LP Nyeri - KDP [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI POST OP: PADA PASIEN Tn. S. DENGAN CLOSE FRACTUR RADIUS ULNA DEXTRA 1/3 DISTAL DAN FRACTUR CLAVIKULA DEXTRA 1/3 LATERAL DI RUANG EDELWEIS RSUD WATES Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kebutuhan Dasar Profesi Pembimbing : Ns. Agus Sarwo Prayogi, APP., S.Kep., M.H.Kes



Disusun oleh : Maulana Akbar



(P07120522020)



Rizqika Lufieta Wibowo



(P07120522075)



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2022



LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI POST OP: PADA PASIEN Tn. S. DENGAN CLOSE FRACTUR RADIUS ULNA DEXTRA 1/3 DISTAL DAN FRACTUR CLAVIKULA DEXTRA 1/3 LATERAL DI RUANG EDELWEIS RSUD WATES



Diajukan untuk disetujui pada : Hari



:



Tanggal



:



Tempat



:



Pembimbing Pendidikan



(Ns. Agus Sarwo Prayogi, APP., S.Kep., M.H.Kes)



Pembimbing Lapangan



(



)



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pada hakekatnya, manusia memiliki kebutuhan dasar yang sama guna mempertahankan



keseimbangan



fisiologis



maupun



psikologisnya,



untuk



mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Menurut teori hierarki kebutuhan dasar manusia Maslow, setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (makan, minum, oksigenasi), kemanan, cinta, harga diri, dan aktualiasasi diri (Budiono, 2015) Kebutuhan rasa nyaman dan aman adalah kebutuhan kedua yang harus di penuhi. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman adalah kebutuhan kedua yang harus di penuhi. Kebutuhan rasa aman dan nyaman yang dimaksud adalah aman dari berbagai aspek, baik fisiologis, maupun psikologis. Kebutuhan kenyamanan meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan seharihari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri. Konsep kenyamanan ini memiliki subjektifitas yang sama dengan nyeri (Potter & Perry, 2012). Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang di alaminya (Hidayat, 2014). Hal yang menyebabkan nyeri salah satunya adalah akibat trauma. Nyeri yang diakibatkan oleh trauma berkaitan dengan tergangguanya serabut saraf reseptor nyeri. Serabut reseptor ini terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak lebih dalam (Sutanto, Fitriana, 2017). Trauma pada jaringan yang menjadi sumber stimulus nyeri dapat dirasakan pada pasien dengan penyakit kanker, luka bakar, gastritis, tumor penyakit jantung dan fraktur. Fraktur di sebabkan karena cidera. Cidera banyak terjadi karena kecelakaan lalu lintas di jalan raya. Seiring dengan perkembangan zaman maka angka kecelakaan lalu lintas terus meningkat, yang akan menimbulkan angka kejadian fraktur ikut meningkat. Hal ini juga akan menjadikan masalah nyeri ikut meningkat. Angka kejadian kecelakaan lalu lintas setiap tahunnya mengalami peningkatan. Dari jumlah kecelakaan lalu lintas, terjadinya peningkatan pada kasus fraktur (Jitowijono, Kristiyanasari, 2012)



Pencegahan yang dilakukan untuk mengatasi dan mengurangi nyeri yaitu dengan cara farmakologi dan non farmakologi. Penanganan farmakologi yaitu yang berkolaborasi antara dokter dengan perawat, yang menekankan pada pemberian obat yang mampu menghilangkan rasa nyeri. Sedangkan penanganan non farmakologi merupakan manajemen untuk menghilangkan rasa nyeri dengan menggunakan teknik yaitu pemberian kompres dingin atau panas, teknik relaksasi, terapi hypnothis, imajinasi terbimbing, distraksi, stimulus saraf dan terapi music (Mediarti, 2015) B. Rumusan Masalah Bagaimana Konsep Gangguan Rasa Aman Nyaman (Nyeri) di Ruang Edelweis RSUD Wates? C. Tujuan 1. Tujuan Umum Mengetahui konsep gangguan rasa aman nyaman (nyeri) di Ruang Edelweis RSUD Wates 2. Tujuan Khusus a. Menjelaskan Konsep Gangguan Rasa Aman Nyaman (Nyeri) b. Menjelaskan Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Aman Nyaman (Nyeri)



BAB II TINJAUAN TEORI A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar Nyeri 1. Definisi Nyeri Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan



bersifat



sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang di alaminya (Hidayat, 2014). Nyeri merupakan suatu bentuk pengalaman sensoris dari individu yang bersifat tidak menyenangkan dan terjadi karna adanya suatu kerusakan jaringan di bagian tubuh individu tersebut (Judha dkk, 2012). Nyeri adalah sensasi yag rumit, unik, universal dan bersifat individual. Di katakan bersifat individual karena respon individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa di samakan dengan orang lain (Sutanto, Fitriana, 2017) 2. Etiologi Nyeri Menurut NANDA (2015), menyebutkan bahwa factor agen cedera yang berhubungan dengan nyeri adalah: a. Agen cidera biologis, seperti gangguan pada jaringan tubuh, iskemia, pada jaringan, sumbatan pada saluran tubuh, edema, tumor dan lainnya. b. Zat kimia, seperti tersentuh asam atau basa yang kuat c. Fisik, seperti abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, olahraga berlebihan, trauma mekanik (benturan, gesekan, luka bakar), dan trauma elektrik d. Psikologis 3. Klasifikasi Nyeri Menurut Hidayat (2014) klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni: a. Nyeri akut Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak melebihi enam bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.



b. Nyeri kronis Merupakan



nyeri



yang



timbul



secara



perlahan-lahan,



biasanya



berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari enam bulan. Hal yang termaksud dalam nyeri kronis nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan nyeri psikomatis. Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategosi, diantaranya nyeri tertusuk dan terbakar. 4. Respon Tubuh Terhadap Nyeri Menurut Atollah & Engkus (2013), tanda dan akibat nyeri yaitu: a. Gangguan Fisik 1) Shock akibat sakit yang berlebihan ditandai dengan nadi cepat, berkeringat, muka pucat 2) Nafsu makan menurun 3) Perasaan tidak nyaman b. Gangguan Psikologis 1) Cemas, takut, dan gelisah 2) Insomnia 3) Depresi c. Gangguan Sosial d. Gangguan Spiritual 5. Pengukuran Intensitas Nyeri Menurut Jundha (2012), intensitas nyeri dapat diukur dengan berbagai cara, diantaranya: a. Skala Nyeri (Hayward) Pengukuran dilakukan dengan meminta pasien memilih satu bilangan (010) yang menurutnya paling menggambarkan nyeri yang dirasakan. Skala nyeri Hayward dituliskan sebagai berikut: 1) 0 = tidak nyeri 2) 1-3 = nyeri ringan 3) 4-6 = nyeri sedang 4) 7-9 = sangat nyeri, namun masih dapat dikendalikan dengan aktivitas yang biasa dilakukan 5) 10 = sangat nyeri dan tidak bisa dikendalikan



b. Skala Nyeri (McGill) Pengukuran dilakukan dengan meminta pasien memilih satu bilangan (05) yang menurutnya paling menggambarkan nyeri yang dirasakan. Skala McGill dapat dituliskan sebagai berikut: 1) 0 = tidak nyeri 2) 1 = nyeri ringan 3) 2 = nyeri sedang 4) 3 = nyeri berat atau parah 5) 4 = nyeri hebat 6) 5 = nyeri sangat hebat c. Skala Nyeri Muka atau Wong-Baker Face Rating Scale Pengukuran dilakukan dengan skala wajah dengan memperhatikan mimic wajah pasien saat nyeri menyerang. Cara ini dilakukan pada pasien yang tidak dapat menyatakan intensitas nyerinya dengan skala angka, missal pada anak dan lansia.



6. Pengukuran Karakteristik Nyeri Menurut Judha dkk (2012), karakteristik nyeri dapat dilihat berdasarkan metode PQRST sebagai berikut: a. Provocate Tenaga kesehatan harus mengkaji tenang penyebab terjadinya nyeri pada penderita, dalam hal ini perlu dipertimbangkan bagian-bagian tubuh mana yang mengalami cidera termaksud enghubungkan antara nyeri yang di derita dengan faktor psikologisnya. Karena biasanya terjadi nyeri hebat karena dari faktor psikologis bukan dari lukanya. b. Quality Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat nyeri seperti



di tusuk, terbakar sakit nyeri dalam atau superfisial atau bahkan seperti digencet. c. Region Untuk mengkaji lokasi, tenaga kesehatan meminta penderita untuk menunjukan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman. Untuk melokalisasi lebih spesifik maka sebainya tenaga kesehatan meminta penderita untuk menunjukan daerah yang nyerinya minimal sampai kearah nyeri yang sangat hebat. Namun hal ini akan sulit untuk dilakukan apabila nyeri yang di rasakan bersifat menyebar. d. Severe Tingkat keparahan merupakan hal yang paling subjektif yang dirasakan oleh penderita, karena akan diminta bagaimana kualitas nyeri, kualitas nyeri harus bisa digambarkan menggunakan skala yang sifatnya kuantitas. e. Time Tenaga kesehatan mengkaji tentang durasi dan rangkaian nyeri. Perlu di tanyakan kapan mulai muncul adanya nyeri, berapa lama menderita, seberapa sering untuk kambuh dan lain-lain.



7. Pathway Nyeri



Nyeri Akut



Nyeri Kronis



(NANDA, 2015-2017; Smeltzer & Bare, 2013)



B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Nyeri 1. Pengkajian Menurut Brunner & Suddarth (2016), pengkajian keperawatan untuk pasien berfokus pada pemantauan keefektifan terapi dan kemampuan pasien untuk memahami dan menjelaskan strategi manajemen diri. Tanda dan gejala nyeri harus segera dilaporkan yang akan mengganggu pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman. Pengkajian keperawatan meliputi : a.



Identitas Klien Identitas klien yang perlu dikaji meliputi nama, jenis kelamin, tanggal lahir, nomor register, usia, agama, alamat, status perkawinan, pekerjaan, dan tanggal masuk rumah sakit.



b.



Identitas Penanggungjawab



c.



Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Keluhan utama yang dirasakan klien adalah rasa nyeri. Nyeri pada pasien fraktur biasanya bersifat akut. 2) Riwayat Kesehatan sekarang Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien menggunakan pengkajian karakteristik PQRST. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu 4) Pola Aktivitas Sehari-hari a) Pola nutrisi dan metabolisme Pasien dengan nyeri biasanya terdapat penurunan nafsu makan. b) Pola eliminasi Biasanya pada pasien CHF didapatkan pola berkemih yang menurun, urine yang berwara gelap, berkemih malam hari (nokturia), dan bisa terjadi diare ataupun konstipasi. c) Pola istirahat dan tidur Pasien dengan nyeri biasanya terdapat kesulitan dalam istirahat dan tidur. d) Pola aktivitas dan latihan



Pasien dengan nyeri biasanya mengalami keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang nyeri. e) Data psikologis Pasien dengan nyeri mengalami cemas, takut, gelisah, putus asa, dan depresi. d. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara memeriksa seluruh anggota tubuh (head to toe) e. Pemeriksaan Diganostik 2. Analisa Data Keperawatan yang Mungkin Muncul (SDKI, 2017) Data Subjektif:  Mengeluh nyeri Objektif:  Tampak meringis  Bersikap protektif  Gelisah  Frekuensi nadi meningkat  Sulit tidur Subjektif:  Mengeluh nyeri  Merasa depresi Objektif:  Tampak meringis  Gelisah  Tidak mampu menuntaskan aktivitas



Penyebab



Diagnosa



 Agen pencedera fisiologis  Agen pencedera kimiawi  Agen pencedera fisik



Nyeri akut



 Kondisi muskuloskeletal kronis  Kerusakan sistem saraf  Penekanan saraf  Infiltrasi tumor  Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan reseptor  Gangguan imunitas  Gangguan fungsi metabolik  Riwayat posisi kerja statis  Peningkatan IMT  Kondisi pasca trauma  Tekanan emosional  Riwayat penganiayaan  Riwayat penyalahgunaan obat/zat



Nyeri kronis



3. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul (SDKI, 2017) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dengan gangguan aman nyaman nyeri adalah; a. Nyeri akut b. Nyeri kronis 4. Intervensi Keperawatan No. 1.



Diagnosa



Kriteria Hasil



Intervensi



Keperawatan



(SIKI, 2019)



(SIKI, 2018)



Nyeri akut



Setelah



dilakukan Manajemen Nyeri



tindakan keperawatan, Observasi tingkat nyeri menurun



a. Identifikasi



lokasi,



dengan kriteria hasil:



karakteristik,



a. Keluhan



frekuensi,



nyeri



durasi, kualitas,



intensitas nyeri



menurun b. Meringis menurun



b. Identifikasi skala nyeri



c. Sikap



c. Identifikasi respons nyeri



protektif



menurun



non verbal



d. Gelisah menurun e. Kesulitan



d. Identifikasi



tidur



Membaik (L.08066)



yang



memperberat



menurun f. Frekuensi nadi



factor



dan



memperingan nyeri e. Monitor efek samping penggunaan analgetik Nursing Treatment f.



Berikan



Teknik



farmakologis



non untuk



mengurangi nyeri g. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri h. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi i.



Jelaskan



penyebab,



periode, dan pemicu nyeri j.



Ajarkan nonfarmakologis



Teknik untuk



mengurangi rasa nyeri



Kolaborasi k. Kolaborasi



pemberian



analgetik jika perlu Terapi Relaksasi Observasi a. Identifikasi relaksasi



Teknik yang



efektif



digunakan b. Monitor respons terhadap terapi relaksasi Nursing Treatment c. Ciptakan lingkungan yang tenang



dan



tanpa



gangguan



dengan



pencahayaan d. Gunakan pakaian longgar e. Gunakan



suara



lembut



dengan irama lambat dan berirama Edukasi f. Anjurkan



mengambil



posisi nyaman g. Anjurkan



rileks



merasakan



dan sensasi



rileksasi h. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi 2.



Nyeri kronis



Setelah



dilakukan Manajemen Nyeri



tindakan keperawatan, Observasi tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: a. Keluhan



nyeri



karakteristik, frekuensi,



lokasi, durasi, kualitas,



intensitas nyeri



menurun



b. Identifikasi skala nyeri



b. Meringis



c. Identifikasi respons nyeri



menurun c. Sikap



a. Identifikasi



protektif



menurun d. Gelisah menurun e. Kesulitan



tidur



non verbal d. Identifikasi



membaik



nadi



yang



memperberat



menurun Frekuensi



factor



dan



memperingan nyeri e. Monitor



efek



samping



penggunaan analgetik Nursing Treatment f. Berikan



Teknik



farmakologis



non untuk



mengurangi nyeri g. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri h. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi i. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri j.



Ajarkan



Teknik



nonfarmakologis



untuk



mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu Terapi Relaksasi Observasi a. Identifikasi relaksasi



Teknik yang



efektif



digunakan b. Monitor respons terhadap terapi relaksasi Nursing Treatment c. Ciptakan lingkungan yang tenang



dan



gangguan



tanpa dengan



pencahayaan d. Gunakan pakaian longgar e. Gunakan



suara



lembut



dengan irama lambat dan berirama Edukasi f.



Anjurkan



mengambil



posisi nyaman g. Anjurkan



rileks



merasakan



dan sensasi



rileksasi h. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi



DAFTAR PUSTAKA Atoilah, Elang M. Kusnadi, Engkus. 2013. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Garut: In Media. Hidayat, Uliyah. 2014. Kebutuhan Dasar Manusia edisi 2. Jakarta: Penerbit Salemba Medika Jitowiyono, Kristiyanasari. 2012. Asuhan Keperawatan Post Operasi. Yogyakarta: Penerbit Nuha Medika Judha, Sudarti dan Fuziah. 2012. Teori Pengukuran Nyeri. Yogyakarta: Nuha Medika Brunner, & Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Potter, A & Perry, A .2012 Buku ajar fundamental keperawatan; konsep, proses, dan praktik, vol.2, edisi keempat. Jakarta: EGC Sutanto, Fitriana. 2017. Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Pustaka baru press Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI