Laporan Pendahuluan KDP Nutrisi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI RUANG ISMAIL 2 RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG



Disusun Oleh : Dita Rosita G3A018085



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2018/2019



BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A.



KONSEP KEBUTUHAN 1. Definisi Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain



yang terkandung,



aksi



reaksi



dan



keseimbangan



yang



berhubungan dengan kesehatan dan penyakit. ( Wartonah, 2010 ) Nutrisi adalah suatu proses organism menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses degesti, absorbsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan (Supariasa, 2013). Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh, mengatur proses-proses dalam tubuh, sebagai sumber tenaga, serta untuk melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama nutrisi (suitor & hunter, 2009).



2. Fisiologi Sistem Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus.



Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu. a. Mulut Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau.Makanan dipotongpotong oleh gigi depan (incisivus) dan di



kunyah



oleh



gigi



belakang (molar, geraham), menjadi bagian- bagian



kecil



yang



lebih mudah dicerna. Ludah dan kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut pencernaan



dengan enzim-enzim



dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung



antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. b. Tenggorokan (Faring) Tenggorokan (faring) adalah penghubung antara mulut dan kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel ) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang c. Kerongkongan (Esofagus) Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah terdiri dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin. Permukaannya diliputi selaput mukosa yang mengeluarkan secret mukoid yang berguna untuk perlindungan.



d. Lambung Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kacang keledai.Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka



dan



menghalangi



menutup.



masuknya



Dalam kembali



keadaan isi



normal,



lambung



ke



sfinter dalam



kerongkongan.Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting : 1) Lendir Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung. 2) Asam klorida (HCl) Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. 3) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein) e. Usus Halus Usus halus yang terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum yang panjangnya kira-kira 6 meter dengan diameter 2,5 cm. Usus besar terdiri dari rectum, colon dan rectum yang kemudian bermuara pada anus. Panjang usus besar sekitar 1,5 meter dengan diameter kira-kira 6 cm. Usus menerima makanan yang sudah berbentuk



chime



(setengah



padat)



dari



lambung



mengabsorbsi air, nutrient, potassium, bikarbonat dan enzim.



untuk



f. Usus Besar Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari : 1) Kolon asendens (kanan) 2) Kolon transversum 3) Kolon desendens (kiri) 4) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum) Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi.Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zatzat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. g. Rektum dan Anus Rektumadalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Anusmerupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbahkeluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dansebagian laninya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar BAB), yang merupakan fungsi utama anus.



3. Patofisiologi Kondisi fisiologis yang mempengaruhi status nutrisi termasuk tingkat aktivitas, keadaan penyakit, kemampuan daya beli dan menyiapkan makanan serta prosedur dan pengobatan yang dilakukan. Bergantung pada tingkat aktivitas, maka nutrisi dan kilokalori diperlukan untuk meningkatkan, sehingga tingkat aktivitas akan meningkat atau menurun. Sementara, status penyakit dan prosedur atau pengobatan yang dilakukan mempunyai dampak pada asupan makanan, pencernaan, absorbsi, metabolisme dan ekskresi.Beberapa kondisi fisiologis dapat menyebabkan menurunnya zar makanan tertentu, dan suatu saat akan meningkat. Penyakit ginjal dapat menurunkan kebutuhan protein oleh karena protein di ekskresi oleh ginjal. Penyakit-penyakit fisik biasanya meningkatkan kebutuhan zat makanan. Biasanya terjadi pada penyakit-penyakit saluran cerna. Gangguan fisik dapat terjadi di sepanjang saluran pencernaan yang menyebabkan menurunnya asupan nutrisi. Gangguan absrobsi, gangguan tranportasi, atau penggunaan yang tidak sepantasnya. Luka pada mulut dapat menyebabkan menurunnya asupan nutrisi akibat nyeri saat makan. Diare dapat menurunkan absorbsi nutrisi karena didorong lebih cepat. Terhadap penyakit pada kandung empedu, di mana kandung empedu tidak berfungsi secara wajar, empedu yang berfungsi untuk mencerna lemak menjadi tidak efektif.



4. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pemenuhan Nutrisi Kebutuhan Manusia a. Pengetahuan Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat mempengaruhi pola konsusmsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi.



b. Usia Pada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basa bertambah dengan cepat hal ini sehubungan dengan factor pertumbuhan dan perkembangan yang cepat pada usia tersebut. Setelah usia 20 tahun energy basal relative konstan. c. Jenis kelamin Kebutuhan metabolisme basal pada laki-laki lebih besar di bandingkan dengan wanita pada laki-laki kebutuhan BMR 1,0 kkal/kg BB/jam dan pada wanita 0,9 kkal/kgBB/jam. d. Tinggi dan berat badan Tinggi dan berat badan berpaengaruh terhadap luas permukaan tubuh, semakin luas permukaan tubuh maka semakin besar pengeluaran panas sehingga kebutuhan metabolisme basal tubuh juga menjadi lebih besar. e. Ekonomi Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit. Oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian tinggi biasanya mampu mencukupi kebutuhan gizi keluarganya



dibandingkan



masyarakat



dengan



kondisi



perekonomian rendah. f. Status kesehatan Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat . Anoreksia (kurang nafsu makan) biasanya gejala penyakit atau karena efek samping obat. g. Faktor Psikologis serti stress dan ketegangan Motivasi individu untuk makan makanan yang seimbang dan persepsi individu tentang diet merupakan pengaruh yang kuat. Makanan mempunyai nilai simbolik yang kuat bagi banyak orang (mis. Susu menyimbolkan kelemahan dan daging menyimbulkan kekuatan).



5. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Tubuh Manusia Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekurangan dankelebihan



nutrisi,



obesitas,



malnutrisi,



Diabetes



Melitus,



Hipertensi, JantungKoroner, Kanker, Anoreksia Nervosa. a. Kekurangan nutrisi Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalamkeadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibatketidakmampuan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme. Tanda klinis : 1) Berat badan 10-20% dibawah normal 2) Tinggi badan dibawah ideal 3) Lingkar kulit triseps lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar 4) Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot 5) Adanya penurunan albumin serum 6) Adanya penurunan transferin Kemungkinan penyebab: 1) Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat penyakit infeksi atau kanker. 2) Disfagia karena adanya kelainan persarafan 3) Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa 4) Nafsu makan menurun b. Kelebihan nutrisi Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebihan. Tanda klinis : 1) Berat badan lebih dari 10% berat ideal



2) Obesitas (lebih dari 20 % berat ideal) 3) Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita 4) Adanya jumlah asupan berlebihan aktivitas menurun atau monoton. Kemungkinan penyebab : 1) Perubahan pola makan 2) Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman. c. Obesitas Obesitas



merupakan masalah peningkatan berat badan



yangmencapai lebih dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihikebutuhan asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori. d. Malnutrisi Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zatgizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat giziyang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badanrendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhantubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi, pucat pada kulit, membrane mukosa, konjungtiva dan lain- lain. 1)



Protein Calorie Malnutrition (PCM/PEM) Suatu kondisi status nutrisi buruk akibat kurangnya kualitas dan kuantitas konsumsi nutrisi, dengan kategori sebagai berikut : a) PCM/ PEM ringan : BB < 80 % BB Normal sesuai umur. b) PCM/ PEM sedang : BB 60 % BB Normal sesuai umur s/d 80 % BB Normal. c) PCM/ PEM berat : BB < 60 % BB Normal sesuai umur.



2) Kwashiorkor



Malnutrisi yang terjadi akibat diet protein yang tidak adekuat pada bayi ketika sudah tidak mendapatkan asi. Defisiensi dapat berakibat : retardasi mental, kemunduran pertumbuhan, apatis, edema, otot-otot tidak tumbuh, depigmentasi kulit, dermatitis. 3) Marasmus Sindrom akibat defisiensi kalori dan protein. Defisiensi kalori berkibat : kelaparan, hilangnya jaringan-jaringn tubuh, BB kurang dari normal, diare. PCM juga dapat terjadi akibat kurang baiknya penanganan klien selama menjalani proses perawatan di berbagai fasilitas kesehatan. e. Diabetes mellitus Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandaidengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat kekurangan insulin ataupenggunaan karbohidrat secara berlebihan. f. Hipertensi Hipertensi



merupakan



gangguan



nutrisi



yang



juga



disebabkan olehberbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanyaobesitas, serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan. g. Penyakit jantung koroner Penyakit jantung koroner merupakan gangguan nutrisi yang seringdisebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat ini,penyakit jantung koroner sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidupyang tidak sehat, obesitas dan lainlain.



