LP Stroke Infark Fira [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN STROKE INFARK



Disusun Oleh : Firatika Desti Rahmadini KHGD200070



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT PROGRAM STUDI PROFESI NRES 2020



A. Definisi



Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2010). Sedangkan menurut Pahria, (2011) Stroke Infark adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh. Stroke infark adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai. B. Etiologi Menurut Baughman, C Diane.dkk (2012) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu: 1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher). 2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain). 3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak).



Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen. Penyebab lain terjadinya stroke Infark adalah : 1. Aterosklerosis Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian



mengakibatkan



bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah. 2. Infeksi Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak. 3. Obat-obatan Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak. 4. Hipotensi Penurunan tekanan



darah



yang tiba-tiba



bisa menyebabkan



berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat parah dan menahun. Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000): 1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama. 2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung). 3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).



4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi. 5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan iskhemia serebral umum. 6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda. 7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok kretek dan obesitas. 8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke. C. Manifestasi klinik Menurut Smeltzer dan Bare, (2010) Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain : a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam. d. Dysphagia e. Kehilangan komunikasi f. Gangguan persepsi g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis h. Disfungsi Kandung Kemih D. Patofisiologi Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area



yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008). Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008). Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin, 2008). Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang



otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2008). Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008). E. Pathway



F. Komplikasi Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah: 1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi. 2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh. 3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala. 4. Hidrosefalus G. Penatalaksanaan Menurut Smeltzer dan Bare, (2010) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu : a. Phase Akut : 1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi. 2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation



: Nimotop.



Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik. 3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik 5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang b. Post phase akut 1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik 2. Program fisiotherapi 3. Penanganan masalah psikososial



H. Pemeriksaan penunjang Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut : a. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular. b. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama. c. CT scan. Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. d.



 



MRI MRI



(Magnetic



Imaging



Resonance)



menggunakan



gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. e. USG Doppler



Untuk



mengidentifikasi



adanya



penyakit



arteriovena



(masalah sistem karotis). f. EEG Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial. a. Identitas Klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis. b. Keluhan utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran. c. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga



umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia. d. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya. e. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu. f. Pengkajian psikososiospiritual Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. g.



Pengkajian Katz Index Pengkajian Katz index pada kegiatan sehari-hari instrumen yang paling tepat untuk menilai status fungsional sebagai pengukuran kemampuan klien untuk melakukan kegiatan seharihari hidup secara mandiri. Katz Index adalah alat yang secara luas digunakan untuk menentukan hasil-hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan



penyakit kronis. Indeks Katz pada aktivitas sehari-hari berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah, kontinensia, dan makan. Instrumen ini paling efektif digunakan lansia saat perawatan. Saat pengukuran awal, diambil ketika klien dalam kondisi baik. Tiga puluh lima



tahun



sejak



instrumen



dikembangkan,



instrumen



telah



dimodifikasi dan disederhanakan dan pendekatan yang berbeda untuk penilaian telah dilakukan. Meskipun tidak ada laporan reliabilitas dan validitas resmi dapat ditemukan dalam literatur, alat ini digunakan secara luas untuk mengukur kemampuan fungsional lansia di lingkungan klinis dan rumah (Wallace &Shelkey, 2008). Indeks Katz terdiri dari 7 tingkatan sebagai hasil penilaian terhadap perihal melakukan kegiatan sehari-hari, yaitu : 1) Nilai A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, dan berpakaian. 2) Nilai B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut. 3) Nilai C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan. 4) Nilai D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan. 5) Nilai E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, dan satu fungsi tambahan. 6) Nilai F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, pergi ketoilet, berpindah, dan satu fungsi tambahan. 7) Nilai G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut h. Pengakajian SPMSQ Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Benar



Salah No



Pertanyaan



1 2 3 4 5 6 7 8 9



Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Di mana Alamat anda? Berapa Umur anda? Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) Siapa Presiden Indonesia Sekarang? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama Ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari



10 setiap angka baru, semua secara menurun Score total : Interpretasi Hasil : A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat i. Pengkajian Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi : Orientasi,Registrasi,Perhatian,Kalkulasi,Mengingat Kembali,Bahasa No



Aspek Kognitif



Nilai Max



Nilai Klien



Kriteria Menyebutkan dengan benar :



1



Orientasi



5



2



Orientasi



5



- Tahun : - Musim : - Tanggal : - Hari : - Bulan : Dimana kita



2018 Panas Lupa Rabu Lupa sekarang



berada ? -



Negara : Indonesia Profinsi : Jawa Barat Kota : Bandung Alamat : Taman Sari



-



Desa : Tidak tahu



Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk masingmasing



objek



kemudian tanyakan 3



Registrasi



3



kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan) - Objek Kertas - Objek Pulpen - Objek Jam Minta klien untuk memulai dari angka 100



kemudian



dikurangi 7 sampai 3



Perhatian



dan



Kalkulasi



5



5 kali/tingkat: - 93 - 86 - 79 - 72 - 65 Minta



klien



untuk



mengulangi ketiga objek pada No 2 4



Mengingat



3



(Registrasi)



tadi.



Bila benar, nilsi 1 point



untuk



masing-masing 5



Bahasa



9



objek  Tunjukkan pada klien suatu benda dan



tanyakan namanya pada klien. - Misal ; Buku, Tas  Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point . - pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi  Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah yaitu: - Ambil kertas dan pegang (tidak bisa) - Lipat dua (Tidak bisa) - Letakkan diatas meja (tidak bisa)  Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1 point) - “tutup mata anda” - Tuliskan satu kalimat - menyalin gambar : . TOTAL NILAI : Interpretasi Hasil : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat j. Pemeriksaan Fisik



Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhankeluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien. 1) B1 (Breathing) Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan



frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas



tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan. 2) B2 (Blood) Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg). 3) B3 (Brain) Stroke



menyebabkan



berbagai



defisit



neurologis,



bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.



4) B4 (Bladder) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine



sementara



karena



konfusi,



ketidakmampuan



mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 5) B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas. 6) B6 (Bone) Stroke



adalah



penyakit



UMN



dan



mengakibatkan



kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.



Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat. 7) Pengkajian Tingkat Kesadaran Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat



peringkat



perubahan



dalam



kewaspadaan



dan



keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan. 8) Pengkajian Fungsi Serebral Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer. 9) Status Menta Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan. 10) Fungsi Intelektual Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata. 11) Kemampuan Bahasa



Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya



tidak



lancar.



Disartria



(kesulitan



berbicara),



ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. k. Pengkajian Saraf Kranial Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11. 1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman. 2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. 3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada 4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.



5) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus. 6) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat. 7) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. 8) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut. 9) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. 10) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal. l. Pengkajian Sistem Motorik Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi ng berlawanan dari otak. 1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. 2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas. 3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.



m. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu : 1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d O2 otak menurun



2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient 3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot. 4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap 5. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara



inintervensi Keperawatan No



Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d O2 otak menurun



1



2



Tujuan (NOC) Tujuan (NOC) : Gangguan perfusi jaringan tercapai secara optimal



Intervensi (NIC)



Rasional



Intervensi (NIC) dapat



Kriteria hasil :  Mampu mempertahankan tingkat kesadaran  Fungsi sensori dan motorik membaik



Ketidakseimbangan nutrisi: Tujuan (NOC) : kurang dari kebutuhan 1. Status gizi tubuh b.d ketidakmampuan 2. Asupan makanan untuk mengabsorpsi 3. Cairan dan zat gizi nutrien Kritria evaluasi: 1. Menjelaskan komponen kedekatan diet 2. Nilai laboratorium (mis,trnsferin,albumin,dan eletrolit) 3. Melaporkan keadekuatan tingkat giji



1. 1.



Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya



2. 2.



Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana 3. Pantau status neurologis secara teratur 4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif 5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi Intevensi (NIC) : 1. Pengelolaan gangguan makanan 2. Pengelulaan nutrisi 3. Bantuan menaikkan BB Aktivitas keperawatan : 1. Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan 2. Ketahui makanan kesukaan klien 3. Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi



3. 4. 5.



Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan TIK. Napas tidak teratur menunjukkan adanya peningkatan TIK Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien Mencegah/menurunkan atelektasis Menurunkan statis vena Menurunkan resiko terjadinya komplikasi



1.



Motivasi klien mempengaruhi dalam perubahan nutrisi



2. Makanan kesukaan klien untuk mempermudah pemberian nutrisi 3. Merujuk kedokter untuk mengetahui perubahan klien serta untuk proses penyembuhan 4. Membantu makan untuk mengetahui perubahan nutrisi serta untuk pengkajian



4. Nilai laboratorium (mis:trasferin,albomen dan eletrolit 5. Toleransi terhadap gizi yang dianjurkan.



5. 4.



5. 3



4



Hambatan mobilitas fisik Tujuan (NOC): b.d penurunan kekuatan Klien diminta menunjukkan tingkat otot mobilitas, ditandai dengan indikator berikut (sebutkan nilainya 1 - 5 : ketergantungan (tidak berpartisipasi) membutuhkan bantuan orang lain atau alat membutuhkan bantuan orang lain, mandiri dengan pertolongan alat bantu atau mandiri penuh). Kriteria Evaluasi :



Bantu makan sesuai kebutuhan klien



dengan



Menciptakan lingkungan untuk kenyamanan istirahat klien serta utk ketenangan dalam ruangan/kamar.



Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan Intevensi (NIC) :



 Terapi aktivitas, ambulasi  Terapi aktivitas, mobilitas sendi.  Perubahan posisi



1. Mengajarkan klien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas klien lebih mudah. 2. Membantu klien dalam proses perpindahan akan membantu klien latihan Aktivitas Keperawatan : dengan cara tersebut. 1. Ajarkan klien tentang dan pantau 3. Pemberian penguatan positif selama aktivitas akan mem-bantu klien semangat penggunaan alat dalam latihan. 1. Menunjukkan penggunaan alat 4. Mempercepat klien dalam mobilisasi dan bantu mobilitas. bantu secara benar dengan 2. Ajarkan dan bantu klien dalam mengkendorkan otot-otot pengawasan. 5. Mengetahui perkembngan mobilisasi klien proses perpindahan. 2. Meminta bantuan untuk beraktivitas 3. Berikan penguatan positif selama sesudah latihan ROM mobilisasi jika diperlukan. beraktivitas. 3. Menyangga BAB 4. Menggunakan kursi roda secara 4. Dukung teknik latihan ROM efektif. 5. Kolaborasi dengan tim medis tentang mobilitas klien Risiko kerusakan integritas kulit Tujuan (NOC) : 1) Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan mungkin b.d factor risiko : lembap Tissue Integrity : Skin and Mucous menggunakan pakaian yang merasa tidak dapat beristirahat atau



Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



5



Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara



Tujuan (NOC): Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c. Pembicaraan pasien dapat dipahami



2) 3) 4)



5) 6)



7)



longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai indikasi



Intervensi (NIC) : 1. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang 2. Dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara



2. 3. 4. 5. 6. 7.



1.



2. 3.



3.



4. 5.



Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara Latih otot bicara secara optimal Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal



4. 5.



perlu untuk bergerak Menurunkan terjadinya risiko infeksi pada bagian kulit Cara pertama untuk mencegah terjadinya infeksi Mencegah terjadinya komplikasi selanjutnya Mengetahui perkembangan terhadap terjadinya infeksi kulit Menurunkan pemajanan terhadap kuman infeksi pada kulit Menurunkan risiko terjadinya infeksi



Mencek komunikasi klien apakah benar-benar tidak bisa melakukan komunikasi Mengetahui bagaimana kemampuan komunikasi klien tsb Mengetahui derajat /tingkatan kemampuan berkomunikasi klien Menurunkan terjadinya komplikasi lanjutan Keluarga mengetahui & mampu mendemonstrasikan cara melatih komunikasi verbalpd klien tanpa bantuan perawat



6.



pada pasien Kolaborasi dengan ahli terapi wicara



6.



Mengetahui perkembangan komunikasi verbal klien



o. Implementasi Keperawatan Implementasi merupakan suatu realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam implementasi juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon pasien selama dan sesudah dilakukan tindakan, serta menilai data yang baru. Dalam proses keperawatan, implementasi merupakan suatu fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan yang sudah dibuat. Berdasarkan terminology SIKI, implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang diperlukan dalam melaksanakan intervensi atau program keperawatan. Perawat melaksanakan atau mendelegasikan tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap perencanaan dan kemudian mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan keperawatan dan respons pasien terhadap tindakan tersebut (Kozier, 2011). p. Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan merupakan fase kelima dan fase terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi merupakan suatu aspek penting dalam proses keperawatan karena kesimpulan yang ditarik dari evaluasi akan menentukan apakah intervensi keperawatan tersebut harus diakhiri, dilanjutkan, atau diubah. Evaluasi berjalan kontinu, evaluasi yang dilakukan ketika atau segera setelah mengimplementasikan program keperawatan memungkinkan perawat segera memodifikasi intervensi tersebut. Evaluasi yang dilakukan pada interval tertentu (misalnya, satu kali seminggu untuk pasien perawatan dirumah) menunjukan tingkat kemajuan untuk mencapai tujuan dan memungkinkan perawat untuk memperbaikikekurangan.



DAFTAR PUSTAKA Wilkinson, Judith.(2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta Herdman,



T.Heather



(2011).NANDA



International



Diagnosis



Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2 Penerbit Jakarta: EGC http://adf.ly/4282932/banner/http://zallien.blogspot.com/2012/08/askepstroke-non-hemoragik-snh.html Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC



LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)



Disusun Oleh: NAMA : FIRDAYANTI NIM : 712003S12017



YAYASAN ABDI KALIMANTAN AKADEMI KEPERAWATAAN PANDAN HARUM BANJARMASIN 2014