KDP Laporan Pendahuluan [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : OKSIGENASI



Disusun Oleh : YOGI ANDRIANSYAH



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES RAJAWALI BANDUNG TAHUN 2019



LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA : OKSIGENASI A. KONSEP DASAR TEORI 1. Definisi Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan



fisiologis



oksigenasi



merupakan



kebutuhan



dasar



manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang di gunakan



untuk



kelangsungan



metabolisme



sel



tubuh



mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahakan



kelangsungan



metabolisme



sel.



Sehingga



di



perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel). Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium. 2. Anatomi Dan Fisiologi Oksigen Bagian-bagian sistem pernafasan yaitu Cavum nasi, faring, laring, trakea, karina, bronchus principalis, bronchus lobaris, bronchus



segmentalis,



bronchiolus



terminalis,



bronchiolus



respiratoryus, saccus alveolus, ductus alveolus dan alveoli. Terdapat



Lobus, dextra ada 3 lobus yaitu lobus superior, lobus media dan lobus inferior. Sinistra ada 2 lobus yaitu lobus superior dan lobus inferior. Pulmo dextra terdapat fissura horizontal yang membagi lobus superior dan lobus media, sedangkan fissura oblique membagi lobus media dengan lobus inferior. Pulmo sinistra terdapat fissura oblique



yang



membagi



lobus



superior



dan



lobus



inferior.



Pembungkus paru (pleura) terbagi menjadi 2 yaitu parietalis (luar) dan Visceralis (dalam), diantara 2 lapisan tersebut terdapat rongga pleura (cavum pleura). Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian: a. Menghirup udara (inpirasi) Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai



keparu-paru.



Proses



inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil. b. Menghembuskan udara (ekspirasi) Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar. Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi dan transportasi. a. Ventilasi Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa faktor: 1. Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah. 2. Adanya kondisi jalan nafas yang baik. 3. Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil



adalah



kemampuan



untuk



mengeluarkan



CO²



atau



kontraksinya paru-paru. b. Difusi Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1. Luasnya permukaan paru-paru. 2. Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan. 3. Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena vulmonalis. 4. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB. c. Transportasi gas Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 1. Curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi. 2. Kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb. 3. Etiologi Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi



tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli. a. Faktor Predisposisi 1) Faktor Fisiologi a) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia. b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. c) Hipovolemia



sehingga



tekanan



darah



menurun



mengakibatkan transport O2 terganggu. d) Meningkatnya



metabolisme



seperti



adanya



infeksi,



demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. e) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru. 2) Faktor Perkembangan a) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. b) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut. c) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. d) Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. e) Dewasa



tua



:



adanya



proses



penuaan



yang



mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun. 3) Faktor Perilaku



a) Nutrisi



:



misalnya



pada



obesitas



mengakibatkan



penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis. b) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen. c) Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner. d) Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin,



alcohol,



menyebabkan



depresi



pusat



pernapasan. e) Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat 4) Faktor Lingkungan a) Tempat kerja b) Suhu lingkungan c) Ketinggian tempat dan permukaan laut. 4. Patofisiologi Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing



yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi



(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002). 5. Tanda dan Gejala



Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas dengan mulut, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2013). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitamhitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2013). 6. Pemeriksaan Fisik a. Mata 1) Konjungtiva pucat (karena anemia) 2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) 3) Konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis) b. Kulit 1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) 2) Penurunan turgor (dehidrasi) 3) Edema. 4) Edema periorbital. c. Jari dan kuku 1) Sianosis 2) Clubbing finger. d. Mulut dan bibir 1) Membrane mukosa sianosis 2) Bernapas dengan mengerutkan mulut.



e. Hidung Pernapasan dengan cuping hidung. f. Vena leher Adanya distensi / bendungan. g. Dada 1) Retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan) 2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan. 3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan 4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) 5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction) 6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness) h. Pola pernapasan 1) Pernapasan normal (eupnea) 2) Pernapasan cepat (tacypnea) 3) Pernapasan lambat (bradypnea) 7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu: a. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien. b. Pemeriksaan gas darah arteri Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi. c. Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler d. Pemeriksaan sinar X dada



Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan prosesproses abnormal. e. Bronkoskopi Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas. f. Endoskopi Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi. g. Fluoroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru. h. CT-SCAN Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal. 8. Masalah Kebutuhan Oksigen a. Hipoksia Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen. b. Perubahan Pola Nafas 1) Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/ menit karena paru-paru terjadi emboli. 2) Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit. 3)



Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme yang terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga terjadi jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru.



4) Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal. 5)



Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli dalam penggunaan O2.



6) Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan.



7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri. 8) Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran nafas c. Obstruksi Jalan Nafas Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara efektif. Hal ini dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat infeksi, imobilisasi, serta batuk tidak efektif karena penyakit persarafan. d. Pertukaran Gas Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular. 9. Penatalaksanaan a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 1) Pembersihan jalan nafas 2) Latihan batuk efektif 3) Suctioning 4) Jalan nafas buatan b. Pola Nafas Tidak Efektif 1) Atur posisi pasien ( semi fowler ) 2) Pemberian oksigen 3) Teknik bernafas dan relaksasi c. Gangguan Pertukaran Gas 1) Atur posisi pasien ( posisi fowler ) 2) Pemberian oksigen 3) Suctionin



B.



Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1) Data Subjektif a) Pasien mengeluh sesak saat bernafas b) Pasien mengeluh batuk tertahan c) Pasien tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas d) Pasien merasa ada suara nafas tambahan 2) Data Objektif a) Pasien tampak tersengal-sengal dan pernafasan dangkal b) Terdapat bunyi nafas tambahan c) Pasien tampak bernafas dengan mulut d) Penggunaan otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung e) Pasien tampak susah untuk batuk b. Pola nafas tidak efektif 1) Data Subjektif a) Pasien mengatakan nafasnya tersengal-sengal dan dangkal b) Pasien mengatakan berat saat bernafas 2) Data Objektif a) Irama nafas pasien tidak teratur b) Orthopnea c) Pernafasan disritmik d) Letargi c. Gangguan pernafasan gas 1) Data Subjektif a) Pasien mengeluh pusing dan nyeri kepala b) Pasien mengeluh susah tidur c) Pasien merasa lelah d) Pasien merasa gelisah 2) Data Objektif a) Pasien tampak pucat



b) Pasien tampak gelisah c) Perubahan pada nadi d) Pasien tampak lelah 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan: 1) Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza. 2) Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif 3) Sumbatan jalan nafas karena benda asing b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan: 1) Lemahnya otot pernafasan 2) Penurunan ekspansi paru c. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan: 1) Perubahan suplai oksigen 2) Adanya penumpukan cairan dalam paru 3) Edema paru 3. Perencanaan Keperawatan No 1



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektif an bersihan jalan nafas b/d peningkatan sputum ditandai dengan batuk produktif.



Tujuan Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24 jam jalan nafas bersih. Tupen : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x24 jam, jalan nafas bersih kriteria : Bu nyi nafas vasikuler Fre kuensi nafas 16



Perencanaan Intervensi 1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas dan adanya secret.



2. Berikan air minum hangat 3. Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler 4. Sarankan keluarga agar tidak memakaikan pakaian ketat



Rasional 1. Pernafasan rochi, wheezing menunjukkan tertahannya secret obstruksi jalan nafas 2. Membantu mengencerkan secret 3. Memudahkan pasien untuk bernafas 4. Pakaian yang ketat menyulitkan pasien untuk bernafas



-



-



-



-



2



Ketidakefektif an pola nafas b/d posisi tubuh ditandai dengan bradipnea



sampai dengan 20 kali permenit. Sat urasi oksigen diatas 90% Ca pilarry Refil Time 25 mm C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Pemerikasaan diagnose dapat dilakukan melalui pemeriksaan laboratorium dengan ketentuan nilai normal yakni sebagai berikut:     



Albumin (N: 4-5,5 mg/100 ml). Ransferin (N: 170-25 mg/100 ml). Hb (N: 12 mg %). BUN (N: 10-20 mg/100 ml). Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-laki: 0,6-1,3 mg/100 ml,wanita: 0,5- 1,0 mg/100 ml).



D. PENATALAKSANAAN MEDIS Pelaksanaan (Tindakan) yang dapat dilakukan pada klien yang mengalami ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah sebai berikut: 1. Pemberian Nutrisi Melalui Oral



Pemberian nutrisi melalui oral merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi secara sendiri dengan cara membantu memberikan makan/nutrisi melalui oral (mulut), bertujuan memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dan membangkitkan selera makan pada pasien. 2. Pemberian Nutrisi Melalui Pipa Penduga/Lambung Pemberian nutrisi melalui pipa penduga/lambung merupakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral atau tidak mampu menelan dengan cara memberi makanan melalui pipa lambung atau pipa penduga. Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.



3. Pemberian Nutrisi Melalui Parenteral Pemeberian nutrisi melalui parenteral merupakan pemberian nutrisi berupa cairan infus yang dimasukkan ke dalam tubuh melalui dara vena, baik secara sentral (untuk nutrisi parenteral total) ataupun vena perifer ( untuk nutrisi parenteral parsial). Pemberian nutrisi melalui parenteral dilakukan pada pasien yang tidak bisa makan melalui oral atau pipa nasogastric dengan tujuan untuk menunjang nutrisi enteral yang hanya memenuhi sebagian kebutuhan nutrisi harian. Metode Pemberian a) Nutrisi parenteral parsial Merupakan pemberian nutrisi melalui intravena yang digunakan untuk memenuhi sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien kerena pasien masih dapat menggunakan saluran pencernaan. Cairan yang biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino. b) Nutrisi parenteral total Merupakan pemberian nutrisi melalui intravena yakni kebutuhan nutrisi sepenuhnya melalui cairan infus karena keadaan saluran pencernaan pasien tidak dapat digunakan. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung asam amino seperti Pan Amin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti intralipid. c) Jalur pemberian nutrisi parenteral dapat melalui vena sentral untuk jangka waktu lama dan melalui vena perifer(Hidayat dan Uliyah, 2005).



E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Riwayat keperawatan dan diet a. Anggaran makan, makan kesukaan, waktu makan. b. Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus? c. Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama periode waktunya? d. Adakah toleransi makan/minum tertentu? 2. Faktor yang memengaruhi diet a. Status kesehatan. b. Kultur dan kepercayaan. c. Status social ekonomi. d. Faktor psikologis. e. Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet. 3. Pemeriksaan fisik a. Keadaan fisik: apatis, lesu. b. Berat badan: obesitas, kurus (underweight). c. Otot: flaksia/lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja. d) Sistem saraf: bingung, rasa terbakar, paresthesia, reflek menurun. e) Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, flatulensi, f)



pembesaran liver/lien. Kariovaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama abnormal,



tekanan darah rendah/tinggi. g) Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah. h) Kulit: kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak disubkutan tidak ada. i) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membrane mukosa pucat. Gusi: pendarahan, peradangan. Lidah: edema, hiperemis. Gigi: karies, nyeri, kotor. Mata: konjungtiva pucat, kering, exotalmus, tanda-tanda infeksi. Kuku: mudah patah. Pengukuran antropometri: - Berat badan ideal : (TB-100) ± 10% - Lingkar pergelangan tangan - Lingkar lengan atas (MAC): Nilai normal Wanita : 28,5 cm Pria : 28,3 cm - Lipatan kulit pada otot trisep (TSF): Nilai normal Wanita : 16,5-18 cm Pria : 12,5-16,5 cm Atau dapat dilakukan dengan metode “A, B, C, D” yakni sebagai berikut: a. Anthropometric measurement j) k) l) m) n) o)



Tujuan pengukuran ini adalah mengevaluasi pertumbuhan dan mengkaji status nutrisi serta ketersediaan energi tubuh.Pengukuran anthopometrik terdiri atas: 1. Tinggi badan



Pengukuran tinggi badan pada individu dewasa dan alita dilakukan dalamposisi berdiri tanpa alas kaki, sedangkan pada bayi pada posisi terbaring. Satuan tinggi badan adalah cm atau inchi. 2. Berat badan Alat ukur berat badan yang lazim digunakan adalah timbangan manual, meskipun ada alat ukur yang mengunakan sistem digital elektrik. berat badan yang ideal: (TB-100)± 10% atau 0.9 x (tinggi badan – 100). Hal-hal yang harus diperhatikan dalam mengukur berat badan: a) Alat ukur skala ukur yang digunakan tetap sama setiap kali menimbang b) Menimbang tanpa alas kaki c) Pakaian diusahakan tidak tebal dan relatif sama beratnya setiap kali menimbang d) Waktu (jam) penimbangan relatif sama, misalnya sebelum dan sesudah makan. 3. Tebal lipatan kulit Bertujuan untuk menentukan presentase lemak pada tubuh, mengkaji kemungkinan malnutrisi, berat badan normal, atau obesitas. Area yang sering digunakan untuk pengukuran ini adalah lipatan



kulit



trisep



(trisep



skinfold



[TSF]



skapula,



dan



suprailiaka.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran antara lain: a) Anjuran klien unutk membuka baju guna mencegah kesalahan pada hasil pengukuran. b) Perhatikan selalu privasi dan rasa nyaman klien c) Dalam pengukuran TSF, utamakan lengan klien yang tidak dominan d) Pengukuran TSF dilakukan pada titik tengah lengan atas, antara akronim dan olekranon e) Klien dianjurkan untuk rileks saat pengukuran f) Alat ukur yang digunakan adalah kapiler. g) Nilai normal wanita : 16,5-18 cm Pria



: 12,5-16,5cm



h) Lingkar Tubuh Umumnya area tubuh yang digunakan untuk pengukuran ini kepala, dada, dan otot bagian lengan atas (LILA). b. Biochemical data Pengkajian status nutrisi klien ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Klien diperiksa darah dan urinnya yang meliputi



pemeriksaan hemoglobin, hemaktokrit, albumin. Albumin berfungsi untuk memelihara kesembangan cairan dan elektrolit serta untuk transportasi nutrisi dan hormone. 1. Hemoglobin normal Pria



: 13-16 g/dl



Wanita



: 12-14 g/dl



2. Hematokrit normal Pria



: 40-48 vol %



Wanita



: 37-43 vol%



3. Albumin normal Pria dan wanita: 4-5,2 g/dl c. Clinical sign of nutrional status Klien dengan maslah nutrisi akan memperhatikan tanda-tanda abnormal tersebut bukan saja pada organ-organ fisiknya tetapi juga fisiologisnya. Tanda-tanda klinik untuk mengetahui status individu: No



Bagian Tubuh



Tanda klinik



Kemungkinan kekurangan



1



Tanda umum



Penurunan berat badan dehidrasi, haus pertumbuhan terhambat



Kalori,Air, dan vitamin A



2



Rambut



Kekuningan kekurangan pigmen,kusut



Protein



3



Kulit



Deatitis Dermatosis pada bayi Petechial hemorrhages Eksema



Niasin, riboflavin, biotin Lemak Asam askorbat



4



Mata



Photopobia Rabun senja



Riboflavin Vitamin A



5



Mulut



Stomatitis Glositis



Riboflavin Niasin, asam folik, vitamin B12, zat besi



6



Gigi



Karies



Flour



7



Neuromoskuler



Kejang otot Lemah otot



Vitamin D



8



Tulang



Riketsia



Vitamin D



9



Gastrointestinal



Anoreksia Mual dan muntah



Thiamin, garam dapur, NaCl



10



Endokrin



Gondok



Iodium



11



Kardipovaskuler



Pendarahan peny, Jantung, anemia



Vitamin K, thiamin, pyridoxine, zat besi



12



Sistem saraf



Kelainan mental dan saraf



Vitamin B12



Clinikal sign gangguan nutrisi di golongkan sebagai berikut: 1. Protein calorie malnutrision (PCM/PEM) Suatu kondisi status nutrisi buruk akibat kekurangan kualitas dan kuantitas konsumsi nutrisi, dengan kateggori sebagai berikut: a. PCM/PEM ringan BB kurang dari 80% dari BB normal sesuai umur b. PCM/PEM sedang 60% dari BB normal sesuai umur Sd 80% dari BB normal c. PCM/PEM berat BB kurang dari 60% dari BB normal sesuai umur 2. Kwashior Malnutrisi yang terjadi akibat diet protein yang tidak adekuat pada bayi ketika sudah tidak mendapatkan ASI. Defisiensi protein dapat berakibat: retardasik metal, kemunduran, apatis, edema, otot-otot tidak tumbuh dll. Tanda klinis kwashiokor: a. b. c. d.



Edema Gangguan pertumbuhan Perubahan kejiwaan Otot tumbuh terlihat lemah



3. Maramus Sindrom akibat defisiensi calorie d protein. Defisiensi kalori dan protein berakibat: kelaparan, hilangnya jaringan-jaringan tubuh, BB < dari normal, diarePCM juga berakibat kurang baiknya penanganan klien selama menjalani proses perawatan di berbagai fasilitas kesehatan 4. Obesitas



Status obesitas dapat ditegakkan apabila berat badan lebih dari normal (20-30%>normal) 5. Over weight Suatu keadaan berat badan 10% melebihi berat badan ideal d. Dietery history Masyarakat pada umumnya pernah melakukan diet. Akan tetapi cara ini hanya merangsang pengeluaran cairan, bukan perubahan kebiasaan makanan (Moore Courney, Mary, 1997). Pola makan dan kebiasaan makan dipengaruhi oleh budaya, latar belakang, status sosial ekonomi, aspek psikologi. Faktor yang perlu dikaji dalam riwayat konsumsi nutrisi/diet klien: Pola diet/makan Pengetahuan tentang nutrisi



Vegetarian, tidak makan ikan laut, dll Penentuan tingkat pengetahuan klien mengenai



Kebiasaan Makanan



kebutuhan nutrisi MI melihat bersama-sama,



makan



sambil



mendengarkan musik, makan sambil melihat Makanan kesukaan



televisi Suka makan lalap, suka sambel, suka coklat, suka



Pemasukan cairan



roti Jumlah cairan tiap hari yang diminum, jenis



Problem diet Tingkat aktivitas



minuman, jarang minum Sukar menelan, kesulitan mengunyah Jenis pekerjaan, waktu bekerja siang/malam, perlu



Riwayat



kesehatan/



pengkomsumsian obat



makanan tambahan atau tidak Adanya riwayat penyakit diabetus melitus, adanya alergi



F. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Diagnosis



keperawatan



yang



mungkin



terjadi



pada



masalah



kebutuhan nutrisi, sebagaimana menurut SDKI adalah sebagai berikut: No.



