LP Ppok [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK) I.



KONSEP DASAR PENYAKIT



A. PENGERTIAN Penyakit paru obstruktif kronis merupakan sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan ke luar paru. (Tamsuir,Anas,2008). PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronis) ataupun COPD adalah klasifikasi luas dari gangguan yang mencakup bronkitis kronis, bron-kiektasis, emfisema dan asma (Smeltzer dan Bare : 2002). PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan peningkatan retensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya yang merupakan bentuk kesatuan dari penyakit bronkitis kronis dan emfisema paru ataupun asma bronkial. (Sylvia A. Price , 2006 : 784). Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah kejadian akut dalam perjalanan alami penyakit dengan karakteristik adanya perubahan basal sesak napas, batuk, dan/atau sputum yang diluar batas normal dalam variasi hari ke hari (GOLD,  2009). PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan peningkatan retensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya yang merupakan bentuk kesatuan dari penyakit bronkitis kronis dan emfisema paru ataupun asma bronkial (Price, 2006). Menurut beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa penyakit paru obstruksi kronik adalah kelainan paru yang ditandai dengan gangguan fungsi paru berupa memanjangnya periode ekspirasi yang disebabkan oleh adanya penyempitan saluran napas dan tidak banyak mengalami perubahan dalam masa observasi beberapa waktu. Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Definisi eksaserbasi akut pada PPOK adalah kejadian akut dalam perjalanan alami penyakit dengan



karakteristik adanya peruba-han basal sesak napas, batuk, dan sputum yang diluar batas normal dalam variasi hari ke hari. Penyakit yang termasuk dalam kelompok PPOK adalah sebagai berikut : 1. Bronchitis Kronis a. Definisi Bronchitis Kronis merupakan gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut – turut (Bruner & Suddarth, 2002). b. Etiologi Terdapat 3 jenis penyebab bronchitis yaitu : 1) Infeksi : stafilokokus, sterptokokus, pneumokokus, haemophilus influenzae. 2) Alergi 3) Rangsang : misal asap pabrik, asap mobil, asap rokok dll c. Manifestasi klinis 1) Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronchi besar, yang mana akanmeningkatkan produksi mukus. 2) Mukus lebih kental 3) Dinding bronchial meradang dan menebal (seringkali sampai dua kali ketebalan normal) 4) Mukus yang kental dan pembesaran bronchus akan mengobstruksi jalan nafas, terutama selama ekspirasi. Jalan nafas mengalami kollaps, dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-paru.  5) Klien terlihat cyanosis. Sebagai kompensasi dari hipoxemia, maka terjadi polisitemia (overproduksi eritrosit). Pada saat penyakit memberat, diproduksi sejumlah sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonary. 2. Emfisema a. Definisi Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar (Bruner & Suddarth, 2002). b. Etiologi Faktor tidak diketahui



1) Predisposisi genetik 2) Merokok 3) Polusi udara c. Manifestasi klinis 1) Dispnea 2) Takipnea 3) Inspeksi : barrel chest, penggunaan otot bantu pernapasan 4) Perkusi : hiperresonan, penurunan fremitus pada seluruh bidang paru 5) Auskultasi bunyi napas : krekles, ronchi, perpanjangan ekspirasi 6) Hipoksemia 7) Hiperkapnia 8) Anoreksia 9) Penurunan BB 10) Kelemahan 3. Asthma Bronchiale a. Definisi Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas. b. Etiologi 1) Alergen (debu, bulu binatang, kulit, dll) 2) Infeksi saluran  nafas 3) Stress 4) Olahraga (kegiatan jasmani berat) 5) Obat-obatan 6) Polusi udara 7) Lingkungan kerja 8) Lain-lain (iklim, bahan pengawet) c. Manifestasi Klinis 1) Dispnea 2) Wheezing,



3) Batuk Non Produktif 4) Takikardi 5) Takipnea (Smeltzer dan Bare : 2002). B. ETIOLOGI Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), antara lain : 1. Faktor Eksternal a. Polusi udara (bahan kimia, zat iritan, gas beracun) b. Asap rokok, (perokok pasif) kebiasaan merokok menahun (perokok aktif) Perokok aktif memiliki prevalensi lebih tinggi untuk mengalami gejala respiratorik, abnormalitas fungsi paru, dan mortalitas yang lebih tinggi dari pada orang yang tidak merokok. Resiko menderita PPOK tergantung pada umur orang tersebut mulai merokok, jumlah rokok yang dihisap per hari dan berapa lama orang tersebut merokok. Enviromental tobacco smoke (ETS) atau perokok pasif juga dapat mengalami gejala-gejala respiratorik dikarenakan oleh partikel-partikel iritatif tersebut terinhalasi sehingga mengakibatkan paru-paru “terbakar”. Merokok selama masa kehamilan juga dapat mewariskan faktor resiko kepada janin, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan paru-paru dan perkembangan janin dalam kandungan, bahkan mungkin juga dapat mengganggu sistem imun dari janin tersebut. c. Indoor Air Pollution atau polusi di dalam ruangan Batubara, arang, kayu bakar ataupun bahan bakar biomass lainnya sebagai penghasil energi untuk memasak, pemanas dan untuk kebutuhan rumah tangga lainnya, sehngga menyebabkan polusi dalam ruangan. 2. Faktor Internal a. Asap rokok atau zat kimia berbahaya yang masuk ke saluran pernafasan kemudian menyebabkan peradangan b. Reaksi antigen-antibodi c. Emosional : takut, cemas dan tegang d. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus e. Umur (semakin tua semakin berisiko) f. Keletihan, kelelahan, malaise.



C. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala akan mengarah pada dua tipe pokok, yaitu : 1. Batuk disertai peningkatan produksi sputum Batuk bersifat produktif, yang pada awalnya hilang timbul lalu kemudian berlangsung lama dan sepanjang hari. Batuk disertai dengan produksi sputum yang pada awalnya sedikit dan mukoid kemudian berubah menjadi banyak dan purulen seiring dengan semakin bertambahnya parahnya batuk penderita. 2. Sesak Nafas Penderita PPOK juga akan mengeluhkan sesak yang berlangsung lama, sepanjang hari, tidak hanya pada malam hari, dan tidak pernah hilang sama sekali, hal ini menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas yang menetap. Keluhan sesak inilah yang biasanya membawa penderita PPOK berobat ke rumah sakit. Sesak dirasakan memberat saat melakukan aktifitas dan pada saat mengalami eksaserbasi akut. a. Bertambahnya keterbatasan aktifitas b. Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis c. Terdapat suara nafas tambahan (mengi atau wheezing) d. Ekspirasi yang memanjang e. Bentuk dada tong (barrel chest) pada penyakit lanjut. f. Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung). g. Kadang ditemukan pernapasan paradoksal h. Pernapasan cuping hidung



D. POHON MASALAH Pencetus Asma, Bronkitis, emfisema



Rokok dan Polusi Inflamasi



PPOK



Sputum meningkat Perubahan anatomis parenkim paru



Batuk



Perbesaran Alveoli



Bersihan Jalan Nafas tdk Efektif



Hipertiroid kelenjar mukosa Penyempitan saluran udara



Inflamasi Leukosit meningkat



Ekspansi paru menurun



Suplay O2 tidak adekuat Hipoksia Sesak Pola Nafas Tidak Efektif



Gg. Pertukaran Gas



Frekuensi pernafasan cepat



Imun menurun Kuman patogen & endogen difagosit makrofag Anoreksia



Kontraksi otot pernafasan Penggunaan energi untuk pernafasan meningkat Intoleransi Aktifitas



Defisit Nutrisi



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut : 1. Pemeriksaan radiologis Pada bronchitis kronik secara radiologis ada beberapa hal yang perlu diperhatikan: a.



Tubular shadows atau farm lines terlihat bayangan garis-garis yang parallel, keluar dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah bayangan bronkus yang menebal.



b.



Corak paru yang bertambah.



Pada emfisema paru terdapat 2 bentuk kelainan foto dada, yaitu : a. Gambaran defisiensi arteri, terjadi overinflasi, pulmonary oligoemia dan bula. Keadaan ini lebih sering terdapat pada emfisema panlobular dan pink puffer. b. Corakan paru yang bertambah. 2. Pemeriksaan faal paru Pada bronchitis kronik terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR yang bertambah dan KTP yang normal. Pada emfisema paru terdapat penurunan VEP1, KV, dan KAEM (kecepatan arum ekspirasi maksimal) atau MEFR (maximal expiratory flow rate), kenaikan KRF dan VR, sedangkan KTP bertambah atau normal. Keadaan diatas lebih jelas pada stadium lanjut, sedang pada stadium dini perubahan hanya pada saluran napas kecil (small airways). Pada emfisema kapasitas difusi menurun karena permu-kaan alveoli untuk difusi berkurang. 3. Analisis gas darah Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul sianosis, terjadi vasokonstriksi vaskuler paru dan penambahan eritropoesis. Hipoksia yang kronik merangsang pembentukan eritropoetin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada kondisi umur 55-60 tahun polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja lebih berat dan merupakan salah satu penyebab payah jantung kanan. 4. Pemeriksaan EKG Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat kor pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P pulmonal pada hantaran II, III, dan aVF. Voltase QRS rendah Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan V6 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.



5. Kultur sputum, untuk mengetahui patogen penyebab infeksi. 6. Laboratorium darah lengkap G. PENATALAKSANAAN MEDIS Tujuan penatalaksanaan PPOK, yaitu : 1.



Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase akut, tetapi juga fase kronik.



2.



Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.



3.



Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila penyakitnya dapat dideteksi lebih awal.



Penatalaksanaan PPOK pada usia lanjut adalah sebagai berikut : 1.



Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya segera menghenti-kan merokok, menghindari polusi udara.



2.



Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.



3.



Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi antimikroba tidak perlu diberikan. Pemberian antimikroba harus tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi yaitu sesuai hasil uji sensitivitas atau pengobatan empirik.



4.



Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Penggu-naan kortikosteroid untuk mengatasi proses inflamasi (bronko spas-me) masih controversial.



5.



Pengobatan simtomatik.



6.



Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yang timbul.



7.



Pengobatan oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberi-kan dengan aliran lambat 1-2 liter/menit.



8.



Tindakan rehabilitasi yang meliputi: a.



Fisioterapi, terutama bertujuan untuk membantu pengelu-aran secret bronkus.



b.



Latihan pernapasan, untuk melatih penderita agar bisa me-lakukan pernapasan yang paling efektif.



c.



Latihan dengan beban olahraga tertentu, dengan tujuan untuk memulihkan kesegaran jasmani.



d.



Vocational guidance, yaitu usaha yang dilakukan terhadap penderita dapat kembali mengerjakan pekerjaan semula.



e.



Pengelolaan psikosial, terutama ditujukan untuk penyesu-aian diri penderita dengan penyakit yang dideritanya.



II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN a. Identitas 1) Identitas klien. Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis, dan status pernikahan. 2) Identitas penanggung jawab klien. Identitas penanggung jawab klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, status pernikahan, dan hubungan dengan klien. b. Riwayat Kesehatan 1) Alasan utama masuk rumah sakit. Alasan atau keluhan pasien saat masuk rumah sakit, dari kapan pasien sudah merasakan sakit yang dialami. 2) Keluhan utama Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama, hanya ada satu keluhan yang paling menganggu pasien atau mengancam nyawa pasien. 3) Riwayat kesehatan sekarang. Penyakit yang dirasakan oleh pasien pada saat pasien datang kerumah sakit. Pada pasien dengan sinusitis biasanya mengeluh nyeri saat BAK atau susah untuk BAK. 4) Riwayat kesehatan dahulu. Riwayat penyakit yang dulu pernah di derita oleh pasien. Misalnya adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, dan lain-lain. 5) Riwayat kesehatan keluarga. Riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh keluarga pasien.



6) Riwayat alergi. Riwayat alergi merupakan apakah pasien ada alergi terhadap makanan tertentu atau tidak. c. Genogram Adanya genogram untuk mengetahui garis keturunan dari pasien, agar mengetahui informasi bilamana ada penyakit keturunan pada keluarga pasien. d. Pola fungsi kesehatan 1) Pola persepsi dan management Pola ini menjelaskan bagaimana klien mengatasi penyakitnya, cara klien memandang penyakitnya dan pemeliharaan kesehatannya. 2) Pola nutrisi dan metabolik Pola ini menjelaskan bagaimana makan dan minum klien, meliputi frekuensi, jenis makanan dan minuman klien serta gangguan yang terjadi pada pemenuhan nutrisi klien seperti mual dan muntah. Pada penderita sinusitis biasanya nafsu makan berkurang karena terjadi gangguan pada hidung. 3) Pola eliminasi Pola ini menjelaskan bagaimanan pola eliminasi klien, intensitas, konsentrasi, warna dan bau dari BAK dan BAB pasien. Khususnya pada pasien yang mengalami batu ureter akan lebih banyak mengalami gangguan pada saluran perkemihannya. 4) Pola aktivitas dan latihan Pola ini menjelaskan tentang sejauh mana kemandirian klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari. 5) Pola kognitif dan perceptual Pola ini menjelaskan tentang persepsi sensori dan kognitif pasien. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan kognitif meliputi daya ingat pasien, orientasi terhadap waktu, tempat, dan nama orang. Biasanya pada penderita. 6) Pola istirahat dan tidur Pola ini menjelaskan tentang pola istirahat dan tidur pasien, jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau mimpi buruk.



7) Pola konsep diri dan persepsi Pola ini menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi tentang kemampuan meliputi gambaran diri, harga diri, peran, identitas dan ide diri sendiri. 8) Pola peran dan hubungan Pola ini menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota keluarga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal klien. 9) Pola reproduksi dan seksual Pola ini menjelaskan tentang bagaimana keadaan system reproduksi dan seksual klien. 10) Pola koping dan toleransi Pola ini menggambarkan kemampuan pasien untuk menangani stress dan bagaimana cara klien menghadapi dan menyelesaikan masalah yang dihadapi. 11) Pola nilai dan keyakinan Pola ini menjelaskan tentang bagaimana cara klien melakukan ibadah. Biasanya pasien yang menderita anemia tidak mengalam gangguan pada ibadahnya karena tidak ada organ tubuhnya yang rusak atau tidak berfungsi hanya saja penderita mengalami kelemahan dan keletihan. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup hal berikut ini: Diagnosa keperawatan utama pasien mencakup berikut ini: 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas, batuk tidak efektif, dan sekresi yang tertahan. 3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas. 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dan kelemahan. 5. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien, ketidakmampuan untuk mencerna makanan, faktor psikologi



C. INTERVENSI KEPERAWATAN



No 1.



Diagnosa Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas Penyebab



Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan …..



Standar Intervensi Keperawatan Indoensia (SIKI) Pemantauan Respirasi



x…. jam, maka pertukaran gas meningkat



Observasi



dengan kriteria hasil :







Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya







Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi







Tingkat kesadaran meningkat







Perubahan membrane alveolus-kapiler







Dispnea menurun







Bunyi nafas tambahan menurun



hiperventilasi,







Pusing menurun



ataksisk)



Tanda dan Gejala Mayor



nafas 



Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, kussmaul,



cheyne-stokes,







dyspnea







Penglihatan kabur menurun







Monitor kemampuan batuk efektif







PCO2 meningkat/ menurun







Diaforesis menurun







Monitor adanya produksi sputum







PO2 menurun







Gelisah menurun







Monitor adanya sumbatan jalan napas







Takikardia







Napas cuping hidung menurun







Palpasi kesimetrisan ekspansi paru







pH arteri meningkat/menurun







PCO2 membaik







Auskultasi bunyi napas







bunyi napas tambahan







PO2 membaik







Monitor saturasi oksigen







Takikardia membaik







Monitor nilai AGD







pH arteri membaik







Monitor hasil x-ray thoraks



Tanda dan Gejala Minor 



Pusing







Sianosis membaik



Terapeutik







Penglihatan kabur







Pola napas membaik











Sianosis







Warna kulit membaik







Diaphoresis







Gelisah



Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien







Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi







Napas cuping hidung







Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan







Pola nafas abnormal







Informasikan hasil pemantauan, jika perlu







Warna kulit abnormal







Kesadaran menurun



Terapi Oksigen Observasi



Kondisi Klinis Terkait



 Monitor kecepatan aliran oksigen







PPOK



 Monitor posisi alat terapi oksigen







Gagal Jantung Kongestif



 Monitor aliran oksigen secara periodic dan







Asma







Pneumonia







Tuberkulosis paru







Penyakit membrane hialin







Asfiksia







Persisten Pulmonary Hipertension of New born (PPHN)







Prematuritas







Infeksi saluran nafas



pastikan fraksi yang diberikan cukup  Monitor



efektifitas



terapi



oksigen



(mis.



Oksimetri, AGD), jika perlu  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan  Monitor tanda - tanda hipoventilasi  Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis  Monitor



tingkat



kecemasan



akibat



terapi



oksigen 



Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen



Terapeutik  Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu  Pertahankan kepatenan jalan napas



 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen  Berikan oksigen tambahan, jika perlu  Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi  Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien Edukasi  Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah Kolaborasi  Kolaborasi penentuan dosis oksigen  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur



No



Diagnosa Keperawatan



Standar Luaran Keperawatan Indonesia



Standar Intervensi Keperawatan Indoensia



2.



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Setelah



(SLKI) dilakukan tindakan



(SIKI) keperawatan



selama …. X…. jam, maka bersihan jalan Penyebab Fisiologis



nafas meningkat dengan kriteria hasil :



Latihan Batuk Efektif Observasi 



Identifikasi kemampuan batuk







Batuk efektif meningkat







Monitor adanya retensi spuntum







Spasme jalan nafas







Produksi spuntum menurun







Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas







Hipersekresi jalan nafas







Mengi menurun







Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah







Disfungsi neuromuscular







Wheezing menurun







Benda asing dalam jalan nafas







Meconium (pada neonates) menurun







Adanya jalan nafas buatan







Dyspnea menurun







Atur posisi semi fowler







Sekresi yang tertahan







Ortopnea menurun







Pasang perlak dan bengkok di pangkuan







Hyperplasia dinding jalan nafas







Sulit bicara menurun







Proses infeksi







Sianosis menurun











Respon alergi







Gelisah menurun



Edukasi







Efek agen farmakologis







Frekuensi nafas membaik







Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif







Pola nafas membaik







Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung



Situasional



dan karakteristik) Terapeutik



pasien Buang secret pada tempat spuntum







Merokok aktif



selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,







Merokok pasif



kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir







Terpajan polutan



mencucu selama 8 detik 



hingga 3 kali



Tanda dan Gejala Mayor 



Batuk tidak efektif







Tidak mampu batuk







Sputum berlebih



Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam







Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas dalam yang ketiga



Kolaborasi











Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering







Meconium



Kolaborasi



pemberian



mukolitik



atau



ekspektoran, jika perlu di



jalan



napas



neontus)



(pada Manajemen Jalan Nafas Observasi



Tanda dan Gejala Minor 



Dyspnea







Sulit bicara







Ortopnea







Gelisah







Sianosis







Bunyi napas menurun







Frekuensi napas berubah







Pola nafas berubah



Kondisi Klinis Terkait







Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas







Monitor



bunyi



nafas



tambahan



(mis.



Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi) 



Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



Terapeutik 



Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift (jaw thrust jika curiga trauma servikal)







Posisikan semi fowler atau fowler







Berikan minuman hangat







Gullian bare syndrome







Lakukan fisioterapi dada jika perlu







Sclerosis multiple







Lakukan penghisapan lender kurang dari 15







Myasthenia gravis







Prosedur diagnostic







Depresi system saraf pusat







Cedera kepala







Stroke



detik 



Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal







Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill







Berikan oksigen jika perlu







Kuadriplegia







Sindrom aspirasi meconium







Infeksi saluran nafas



Edukasi 



Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi







Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi 



Kolaborasi



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi Observasi 



Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas







Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,



kussmaul,



cheyne-stokes,



ataksisk) 



Monitor kemampuan batuk efektif







Monitor adanya produksi sputum







Monitor adanya sumbatan jalan napas







Palpasi kesimetrisan ekspansi paru







Auskultasi bunyi napas







Monitor saturasi oksigen







Monitor nilai AGD







Monitor hasil x-ray thoraks



Terapeutik







Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien







Dokumentasikan hasil pemantauan



Edukasi 



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan







Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



No



Diagnosa Keperawatan



Standar Luaran Keperawatan Indonesia



Standar Intervensi Keperawatan Indoensia



(SLKI)



(SIKI)



3.



Pola Napas Tidak Efektif Penyebab



Setelah dilakukan tindakan keperawatan …



Manajemen Jalan Nafas



x…. jam, maka pola nafas membaik dengan



Observasi



kriteria hasil :







Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,







Depresi pusat pernapasan







Ventilasi semenit meningkat







Hambatan upaya napas







Kapasitas vital meningkat







Deformitas dinding dada







Diameter thoraks anterior-posterior







Deformitas tulang dada







Gangguan neuromuscular







Tekanan ekspirasi meningkat







Gangguan neurologis







Tekanan inspirasi meningkat







Imaturitas neurologis







Dispnea menurun



tilt dan chin lift (jaw thrust jika curiga trauma







Penurunan energi







Penggunaan otot bantu nafas menurun



servikal)







Obesitas







Pemanjangan fase ekspirasi menurun







Posisikan semi fowler atau fowler







Posisi



Ortopnea menurun







Berikan minuman hangat



tubuh



yang



meningkat



menghambat 



usaha nafas 



Monitor



bunyi



nafas



tambahan



(mis.



Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi) 



Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



Terapeutik 



Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head



ekspansi paru







Pernapasan pursed lips menurun







Lakukan fisioterapi dada jika perlu







Sindrom hipoventilasi







Pernapasan cuping hidung menurun







Lakukan penghisapan lender kurang dari 15







Kerusakan inervasi diafragma







Frekuensi nafas membaik







Cedera pada medulla spinalis







Kedalaman nafas membaik







Efek agen farmakologis







Ekskursi dada membaik







Kecemasan



Tanda dan Gejala Mayor 



Dyspnea







Penggunaan otot bantu pernafasan



detik 



Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal







Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill







Berikan oksigen jika perlu



Edukasi 



Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi







Fase ekspirasi memanjang







Pola nafas abnormal







Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi 



Kolaborasi







Ortopnea







Pernapasan pursed lips







Pernapasan cuping hidung



Observasi







Diameter thoraks anterior posterior







Pemantauan Respirasi







Kapasitas vital menurun







Tekanan ekspirasi menurun







Tekanan inspirasi menurun







Ekskursi dada berubah



Kondisi Klinis Terkait



Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas



meningkat Ventilasi semenit menurun



bronkodilator,



ekspektoran, mukolitik, jika perlu



Tanda dan Gejala Minor







pemberian







Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,



kussmaul,



cheyne-stokes,



ataksisk) 



Monitor kemampuan batuk efektif







Monitor adanya produksi sputum







Monitor adanya sumbatan jalan napas







Palpasi kesimetrisan ekspansi paru







Depresi system saraf pusat







Auskultasi bunyi napas







Cedera kepala







Monitor saturasi oksigen







Trauma thoraks







Monitor nilai AGD







Gullian bare syndrome







Monitor hasil x-ray thoraks







Multiple sclerosis







Myasthenia gravis







Stroke



Terapeutik 



Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien







Dokumentasikan hasil pemantauan



No







Kuadriplegia







Intoksikasi alcohol



Diagnosa Keperawatan



Edukasi



Standar Luaran Keperawatan Indonesia







Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan







Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



Standar Intervensi Keperawatan Indoensia



4.



(SLKI) dilakukan asuhan



(SIKI)



Intoleransi Aktivitas



Setelah



Penyebab :



selama …. X 24 jam diharapkan toleransi Observasi







Ketidakseimbangan antara suplai dan



keperawatan



aktivitas meningkat dengan kriteria hasil :



Manajemen Energi 



Identifikasi



gangguan



fungsi



kebutuhan oksigen







Frekuensi nadi meningkat







Tirah baring







Saturasi oksigen meningkat







Monitor kelelahan fisik dan emosional







Kelemahan







Kemudahan dalam melakukan aktivitas







Monitor pola dan jam tidur







Imobilisasi



sehari-hari meningkat







Monitor







Gaya hidup monotom



Kecepatan berjalan meningkat







Jarak berjalan meningkat



Gejala dan Tanda Mayor







Kekuatan tubuh bagian atas meningkat



Subjektif







Kekuatan







Mengeluh lelah











Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat



Toleransi



dalam



dan



ketidaknyamanan



selama



Terapeutik



bagian menaiki



lokasi



melakukan aktivitas 



tangga



meningkat



Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (ms. Cahaya, suara, kunjungan)



bawah



meningkat



Objektif



yang



mengakibatkan kelelahan







tubuh



tubuh







Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif







Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan







Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan







Keluhan lelah menurun







Dispnea saat aktivitas menurun



Gejala dan Tanda Minor







Dispnea setelah aktivitas menurun







Anjurkan tirah baring



Subjektif







Perasaan lemah menurun







Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap







Aritmia saat aktivitas menurun







Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala







Aritmia setelah aktivitas menurun







Sianosis menurun







Warna kulit membaik







Tekanan darah membaik







Dispnea saat/setelah aktivitas







Merasa



tidak



beraktivitas 



Merasa lemah



Objektif



nyaman



setelah



Edukasi



kelelahan tidak berkurang 



Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



Kolaborasi 



Kolaborasi



dengan



ahli



gizi



tentang



cara



 



Tekanan darah berubah >20% dari







Frekuensi napas membaik



kondisi istirahat







EKG iskemia membaik



Gambaran



EKG



menunjukkan



Gambaran



EKG



menunjukkan



iskemia 



Terapi Aktivitas Observasi



aritmia vsaat/setelah aktivitas 



meningkatkan asupan makanan







Identifikasi defisit tingkat aktivitas







Identifikasi kemampuan berpatisipasi dalam aktivitas tententu



Sianosis 



Kondisi Klinis Terkait



Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yanng diinginkan







Anemia







Gagal jantung kongestif







Penyakit jantung koroner







Penyakit katup jantung







Aritmia







Penyakit







Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas







Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. Bekerja) dan waktu luang



paru



obstruktif



kronis







terhadap aktivitas



(PPOK) 



Gangguan metabolik







Gangguan muskuloskeletal



Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan spiritual



Terapeutik 



Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami







Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas







Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial







Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia







Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih







Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai







Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih







Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebutuhan







Fasilitasi



aktivitas



pengganti



saat



mengalami



keterbatasan waktu, energi, atau gerak 



Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif







Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai







Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasikan otot







Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai







Libatkan keluarga dalam aktivitas, bila perlu







Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri







Fasilitasi



pasien



dan



keluarga



memantau



kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan 



Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari







Berikan penguatan positif dalam aktivitas



Edukasi 



Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu







Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih







Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan







Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai







Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas



Kolaborasi 



Kolaborasi



dengan



terapis



okupasi



dalam



merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesuai 



Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu



No



Diagnosa Keperawatan



Standar Luaran Keperawatan Indonesia



Standar Intervensi Keperawatan Indoensia



5.



(SLKI) Setelah dilakukan asuhan keperawatan



Resiko Defisit Nutrisi



(SIKI) Manajemen gangguan makan



selama …. X 24 jam diharapkan status Observasi Faktor Resiko 



Ketidakmampuan



menelan







makanan 







Ketidakmampuan



mencerna







otot



mengunyah







Kekuatan otot menelan meningkat



mengabsorbsi nutrien







Serum albumin meningkat



Peningkatan







Verbalisasi



Faktor



ekonomi



(mis.







Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)



Kondisi Klinis Terkait Stroke







Parkinson







Mobius syndrome







Cerebral palsy







Cleft lip







Cleft palate



Pengetahuan



tentang



Pengetahuan



tentang



Pengetahuan asupan



tentang



nutrisi



yang







Timbang berat badan secara rutin







Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai



 



Penyiapan











Penyiapan



Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak



standar 



Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah (mis. Medis, konseling)



dari



penyimpanan Edukasi



makanan yang aman meningkat 



Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku



pilihan



meningkat 



Dampingi kekamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan



pilihan



tepat



Lakukan kontrak perilaku (mis. Target berat badan, tanggung jawab perilaku)



untuk



minuman yang sehat meningkat 







keinginan



makanan yang sehat meningkat 



serta kebutuhan kalori







meningkatkan nutrisi meningkat



Finansial tidak mencukupi) 



Kekuatan



Ketidakmampuan kebutuhan



Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan



Terapeutik



meningkat



metabolisme 



Porsi makanan yang dihabiskan meningkat



makanan 







nutrisi membaik dengan kriteria hasil :



dari



penyimpanan







Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan (mis.



minuman yang aman meningkat



Pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas



Sikap terhadap makanan/minuman



berlebih)







Amyotropic lateral sclerosis



sesuai dengan tujuan kesehatan







Ajarkan pengaturan diet yang tepat







Kerusakan neuromuskular



meningkat







Ajarkan keterampilan koping untuk menyelesaikan







Luka bakar







Perasaan cepat kenyang menurun







Kanker







Nyeri abdomen menurun







Infeksi







Sariawan menurun







AIDS







Rambut rontok menurun







Penyakit crohn’s







Diare menurun



Manajemen nutrisi







Enterokolitis







Berat badan membaik



Observasi







Fibrosis kistik







Indeks



masalah perilaku makan Kolaborasi 



Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan







Identifikasi status nutrisi



membaik







Identifikasi alergi dan toleransi makan







Frekuensi makan membaik







Identifikasi makanan yang disukai







Nafsu makan membaik







Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien







Bising usus membaik







Identifikasi







Tebal lipatan kulit trisep membaik







Membran mukosa membaik



massa



tubuh



(IMT)



perlunya



penggunaan



selang



nasogastrik 



Monitor asupan makanan







Monitor berat badan







Monitor hasil pemeriksaan laboratorium



Terapeutik 



Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu







Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)







Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai







Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah



konstipasi 



Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein







Berikan suplemen makanan, jika perlu







Hentikan



pemberian



makan



melalui



selang



nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi 



Anjurkan posisi duduk, jika mampu







Ajarkan diet yang diprogramkan



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu







Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu



DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart, dkk. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC. Lynda, Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC. PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta : DPP PPNI PPNI.2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Deficit Dan Criteria Hasil Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan Keprawatan. Jakarta : DPP PPNI Price, S.A. dan Wilson L.M. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Volume 1. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 1. Alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta : EGC. Tamsuri, Anas .2008.Seri Asuhan Keperawtan Klien Gangguan Pernafasan.Jakarta : EGC