LP Melanoma Maligna Pedis [PDF]

Citation preview

1.1



PENGERTIAN Melanoma adalah keganasan sel yang menghasilkan pigmen (melanosit) yang terletak terutama di kulit, tetapi juga ditemukan dimata, telinga, saluran pencernaan, leptomeninges, serta membrane mukosa oral dan kelamin. Melanoma hanya 4% dari semua kanker kulit, namun hal itu menyebabkan jumlah terbesar kematian terkait kanker kulit di seluruh dunia. Deteksi dini melanoma kulit adalah cara terbaik untuk mengurangi kematian. (Arif Mutaqqin, 2012). Melanoma maligna adalah tahi lalat atau bercak kecoklatan kulit yang ganas dan merupakan kanker kulit yang paling berbahaya. Kanker ini berkaitan dengan pajanan yang berlebihan terhadap radiasi ultra violet paling sering menyerang individu berkulit terang dan berambut pirang atau merah. Penyakit ini ditandai perubahan dalam warna, bentuk dan ukuran tahi lalat atau tahi lalat yang berdarah atau gatal. Prognosis bergantung pada ketebalan breslow penetapan stadium yang melibatkan penetuan status kelenjar limfe dengan biopsi kelenjar sentinel. Karsinoma sel basal atau ulkus rodens merupakan kanker kulit yang paling sering penyakit ini umum nya terkalit dengan pajanan terhadap sinar matahari yang berlansung bertahuntahun. Misalnya individu yang bekerja di luar (pekerja bangunan) atau mereka yang berkulit terang dan tinggal di dekat khatulistiwa meskipun menyebabkan kerusakan lokal yang luas namaun kanker ini tidak pernah bermetatastis. Karsinoma sel skuamosa adalah sel kanker invasit yang jika di biarkan dapat bermetastatis. Terapi kanker ini mungkin eksisi yang luas. (Eksklopedia keperawatan, 2009) Klasifikasi secara klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu: 1) Superficial Spreading Melanoma



Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita



dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda. Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Lokasi pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher. Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri – sendiri atau berkelompok, pada umumnya sel – sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermisterlihat sarang – sarang tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam sel – sel tersebut terdapat butir – butir kromatin, kadang – kadang dapat di temukan melanosit berbentuk kumparan dan sel – sel radang. 2) Nodular Melanoma



Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga



kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE. Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermo – epidermal. Gambaran dermis terlihat sel – sel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler dermis, pembuluh darah dan subcutis. 3) Lentigo Maligna Melanoma



Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma. Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya. Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun. Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahuntahun. Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman. Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik. Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai



berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin. 4) Acral Lentigineous Melanoma



Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 2972% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk. Sering disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku. Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen. 1.2 a.



ETIOLOGI Sinar Matahari Sinar matahari yang bersifat karsinogenik adalah sinar UVB. Lapisan ozon yang berada di atas bumi yang dianggap sebagai penahan sinar UVB sampai ke bumi. Meningkatnya pemakaian bahan-bahan kimia tertentu dapat menyebabkan lapisan ozon tersebut pecah sehingga mengakibatkan pancaran sinar UVB langsung mengenai bumi. Hal ini akan meningkatkan kejadian kanker kulit. Selain sinar matahari sinar



pengion yang dipakai untuk pengobatan (radiasi atau radioterapi) juga dapat menimbulkan kanker kulit b.



Hereditas. Genetic (ada sejak lahir) apabila orangtua mempunyai riwayat kanker kulit sehingga resiko penurunan penyakit kepada anak lebih besar.



c.



Umur. Wanita tidak sama dengan laki-laki dengan frekuensi tertinggi ditemukan pada umur 30-60 tahun, jarang pada anak.



d.



Iklim. Perubahan iklim dan penipisan lapisan ozon dapat memungkinkan lebih banyak sinar ultraviolet atau UV untuk mencapai permukaan bumi. Hal ini dapat menyebabkan kanker kulit.



e.



Ras Kulit. Seseorang yang berkulit cerah dan kurang berpigmen mempunyai resiko tinggi mendapat tumor melanoma maligna.



1.3



MANIFESTASI KLINIS Gejala atau tanda yang patut di curigai sebagai tanda keganasan suatu lesi adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, dan akhirnya pembentukan tukak. Pendarahan menandakan proses sudah sangat lanjut. 1. Asymmetry : Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak sesuai 2. Border : Batasnya tidak tegas atau kabur 3. Color : Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih. 4. Diameter : Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm.



5. Evolving : Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau ciri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganasan 1.4



PATOFISIOLOGI Melanoma maligna dapat terjadi sebagai salah satu dari beberapa bentuk ini: melanoma dengan penyebaran superficial, melanoma lentigo maligna, melanoma nodular, dan melanoma akral-lentinginosa. Semua tipe ini memiliki cirri klinis, serta histologik tertentu disamping perilau biologic yang berlainan. Sebagian besar melanoma berasal dari melanosit epidermal kutaneus, tetapi sebagian lagi muncul dalam bentuk nervus yang sudah ada sebelumnya pada kulit atau tumbuh pada traktus uvea mata. Melanoma sering timbul secara bersamaan dengan kanker pada organ lain. Prognosis penderita dengan melanoma maligna tidaklah seburuk yang dipikirkan, kebanyakan penderita ini dapat hidup lebih dari 5 tahun dan banyak yang dapat disembuhkan. Diagnosis dini dan pembedahan bertanggungjawab untuk membuat statistic menjadi lebih baik. Beberapa factor menentukan keselamatan penderita melanoma. Penderita melanoma yang menyebar superficial memiliki prognosis yang paling baik, diikuti oleh melanoma lentigo; melanoma nodular memiliki prognosis yang paling buruk. Lesi-lesi yang terletak pada kulit kepala posterior, punggung, dan lengan bagian posterior memiliki prognosis yang paling buruk. Semakin sedikit pertumbuhan melanoma ke dalam kulit, maka semakin besar peluang untuk menyembuhkannya. Jika melanoma telah tumbuh jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkin menyebar melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah dan bisa menyebabkan kematian dalam beberapa bulan atau tahun. (Graham, R. 2005) Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya dipengaruhi oleh kekuatan pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh. (Suriadiredja, 2006). Beberapa penderita yang keadaan kesehatannya baik, bisa bertahan hidup selama bertahuntahun meskipun melanomanya telah menyebar. (Suriadiredja, 2006)



1.5



PATHWAY Terlampir



1.6



PEMERIKSAAN PENUNJANG Selain biopsi dari dugaan lesi, laboratori dan tes diagnostik digunakan menentukan keadaan tumor apakah telah metastase. Karena malignan melanoma dapat metastase pada beberapa organ atau jaringan dari tubuh, dilakukan macammacam tes. a. Tes laboratorium 1) Tes fungsi liver untuk menentukan keadaan tumor yang telah metastasis pada liver. Kombinasi dari elevasi LDH, alkaline phosphatase, dan SGOT mempengaruhi liver. 2) Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan abnormalitas hematologi. 3) Tes serum darah dilakukan untuk mengindentifikasi elektrolit mineral yang abnormal). b. Tes diagnostik dapat meliputi juga seperti ini: 1) Biopsi lesi adalah hanya metode definitif pada diagnosa malignan melanoma. Eksisi biopsy adalah prosedur diagnostik dari pilihan karena dibawah ini lebih komplit histologic evaluasi dan tingkat mikroskop. Biopsi tidak harus dilakukan jika terduga melanoma, karena ketebalan dan dalamnya lesi tidak dapat di kaji, membuat keputusan tentang prognosis dan pengobatan sangat sulit. 2) CT–scan liver menentukan jika enzim hati abnormal dan menentukan luasnya metastasis dari hati lebih akurat. 3) X-ray dada dilakukan jika klien sulit bernafas atau hemoptisis, dimana rangsangan paru-paru menjadi metastasis. 4) Scan tulang  dilakukan untuk menentukan metastatik karena tidak dapat menentukan nyeri tulang. 5) CT scan atau  MQI dari otak yaitu menentukan pengkajian dari metastasis jika klien sakit kepala, seizure, atau defisit neurology. 6) Biopsi jaringan dari limpa tulang belakang atau lesi kulit lain dilakukan untuk mengidentifikasi metastasis.



1.7



PENATALAKSAAN



a. Pembedahan Eksisi dilakukan seluas 1 cm di luar tumor. Eksisi dengan menyertakan fasia profunda tidak mempengaruhi prognosis, demikian juga di seksi getah bening regional pada tumor yang belum menunjukkan tanda metastasis jauh. b. Perfusi Setelah eksisi melanoma di ekstremitas, dapat di lakukan perfusi untuk pembertian sitostatik ajuvan. Perfusi merupakan tindakan bedah yang agak besar sebab ekstremitas harus di kosongkan dari peredaran darah sehingga harus di kerjakan dengan pompa pengatur suhu dan oksigenator (mesin jantung paru). c. Imunologi Melanoma memperlihatkan reaksi yang tidak di mengerti yang di duga berdasarkan pengaruh imunologik. Penggunaan vaksin sebagai terapi seperti vaksin BCG kadang menyebabkan regresi parsial untuk waktu terbatas tetapi tidak mempengaruhi prignosis. Setelah pembedahan perlu ditekankan pentingnya pengawasan berkala karena walaupun di temukan pada derajat satu, kemungkinan kambuh cukup besar 1.8 1.8.1



KONSEP KEPERAWATAN PENGKAJIAN a.



Identitas diri klien



b.



Status kesehatan -    Status kesehatan saat ini : keluhan utama, alasan MRS, dan perjalanan sakit saat ini, upaya yang dilakukan untuk mengatasinya -    Status kesehatan masa lalu : penyakit yang pernah dialami, pernah dirawat, alergi , riwayat penyakit keluarga, dan diagnosa medis & therapy.



c.



Pola Kebutuhan Dasar Manusia



d.



Pemeriksaan fisik                      Pengkajian terhadap pasien melanoma maligna dilakukan berdasarkan riwayat pasien dan gejalanya. Pasien ditanya khususnya tentang gejala pruritus, nyeri tekan dan rasa sakit yang bukanmerupakan ciri khas nevus yang benigna. Kepada pasien juga ditanyakan mengenai perubahan yang terjadi pada nevus yang sudah ada sebelumnya atau pertumbuhan lesi baru yuang berpigmen. Orang-orang yang berisiko harus diperiksa dengan cermat.



Kaca pembesar dan pencahayaan yang baik diperlukan dalam melakukan inspeksi kulit untuk menemukan iregularitas dan perubahan pada nevus. Tanda-tanda yang menunjukkan perubahan malignan mencakup berikut ini : 1)      Warna yang bervariasi a)      Warna yang dapat menunjukan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam adalah bayangan warna merah, putih dan biru; bayangan wana biru dianggap lebih menkhawatirkan. b)      Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu di curigai. c)      Sebagian melanoma maligna tidak memiliki warna yang bervariasi tetapi sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan). 2)      Tepi yang ireguler a)      Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian tepi nevus harus dicatat. 3)      Permukaan yang ireguler a)      Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi ireguler) dapat teraba atau terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin hingga seperti sisik. b)      Sebagian melanoma manoduler memiliki permukaan yang licin. Lokasi melanoma yang sering adalah kulit pada bagian punggung, tungkai (khususnya wanita), antara jari-jari kaki dan pada kaki, muka, kulit kepala, jari-jari tangan serta bagian dorsal tangan. Pada orang yang berkulit gelap, melanoma paling sering terdapat ditempat yang tidak begitu mengandung pigmen seperti : telapak tangan, telapak kaki, daerah subungual dan memebran mukosa. Diameter nevus harus diukur karena umumnya melanoma berukuran lebih dari 6 mm. Lesi satelit (lesi yang terletak didekat nevus) harus di catat. 1.8.2



DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis dan memegang bagian yang sakit.



b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan tak ada jaringan kulit yang hidup, regenerasi (-). c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan demam, malaise, dan penurunan nafsu makan ditandai dengan penurunan BB, makan tidak habis 1 porsi, turgor lemah dan wajah pucat. d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, bau busuk, dan ansietas ditandai dengan pasien terus menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan waktu tidur; letargi; tampak ada bayangan lengkaran gelap di bawah mata; terus menerus menguap karena mengantuk. e. Resiko infeksi berhubungan dengan Pembentukan pus dan nekrosis jaringan kulit 1.8.3



PERENCANAAN a. Nyeri berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis dan memegang bagian yang sakit. Tujuan : Nyeri berkurang/ terkontrol. Kriteria hasil : Pasien melaporkan nyeri hilang/ terkontrol 0-1 (0-10), menunjukan ekspresi wajah/postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat. INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Ubah posisi dengan sering dan Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan rentang gerak pasif dan aktif sesuai sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan indikasi. tergantung pada lokasi dan luas cedera. Pertahankan suhu lingkungan Sumber panas eksternal nyaman, berikan lampu penghangat, mencegah menggigil. penutup tubuh hangat. Kaji nyeri secara komprehensif(PQRST) , keluhan nyeri, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10).



perlu



untuk



Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/ kerusakan tetapi biasanya paling berat selama pergantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/karakter/intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh: iskemia tungkai) atau



perbaikan/kembalinya fungsi saraf sensasi. Dorong ekspresi perasaan tentang Pernyataan memungkinkan pengungkapan nyeri. emosi dan dapt meningkatkan mekanisme koping. Libatkan pasien dalam penentuan Meningkatkan rasa kontrol pasien dan jadwal aktivitas, pengobatan, kekuatan mekanisme koping pemberian obat. Jelaskan prosedut/berikan informasi Dukungan empati dapat membantu seiring dengan tepat, khususnya meghilangkan nyeri/meningkatkan selama debridemen luka. relaksasi. Mengetahui apa yang diharapkan/memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol. Berikan tindakan kenyamanan dasar Meningkatkan relaksasi; menurunkan contoh pijatan pada area yang tak tegangan otot dan kelelahan umum. sakit, perubahan posisi dengan sering. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi.



Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.



Berikan aktivitas terapeutik tepat Membantu mengurangi konsentrasi nyeri untuk usia/kondisi. yang dialami dan memfokuskan kembali perhatian. Tingkatkan gangguan.



periode



tidur



tanpa Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan koping.



Kolaborasi Berikan analgesik sesuai indikasi.



Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat. Masalah pasien adiksi atau keraguan tentang derajat nyeri yang dialami tidak basah selama fase perawatan darurat/akut, tetapi narkotik harus diturunkan sesegera mungkin, sesuai adanya dan perubahan metode untuk penghilangan nyeri.



b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan tak ada jaringan kulit yang hidup, regenerasi (-). Tujuan : Kerusakan integritas kulit dapat ditangani. Kriteria hasil : Menunjukan regenerasi jaringan. INTERVENSI Mandiri



RASIONAL



Anjurkan menggunakan baju katun Menurunkan iritasi/jahitan dan tekanan halus



dan



hindari



baju



ketat, dari baju. Membeiarkan insisi terbuka



tutup/beri bantalan pada daerah luka terhadap sesuai



indikasi,



biarkan



udara



meningkatkan



proses



insisi penyembuhan dan menurunkan resiko



terbuka terhadap udara sebanyak infeksi. mungkin. Mandikan pasien dengan pancuran Mempertahnkan air hangat.



insisi



Cuci insisi dengan meningkatkan



bersih,



sirkulasi



atau



perlahan. Beritahu pasien untuk penyembuhan. Catatan:”memanjat” keluar menghindari



mandi



dalam



sampai diijinkan oleh dokter.



bak dari bak mandi memerlukan penggunaan lengan dengan otot pektoral, yang dapat menimbulkan stres yang tak perlu pada sternotomi.



Sokong insisi dengan strip steril Membantu (sesuai



kebutuhan)



bila



diangkat.



jahitan tepi



mempertahankan



luka



untuk



penyatuan



meningkatkan



penyembuhan.



Dorong peningkatan kaki bila duduk Meningkatkan di kursi.



sirkulasi,



menurunkan



edema untuk memperbaiki penyembuhan luka.



Perhatikan



atau



laporkan



pada Tanda atau gejala yang menandakan



dokter: insisi yang tidak sembuh: kegagalan penyembuhan terjadi komplikasi pembukaan kembali insisi yang telah yang sembuh; adanya drainase (berdarah lanjut.



memerlukan



evaluasi/intervensi



atau purulen); area lokal yang bengkak dengan kemerahan, rasa nyeri meningkat; dan rasa panas pada sentuhan. Tingkatan



nutrisi



dan



masukan Membantu untuk mempertahankan volume



cairan adekuat.



sirkulasi yang baik untuk perfusi jaringan dan memenuhi kebutuhan energi seluler untuk memudahkan proses regenerasi atau penyembuhan jaringan.



Kolaborasi Dapatkan spesimen dari drainase Bila infeksi terjadi, pengobatan lokal dan luka sesuai indikasi.



sistemik mungkin diperlukan, misal : terapi peroksida/salin/sabun betadine, antibiotik.



c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan demam, malaise, dan penurunan nafsu makan ditandai dengan penurunan BB, makan tidak habis 1 porsi, turgor lemah dan wajah pucat. Tujuan :  Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : Menunjukan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik ditunjukan oleh BB stabil, makan habis 1, turgor baik, dan wajah tidak pucat. INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Pertahankan



jumlah



ketat. Timbang BB tiap hari..



kalori Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat.



Sesuai



penyembuhan



luka.



Dievaluasi untuk mengitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dimulai. Awasi massa otot/lemak subkutan Mungkin berguna dalam memperkirakan sesuai indikasi



perbaikan



tubuh/kehilangan



dan



keefektifan terapi. Berikan makan dan makanan kecil Membantu sedikit dan sering.



mencegah



distensi



gaster/ketidaknyamanandan meningkatkan pemasukan.



Dorong pasien untuk memandang Kalori



dan



protein



diet sebagai pengobatan dan untuk mempertahankan



diperlukan BB,



untuk



memenuhi



mebuat pilihan makanan/minuman kebutuhan metabolik, dan meningkatkan tinggi kalori/protein.



penyembuhan.



Dorong pasien untuk duduk saat Duduk makan, dikunjungi orang lain.



dapat



mencegah



aspirasi



dan



membantu pencernaan makanan yang baik. Sosialisai



meningkatkan



relaksasi



dan



dapat meningkatkan pemasukan. Berikan kebersihan oral sebelum Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa makan.



dan membantu nafsu makan yang baik.



Lakukan pemeriksaan glukosa strip Mengawasi jari, klinitese/asetes sesuai indikasi.



terjadinya



hiperglikemia



dengan



perubahan



sehubungan



hormonal/kebutuhan hiperalimentasi



atau untuk



penggunaan memenuhi



kebutuhan kalori. Kolaborasi Rujuk ke ahli diet/tim dukungan Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi nutrisi.



individu (berdasarkan berat badan dan cedera



area



permukaan



tubuh)



dan



mengidentifikasi nutrisi yang tepat. Berikan diet tinggi kalori/protein Kalori (3000-5000 per hari), protein, dan dengan tambahan vitamin.



vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi



peningkatan



kebutuhan



mempertahankan regenerasi



metabolik,



BB, dan



mendorong



jaringan. Catatan; rute



oral



paling baik untuk mengembalikan fungsi GIT. Pasang/pertahankan makanan sedikit Memberikan makanan kontinue/tambahan melalui selang enterik/tambahan bila bila dibutuhkan.



pasien



tidak



mampu



untuk



mengkonsumsi kebutuhan kalori toyal harian secara oral.Catatan: selang makan kontinue selama makan meningkatkan pemasukan kalori tanpa penurunan nafsu makan dan pemasukan oral selama sehat.



Berikan hiperalimentasi parentral Hiperalimentasi sesuai indikasi



pemasukan kebutuhan



akan



nutrisi metabolik



mempertahankan atau



memenuhi



pada



adanya



komplikasi berat atau berlanjutnya cedera esofageal atau gastrik yang tidak mungkin makan per enteral. Awasi pemeriksaan laboratorium, Indikator



kebutuhan



nutrisi



dan



contoh: albumin serum, kreatinin, keadekuatan diet total terapi. transferin, nitrogen urea urin. Berikan insulin sesuai indikasi



Peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehubungan dengan respon strees terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.



d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, bau busuk, dan ansietas ditandai dengan pasien terus menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan waktu tidur; letargi; tampak ada bayangan lengkaran gelap di bawah mata; terus menerus menguap karena mengantuk.



Tujuaan : Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi. Kriteria hasil : Pasien mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang (melamun) dan kecemasan; pasien tampak atau melaporkan dapt beristirahat dengan cukup. INTERVENSI



RASIONAL



Mandiri Berikan



kesempatan



untuk Karena



aktivitas



beristirahat tidur sejenak, anjurkan mengakibatkan



fisik



dan



kelelahan



mental



yang



dapat



latihan saat siang hari , turunkan meningkatkan kebingungan, aktivitas yang aktivitas mental/fisik pada sore hari.



terprogram tanpa stimulasi berlebihan yang meningkatkan waktu tidur.



Evaluasi



tingkat



stress/orientasi Peningkatan



sesuai perkembangan hari demi hari.



kebingungan,



disoreientasi



dan tingkah laku yang tidak kooperatif (sindrom sundowner) dapat melanggar pola tidur yang mencapai tidur pulas.



Lengkapi jadwal tidur dan ritual Penguatan secara



teratur.



Katakan



bahwa



saatnya



tidur



kepada mempertahankan



dan



kestabilan



apsien bahwa saat ini adalah waktu lingkungan.Catatan: penundaan



waktu



tidur.



untuk



tidur



mungkin



memungkinkan



diindikasikan pasien



membuang



kelebihan energi dan memfasilitasi tidur. Berikan makanan kecil sore hari, Meningkatkan relaksasi dengan perasaan susu hangat, mandi dan masase mengantuk. punggung. Turunkan jumlah minum pada sore Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk hari. Lakukan berkemih sebelum pergi ke kamar mandi/berkemih selam tidur.



malam hari.



Putarkan musik yang lembut atau Menurunkan suara yang jernih.



menghambat



stimulasi



sensori



suara-suara



lain



dengan dari



lingkungan sekitar yang akan menghambat



tidur nyenyak. Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi:     Antidepresi



seperti:



Mungkin



efektif



dalam



menangani



amitriptilin pseudomensia atau depresi, meningkatkan



(Elavil); doksepin (Senequan) dan kemampuan trasolon (Desyrel).



untuk



antikolinergik



tidur



dapat



tetapi



memncetuskan



bingung dan memperburuk kognitif dan efek samping tertentu (seperti hipotensi ortostatik)



yang



mebatasi



manfaat



maksimal.     Koral hidrat; oksasepam (Serax); triazolan (Halcion)



Gunakan dengan hemat, hipnotik dosis rendah mungkin efektif dalam mengatasi insomnia atau sindrom sundowner.



Hindari penggunann dipenhidramin (Benadryl)



Bila digunakan untuk tidur, obat ini sekarang dikontraindikasikan karena obat ini mempengaruhi produksi asetilkolin yang sudah dihambat dalam otak pasie dalam DAT ini.



e. Resiko infeksi berhubungan dengan Pembentukan pus dan nekrosis jaringan kulit Tujuan : Tidak terjadi infeksi Kriteria Hasil : Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam. INTERVENSI  Mandiri



RASIONAL



Implementasikan teknik isolasi yang Tergantung tipe/luasnya dan (misalnya: tepat sesuai indikasi.



pilihan



pengobatan



luka



tertutup



vs



terbuka); isolasi dapat direntang dari luka



sederhana/kulit sampai komplit/sebaliknya untuk menurunkan resiko infeksi silang/ terpajan pada flora bakteri multiple. Tekankan pentingnya teknik cuci Mencegah kontaminasi silang; menurunkan tangan yang baik untuk semua resiko infeksi. individu yang datang kontak dengan pasien. Gunakan



skort,



sarung



tangan, Mencegah



terpajan



pada



organisme



masker, dan teknik aseptic ketat infeksius. selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril/baru juga linen/pakaian. Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Mencegah



kontaminasi



silang



dari



Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung. Masalah resiko infeksi harus pengunjung bila perlu.



seimbang melawan kebutuhan pasien untuk dukungan keluarga dan sosialisasi.



Bersihkan jaringan nekrotik/ yang Meningkatkan penyembuhan. Mencegah lepas (termasuk pecahanya lepuh) autokontaminasi. dengan guntung dan forcep. Jangan membantu



Lepuh



yang



kecil



melindungi



kulit



dan



ganggu lepuh yang utuh bila lebih meningkatkan kecepatan reepitelisasi. kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan pajankan luka yang terinfeksi. Periksa



luka



perhatikan/catat



tiap



hari, Mengindetifikasi



perubahan (granulasi jaringan).



penampilan, bau, atau kuantitas drainase.



adanya



penyembuhan



Awasi tanda vital untuk demam, Indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat peningkatan pernafasan



frekuensi/kedalaman dan intervensi. Catatan: perubahan sensori, sehubungan



dengan kebiasaan



defekasi,



dan



frekuensi



perubahan sensori, adanya diare, pernafasan biasanya berlanjut, demam dan penurunan



jumlah



trombosit, perubahan hasil laboratorium.



hiperglikemia dan glikosuria. Kolaborasi Ambil kultur rutin dan sensitivitas Memungkinkan luka/drainase.



pengenalan



dini



dan



pengubatan khusus infeksi luka.



Bantu biopsi eksisi bila infeksi Bakteri dicurigai



dapat



terkolonisasi



pada



permukaan luka tanpa masuk ke jaringan di bawahnya;



namun



luka



biopsi



dapat



diambil untuk diagnosa infeksi. Foto luka pada awal dan dengan Memberi interval periodik.



dasar



dan



catatan



proses



penyembuhan.



DAFTAR PUSTAKA



Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : EGC Doenges E Marilynn, 2000 .  Rencana Asuhan Keperawatan. EGC:Jakarta Herdman,



T.



Heather.



2012. NANDA



(terjemahan). Jakarta : EGC



Definisi



dan



Klasifikasi



2012-2014



Prof.dr. Adhi Djuanda, dr Mochtar Hamzah. dr Siti Aisah.2002.Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.  Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Anonim. 2011. Diagnosis and Managemen of Melanoma Maligna. Availlable: www. American Academy Of Family Phisicians.com. (diakses 12 Desember 2013). Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta; EGC. Buditjahyono, Susanto. 2003. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: EGC. Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta : EGC. Djuanda, Prof. Dr. dr. Adhi. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.5. Jakarta: FKUI. Emedcin. 2010. Malignant Melanoma. Availlable: www.emedcine. Susan M Sweeter MD. (diakses 12 Desember 2013). Doenges E, Marilynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Graham, R. 2005. Lecture Notes on Dermatologi. Ed. 8. Jakarta: Erlangga. Harahap, Marwali. 2000. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates. John A. Parrish. 2011. Immunosuppression, Skin Cancer, and Ultraviolet A Radiation. Availlable: http://content.nejm.org/cgi/cont. (diakses 12 Desember 2013). NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA: Defnisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Jakarta: EGC. Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Kllinis Prosesproses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC. Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC. Suriadireja, A. 2010. Mengenal Kanker Kulit Diagnosa,



A.



Anatomi Kulit Manusia Kulit adalah suatu pembungkus yang elastik yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan, kulit juga merupakan alat tubuh terberat dan terluas ukurannya yaitu 15% dari berat tubuh manusia, rata rata tebal kulit 1-2 mm, kulit terbagi atas 3 lapisan pokok yaitu, epidermis, dermis dan subkutan atau subkutis. Tikus putih (Rattus novergicus) memiliki struktur kulit dan homeostatis yang serupa dengan manusia (Wibisono, 2012).



1.



Epidermis Epidermis Terbagi atas beberapa lapisan yaitu :



a) Stratum basal Lapisan basal atau germinativum, disebut stratum basal karena selselnya terletak dibagian basal. Stratum germinativum menggantikan sel-sel di atasnya dan merupakan sel-sel induk. b) Stratum spinosum Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri dari 5-8 lapisan. c) Stratum granulosum Stratum ini terdiri dari sel–sel pipih seperti kumparan. Sel–sel tersebut hanya terdapat 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit. d) Stratum lusidum Langsung dibawah lapisan korneum, terdapat sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma. e) Stratum korneum Stratum korneum memiliki sel yang sudah mati, tidak mempunyai inti sel dan mengandung zat keratin. 2.



Dermis Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit. Batas dengan epidermis dilapisi oleh membran basalis dan disebelah bawah berbatasan dengan subkutis tetapi batas ini tidak jelas hanya yang bisa dilihat sebagai tanda yaitu mulai terdapat sel lemak



pada bagian tersebut. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu bagian atas, pars papilaris (stratum papilar) dan bagian bawah pars retikularis (stratum retikularis). 3.



Subkutis Subkutis terdiri dari kumpulan sel lemak dan di antara gerombolan ini berjalan serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak ini bentuknya bulat dengan inti yang terdesak kepinggir, sehingga membentuk seperti cincin. Lapisan lemak disebut penikulus adiposus yang tebalnya tidak sama pada setiap tempat. Fungsi penikulus adiposus adalah sebagai shock braker atau pegas bila terdapat tekanan trauma mekanis pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Dibawah subkutis terdapat selaput otot kemudian baru terdapat otot. Vaskularisasi kulit diatur oleh dua pleksus, yaitu pleksus yang terletak dibagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang terdapat pada dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, sedangkan pleksus yang di subkutis dan di pars retikular juga mengadakan anastomosis, dibagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening (Djuanda, 2013).



4.



Adneksa Adneksa Kulit Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku.Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar palit.Terdapat 2 macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang berukuran kecil, terletak dangkal pada bagian dermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental (Djuanda, 2013).