Diagnosis



Faktor yang Berhubungan



Batasan Karakteristik (Data



Keperawatan



(Etiologi/E)



Subjektif/Objektif/Symptom/S)



(Problem/P) Defisit nutrisi







Ketidakmampuan menelan







makanan Ketidakmampuan mencerna makanan



a. Data mayor - Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal







Ketidakmampuan







mengobsorbsi nutrien Peningkatan kebutuhan







metabolisme Faktor ekonomi (finansial tidak







cukup) Faktor psikologis (stres,



b. Data minor - Cepat kenyang setelah -



makan Kram/nyeri abdomen Nafsu makan menurun Bising usus hiperaktif Otot pengunyah lemah Otot menelan lemah Membran mukosa



-



pucat Sariawan Serum albumin turun Rambut rontok



keengganan untuk makan)



berlebihan Diare a. Data mayor - IMT > 25 kg/m2 (pada -



Berat badan   lebih    



Resiko berat badan lebih



Kurang aktivitas fisik harian Kelebihan konsumsi gula Gangguan kebiasaan makan Gangguan persepsi makan Kelebihan konsumsi alkohol Penggunaan energi kurang



dewasa) dan



atau



panjang



berat badan



lebih dari presentil 95 (pada anak 2-18



 



dari asupan Sering mengemil Sering makan makanan



 



berminyak/berlemak Faktor keturunan Asupan kalsium rendah (pada



            



anak-anak) Berat badan bertambah cepat Kurang aktivitas fisik harian Kelebihan konsumsi gula Gangguan kebiasaan makan Gangguan persepsi makan Kelebihan konsumsi alkohol Penggunaan energi kurang dari asupan Sering mengemil Sering makan makanan berminyak/berlemak Faktor keturunan Asupan kalsium rendah (pada anak-anak) Berat badan bertambah cepat Makanan padat sebagai sumber utama makanan utama pada usia < 5 bulan



E. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Intervensi Diagnosa : Defisit Nutrisi



tahun) b. Data minor - Tebal lipatan kulit trisep >25 mm



Tujuan



: Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x 24 jam diharapkan masalah keperawatan defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil:







1



Adanya peningkatan berat badan sesuai



2 3 4 5



dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan



6



dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang



berarti Mandiri a. Intervensi :Buat tujuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian. Rasional :Malnutrisi adalah kondisi gangguan minat yang menyebabkan depresi, agitasi, dan mempengaruhi kondisi



kognitif



atau



pengambilan



keputusan.



Perbaikan status nutrisi meningkatkan kemampuan berpikir dan kerja psikologis b. Intervensi :Gunakan pendekatan konsisten. Duduk dengan pasien saat makan, sediakan dan buang makanan tanpa persuasi dan/atau komentar.tingkatkan lingkungan yang nyaman dan catat masukan. Rasional :Pasien mendeteksi pentingnya dan dapat bereaksi terhadap tekanan. Komentar apapun yang dapat terlihat sebagai paksaan memberikan focus pada makanan. Bila staf berespons secara konsisten, pasien dapat mulai memepercayai respons staf. c. Intervensi :Buat pilihan menu yang ada dan diizinkan pasien untuk Rasional



mengontrol pilihan sebanyak mungkin. :Pasien yang meningkat kepercayaan dirinya dan merasa



d. Intervensi



mengontrol



lingkungan



lebih



menyediakan makanan untuk makan. :Sadari pilihan – pilihan makanan



kalori/minuman,



suka rendah



menimbun makanan, membuang makanan dalam berbagai



tempat



seperti



saku



atau



kantung



pembuangan. Rasional



:Pasien



akan



mencoba



menghindari



mengambil



makanan bila tampak mengandung banyak kalori dan mau makan lama untuk menghindari makan. e. Intervensi :Pertahankan jadwal penimbangan



berat



badan



teratur , seperti Minggu, Rabu, Jumat sebelum makan pagi pada pakaian yang sama, dan gamnbaran hasilnya. Rasional :Memberikan catatan lanjut peningkatan



berat



penuruanan dan/atau



badan



yang



akurat.



Juga



menurunkan obsesi tentang peningkatan dan/atau penurunan. 



Kolaborasi f. Intervensi



:Berikan terapi nutrisi dalam program pengobatan



rumah sakit sesuai indikasi. Rasional : Pengobatan masalah dasar tidak terjadi tanpa perbaikan status nutrisi. Perawatan di rumah sakit memberikan control lingkungan dimana masukan makanan, muntah/eliminasi ,obat , dan aktivitas dapat dipantau. g. Intervensi :Libatkan pasien dalam penyusunan /melakukan program perubahan



prilaku.