B.



Rencana Asuhan Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi 1. Pengkajian a. Pemeriksaan fisik Head To Toe



Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat nutrisi klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem pencernaan. Teknik inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik ini. 1) Inspeksi, perawat melakukan observasi dari kepala – sampai ke ujung kaki klien untuk mengkaji adanya kelainan. 2) Palpasi kulit terhadap kehilangan turgor dan terhadap tanda – tanda edema. 3) Perkusi adalah tindakan mengetuk – ngetuk objek untuk menentukan bagaimana pergerakan peristaltic usus. 4) Auskultasi digunakan perawat untuk mengidentifikasi bunyi pergerakan usus dalam mencerna makanan yang masuk.



Pengkajian ABCD Data Skrining Tinggi badan Berat badan Antropometri



Berat badan ideal Indeks massa tubuh



Hemoglobin Biokimia



Abumin serum Hitung limfosit total



Kulit Clinical



Rambut dan kuku Membran mukosa



Diet



Porsi makan dalam 24 jam Frekuensi makan



Data Tambahan Lipatan trisep LILA Lingkar otot lengan tengah Lingkar lengan tengah



Kadar transferin serum Nitrogen urea kemih Eksresi kreatinin kemih



Analisis rambut Neurologi



Riwayat diet



b. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan Laboratorium a) Albumin (N:4-5,5 mg/100ml) b) Transferin (N:170-25 MG/100 ML) c) Hb (N: 12 MG%) d) BUN (N:10-20 mg/100ml) e) Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N :LAKI-LAK1: 0,6-1,3 MG/100 ML,WANITA: 0,5 1,0 MG/ 100 ML) 2) Pengukuran antropometri : - BB ideal : (TB – 100) ± 10 % - Lingkar pergelangnan tangan - Lingkar lengan atas (LLA) - Nilai normal wanita : 28,5 cm - Pria : 28,3 cm - Lipatan kulit pada otot trisep (TSF) - Nilai normal wanita : 16,5 – 18 cm - Pria : 12,5 -. 16,5 cm 3) Clinis Metode ini didasarkan atas perubahan yang terjadi yang digunakan dengan ketidakcukupan zat gizi. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel seperti : kulit, rambut, dan mata. 4) Diet Makanan yang dimakan jenisnya dan porsinya. 5) Pemeriksaan darah lengkap dengan pemeriksaan feses 6) USG 7) SGOT & SGPT 8) Sikologi : Menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut 9) Rongten : Mengetahui kelemahan yang muncul ada yang dapat menghambat tindakan operasi.



2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul Diagnosa I : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) a. Definisi Asuhan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik b. Batasan Karakteristik -



Kram abdomen



-



Nyeri abdomen



-



Gangguan sensai rasa



-



Berat badan 20 % atau lebih di bawah rentang berat badan ideal



-



Kehilangan rambut berlebihan



-



Enggan makan



-



Asupan makanan kurang dari recommended daily allowance (RDA)



-



Kurang informasi



-



Tonus otot menurun



-



Kesalahan informasi



-



Memb ran mukosa pucat



-



Ketidakmampuan memakan makanan



-



Kelemahan otot pengunyah



-



Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat



c. Faktor Yang Berhubungan -



Asupan diet kurang



Diagnosa II : Hipertermia a. Definisi Hipertermia adalah suhu tubuh di atas kisaran normal diurnal karena kegagalan termoregulasi



b. Batasan Karakteristik -



Postur abnormal



-



Apnea



-



Kulit kemerahan



-



Hipotensi



-



Gelisah



-



Latergi



-



Kejang



-



Kulit terasa hangat



-



Takikardia



-



Takipnea



-



Vasodilatasi



c. Faktor Yang Berhubungan -



Dehidrasi



-



Pakaian yang tidak sesuai



-



Aktivitas berlebih



Diagnosa III Defisiensi Volume Cairan a. Definisi Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium. b. Batasan Karakteristik -



Perubahan turgor kulit



-



Penurunan haluan urin



-



Membran mukosa kering



-



Kulit kering



-



Peningkatan suhu tubuh



-



Peningkatan frekuensi nadi



-



Kelemahan



c. Faktor Yang Berhubungan Asupan cairan kurang



3. Perencanaan Diagnosa I Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh a. Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam diharapkan nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil : NOC (Nursing Outcome Classification) Nutrition Status NO Indikator Asupan Makanan



4



5



Asupan cairan



4



5



Hidrasi



4



5



1 2 3 Keterangan 1 = sangat menyimpang dari rentang normal 3



= banyak menyimpang dari rentang normal



4



= cukup menyimpang dari rentang normal



4



= sedikit menyimpang dari rentang normal



5



= tidak menyimpang dari rentang normal



b. Intervensi Keperawatan NIC (Nursing Interventions Classification) 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi R/ menentukan kebutuhan gizi agar seimbang



2. Ciptakan



lingkungan



yang



optimal



pada



saat



mengkonsumsi makan (misalnya bersih, berventilasi) R/ lingkungan yang bersih dapat meningkatkan nafsu makan 3. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan R/ dapat meningkatkan nafsu makan pasien 4. Anjurkan makan sedikit tapi sering R/ agar pasien tidak mengalami penurunan BB 5. Pantau penuruan BB R/ untuk mengetahui sebarapa besar penurunan BB yang terjadi 6. Kolaborasi dengan dokter R/ dapat mengurangi mual Diagnosa II Hipertermi a. Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 24 jam diharapkan Hipertermi dapat teratasi dengan kriteria hasil : NOC (Nursing Outcome Classification) Thermoregulation NO



Indikator Temperature tubuh sesuai



1



yang diharapkan Berkeringat saat



3



4



3



5



2



kepanasan



3



Menggigil saat kedinginan



3



5



4



Perubahan warna kulit



3



5



5



Dehidrasi



4



5



Keterangan 1 = Terancam 2= Besar 3= Cukup Terancam 4= Sedikit terancam 5= Tidak terganggu b. Intervensi Keperawatan NIC (Nursing Intervention Classification) Perawatan Demam 1. Monitor suhu sesering mungkin R/ mengetahui suhu pasien 2. Monitor TTV (tekanan darah, nadi, dan RR) R/ untuk mengetahui keadaan umum pasien 3. Anjurkan pakaian yang dapat menyerap keringat R/ menjaga agar pasien merasa nyaman, pakaian tipis akan membantu memudahkan penguatan tubuh. 4. Kompres pasien R/ membantu menurunkan suhu tubuh 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian antipiretik dan analgetik R/ untuk mengurangi atau mencegah terjadinya infeksi dan untuk menurunkan panas. Diagnosa III Defisien volume cairan a. Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi defisien volume cairan dengan kriteria hasil NOC (Nursing Outcome Classification) 1. Keseiembangan cairan 2. Hidrasi 3. Keseimbangan elektrolit b. Intervensi NIC (Nursing Intervnetions Classification)



1. Lakukan perawatan demam R/ menurunkan suhu dan mengurangi kejang 2. Lakukan manajemen elektrolit / cairan R/ agar cairan dapat terpenuhi 3. Monitor cairan R/ mengetahui seberapa besar kekurangan cairan yang terjadi 4. Monitor TTV R/ mengetahui tanda-tanda vital dalam batas normal



DAFTAR PUSTAKA



Bulechek, dkk. 2016. Nursing Interventios Classification (NIC). Elsevier singapore Tarwoto



dan



Wartonah.



2010.



Kebutuhan



Dasar



Manusiadan



Poses



Keperawatan. Jakarta. Salemba Medika Supariasa, I.D.N. dkk. 2013. Penilaian Status Gizi (Edisi Revisi). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Nanda. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi.