LP Partus Spontan [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL DI RUANG VK RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI



DISUSUN OLEH : ANGGITA PUTRI HADININGSIH P1337420616040



PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2018



A. KONSEP DASAR 1. Definisi a. Persalinan normal adalah proses kelahiran bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi. Atau persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi, yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar, 1998). b. Persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan, bayi lahir secara spontan dalam presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu lengkap dan setelah persalinan ibumaupun bayi berada dalam kondisi sehat. c. Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan,letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, persentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi, dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri.pada persalinan normal dapat berubah menjadi persalinan patologi apabila kesalahan dalam penilaian kondisi ibu dan janin atau juga akibat kesalahan dalam memimpin proses persalinan (Saifuddin, 2002).



2. Etiologi Penyebab persalinan belum diketahui dengan pasti, namun beberapa teori menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. Berikut merupakan teori-teori yang dikaitkan sebagai penyebab kelahiran: a. Teori Penurunan Hormon Satu sampai dua minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormon progesteron dan estrogen. Fungsi progesteron sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. b. Teori Plasenta Menjadi Tua Turunnya kadar hormon estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan konstraksi rahim. c. Teori Distensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter.



d. Teori Iritasi Mekanik Di belakang servik terletak ganglion servikale (fleksus frankenhausen).Bila ganglion ini di geser dan di tekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul konstraksi uterus.



Menurut Manuaba (2010) Teori-teori terjadinya persalinan diantaranya: a. Teori keregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas waktu tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai. b. Teori penurunan progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu. c. Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat besarnya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat dimulai. d. Teori prostaglandin Teori prostaglandin meningkat sejak umur 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan. Prostaglandin dianggap dapat merupakan terjadinya persalinan. e. Teori hipotalamus-pituatri dan glandula suprarenalis Teori menunjukkan pada kehamilan dengan anersefalus, sering terjadi kelambatan



persalinan



karena



tidak



terbentuk



hipotalamus.



Pemberian



kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi mulainya persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan.



3. Patofisiologi Ada 4 faktor yang mempengaruhi proses persalinan kelahiran yaitu passenger (penumpang yaitu janin dan placenta), passagway (jalan lahir), powers (kekuatan) posisi ibu dan psikologi 1. Penumpang cara penumpang atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. 2. Jalan lahir Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu lebih berperan dalam proses persalinan janin. Maka dari itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan. 3. Kekuatan ibu (powers) Kekuatan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunter. Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan, posisi tegak memberi sejumlah keuntungan yaitu rasa letih hilang, merasa nyaman dan memperbaiki sirkulasi.



a. Tanda–tanda permulaan persalinan Menurut Rukiyah, dkk (2012), tanda–tanda permulaan peralinan : 1) Lightening atau settling atau dropping



Yaitu kepala turun memasuki pintu



atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun. 3) Perasaan sering–sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4) Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di uterus, kadang–kadag di sebut “ traise labor pains”. 5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga bercampur darah (bloody show). b. Tanda–tanda inpartus, Menurut (Nugroho, 2011): 1) Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.



2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada serviks’ 3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4) Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.



Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna



akan



berangsur-angsur



hamil.Perubahan-perubahan “involusi”.Disamping



pulih



alat



genetal



involusi



terjadi



kembali ini



seperti



dalam



keadaan



keseluruhannya



perubahan-perubahan



lain



sebelum disebut yakni



hemokonsentrasi dan timbulonya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mama. Otot-otot uterus berkontraksi segera post partum, pembuluh-pembuluh darah yang ada antara nyaman otot-otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera setelah post partum entuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk seperti cincin. Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2 – 5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desisua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi sisa-sisa sel desisua basalis yang memakai waktu 2 – 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fascia yang merenggang sewaktu kehamilan dan partus setelah janin lahir berangsur-angsur kembali seperti sedia kala. Nifas dibagi dalam tiga periode : 1. Post partum dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri, berjalanjalan. 2. Post partum intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. 3. Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehatsempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyaikomplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.



4. Pathways



5. Komplikasi Menurut Wiknjosostro (2005) komplikasi adalah sebagai berikut : 1. Perdarahan masa nifas Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama setelah melahirkan dan perdarahan nifas. Perdarahan post partum dalam 24 jam pertama biasanya masih berada dalam pengawasan ketat dokter. Dalam dua jam pertama, kondisi terus dipantau, salah satunya untuk mengetahui apakah terdapat perdarahan post partum. Sementara itu, perdarahan masa nifas dapat terjadi ketika sudah tidak berada di rumah sakit lagi. Oleh karena itu harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. 2. Infeksi paska persalinan (post partum) Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan. Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat celcius dan tidak ditemukan penyebab lainnya (misalnya bronhitis), maka dikatakan bahwa telah terjadi infeksi post partum. Infeksi yang secara langsung berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi



pada rahim, daerah sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah persalinan. 3. Ruptur uteri Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga robek. 4. Trauma perinium Parineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara kelamin dan anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat proses persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian tubuh janin secara tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan perineum robek



6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine). b. Pemeriksaan ultrasonografi. c. Pemantauan janin dengan kardiotokografi. d. Amniosentesis dan kariotiping.



7. Penatalaksanaan Medis



a. Ibu: 1. 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml) 2. 20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa Epinefrin 3. 3 botol RL 4. 2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C) b. Bayi: 1.



Salep mata tetrasiklin



2.



Vit K 1 mg



B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Fokus Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai, meliputi : a.



Identitas Meliputi identitas klien, yang terdiri dari nama, umur, alamat, status perkawinan. Terdapat juga identitas penanggung, misal suami.



b.



Status Kesehatan Saat Ini Meliputi keluhan saat MRS dan keluhan utama saat ini.



c.



Riwayat Obstetri 1)



Riwayat menstruasi



2)



Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu



d. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini 1)



Tipe persalinan



2)



Lama persalinan (kala I, kala II, kala III, kala IV)



3)



Penggunaan analgesik dan anastesi



4)



Apakah terdapat masalah dalam persalinan.



5)



Kesanggupan dan pengetahuan dalam perawatan bayi, seperti breast care,perineal care, nutrisi, senam nifas, KB, menyusui



e. Keadaan Bayi Meliputi BB, PB, apakah ada kelainan atau tidak. f.



Riwayat Keluarga Berencana Apakah klien melaksanakan KB 1)



Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan.



2)



Sudah berapa lama menggunakan kontrasepsi.



3)



Apakah terdapat masalah dalam penggunaan kontrasepsi.



g. Riwayat Kesehatan 1)



Penyakit yang pernah dialami klien.



2)



Pengobatan yang pernah didapat.



3)



Apakah ada riwayat penyakit keluarga seperti penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit hipertensi.



h.



Kebutuhan Dasar Khusus 1)



Pola nutrisi. Nafsu makan meningkat, Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.



2)



Pola eliminasi/sistem urogenital. a)



Konstipasi, tidak mampu berkemih, retensi urine.



b)



Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.



3)



c)



Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.



d)



Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.



Pola personal hygiene. Bagaimana frekuensi personal hygiene klien, seperti mandi, oral hygiene, maupun cusi rambut.



4)



Pola istirahat dan tidur. Kurang tidur, mengantuk.



5)



Pola aktivitas dan latihan. Terganggu karena nyeri.



6)



Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Apakah klien merokok, minum-minuman keras, ataupun ketergantungan obat.



7)



Seksualitas/reproduksi Ketakutan melakukan hubungan seksual karena nyeri.



8)



Peran Perubahan peran sebagai ibu.



9)



Persepsi diri/konsep diri Penilaian citra tubuh terganggu.



10) Kognitif perceptual Kurang pengetahuan tentang perawatan bayi, ibu post partum. i.



Pemeriksaan Fisik Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi; pemeriksaan abdomen. Pemeriksaan abdomen digunakan untuk :



1) Menentukan tinggi fundus uterus 2) Memantau kontraksi usus 3) Memantau denyut jantung janin 4) Menentukan presentasi 5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin



Pengkajian kala I-IV a. Kala I 1) Fase laten 



Integritas ego: senang atau cemas







Nyeri atau ketidak nyamanan a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi dan keparahan b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik







Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus







Seksualitas : a) Membran makin tidak pecah b) Serviks dilatasi 0-4 cm bayi mungkin pada 0 (primi gravidarum) atau dari 0-2 cm (multi gravida) c) Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.



2) Fase aktif  Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan  Integritas ego: a) Dapat lebih dan terhanyut pada proses persalinan. b) Ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernaasan dan atau melakukan teknik relaksasi.  Nyeri/kenyamanan : kontraksi sedang tiap 3,5-5 menit berakhir 30-40 menit  Keamanan : a) Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi vertex. b) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respon terhdap kontraksi, palpasi abdominal dan gerakan janin.  Seksualitas : a) Dilatasi serviks dari kira-kira 4-8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam untuk multipara). b) Perdarahan dalam jumlah sedang. c) Janin turun 1-2 cm di bawah tulang iskial. 3) Fase transisi  Sirkulasi: tekanan dara 5-10 mmHg diatas normal klien, nadi meningkat.  Integritas ego:



a) Perilaku peka b) Mungkin mengalami kesulitan mempertahankan kontrol c) Memerlukan pengingat tentang pernapasan d) Mungkin anamnestik dapat menyatakan “saya tidak tahan lagi”  Eliminas: dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal (janin pada posisi posterior).  Makanan atau cairan: terjadi mual muntah.  Nyeri/ketidak nyamanan: a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik. b) Ketidak nyamanan hebat pada area abdomen/sakral c) Dapat menjadi sangat gelisah d) Menggeliat-geliat karena nyeri/ketakutan e) Tremor dapat terjadi.  Keamanan: a) DJJ terdengar tepat di atas simphisis pubis b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselasi awal.  Seksualitas a) Dilatasi serviks dari 8-10 cm. b) Penurunan janin 2-4 cm c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan. b. Kala II 1) Aktivitas/istirahat  Laporan kelelahan  Melaporkan ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri atau teknik relaksasi.  Letargi  Lingkaran hitam di bawah mata. 2) Sirkulasi: tekanan darah meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi 3) Integritas ego:  Respon emosional dapat di rentang dan perasaan fear/iritation/relief/joy.  Dapat merasa kehilangan kontrol atau sebaliknya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. 4) Eliminasi:



 Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunteer pada kontraksi diserta dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.  Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan  Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama upaya mendorong 5) Nyeri ketidaknyamanan  Dapat merintih atau meringis selama kontraksi.  Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat  Melaporkan rasa terbakar atau meregang dari perineum  Kaki gemetar selama upaya mendorong  Kontraksi uterus kua, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90 detik.  Apat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. 6) Pernapasan: frekuensi pernapasan meningkat. 7) Keamanan:  Diaforesis sering terjadi  Brakikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala) 8) Seksualitas  Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%  Peningkatan perdarahan pervaginam  Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin  Membran dapat ruptur bila masih utuh  Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi c. Kala III 1) Akivitasi/istirahat: perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. 2) Sirkulasi: 



Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal dengan cepat.







Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anestesi.







Frekuensi nadi melambat pada respin terhadap perubahan curah jantung.



3) Makanan atau cairan: kehilangan darah normal 250-300 cc. 4) Keamanan:







Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi.







Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.



5) Seksualitas: 



Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah melahirkan bayi.







Tali pusat memanjang pada muara vagina



d. Kala IV 1) Aktvitas/istirahat: dapat terlihat berenergi atau kelelahan. 2) Sirkulasi:  Nadi biasanya lambat (50-70 kali/menit), karena hipersensitivitas vegal.  Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia, atau meningkat pada respon terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.  Edema bila ada, mungkin dependen (misal ditemukan pada ekskremitas bawah), atau dapat meliputi ekskremitas atas dan wajah, mungkin umum (tanda-tanda HKK).  Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria. 3) Interitas ego:  Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-uba, misalnya eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan) atau kecewa.  Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi:  Hemoroid sering ada dan menonjol.  Kandung kemih mungkin teraba di atas simfisis pubis atau kateter urinarius terpasang  Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius, dan atau cairan IV diberikan selam persalinan dan kelahiran. 5) Makanan atau cairan: dapat mengeluh haus, lapar atau mual. 6) Neurosensori



 Sensasi dan gerakan ekskremitas bawah menurun pada adanya anestesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.  Hiperefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya atau menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau klien primipara). 7) Nyeri/ketidaknyamanan: dapat melaporkan ketidak nyamanan dari berbagai sumber, misalnya setelah nuyeri, trauma jaringan atau perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor dengan menggigil. 8) Keamanan  Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga, rehidrasi)  Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat. 9) Seksual  Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus  Drainase vagina atau lokhea jumlahnya sedang, merah,gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil (sampai ukuran plam kecil)  Perineum besbas dari kemerahan, edema, ekimosis atau rabas.  Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara.  Payudara lunak, dengan puting tegang. 10) Penyuluhan: catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.  Pemeriksaan diagnostik: Hb dan Ht, jumlah darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.



2. Diagnosa Keperawatan a. Kala I 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan uterus, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif ditandai dengan mengeluh sakit, pucat. 2) Risiko cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan ditandai djj dalam batas tidak normal. 3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal ditandai dengan kandung kemih cepat penuh. 4) Resiko tinggi pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia jaringan janin ditandai dengan hiperkapnea. 5) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena ditandai dengan pusing, TD turun, DJJ dalam batas normal.



b. Kala II 1) Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan. 2) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan, perdarahan. c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah diaforesis. 2) Risiko tinggi cedera ibu berhubungan dengan kesulitan dalam pelepasan plasenta. d. Kala IV 1) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga. 2) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan miometri dari mekanisme hemostatrik. 3) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis atau edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis.



3. Perencanaan Keperawatan a. Kala I 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan uterus, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif ditandai dengan mengeluh sakit, pucat. Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Intervensi: a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan). b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami. c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan. f) Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode.



g) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri 2) Risiko cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan ditandai djj dalam batas tidak normal. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi : 



Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.







Kesadaran pasien bagus.



Intervensi : a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan. b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan. d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril. e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP. g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah. 3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal ditandai dengan kandung kemih cepat penuh. 4) Resiko tinggi pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia jaringan janin ditandai dengan hiperkapnea. Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas,pada janin dengan kriteria evaluasi : 



Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.







Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.







Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta.



Intervensi : a) Kaji stasion janin , presentasi, dan posisi. b) Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi. c) Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben. d) Kaji pola pernafasan klien. e) Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi.



5) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena ditandai dengan pusing, TD turun, DJJ dalam batas normal. Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi. 



Tanda- tanda vital dalam batas normal.







Djj dan variabilitas dalam batas normal.



Intervensi : a) Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes terhadap albuminuria. b) Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan. c) Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan. d) Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi. e) Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil. b. Kala II 1) Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan. Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang. Kriteria Evaluasi :  Pasien melaporkan nyeri berkurang  Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks  Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Intervensi :  Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia.  Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum.  Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid.  Berikan kompres es.  Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik).  Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain.



 Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi.  Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat.  Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan 2) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan, perdarahan. Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi : o Tanda vital dalam batas normal. o Kontraksi uterus baik. o Input dan output seimbang Intervensi :  Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.  Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.  Palpasi uterus. Perhatikan ballooning.  Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. Misal perhatikan tanda vital, perabaan kulit.  Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.  Catat waktu dan pelepasan plasenta, missal mekanisme Duncan VS Schulze.  Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi). c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah diaforesis. Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi : o Tanda vital dalam batas normal. o Kontraksi uterus baik. o Input dan output seimbang Intervensi :  Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi.  Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.



 Palpasi uterus. Perhatikan ballooning.  Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. Misal perhatikan tanda vital, perabaan kulit.  Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.  Catat waktu dan pelepasan plasenta, missal mekanisme Duncan VS Schulze.  Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi).



2) Risiko tinggi cedera ibu berhubungan dengan kesulitan dalam pelepasan plasenta. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi : o



Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.



o



Kesadaran pasien bagus.



Intervensi : 



Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.







Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.







Kaji irama pernapasan dan pengembangan.







Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril.







Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.







Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.







Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.



d. Kala IV 1) Perubahan



proses



keluarga



berhubungan



dengan



transisi/peningkatan



perkembangan anggota keluarga. Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil 



Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.







Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.







Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi.



2) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan miometri dari mekanisme hemostatrik. 3) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis atau edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis.



4. Fokus Evaluasi Evaluasi dilakukan dengan 2 cara yaitu evaluasi formatif dan sumatif. a. Evaluasi formatif : evaluasi yang dilakukan berdasarkan respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan. b. Evaluasi sumatif: evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui secara keseluruhan apakah tujuan tercapai atau tidak



DAFTAR PUSTAKA



Dwiratama, J. (2013). In https://www.scribd.com/doc/170282398/laporan-pendahuluanpersalinan-normal-doc. diakses pada 4 Mei 2015, 18.29. Mochtar, R. (1998). Sinopsis obstetry jilid I. Jakarta: EGC. Prawirohardjo, S. (2007). Ilmu kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. Prawirohardjo, S. (2008). Fisiologi kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir. Jakarta: PT Bina Pustaka. Saifudin, A. B. (2002). Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal neonatal. Jakarta: Jhpiego. Bobak Jensen, Jlaar. 2005. Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta: EGC Depkes, JHPIEGO. 2004. Buku Acuan Nasional Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Depkes RI Farrer,H. 2001. Perawatan Maternitas Edisi 2. Jakarta: EGC