrotropin Displacement Activity (TDA) Antibodi-antibodi ini berikatan dengan reseptor TSH yang terdapat pada membran sel folikel kelenjar tiroid, sehingga merangsang peningkatan biosintesis hormon tiroid. Bukti tentang adanya kelainan sel T supresor pada penyakit Grave berdasarkan hasil penelitian Aoki dan kawan-kawan (1979), yang menunjukkan terjadinya penurunan aktifitas sel T supresor pada penyakit Grave. Tao dan kawan-kawan (1985) membuktikan pula bahwa pada penyakit Grave terjadi peningkatan aktifitas sel T helper. Seperti diketahui bahwa dalam sistem imun, sel limfosit T dapat berperan sebagai helper dalam proses produksi antibodi oleh sel limfosit B atau sebaliknya sebagai supresor dalam menekan produksi antibodi tersebut. Tergantung pada tipe sel T mana yang paling dominan, maka produksi antibodi spesifik oleh sel B dapat mengalami stimulasi atau supresi. Kecenderungan penyakit tiroid otoimun terjadi pada satu keluarga telah diketahui selama beberapa tahun terakhir. Beberapa hasil studi menyebutkan adanya peran Human Leucocyte Antigen (HLA) tertentu terutama pada lokus B dan D. Grumet dan kawan-kawan (1974) telah berhasil mendeteksi adanya HLA-B8 pada 47% penderita penyakit Grave. Meningkatnya frekwensi haplotype HLA-B8 pada penyakit Grave diperkuat pula oleh peneliti-peneliti lain. Studi terakhir menyebutkan bahwa peranan haplotype HLA-B8 pada penyakit Grave berbedabeda diantara berbagai ras. Gray dan kawan-kawan (1985) menyatakan bahwa peranan faktor lingkungan seperti trauma fisik, emosi, struktur keluarga, kepribadian, dan kebiasaan hidup sehari-hari tidak terbukti berpengaruh terhadap terjadinya penyakit Grave. Sangat menarik perhatian bahwa penyakit Grave sering menjadi lebih berat pada kehamilan trimester pertama, sehingga insiden tertinggi hipertiroidisme pada kehamilan akan ditemukan terutama pada kehamilan trimester pertama. Sampai sekarang faktor penyebabnya belum



9



diketahui dengan pasti. Pada usia kehamilan yang lebih tua, penyakit Grave mempunyai kecenderungan untuk remisi dan akan mengalami eksaserbasi pada periode postpartum. Tidak jarang seorang penderita penyakit Grave yang secara klinis tenang sebelum hamil akan mengalami hipertiroidisme pada awal kehamilan. Sebaliknya pada usia kehamilan yang lebih tua yaitu pada trimester ketiga, respons imun ibu akan tertekan sehingga penderita sering terlihat dalam keadaan remisi. Hal ini disebabkan karena terjadi perubahan sistem imun ibu selama kehamilan. Pada kehamilan akan terjadi penurunan respons imun ibu yang diduga disebabkan karena peningkatan aktifitas sel T supresor janin yang mengeluarkan faktor-faktor supresor. Faktor-faktor supresor ini melewati sawar plasenta sehingga menekan sistem imun ibu. Setelah plasenta terlepas, faktorfaktor supresor ini akan menghilang. Hal ini dapat menerangkan mengapa terjadi eksaserbasi hipertiroidisme pada periode postpartum. Setelah melahirkan terjadi peningkatan kadar TSAb yang mencapai puncaknya 3 sampai 4 bulan postpartum. Peningkatan ini juga dapat terjadi setelah abortus. Suatu survai yang dilakukan oleh Amino dan kawan-kawan (1979-1980) menunjukkan bahwa 5,5% wanita Jepang menderita tiroiditis postpartum. Gambaran klinis tiroiditis postpartum sering tidak jelas dan sulit dideteksi. Tiroiditis postpartum biasanya terjadi 3-6 bulan setelah melahirkan dengan manifestasi klinis berupa hipertiroidisme transien diikuti hipotiroidisme dan kemudian kesembuhan spontan. Pada fase hipertiroidisme akan terjadi peningkatan kadar T4 dan T3 serum dengan ambilan yodium radioaktif yang sangat rendah (0 – 2%). Titer antibodi mikrosomal kadang-kadang sangat tinggi. Fase ini biasanya berlangsung selama 1 – 3 bulan, kemudian diikuti oleh fase hipotiroidisme dan kesembuhan, namun cenderung berulang pada kehamilan berikutnya. Terjadinya tiroiditis postpartum diduga merupakan “rebound phenomenon” dari proses otoimun yang terjadi setelah melahirkan (Rull, 2012).



10



e. WOC HIPERTIROID PADA IBU HAMIL Stimulasi tiroid hormone f. Infeksi &/ Tumor eksternal Tiroid autonom pada kelenjar tiroid Konginetalg.



Induksi obatobatan



Pengeluaran hormon ektopik



Hormon tiroid yang di produksi meningkat



Pembengkakan kelenjar tiroid



Penekanan pada thoraks



Hambatan jalan nafas



MK: Pola Nafas tidak efektif



Peningkatan metabolisme tubuh



Suplai O2 untuk metabolisme ibu meningkat



Suplai O2 pada janin menurun



hiperthermi Peningkatan penggunaan O2



Peningkatan penggunaan energi



Peningkatan suplai O2



Nafsu makan meningkat



Peningkatan RR



Suplai makanan tidak memenuhi



MK: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari keb. Tubuh



BB turun



Energi terpakai u/ metabolisme



Tubuh cepat kehilangan energi Mudah lelah saat beraktivitas



Aktivitas usus meningkat



Peristaltik usus meningkat



Diare



Hipoksia janin



Kematian jaringan pada janin



Gangguan perkembangan janin



MK: resiko keterlambatan perkembangan janin 1



MK: Intoleransi aktivitas



MK: Defisit Volume cairan



11



Penatalaksaan Medis Secara umum, terdapat beberapa modalitas pengobatan hipertiroid antara lain pendekatan farmakologis, pembedahan, dan juga iodin radioaktif, masingmasing dengan risiko terhadap kehamilan. Pada kondisi hamil, pengobatan iodin radioaktif secara langsung merupakan kontraindikasi karena meningkatkan risiko abortus spontan, kematian janin intra uterin, hipotiroid dan retardasi mental pada neonatus. 1. Pada ibu hamil, PTU masih merupakan obat pilihan utama yang direkomendasikan oleh banyak penulis dan pedoman, dianggap lebih baik karena lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan methimazole. Tetapi telah terbukti efektivitas kedua obat dan waktu rata-rata yang diperlukan untuk normalisasi fungsi tiroid sebenarnya sama (sekitar 2 bulan), begitu juga kemampuan melalui plasenta. Penggunaan methimazole pada ibu hamil berhubungan dengan sindrom teratogenik ‘embriopati metimazole’ yang ditandai dengan atresi esofagus atau koanal; anomali janin yang membutuhkan pembedahan mayor lebih sering berkaitan dengan penggunaan methimazole, sebaliknya tidak ada data hubungan antara anomali kongenital dengan penggunaan PTU selama kehamilan. Namun kadang methimazole tetap harus diberikan karena satu-satunya pengobatan anti tiroid yang tersedia. 2. Obat-obat golongan beta bloker untuk mengurangi gejala akut hipertiroid dinilai aman dan efektif pada usia gestasi lanjut, pernah dilaporkan memberikan efek buruk bagi janin bila diberikan pada awal atau pertengahan gestasi. Propanolol pada kehamilan akhir dapat menyebabkan hipoglikemia pada neonatus, apnea, dan bradikardia yang biasanya bersifat transien dan tidak lebih dari 48 jam. Propanolol sebaiknya dibatasi sesingkat mungkin dan dalam dosis rendah (10-15 mg per hari). 3. Tiroidektomi subtotal dapat dilakukan saat kehamilan dan merupakan pengobatan lini kedua penyakit Grave. Tiroidektomi sebaiknya dihindari pada kehamilan trimester pertama dan ketiga karena efek teratogenik zat 12



anestesi, peningkatan risiko janin mati pada trimester pertama serta peningkatan risiko persalinan preterm pada trimester ketiga. Paling optimal dilakukan pada akhir trimester kedua meskipun tetap memiliki risiko persalinan preterm sebesar 4,5%-5,5%. Tindakan pembedahan harus didahului oleh pengobatan intensif dengan golongan thionamide, iodida, dan beta bloker untuk menurunkan kadar hormon tiroid agar mengurangi



risiko



thyroid



storm



selama



anestesi



dan



juga



mengoptimalkan kondisi operasi dengan penyusutan struma dan mengurangi perdarahan. 4. Indikasi pembedahan adalah dibutuhkannya obat anti tiroid dosis besar (PTU >450 mg atau methimazole >300 mg), timbul efek samping serius penggunaan obat anti tiroid, struma yang menimbulkan gejala disfagia atau obstruksi jalan napas, dan tidak dapat memenuhi terapi medis (misalnya pada pasien gangguan jiwa). h. Pemeriksaan Diagnostik Hipertiroid 1. Pemeriksaan Kadar Hormon T3 Dan T4 T4 sebenarnya adalah prohormon, artinya hormone tiroid yang lemah, yang harus diubah menjadi hormone T3 yang kuat, yang aktif bekerja untuk mengatur metabolisme tubuh. Namn, bentuk yang paling banyak dikeluarkan kelenjar tiroid adalah T4. T3 dan T4 total akan meningkat akibat beberapa keadaan yang membuat ikatan dengan protein bertambah, atau lantaran mengonsumsu obatobatan tertentu. Misalnya kehamilan, hormone estrogen meningkat. 2. Resin Uptake test Pemeriksaan Resin T3 Uptake dan Resin T4 Uptake adalah mengukur seberapa banyak rotein yang masih bisa berikatan dengan hormone T3 dan T4 (dalam persen). Jika protein banyak, hormone yang diikat oleh protein tadi pun menjadi banyak. 3. Free Thyroxin Index (FTI) FTI ini adalah suatu indicator untuk fungsi tiroid. Pada keadaan normal, FTI berkisar antara 1.25-3,85. Jika FTI di bawah 1,25, menunjukkan



13



fungsi tiroid yang menurun. Sedangkan bila FTI melebihi angka 3,85, ini menandakan fungsi tiroid berada di atas normal. 4. Pemeriksaan Antibodi Tiroid Pada pasien tiroid yang timbul karena proses autoimun, ada semacam reaksi alergi terhadap jaringan tidroidnya sendiri, tetapi bisa ditemukan adanya antibody khusus untuk tiroid. Ada tiga jenis antibody tiroid yang akan diterangkan berikut ini, yaitu TgAb, TPO, dan TRAB. a. TgAb dan TPO Jika dokter meminta pemeriksaan keua antibody ini, artinya ingin memastikan adanya suatu proses outoimun pada kelenjar tiroid. Peningkatan kada antibody di atas 100 Iu/ML (internal units per milliliter) menandakan tes yang positif. TgAb dan TPO yang tinggi juga bisa ditemukan pada penyakit Graves. Namun, ada kurang dari 10 persen orang normal pun bisa ditemukan TgAb dan TPO, terutama jika usia seseorang bertambah tua. b. TRAB Antibody lain dari tiroid adalah Thyroid Receptor Antibody atau TRAB. Antibodi ini bertindak seperti TSH, sehingga banyak T3 dan T4 yang dilepaskan oleh kelenjar gondok dan terjadilah hipertiroid. Kadar TRAB yang tinggi di dalam darah menunjukkan adanya penyakit Graves, penyakit hipertiroid yang timbul karena proses outoimun.



14



i. Pemeriksaan Penunjang 1. USG Tiroid Dari ultrasonografi bisa diketahui ukuran, bentuk, dan kepadatan dari kelenjar tiroid, apakah itu suatu benjolan padat (nodul) atau suatu rongga yang berisikan cairan (kista). Ultrasonografi ini memakai getaran suara (ultrasound), jadi tidak menimbukan radiasi.



Gambar



3.



Pemeriksaan



USG



pada



Tiroid



(diambil



dari



http://www.google.com) 2. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Jika dokter ingin mengetahui apa sebenarnya jaringan kelenjar tiroid yang membesar itu, FNAB-lah jawabannya. Cara ini tidak sakit, tidak perlu dibius, dan jarang sekali menimbulkan kompliasi. Jarum yang kecil disuntikkan, sedikit jaringan diambil dngan vakum di ujung jarum, lalu diperiksakan di bawah mikroskop.



Gambar



3.



Pemeriksaan



FNAB



pada



tiroid



(diambil



dari



http://www.emedicine.com) j. Komplikasi Hipertiroid pada Ibu Hamil a. Gagal jantung kongestif pada ibu, 15



b. Preklamsia yaitu kenaikan tekanan darah ibu yang berbahaya pada trimester akhir kehamilan, c. Krisis tiroid yaitu, perburukan gejala hipertiroid pada ibu secara mendadak yang berbahaya, d. Bayi lahir prematur atau keguguran, dan e. Bayi lahir dengan berat badan rendah.



16



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTIROID PADA KEHAMILAN



1) Pengkajian a. Identitas Kaji identitas klien, nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, tanggal masuk rumah sakit, serta alamat klien. b. Keluhan Utama: Ibu hamil dengan hipertiroid umumnya mengatakan beberapa keluhan, antara lain kelemahan otot, palpitasi, sering berkeringat banyak, nafsu makan baik tetapi berat badan menurun. c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mulai merasakan kelemahan pada otot, meningkatnya nafsu makan tetapi tidak diikuti kenaikan berat badan. d. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat dengan penurunan sistem imun dapat memicu penyakit hipertiroid pada masa kehamilan. Riwayat gangguan pada tiroid dapat memicu penyakit hipertiroid pada saat kehamilan. e. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit hipertiroid ini tidak diturunkan, namun pola makan yang biasa ditiru oleh anggota keluarga. Kelebihan yodium sebagai pemicu utama hipertiroid. f. Pola ADL 1. Aktifitas / istirahat Gejala : insomnia, sensitivitas T, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan otot. Tanda : atrofi otot. 2. Sirkulasi Gejala : palpitasi, nyeri dada (angina).



17



Tanda :disritma (vibrilasi atrium), irama gallop, mur-mur, peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. Takikardi saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis tiroksikosisi). 3. Eliminasi Gejala : urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam feces, diare. 4. Integritas ego Gejala : mengalami stres yang berat (emosional, fisik) Tanda : emosi labil 9euforia sedang sampai delirium), depresi 5. Makanan + cairan Gejala : kehilangan berat badan mendadak, napsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering kehausan, mual, muntah. Tanda : pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah pretibial. 6. Neurosensor Tanda : bicara cepat dan parau, gangguan status mental, perilaku (bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang), tremor halus pada tangan, tanpa tujuan beberapa bagian tersentak-sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTP). 7. Nyeri/kenyamanan Gejala : nyeri orbital, fotofobia. 8. Pernapasan Tanda : frekuensi pernapasan meningkat, takipnea, dispea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis). 9. Keamanan Gejala : tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium (mungkin digunakan saat pemeriksaan). Tanda : suhu meningkat di atas 37,4ºC, diaforesis kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus. Eksotalus: retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada pretibial) yag menjadi sagat parah.



18



10. Seksualitas Tanda : penurunan libido, hipomenorea, amenorea dan impoten. 11. Pengeluhan/pembelajaran Gejala : adanya riwayat keluarga yang mengalami tiroid masalah rwayat hipotiroidisme, terapi hormon tiroid atau pengobatan antitiroid, dihentikan terhadap pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan tiroidektomi sebagaian. Riwayat pemberian insulin yang menyebabkan hipoglikemia gangguan jantung/pembedahan jantung, penyakit yang baru terjadi (pneumonia), trauma, pemeriksaan rongen foto dengan zat kontras 1. Observasi dan Pemeriksaan Fisik a. Tanda tanda vital Pada penderita hipertiroid akan mengalami demam, takiikardi, b. Mata (Opthalmoptik) Retraksi kelopak mata atas → mata melotot c. Proptosis (eksoptalmus), karena jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limposit. Tanda Rosenbach: tremor pada kelopak mata pada waktu mata menutup. Tanda stelwag : mata jarang berkedip. d. Kulit Panas, banyak berkeringat, mengkilat, kemerahan, terkadang hingga sampai clubbing finger apabila terjadi gagal jantung. -



Review of System B1 (breathing) frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dipsneu. B2 (blood) takikardi, peningkatan tekanan darah, berdebar-debar, gagal jantung. B3 (brain) tremor halus pada tangan, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD) B4 (bladder) urin meningkat B5 (bowel) Peningkatan nafsu makan, diare akibat pristaltik usus meningkat. B6 (bone) otot melemah, kelelahan berat



19



2. Pengkajian Psikososial Pasien dengan hipertiroid menjadi peka rangsang dan emosi labil. 3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan konsentrasi TSH (Thyroid stimulate hormone) Konsentrasi TSH pada akhir trimester pertama kehamilan normal dapat mencapai 0,03 mU/ml, sehingga penurunan TSH saja belum tentu menunjukkan adanya hipertiroidisme. b. Hormon tiroid bebas Kenaikan TBG dalam kehamilan dapat mempengaruhi proporsi hormon tiroid bebas dalam darah, sehingga lebih dianjurkan pemeriksaan hormon tiroid bebas. c. TRAbs (thyroid stimulating hormon reseptor antibodies) Pemeriksaan TRAbs direkomendasikanpada ibu dengan riwayat penyakit Graves yang mendapat terapi dengan iodium radioaktif atau operasi sebelum kehamilan atau riwayat melahirkan bayi dengan penyakit Graves. d. USG Memeriksa apakah ada kelainan pada anak yang sedang dikandung atau tidak.



20



2) Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kebutuhan oksigen yang meningkat 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder akibat diare 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan diare, mual, atau peningkatan BMR. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan karena peningkatan kecepatan metabolisme dan intoleransi terhadap panas 6. Resiko tinggi masalah perkembangan pada janin yang akan dilahirkan bd kematian jaringan janin sekunder dengan hipoksia.



21



2. Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kebutuhan oksigen yang meningkat Tujuan: Pasien menunjukkan keefektifan pola nafas Kriteria hasil: a. Frekuensi pernafasan dalam batas normal 16-24x / menit b. Irama nafas reguler c. Tidak ada pursed lips breathing Intervensi Rasional 1. Lakukan pengkajian tiap 4 1.Evaluasi dan reassessment jam terhadap tanda-tanda



terhadap



vital,



akan/telah diberikan



terutama



(frekuensi,



RR



tindakan



yang



kedalaman,



dan irama) 2. Pucat dan sianosis adalah 2. Catat adanya pucat dan akibat dari distress sianosis pernafasan 3.Posisi semi fowler dapat 3. Berikan posisi semi memaksimalkan ekspansi fowler paru 4.Memberikan ketenangan 4. Alihkan perhatian pasien pada pasien dengan cara distraksi 5. Mencegah hipoksia 5. Kolaborasi pemberian oksigen nasal kanul atau masker



2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder akibat diare



22



Tujuan: Mengidentifikasi intervensi untuk memperbaiki keseimbangan cairan dan meminimalisir proses peradangan untuk meningkatkan kenyamanan. Kriteria hasil: a. Haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, b. Tanda vital stabil HR: regular, kuat TD: Dalam batas normal c. Membran mukosa lembab d. Perfusi akral menunjukan hangat kering merah e. Turgor kulit baik 1.



2.



Intervensi Pantau tanda vital, 1.



Rasional Membantu



dalam



catat adanya hipotensi



evaluasi



derajat



(termasuk



perubahan



cairan/keefektifan



postural),



takikardia,



penggantian terapi cairan



takipnea, demam. Ukur



dan



CVP bila ada.



pengobatan.



Pertahankan



intake 2.



dan output yang adekuat



respons



defisit



terhadap



Menunjukkan



status



hidrasi keseluruhan.



lalu hubungkan dengan berat badan harian. 3.



Rehidrasi/ resusitasi 3. cairan



Untuk kebutuhan



mencukupi cairan



dalam



tubuh (homeostatis). 4.



Ukur berat jenis urine 4.



Menunjukkan



status



hidrasi dan perubahan pada fungsi ginjal. 5.



Observasi



5.



kulit/membran untuk turgor,



Hipovolemia,



mukosa



perpindahan



kekeringan,



kekurangan



catat



edema



cairan,



dan nutrisi



mempeburuk turgor kulit, 23



perifer/sacral.



menambah



edema



jarinagan.



3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme berlebih Tujuan: Nutrisi pasien terpenuhi Hasil yang diharapkan: a. Status Gizi: tingkat zat gizi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolik meningkat b. Nilai gizi: keadekuatan zat gizi yang dikonsumsi tubuh pada ibu hamil meningkat 500 kal per hari dari biasanya. Intervensi 1. Jelaskan nutrisi



Rasional



pentingnya 1. Meningkatkan keinginan untuk yang



adekuat



mencukupi kebutuhan nutrisi



selama kehamilan 2. Pemberian makan dengan 2. Tawarkan makanan jumlah sedikut namun sering dalam jumlah kecil tapi dapat memenuhi kebutuhan sering dan ditambah kalori klien perhari. diantara waktu makan. 3. Peningkatan aktivitas 3. Catat adanya anoreksia, adrenergic dapat menyebabkan mual dan muntah gangguan sekresi insulin/terjadi resisten yang



mengakibatkan



4. Hindarai stimulant : kopi,



hiperglikemia teh, cola atau makanan 4. Kafein atau teobroimin akan yang



lain



yang



membuat klien merasa kenyang



mengandung kafein atau



dan paristaltik, padahal nutrisi



teobroimin 5. Hindari makanan dengan



nya belum terpenuhi. 5. Tidak hanya serat saja tapi ibu 24



jumlah yang banyak serat



hamil



atau



yang



protein,600 mg asam folat, 27



mengandung



mg zat besi, 25 zat seng, 30 mg



makanan



banyak



memerlukan



75



gr



bumbu. kalsium, 85 vit C 6. Berikan dorongan untuk 6. Ibu hamil diharuskan menjaga memperbanyak



minum



keseimbangan



cairan



dalam



2-3 liter tiap hari, hindari



tubuhnya, yang akan berfungsi



jus



pada sirkulasi dalam tubuh.



yang



dapat



menyebabkan diare. 7. Klien akan merasa nyaman 7. Berikan lingkungan yang makan nafsu makannya dapat nyaman bagi klien teekontrol. 8. Pantau I dan O setiap 8 8. I dan O klien sebagai indicator jam 9. Pantau



terpenuhinya nutrisi. masukan 9. Penurunan berat badan terus



makanan



setiap



timbang



berat



hari,



menerus



badan



masukan



setiap hari



dalam



kalori yang cukup merupakan indikasi



10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi



kalori,



protein,



karbohidrat dan vitamin B



keadaan



kegagalan



terhadap



terapi antitiroid 10. Pemenuhan kalori pada ibu hamil harus lebih 500 kal per hari



dari



biasanya,



protein



diperlukan untuk pertumbuhan jaringan pada janin, vitamin B adalah



asam



membantu



folat



yang



mencegah



cacat



pada otak dan tulang belakang, berperan



penting



dalam



perkembangan embrio.



25



4.



Intoleran



aktivitas



yang



berhubunagan



dengan



ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan Tujuan : Aktifitas dapat dilakukan sesuai toleransi Hasil yang diharapkan: a. Menyelesaikan aktifitas yang direncanakan tanpa bukti-bukti intoleran. b. Meminta bantuan hanya ketika membutuhkan.



26



Intervensi



Rasional



1. Pantau tanda vital dan catat nadi baik



istirahat



aktivitas



maupun



dan tingkat



saat



pasien



Nadi secara luas meningkat dan



aktivitas



sebelumnya. 2. Batasi aktivitas sampai tingkat toleransi



1.



bahkan



istirahat,



takikardia 2.



mungkin



ditemukan Aktivitas akan dibatasi karena



dengan



klien



respon



ativitas agar tidak membuat



aktivitas dan bandingkan dengan



klien banyak menegluarkan



melakukan



pengkajian



tanda vital dasar. 3. Biarkan pasien membuat prioritas dalam



perawatan



3.



didalam



aktivitas



jarak



prosedur 5. Berikan



waktu



antra



peralatan



dibutuhkan 6. Hentikan aktivitas timbulnyaa



yang



pada



gejala



awal



tidak



yang



kesempatan melakukan di



anggap



4. 5.



untuk klien. Mencegah pengunaan energy



6.



sebelum melakukan aktivitas. Untuk mengindari klien mengalami komplikasi lain.



7.



Aktivitas yang tidak mampu



mampu



dilakukan akan menimbulkan



dilakukan 8. Diskusi dengan pasien/ keluarga



tremor atau kelemahan. Keluarga sebagai orang



cara



yang



untuk



intoleren



penting oleh klien. Memungkian waktu istirahat



intoleren:



dispnea, takipnea, takikardi 7. Bantau pasien saat melakukan aktivitas



energy. Memberikan klien



keterbatasannya. 4. Berikan



mengalami



memodifikasi



rumah aktivitas



untuk



8.



lingkungan



terdekat dengan pasien



mempertahankan



biasanya



dan



untuk



mengurangi keletihan. 9. Kolaborasi dengan pemberian Penghambat beta – andragenik



9.



Digunakan untuk bila timbul gejala tremor, palpitasi dan thakikardia



(Beta bloker) 27



6. Resiko ti



28



7. Resiko tinggi masalah perkembangan pada janin yang akan dilahirkan bd kematian jaringan sekunder dengan hipoksia Tujuan: Meminimalkan gangguan perkembangan Kriteria Hasil: Janin yang dilahirkan sehat sempurna dan tidak mengalami gangguan perkembangan Intervensi



Rasional



melakukan screening awal kehamilan Mengetahui untuk melihat kondisi bayi Anjurkan pengobatan



ibu



untuk



secara



ada



atu



tidaknya



kecacatan pada bayi menjalani menyelesaikan



teratur



kepada untuk



masalah



menghindari



utama



komplikasi



dokter untuk menyelesaikan masalah janin utama Penuhi kebutuhan gizi ibu hamil untuk Gizi kehamilan merupakan hal meningkatkan pertumbuhan bayi yang penting yang harus diprioritaskan sehat



oleh para orang tua



Mengindetifikasi harapan orang tua Memberikan pemahaman sesuai kepada anak di masa depan



apa yang diharapakan keluarga



Ajarkan kepada orang tua tentang Memandirikan penanda perkembangan normal



dan



keluarga



memberikan



pasien



tanda-tanda



buruk sehingga keluarga pasien bisa memberikan tindak lanjut Demonstrasikan



aktivitas



yang Meminimalisir



gangguan



pada



menunjang perkembangan jika bayi anak telah lahir Ajarkan tentang perilaku yang sesuai Anak berkembang sesuai stepnya usia anak (jika bayi telah lahir)



29



Daftar Pustaka



Baradero, M., et al. 2005. Klien Gangguan Endokrin: Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC. Doengoes, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan



dan



Pendokumentasian



Perawatan



Pasien. Jakarta



:



Kedokteran EGC hal 708-709. F. Gary Cunningham, et.al.2005. Obstetri Williams Volume 2 Ed.21. Jakarta : EGC Ganong, William. 2003 . Kelenjar Thyroid, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20. Jakarta: McGraw-Hill & EGC. Garry, Dimitry. 2013. Penyakit Tiroid pada Kehamilan. 40:500-503. Greenspan, Francis S. dan Baxter, John D. 2000. Endokrinologi Dasar & Klinik, ed 4. Jakarta: EGC Guibson, John. 2004 . Kelenjar Thyroid, Fisiologi & Anatomi untuk Perawat, Edisi Kedua. Jakarta: EGC. Kumar, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi, vol 2. Jakarta: EGC. Moore, Keith L. & Anne M. R. Agur. 2002 . Glandula Thyroidea, Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates. Price, S.A dan Wilson, LM. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, vol 2. Jakarta: EGC. Semiardji, Gatut. 2003. Penyakit Kelenjar Tiroid. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Sloane, Ethel. 2004 . Kelenjar Thyroid, Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula, Edisi Pertama. Jakarta: EGC. Syaifuddin. 2002 . Kelenjar Thyroid. Struktur dan Komponen Tubuh Manusia, Edisi Pertama. Jakarta: Widya Medika. Tandra, Hans. 2011. Mencegah dan Mengatasi Penyakit Tiroid. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama. Hal 137-138 Wilkinson. Judith M. & Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Keperawatan : Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed.9th. Jakarta: EGC



30