Laporan Pendahuluan Nyeri KDP 2019 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN: NYERI A. DEFINISI NYERI Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz, 2006). Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang



dan



ekstensinya



diketahui



bila



seseorang



pernah



mengalaminya (Tamsuri, 2007). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi StudiNyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012). B. KLASIFIKASI NYERI Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.



1



2



C. ETIOLOGI NYERI 1. Faktor Resiko. a. Nyeri Akut 1) Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal 2) Menunjukkan kerusakan 3) Posisi untuk mengurangi nyeri 4) Muka dengan ekspresi nyeri 5) Gangguan tidur 6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi) 7) Tingkah



laku



ekspresif



(gelisah,



merintih,



nafas



panjang, mengeluh) b. Nyeri Kronis 1) Perubahan berat badan 2) Melaporkan secara verbal dan non verbal 3) Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri 4) Kelelahan 5) Perubahan pola tidur 6) Takut cidera 7) Interaksi dengan orang lain menurun 2. Faktor Predisposisi a. Trauma b. Peradangan c. Trauma psikologis 3. Faktor Presipitasi a. Lingkungan b. Suhu ekstrim c. Kegiatan d. Emosi



3



D. MANIFESTASI KLINIS NYERI 1. Tanda dan Gejala. a. Gangguan tidur b. Posisi menghindari nyeri c. Gerakan menghindari nyeri d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih) e. Perubahan nafsu makan f. Tekanan darah meningkat g. Depresi 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adalah: a) Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman. b) Persepsi



Nyeri.



sangat subjektif



Persepsi nyeri dari



merupakan



seseorang



yang



penilaian



merasakan



yang nyeri.



Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien. c) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri



yang



dapat



menahan nyeri. peningkatan



mempengaruhi



Faktor



yang



toleransinyeriantara



hipnotis, gerakan atau



kemampuan dapat



lain



garakan,



seseorang



mempengaruhi



alcohol, pengalihan



obat-obatan, perhatian,



kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain. d) Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk



4



respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain. E. PATOFISIOLOGI NYERI Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami



nyeri.



Selain



dihantarkan



ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).



5



F. PATHWAY Kerusakan jaringan integumen, spasme otot, iskemik jaringan, adanya tumor Sel saraf rusak



Bradikinin, Serotonin, enzim proteotik



Merusak ujung saraf reseptor nyeri



Sel saraf asenden



Stimulasi reseptor mekanin menurun



hipotalamus



Termosensitif menurun



korteks nyeri



Nyeri Akut



Nyeri kronis



G. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen. b) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal. c) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.



6



d) CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang pecah di otak. H. PENATALAKSANAAN NYERI 1. Penatalaksanaan Keperawatan a) Monitor TTV b) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri c) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang) d) Kompres hangat e) Mengajarkan teknik relaksasi 2. Penatalaksaan Medis a.



Pemberian analgesik Analgesik



akan



lebih



efektif



diberikan



sebelum



pasien



merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. b.



Plasebo Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat analgesik seperti gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien



I. KOMPLIKASI a. Oedema Pulmonal b. Kejang c. Masalah Mobilisasi d. Hipertensi e. Hipertermi f. Gangguan pola istirahat dan tidur



J. ASUHAN KEPERAWATAN



7



1. Pengkajian Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara OPQRTSTUV : a) O (onset) yaitu tentukan kapan terjadinya ketidaknyamanan yang membuat pasien mulai mencari bantuan. b) P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. c) Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat. d) R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri. e) S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri. f) T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri. g) U (understanding) bagaimana persepsi nyeri pasien, apakah pernah merasakan nyeri sebelumnya? h) V (values) tujuan dan harapan untuk nyeri yang diderita pasien. 2. Riwayat Nyeri Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain : 1). Lokasi Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan



8



dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri. 2). Intensitas Nyeri Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan komunikasi. 3) Kualitas Nyeri Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil. 4). Pola Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul. 5). Faktor Presipitasi Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri.



Sebagai



contoh:



aktivitas



fisik



yang



berat



dapat



menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan



9



yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri. 6). Gejala yang menyertai Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri. 7). Pengaruh aktifitas sehari-hari Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional. 8). Sumber koping Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya. 9). Respon afektif Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien. 3. Observasi respons perilaku dan fisiologis Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya : a.



Ekspresi wajah: a)



Menutup mata rapat-rapat



b) Membuka mata lebar-lebar c) b.



Menggigit bibir bawah



Vokalisasi:



10



a) Menangis b) Berteriak c.



Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas): a) Menendang-nendang b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur Sedangkan



respons



fisiologis



untuk



nyeri



bervariasi,



bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis: a) Peningkatan tekanan darah b) Nadi dan pernapasan c) Diaforesis d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri. 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan. 3. Perencanaan Keperawatan a. Nyeri Akut 1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang. 2). Kriteria hasil: a. Nyeri berkurang b. Ekspresi wajah tenang



11



c. Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit). d. Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya. Intervensi a. Pantau/catat karakteristik



Rasional a.Variasi penampilan dan perilaku



nyeri, catat laporan



pasien karena nyeri



verbal, petunjuk nonverbal



terjadi sebagai temuan pengkajian.



dan respon



b.Nyeri sebagai pengalaman subjektif



hemodinamik. b.



Ambil



dan harus



gambar



lengkap



digambarkan oleh pasien.



terhadap nyeri dari pasien



Bantu



termasuk lokasi, intensitas (0-



pasien untuk menilai



10),



lamanya,



kualitas



nyeri dengan membandingkannya



(dangkal atau menyebar) dan



dengan



penyebaran.



pengalaman nyeri.



c. Anjurkan pasien untuk



c.Penundaan



pelaporan



nyeri



melaporkan nyeri dengan



menghambat peredaran



segera.



nyeri/memerlukan peningkatan dosis



d. Bantu melakukan teknik relaksasi (



obat. Selain itu, nyeri berat dapat



atau



distraksi



misalnya:



nafas



merangsang sistem syaraf simpatis,



perilaku



mengakibatkan kerusakan lanjut dan



dalam/perlahan, distraksi.



Visuaisasi



dan



bimbingan imajinasi. e. Periksa tanda vital sebelum atau sesudah penggunaan obat narkotik. f. Berikan obat analgesik sesuai indikasi.



menyebabkan



syok



dengan



mengganggu diagnostik serta hilangnya nyeri. d. Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku positif. e. Hipotensi/depresi pernafasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian



12



narkotik. f. Membantu proses penyembuhan pasien. b. Nyeri kronis 1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan nyeri teratasi sebagian. 2). Kriteria hasil: - Skala nyeri dalam rentang 1-3. - Raut muka tidak menahan nyeri. - Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.



Intervensi - Catat karakteristik nyeri.



Rasional - Mempermudah dalam tindakan



- Berikan posisi semi



pengobatan kepada klien.



fowler.



-



- Ajarkan teknik relaksasi.



Membantu



memberikan



rasa



nyaman kepada klien.



- Kolaborasi pemberian



- Menambah pengetahuan pasien



obat analgesik



dalam mengurangi



sesuai dengan indikasi.



rasa nyeri. -



Membantu



pasien



dalam



mengurangi rasa nyeri.



4. Evaluasi Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri. DAFTAR PUSTAKA



13



A. Nurarif, H. K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIc-NOC. Jogjakarta: Mediaction publishing. Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. A. Tamsuri. 2007. Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC Herlman, T. H. 2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC. Herlman, T. H. dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC. H. A. A. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer. Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:Salemba Medika. Muhammad,Wahit I, & Mubarak. N. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC