Laporan Kasus KDP [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. U DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ANSIETAS/KECEMASAN DI RUANG ICU RSUP DR KARIADI SEMARANG



Disusun oleh : YUSTINA DWI CAHYANTI NIM : P1337420920181



POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2020



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN NUTRISI DI RUANG ICU RSUP DR KARIADI SEMARANG Tanggal Pengkajian/Jam: 6 Oktober 2020



Ruang/RS: ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang



A. BIODATA 1. Biodata Pasien a. Nama



: Ny. U



b. Umur



: 32 tahun



c. Alamat



: Demak



d. Pendidikan



: SMA



e. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



f. Tanggal masuk



: 04 Oktober 2020



g. Diagnosa medis



: Post Sectio Caesaria hari ke II indikasi Pre Eklampsia Berat



h. Nomor register



: C8302247



2. Biodata Penanggungjawab a. Nama



: Tn. A



b. Umur



: 35 tahun



c. Alamat



: Demak



d. Pendidikan



: SMA



e. Pekerjaan



: Wiraswasta



f. Hubungan dengan klien: Suami B. KELUHAN UTAMA  Klien mengatakan merasa takut dan cemasdengan kondisi lukanya karena baru pertama melakukan operasi SC dan trauma karena pernah mengalami abortus. C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang  Klien mengatakan suatu hari sebelum masuk rumah sakit klien memeriksakan kandungannya ke klinik kandungan karena merasa sesak dan kakinya bengkak, dalam pemeriksaan didapatkan bahwa TD klien 180/100 mmHg. Kemudian klien dianjurkan untuk dirawat intensive di RSUP dr Kariadi Semarang karena kehamilan disertai PEB, pada tanggal 04 Oktober 2020 pukul 18.00 wib klien datang ke IGD RSUP dr Kariadi Semarang didapatkan TD 180/110 mmHg dan merasa sesak, kemudian klien diberi injeksi MGSO4 4gr/im, pemasangan infus RL 20 tpm dan diberikan O2 (NRM) 6 lpm. Pada tanggal 05 Oktober 2020 pukul 15.00 wib klien dibawa ke ruang operasi untuk melakukan operasi SC. Setelah operasi pasien di



pindahkan ke ruang ICU untuk evaluasi post op SC. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu  Klien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak kedua saat janin berumur 8 minggu dikarenakan aktivitas yang berat dan sebelumnya juga tidak pernah menderita penyakit hipertensi. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga  Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien maupun penyakit menurun seperti DM, Hipertensi serta penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV. D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL ( contoh : GORDON ) 1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan  Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu memeriksakan kehamilannya ke puskesmas/bidan untuk mengetahui status kesehatan klien dan janinnya. Apabila klien sakit langsung periksa ke bidan/klinik terdekat. 2. Pola nutrisi & metabolism  Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga minum 12 jam kurang lebih 600 cc berupa air putih dan susu. Di rumah sakit klien terpasang NGT diit susu 250 ml/4 jam dan klien menghabiskan diit yang disediakan dari rumah sakit. 3. Pola eleminasi  Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1-2x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas. Setelah operasi klien belum BAB selama 2 hari.  Sebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 5-6 x sehari, setelah operasi klien BAK dengan terpasang kateter. Saat dilakukan pengkajian volume urine 500 cc/ 12 jam dan warna kuning jernih. 4. Pola istirahat & tidur  Pada waktu hamil klien kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya, sehingga klien hanya tidur malam kurang lenih 4 jam, dan tidur siang kurang lebih 2 jam. Ketika di rumah sakit klien susah tidur karena merasa tidak nyaman dengan luka diperutnya dan klien tidur kurang lebih 4 ½ jam. 5. Pola aktifitas dan latihan  Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam hari, klien selalu melaksanakan pekerjaan pekerjaan rumah seerti biasanya dan kadang-kadang dibantu oleh suaminya. Di rumah sakit kien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan takut karena baru pertama melakukan operasi SC dan trauma karena pernah keguguran. 6. Pola peran & hubungan  Klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi naknya yang baru saja lahir meskipun peran ibu belum dijalani secara maksimal (yaitu ingin merawat dan menyusui anaknya secara teratur). Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga maupun dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit. 7. Pola presepsi kognitif dan sensori  Klien mengatakan belum tahu bagaiaman cara merawat luka post op SC karena ini baru



pertama kali klien melakukan SC. 8. Pola persepsi diri /Konsep diri  Harga diri



Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun dengan SC atas indikasi pre eklampsi berat.  Ideal diri Klien terhadap sirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik.  Identitas diri Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya,  Gambaran diri Klien merasa takut dan cemas terhadap luka bekas operasinya karena klien baru pertama kali melakukan operasi SC.



9. Pola Seksual & reproduksi  Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual dengan suaminya, tidak ada keluhan terkait dengan reproduksi. Klien sudah merasa senang dengan punya anak yang sehat dan normal. 10. Pola mekanisme koping  Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan dengan suaminya dan orang tuanya secara musyawarah. 11. Pola nilai & Kepercayaan  Klien beragama islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu. Sedangkan di



rumah sakit klien hanya terbaring memohon kepada Allah agar cepat diberi kesembuhan sehingga dapat cepat mengurs anaknya di rumah.



E. PEMERIKSAAN FISIK a. Airway  Tidak terdapat penumpukan sekret di jalan nafas, bunyi nafas vesikuler, lidah tidak terjatuh ke belakang, jalan nafas bersih. b. Breathing  Frekuensi pernapasan (Respiratory rate) 25x/menit, irama nafas teratur, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, suara nafas vesikuer (lapang paru kanan dan kiri), SpO2: 100%, klien terpasang NRM (Non Rebreathing Mask) O2 6 lpm. c. Circulation  Nadi karotis dan nadi perifer teraba kuat, CRT ≤ 2 detik, akral dingin, tidak sianosis, kesadaran Composmentis  TTV : TD : 140/88 mmHg, RR : 25x/menit, N : 110x/menit, S : 37°C d. Disability  Kesadaran Composmentis dengan GCS E4 M6 V5 = 15 E4 : dapat membuka mata secara spontan M6 : mengikuti perintah/sesuai perintah V5 : dapat berbicara secara teratur e. Exposure  Integritas kulit baik, ada luka bekas post op SC hari kedua , terdapat luka 5 jahitan SC



tertutup kassa steril, CRT ≤ 2 detik Pemeriksaan Head to Toe 1) Kepala  Bentuk mesocepal, rambut hitam, lurus, tidak ada hematoma maupun jejas 2) Mata  Pupil isokor, ukuran 3mm, simetris kanan-kiri, sklera tidak ikterik, konjuntiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 3) Hidung  Bentuk simetris, tidak ada polip maupun sekret, terpasang NRM 6 lpm dan terpasang NGT. 4) Telinga  Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran 5) Mulut  Tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering dan pucat , tidak ada sariawan, tidak menggunakan gigi palsu dan tidak terdapat lesi 6) Leher  Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP 7) Pernapasan (paru)  I : pengembangan dada simetris antara kanan-kiri, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, RR : 25x/menit  P : sonor seluruh lapang paru  P : vokal fremitus antara kanan-kiri  A : vesikuler 8) Sirkulasi (jantung)  I : ictus cordis tidak tampak  P : ictus cordis teraba kuat di mid klavikula intercosta V sinistra  P : pekak  A : bunyi jantung (S10S2) reguler, tidak ada suara jantung tambahan 9) Abdomen  I : perut datar, terdapat luka post op SC hari kedua, terdapat luka 5 jahitan SC tertutup kassa steril.  A : peristaltik usus 18x/menit  P : mengalami nyeri tekan pada bekas operasi,  P : tympani 10) Genitoririnaria  Bersih, terpasang DC 11) Kulit  Turgor kulit baik , kembali kurang dari 5 detik, tidak ada lesi, tidak ada kelainan kulit 12) Ekstremitas  Ekstremitas atas : ada oedema, pitting oedema derajar II, CRT ≤ 2 detik, terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan  Ekstremitas bawah :, ada oedema, pitting oedema derajar III , CRT ≤ 2 detik Kanan 5 4



Kiri 5 4



F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil…!) Pemeriksaan Laboratorium : 1. Pemeriksaan laboratorium Tangga : 4 Oktober 2020 Pemeriksaa n



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Hemoglobin



11



g/dL



11.7 – 15.5



Leukosit



12.9



10^3/uL



3.6 - 11



Trombosit



57



10^3/uL



150 - 400



GDS



124



mg/dL



80 - 160



Albumin



2.3



g/dL



3.5 – 5.9



Ureum



64



mg/dL



15 - 39



Kreatinin



1.4



mg/dL



0.6 – 1.3



Natrium



132



mmol/L



136 – 145



Ca



1.9



mg.dL



8.8 – 10.4



Mg



2.6



mg/dL



1.8 – 2.2



G. PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!) No



Terapi



06/10/2020



1.



Infus



- RL(20 tpm)



2.



Injeksi



- Vit K 10 mg/12 jam - Asam traneksamat 500 mg/8 jam - Paracetamol 1 gr/8 jam - Omeprazol 40 mg/12 jam - Metildopa 500 mg/8 jam - Vit A 200.000 UI/24 jam - Dexa methason 10 mg/ 8 jam - Syring pump morfin 1 mg/jam



DAFTAR MASALAH NO 1.



Tanggal / jam



Data fokus



Etiologi



Selasa, 06 Oktober DS : Perubahan status 2020 kesehatan - Klien 09.00 mengatakan merasa cemas dan takut karena baru pertama melakukan operasi SC dan trauma karena pernah mengalami abortus - Klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya. - Klien mengatakan susah tidur DO : - Klien tampah cemas - Klien tampak gelisah dan sedikit



Masalah Keperawatan Ansietas



berkeringat - Klien tampak tidak nyaman dengan nyeri yang dialaminya - TTV : TD : 140/88



mmHg RR : 25x/menit N : 110x/menit S : 37°C 



RENCANA KEPERAWATAN Tanggal /



No



Jam Selasa, 06 1. Oktober 2020 14.00



Diagnosa



Tujuan



Intervensi



TTD



Keperawatan Ansietas b.d Setelah dilakukan NIC : Perubahan status asuhan keperawatan Menurunkan Cemas kesehatan (D.0080) 3x24 jam diharapkan 1. Gunakan pendekatan masalah,



dengan



keperawatan ansietas



atraumatik care



berkurang/hilang



konsep



2. Jangan memberikan



dengan kriteria :



jaminan



NOC



prognosis penyakit



Mengontrol cemas a. Klien/keluarga



tentang



3. Jelaskan



semua



prosedur



dan



mampu



dengarkan



mengidentifikasi



klien/keluarga



dan



4. Pahami



keluhan harapan



mengungkapkan



pasien/keluarga



gejala cemas



dalam situasi stres



b. Mengidentifikasi, 5. Temani mengungkapkan,



pasien/keluarga



dan menunjukkan



untuk



teknik



keamanan



untuk



mengontrol cemas



memberikan



mengurangi takut



c. Vital sign (TD, 6. Bersama nadi,



respirasi)



dbn d. Postur ekspresi



kesehatan,



tim berikan



informasi mengenai tubuh,



diagnosis,



wajah,



prognosis



bahasa tubuh, dan 7. Anjurkan tingkat



dan



aktivitas



untuk



tindakan keluarga menemani



menunjukkan



anak



dalam



berkurangnya



pelaksanaan tindakan



kecemasan



keperawatan



e. Menunjukkan



8. Lakukan



peningkatan



pada



konsentrasi akurasi



dan



massage leher



punggung, bila perlu



dalam 9. Bantuan



berpikir Indicator skala :



dan pasien



mengenal penyebab kecemasan



1. Tidak pernah 10. Dorong dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan



pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO



HARI TGL



1.



7 Oktober 2020



KODE



JAM



DX.KEP



0080



10.30



IMPLEMENTASI



1.



WIB



Mengkaji



Evaluasi Respon 1. Pasien sangat kooperatif dan



tingkat ansietas 2.



menjawab semua



Mengobser



10.35



vasi



WIB



tanda vital 3.



pertanyaan dengan



tanda-



baik



Membatasi jumlah pengunjung



4.



TTD



Memberi kesempatan



2. TTV : -



TD : 100/70mmHg



-



Suhu : 37oC



-



RR : 23 x/menit



-



N : 89x/menit



3. S



10.40



kepada



pasien



WIB



untuk



untuk



:



pasien



mengatakan



“saya



merasa lebih nyaman sekarang”



n keluhannya



O : wajah pasien



5.



mengungkapka Mengajarka



11.00



n pasien teknik



WIB



distraksi relaksasi



dan



tampak lebih rileks 4. S



:



pasien



mengatakan merasa



lebih



“saya baik



sekarang” O



:



pasien



menceritakan penyebab



11.20 WIB



kecemasannya 5. Pasien melakukan distraksi



dapat teknik dan



relaksasi dengan baik



EVALUASI KEPERAWATAN



Tgl/Jam



Kode



Evaluasi (SOAP)



TTD



08/10/2020



Dx Kep 0080 S : klien mengatakan tidak cemas



12.30 WIB



lagi tentang rasa sakitnya dan tidak khawatir



tentang



luka



bekas



operasinya. O: -



Tekanan darah



: 120/70mmHg



Suhu



: 37oC



Pernapasan



: 23 x/menit



Nadi



: 90x/menit -



Klien tidak tampak cemas



-



Klien tidak tampak gelisah dan berkeringat



A : tujuan tercapai, masalah ansietas teratasi sepenuhnya P



:



hentikan



intervensi



pertahankan kondisi klien



dan