Laporan Pendahuluan KDM Nutrisi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTHAN DASAR (NUTRISI) DI RUANG BOUGENVILE RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA



Oleh : Purnadi Nakalelu (2018.C.10a.0945)



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHUN 2020



KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya, sehingga penyusunan Asuhan Keperawatan dan Kebutuhan Dasar Manusia di Ruang Bougenvile RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya. Penyusunan Laporan Pendahuluan ini bertujuan untuk memenuhi tugas Praktik Praklinik Keperawatan I (PPK I) pada Program Studi S-1 Keperawatan. Selain itu, Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk menambah wawasan bagi pembaca maupun kami sebagai penulis. Sehingga pada waktu yang akan datang materi ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Penulis



menyadari



bahwa



pelaksanaan



dan



penyusunan



Laporan



pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu perkenankan penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1.



Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka Raya.



2.



Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep, Selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes Eka Harap Palangka Raya.



3.



Ibu Marjawati, S.Kep.,Ners. Selaku Kepala Ruangan Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan Pembimbing Klinik yang telah memberikan izin, informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik manajemen keperawatan di Ruang Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.



4.



Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep.,Ns Selaku Pembimbing Akademik yang telah banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian Asuhan Keperawatan ini.



5.



Semua pihak yang turut ambil



bagian dalam



membantu



penulis



menyelesaikan Laporan pendahuluan ini, yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.



Semoga Laporan pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya ilmu keperawatan. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan saran yang membangun, untuk perbaikan dimasa yang akan mendatang. Akhir kata penulis mengucapkan sekian dan terima kasih.



Palangka Raya, 02 maret 2020



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin, dan mineral. Makanan terkadang dideskripsikan berdasarkan kepadatan nutrisi mereka, yaitu proporsi nutrisi yang penting berdasarkan jumlah kilokalori. Makanan dengan kepadatan nutrisi yang rendah, seperti alkohol atau gula, adalah makanan yang tinggi kilokalori tetapi rendah nutrisi. (Potter & Perry, 2010) Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin, dan mineral (A. P. Potter & Perry, 2010) Nutrisi adalah suatu subtansi organic yang ada dan di butuhkan oleh organisme yang memiliki manfaat menormalkan sistem tubuh, pertumbuhan tubuh dan juga sebagai pemeliharaan kesehatan. Penelitian di bidang nutrisi sendri mempelajari hubungan yang terjadi antara makan dan minuman akan kesehatan dan juga penyakit yang khususnya agar dapat menentukan diet yang optima 1.2



Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang, penulis merumuskan suatu masalah yaitu



bagaimana penatalaksanaan Asuhan Keperawatan pada pasien CKD St-v medial di Ruang Bougenvile RSUD dr.Doris Sylvanus palangkaraya 1.3



Tujuan penulisan



1.3.1 Tujuan Umum Penulis mampu menggambarkan Asuhan Keperawatan pada Pasien Ny. A dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. 1.3.2



Tujuan khusun Tujuan khusus penelitian menggambarkan



1) Pengkajian status kesehatan pada pasien Ny. A dengan CKD ST_V on HD



2) Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD ST_V on HD 3) Intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada pasien Ny.A dengan CKD ST-V on HD 4) Pelaksanaan implementasi keperawatan pada pasien CKD ST_V on HD 5) Evaluasi asuhan keperawatan yang benar pada pasien CKD ST-V on HD 1.4



Manfaat



1.4.1 Untuk mahasiswa Mahasiswa mampu mengetahui dan paham mengenai pemberian asuhan keperawatan mengenai personal hygiene. 1.4.2 Untuk Klien dan keluarga Klien dan keluarga mampu memahami mengenai personal hygiene dan mampu mempraktekannya secara mandiri pada diri mereka sehingga meningkatkan derajat kesehatan mereka. 1.4.3 Untuk Institusi Institusi mampu mengembangkan dan memperbaiki pembuatan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia dan juga mampu mengembangkan ilmu untuk dibagi kepada institusi/ mahasiswa pada institusi tersebut sehingga dapat membuat institus semakin berkembang menjadi lebih baik. 1.4.4 Untuk IPTEK IPTEK mampu mengembangkan lebih dalam lagi mengenai pengetahua di bidang kesehatan khususnya pada asuhan keperawatan pada pasien kebutuhan nutrisi



BAB 2 PENDAHULUAN 2.2



Konsep kebutuhan dasar manusia cairan dan elektrolit



2.2.1 Defenisi Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin, dan mineral. Makanan terkadang dideskripsikan berdasarkan kepadatan nutrisi mereka, yaitu proporsi nutrisi yang penting berdasarkan jumlah kilokalori. Makanan dengan kepadatan nutrisi yang rendah, seperti alkohol atau gula, adalah makanan yang tinggi kilokalori tetapi rendah nutrisi. (Potter & Perry, 2010) Nutrisi adalah elemen yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti: karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin, dan mineral (A. P. Potter & Perry, 2010) Nutrisi adalah suatu subtansi organic yang ada dan di butuhkan oleh organisme yang memiliki manfaat menormalkan sistem tubuh, pertumbuhan tubuh dan juga sebagai pemeliharaan kesehatan. Penelitian di bidang nutrisi sendri mempelajari hubungan yang terjadi antara makan dan minuman akan kesehatan dan juga penyakit yang khususnya agar dapat menentukan diet yang optima 2.2.2 Anatomi Fisiologi Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu (Sarwadi & Erwanto.2014).



1. Mulut Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigibelakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis. 2. Tenggorokan (Faring) Tenggorokan (faring) adalah penghubung antara mulut dan kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel ) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang 3. Kerongkongan (Esofagus) Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah terdiri dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin. Permukaannya diliputi selaput mukosa yang mengeluarkan secret mukoid yang berguna untuk perlindungan. 4. Lambung Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kacang keledai. Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang



berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting : 1) Lendir Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung. 2) Asam klorida (HCl) Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. 3) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein) 5. Usus Halus Usus halus yang terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum yang panjangnya kira-kira 6 meter dengan diameter 2,5 cm. Usus besar terdiri dari rectum, colon dan rectum yang kemudian bermuara pada anus. Panjang usus besar sekitar 1,5 meter dengan diameter kira-kira 6 cm. Usus menerima makanan yang sudah berbentuk chime (setengah padat) dari lambung untuk mengabsorbsi air, nutrient, potassium, bikarbonat dan enzim. Chyme bergerak karena adanya peristaltik usus dan akan berkumpul menjadi feses di usus besar. Dari makan sampai mencapai rectum normalnya diperlukan waktu 12 jam. Gerakan colon dibagi menjadi 3 bagian yaitu, pertama houstral shuffing adalah gerakan mencampur chyme untuk membantu mengabsorbsi air, kedua kontraksi haustrl yaitu gerakan untuk mendorong materi air dan semi padat sepanjang colon, ketiga gerakan peristaltic yaitu gerakan maju ke anus yang berupa gelombang. Makanan yang sudah melewati usus halus : Chyme, akan tiba di rectum 4 hari setelah ditelan, jumlah chime yang direabsorbsi kurang lebih 350 ml. 6. Usus Besar Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari :



1) Kolon asendens (kanan) 2) Kolon transversum 3) Kolon desendens (kiri) 4) Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum) Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. 7. Rektum dan Anus Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbahkeluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dansebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar - BAB), yang merupakan fungsi utama anus. 2.2.3 Etiologi 1. DM tipe I Diabetes yang tergantung insulin di tandai dengan penghancuran sel-sel betapancreas yang di sebabkan oleh : 1) Faktor genetic penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderunga genetic kearah terjadinya diabetes tipe I



2) Faktor imunologi (autoimun) 3) Faktor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan estruksi sel beta 2. DM tipe II Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. 1) Faktor resiko yag berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II : 2) Usia 3) Obesitas 4) Riwayat dan keluarga Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan dibagi menjadi 3, yaitu : 1) < 140 mg/dL  normal 2) 140-200mmHg) 3. B3 (Brain)



disebabkan  oleh paralisis otot yang bertanggungjawab untuk menghasikan bicara). Atraksia (ketidak mampuan dalam melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didpatkan Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral (sekunder dan aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Peningkatan B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya



  Pengkajian tingkat kesadaran Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator yang paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien strok biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.   Pengkajian fungsi serebral Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer   Ekspresi Status mental   Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara. ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien strok tahap lanjut biasanya ststus mental klien mengalami perubahan.   Fungsi intelektual Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yang kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata   Kemapuan bahasa Penurunan kemampuan bahasa tergantung pada daerah lesi yang mempengaruhi fungsi serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian porterior dari girus temporallis superior (area wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa



lisan dan bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broka) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disatria (kesulitan berbicara, ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah prustasi dalam program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi danmungkin diperberat oleh respon alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini.Masala psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil, permusuhan, prustasi, dendam dan kurang kerjasama.  Hemisfer Strok hemisfer kanan didapatkan hemiparase sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi berlawanan tersebut. Pada strok hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia dan mudah frustasi.   Pengkajian saraf cranial Pemeriksaan ini meliputi pemerikasaan saraf cranial I – XII Saraf I



 



Biasanya pada klien stroke tidak ada kalinan pada fungsi penciuman Saraf II Disfungsi persepsi fisual karena gangguan jara sensori primer diantara mata dan kortek fisual. Gangguan hubungan fisual- spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien denga hemiplegia kiri  . klien mungkin tidak dapat memakai pakaian



tanpa bantuan karena ketidakmampuan dalam menyocokkan pakaian ke bagian tubuh Saraf III, IV dan VI



 



Jika akibat stroke mengakibatkan paralilsis, pada satu sisi otot -otot okularis didpatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit Saraf  V Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus Saraf VII Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi Saraf IX dan X Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut Saraf XI Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius Saraf XII



 



Lidah simetris, terdapat defiasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.  Pengkajian system motorik Stroke adalah penyakit saraf motorik atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunteer terhadap gerakan motorik, oleh karena UMM bersilangan, gangguan control motor volunteer dapat menunjukkan kerusakan pada UMM di sisi yang berlawanan dari otak.



-        Inspeksi umum didpatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. -        Fasikulasi didapatkan pada oot-otot ekstremitas -        Tonus otot didapatkan meningkat -         Kekuatan otot pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot pada sisi sakit didapatkan tingkat nol -         eseimbangan dan koordinasi didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese dan hemiplegia.   Pemeriksaan Refleks Pemerikasaan reflek terdiri atas pemerikasaan reflek profunda dan pemeriksaan reflek patologis -        Pemeriksaan reflek profunda : pengetukan pada tendon, ligamnetum atau periosteum derajat reflek pada respon normal -        Pemeriksaan reflek patologis : pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflek patologis -       Gerakan involunter tidak ditemukan adanya tremor, TIC dan distonia. Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder apabila areal fokal kortika yang peka    Pengkajian system sensori ; Dapat terjadi hemihipestesi. Pada pasien terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepesi fisual karena gangguan jara sensori primer diantara mata dan kortek fisual.



Gangguan hubungan fisual spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dengan area spasial) sering terlihat pada klien hemiplagia kiri. Klien mungkin



tidak



dapat



memakai



pakaian



tanpa



bantuan



karene



ketidakmampuan mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. Kehilangan sensoro stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangn propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli fisuan, taktil dan audiotorius). 4. B4 (Bladder)



Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang control sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 5. B5 (Bowel)



Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi Yng berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 6. B6 (Bone)



Stroke merupakan penyakit yang mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan



tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat 2.3.2 Diagnosa Keperawatan 1. Hipervolemia b.d Kelebihan asupan cairan. (sdki.2016) 2. Defisit nutrisi b.d kekurangan intake nutrisi. (sdki.2016) 3. Intoleransi aktifitas b.d imobilitas. (sdki.2016) 2.3.3 1.



Intervensi Keperawatan Hipervolemia b.d Kelebihan asupan cairan.



1) Identifikasi penyakit hipervolemia 2) Batasi asupan cairan dan garam 3) Ajarkan cara membatasi cairan 4) Kolaborasi pemberian diuretik 2. Defisit nutrisi b.d kurangnya intake nutrisi. 1) Identifikasi status nutrisi 2) Lakukan oral hygiene 3) Ajarkan diet yang diprogramkan 4) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan. 3.



Intoleransi aktifitas b.d imobilitas.



1) Identifikasi defisit tingkat aktifitas 2) Libatkan keluarga dalam aktifitas 3) Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisifasi dalam aktivitas 4) Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitori program aktivitas.



2.3.4



Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan



oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 2011) 2.3.5 Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. (Meirisa, 2013).



DAFTAR PUSTAKA Musrifatul Uliyah. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Manusia  edisi 1. Surabaya : Health-Books Publishing. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Defenisi dan indicator diagnostic, edisi 1.jakarta :DPP PPNI Wartonah, Tarwoto. 2010. Kebutuhan Dasar manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Muttaqin, Arif (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Jakarta : Salemba Medika Sarwadi & Erwanto.2014.Buku Pintar Anatomi Tubuh Manusia.Jakarta:Dunia Cerdas