Berikan



penguatan



untuk



peningkatan berat badan seperti dinyatakan oleh penentuan individu ; abaikan penurunan Rasional :Memberikan



situasi



terstuktur



untuk



makan



sementara memungkinkan



pasien



mengontrol



beberapa



pilihan. Perubahan perilaku dapat efektif pada kasus ringan atau untuk peningkatan berat badan jangka pendek. 2. Intervensi Diagnosa : Berat badan lebih



Tujuan



: Setelah dilakukan asuhan keperawatan … x 24 jam diharapkan masalah keperawatan berat badan lebih dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1 Pasien menyadari masalah berat badan 2 Pasien mengungkapkan secara verbal 3



keinginan untuk menurunkan berat badan Berpartisipasi dalam program penurunan berat



4



badan Berpartisipasi dalam program latihan yang



5



teratur Menahan diri untuk tidak makan banyak dalam



6



satu waktu tertentu Mengalami asupan kalori, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, zat besi dan kalsium yang



a. Intervensi Rasional



adekuat, tetapi tidak berlebihan : Buat rencana makan dengan pasien. : Sementara tak ada dasar untuk menganjurkan diet yang satu dari yang lain, penurunan diet yang baik harus berisi makanan dari semua dasar kelompok makanan dengan focus masukan rendah lemak. Ini membantu



mempertahankan



mungkin Catatan



dengan :Penting



rencana



kebiasaan



semirip pasien.



mempertahankan



masukan



protein adekuat untuk mencegah kehilangan massa otot. b. Intervensi Rasional



: Tekankan pentingnya menghindari diet berlemak :Hilangkan kebutuhan komponen yang dapat menimbulkan



ketidakseimbangan



metabolic,



misalnya penurunan karbohidrat berlebihan yang dapat



menimbulkan



kelemahan,



sakit



kepala,



ketidakstabilan, dan kelemahan, asidosis metabolic (ketosis)



mempengaruhi



penurunan BB. c. Intervensi Rasional



keefektifan



program



: Diskusikan tambahan tujuan



nyata untuk penurunan berat badan mingguan. : Penurunan berat badan beralasan (1-2 lg/minggu) mengakibatkan



efek



lebih



sedikit



berefek.



Penurunan berlebihan/cepat dapat mengakibatkan kelemahan dan mudah terangsang dan akhirnya



mengakibatkan kegagalan dalam mencapai tujuan d. Intervensi



untuk penurunan berat badan. : Diskusikan pembatasan masukan garam dan obat



diuretic bila digunakan. Rasional



: Retensi air dapat menjadi masalah karena meningkatkan masukan cairan juga mengakibatkan metabolisme lemak.



e. Intervensi



: Konsul dengan ahli diet untuk menentukan



kalori/kebutuhan nutrisi untuk penurunan berat badan individu. Rasional



: Pemasukan individu dapat dikalkulasi dengan berbagai perhitungan berbeda, tetapi penurunan berat badan berdasarkan kebutuhan basal kalori selama 24 jam, tergantung pada jenis kelamin, usia, berat badan saat ini/yang diinginkan dan lama waktu yang diperkirakan mencapai berat badan yang diinginkan.



DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Linda Jual. 2012. Buku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC Hidayat, A. Aziz Alimul.2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2 Buku 2. Jakarta:Salemba Medika Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC Nanda



NIC-NOC.2013.Aplikasi



Asuhan



Keperawatan



Berdasarkan



DiagnosaMedis EdisiRevisi Jilid 1. Jakarta: ECG Nanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Edisi Revisi Jilid 2. Jakarta: ECG Potter & Perry. 2010. Fundamental of Nursing Fundamental Keperawatan, Buku 3 Edisi 7.Jakarta: Elsevier Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : definisi dan indikator diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI