16 0 158 KB
KEPERAWATAN DASAR PROFESI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA Ny. N DENGAN DIAGNOSA TUMOR MAMAE DI RUANG PERAWATAN BEDAH RSU ALIYAH 2 KOTA KENDARI
OLEH : NAMA
: ELLYS WIDYARTI RIZA
NIM
: N202101039
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MANDALA WALUYA 2021
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA Ny. N DENGAN DIAGNOSA TUMOR MAMAE DI RUANG PERAWATAN BEDAH RSU ALIYAH 2 KOTA KENDARI
Laporan ini telah disahkan pada : Hari
:
Tanggal
: Mengetahui, CI INSTITUSI
DEWI SARI PRATIWI, S.Kep., Ns., M.Kes
CI LAHAN
Al Edy Dawu, S.Kep.,Ns
LAPORAN PENDAHULUAN TUMOR MAMAE A. PENGERTIAN Tumor mamae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi pada suatu sel/kelenjar didalam mamae dimana ia tumbuh secara liar dan tidak bisa dikontrol. Tumor mamae merupakan benjolan di payudara. Timbulnya benjolan pada payudara dapat merupakan indikasi adanya jenis tumor/kanker payudara. B. ETIOLOGI Ada beberapa afaktor risiko yang menjadi penyebab terjadinya tumor payudara menurut Iskandar (2007), dianranya yaitu: 1. Jenis kelamin Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan pria. 2. Riwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor payudara beresiko 3x lebih besar untuk menderita tumor payudara. 3. Faktor usia Resiko tumor payudara menigkat seiring dengan bertambahnya usia. 4. Riwayat reproduksi Menikah tapi tidak melahirkan anak dan tidak menyusui menjadi salah satu faktor penyebab timbulnya tumor payudara. 5. Pemakaian kontrasepsi oral Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih tinggi dibanding dengan penggunaan pada usia lebih tua. 6. Riwayat meastrual a. Early menarche (sebelum 12 tahun) b. Late menopause (setelah 50 tahun) 7. Usia saat kehamilan pertama
Hamil pertama pada usia diatas 30 tahun 2x beresiko mengalami tumor payudara dibandingkan dengan hamil pertama pada usia diatas 20 tahun. 8. Terpapar radiasi 9. Intake alkohol C. KLASIFIKASI 1. Tumor jinak Tumor jinak yaitu tumor yang hanya tumbuh membesar tidak terlalu berbahaya dan tidak pula menyebar keluar jaringan. 2. Tumor ganas Tumor dengan pertumbuhan sel abnormal dan seringkali menyebar jauh ke sel jaringan lain serta merusak. D. MANIFESTASI KLINIK Pada masa awal pertumbuhan tumor gejala sangat sulit untuk dideteksi, sehingga tumor payudara seringkali diketahui apabila sudah menimbulkan benjolan hingga terasa saat diraba. Tanda-tanda fisik yang biasa ditemui adalah: 1. Terbentuknya jaringan yang tidak biasa sifatnya kenyal muncul dipayudara atau sekitarnya. 2. Penderita merasakan nyeri di tempat pembemkakan tersebut. 3. Lekukan pada permukaan payudara dan kulit yang berda diatas tumor menjadi seperti kulit jeruk. 4. Puting susu mengeluarkan cairan yang tidak normal bahkan bisa mengeluarkan darah. 5. Lepasnya papila mamae. E. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan bedah a. Mastekomi parsial (mengeksisi tumor lokal) diawali dengan lumpektomi untuk mengangkat jaringan yang terjangkit tumor atau kanker kemudian dilanjutkan dengan kuadranektomi yaitu pengangkatan seperempat payudara.
b. Mastektomi total yakni mengangkat seluruh payudara beserta kelenjar limfe dilateral otot pektoralis minor. c. Mastekomi radikal yakni mengangkat payudara, otot pektoralis mayor dan seluruh isi aksilanya. 2. Penatalaksanaan Non-bedah a. Penyinaran pada payudara dan kelenjar limfe regional atau pada jaringan lain yang sudah terserang tumor atau kanker. b. Kemoterapi merupakan terapi adjuvan sistemik khususya setelah dilakukan pembedahan. c. Terapi hormon: antiestrogen, androgen, prostaglandin, tamoksifen, dsb. F. PATOFISIOLOGI Tumor/neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker menunjukkan proliferasi tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebar ke organ-organ lain. Didalm sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel dimana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas diantar selsel normal. Proses jangka panjang kanker terbagi menjadi 4 fase, yaitu: 1. Fase induksi (15-30 tahun) Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang terpapar karsinogen, lamanya terpapar, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu. 2. Fase insitu (5-10 tahun) Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan si serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan dipayudara.
3. Fase invasi (1-5 tahun) Sel-sel menjadi ganas berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. 4. Fase desiminasi (1-5 tahun) Bila tumor membesar maka kemungkinan penyebaran ketempat-tempat lain akan bertambah. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Ultrasonografi dapat membedakan antara masa padat dan ksta pada jaringan payudara keras. 2. Mammografi, memperlihatkan struktur internal payudara,dapat mendeteksi tumor yang terjadi pada tahap awal. 3. Scan CT dan MRI, teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara 4.
Pemeriksaan biopsy, pemeriksaan biopsy juga dapat dipakai untuk diagnosis tumor mamae. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menangkat jaringan dari massa payudara yang terjangkit tumor untuk ditentukan tingkat keganasannya
H. PATHWAY Perubahan genetik dalam sel Sel menjadi abnormal Poliferasi sel-sel maligna dalam payudara Tumor payudara
Hormonal
Radiasi
Mastektomi
Cemas
Luka Operasi (Trauma jaringan)
Kurang infromasi Kurang Informasi
Nyeri
Emosional distress
Tidak adekuat pertahanan sistem imun tubuh kelemahan Resiko infeksi
Kehilangan selera makan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas kulit
Perubahan penampilan Gangguan citra tubuh
Resiko perdarahan
Kekurangan vol. cairan
Hipotermi
Resiko jatuh
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN a.
Identitas Pasien/Penanggung Jawab Nama, TTL, Umur, jenis kelamin, agama, Pendidikan, pekerjaan, status pernikahan, suku, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, diagnose medis, alamat
b.
Keluhan Utama Menguraikan keluhan saat pertama kali dirasakan, Klien dengan tindakan pembedahan di payudara biasanya terasa nyeri, kulit di sekitarnya merah dan keras, disertai bengkak.
c.
Riwayat kesehatan sekarang Keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji, diuraikan dalam konsep PQRST dalam bentuk narasi.
d.
Riwayat kesehatan dahulu Apakah ada riwayat tumor mammae sebelumnya, pernahkah sakit dada hingga dilakukan penyinaran pada bagian dada, riwayat kanker atau tumor lain yang pernah atau sedang dialami yang bisa menjadi faktor pendukung terjadinya tumor mammae.
e.
Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada keluarga yang memiliki riwayat tumor mammae, riwayat tumor lain yang pernah atau sedang dialami oleh keluarga yang lain, ataupun orang tua klien yang memiliki penyakit yang sama.
f.
Aktivitas sehari-hari Dikaji pola aktivitas klien di rumah (sebelum sakit) dan selama di RS. Pengkajian pola aktivitas ini meliputi pola nutrisi, eliminasi, istirahat tidur, personal hygiene, kenyamanan dan nyeri, cairan elektrolit, eliminasi BAB dan urin.
g.
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan biasanya menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan aukultasi. Pemeriksaan fisik dilakukan persistem secara berurutan dimulai dari sistem pernapasan, kardiovaskuler, percernaan, integument, pancaindra, imunitas, persyarafan, musculoskeletal, endokrin, perkemihan dan reproduksi. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik persistem, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaaan TTV dan antropometri.
h.
Data penunjang Data penunjang nya berupa pemeriksaan laboratorium.
B. ANALISA DATA Setelah semua data terkumpul kemudian data akan dianalisis dan digolongkan menjadi data subjektif dan objektif sesuai dengan masalah keperawatan yang timbul. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang akan muncul setelah operasi yaitu : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka post op 3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op 4. Gangguan citra tubuh berhubungan denga luka post op D. INTERVENSI KEPERAWATAN Intervensi
Keperawatan
dilakukan
berdasarakan
Standar
Intervensi
Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) dengan kriteria 28 hasil berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) : Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
intervensi
keperawatan Nyeri Akut setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri berhubunga n
keperawatan
dengan ekspetasi
diharapkan Observasi tingkat
nyeri
a. Identifikasi
lokasi,
agen
menurun
dengan
Kriteria
pencedera
hasil :
fisik
a. kemampuan menuntaskan
karekteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
aktivitas meningkat
b. Identifikasi skala nyeri c. Identifikasi respons nyeri non
b. keluhan nyeri menurun c. meringis menurun
verbal d. Identifikasi
faktor
d. sikap protektif menurun
memperberat
e. gelisah menurun
memperingan nyeri
f. kesulitan tidur menurun g. menarik diri menurun
yang dan
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
h. berfokus pada diri sendiri menurun
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
i. diaforesis menurun j. perasaan
g. Identifikasi depresi
(tertekan) menurun
pengaruh
nyeri
pada kualitas hidup h. Monitor keberhasilan terapi
k. perasaan takut mengalami cedera berulang menurun l. anoreksia menurun
komplementer
menurun
sudah
diberikan i. Monitor
m. perineum terasa tertekan
yang
efek
samping
penggunaan analgesic Terapeutik
n. uterus teraba membulat menurun
a. Berikan
teknik
farmakologis
non untuk
o. ketegangan otot menurun
mengurangi rasa nyeri (mis.
p. pupil dilatasi menurun
TENS, hypnosis, akupresur,
q. muntah
terapi
music,
biofeedback,
terapi
pijat,
aromaterapi,
menurun
mual
menurun r. frekuensi nadi membaik
teknik imajinasi terbimbing,
s. pola nafas membaik
kompres hangat/dingin, terapi
t. tekanan darah membaik u. proses berpikir membaik
bermain) b. Kontrol
lingkungan
yang
v. fokus membaik
memperberat rasa nyeri (mis.
w. fungsi berkemih membaik
suhu ruangan, pencahayaan,
x. perilaku membaik
kebisingan)
y. nafsu makan membaik
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
z. pola tidur membaik
d. Pertimbangkan
jenis
dan
sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri b. Jelaskan strategi meredakan nyeri c. Anjurkan
memonitor
nyeri
secara mandiri d. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat e. Ajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi a. Kolaborasi
pemberian
Kerusakan
analgetik, jika perlu Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka
integritas
keperawatan
kulit
ekspetasi integritas kulit dan
a. monitor karakteristik luka
berhubunga
jaringan
b. monitor tanda-tanda infeksi
n
diharapkan Observasi
meingkat
dengan Kriteria hasil :
dengan
Terapeutik
adanya luka a. Elastisitas meningkat post op
a. lepaskan balutan dan plester
b. Hidrasi meningkat
secara perlahan
c. Perfusi jaringan meningkat d. Kerusakan
jaringan
menurun e. Kerusakan
b. cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu c. bersihkan dengan cairan NaCl
lapisan
kulit
menurun
atau
pembersih
nontoksik
sesuai kebutuhan
f. Nyeri menurun
d. bersihkan jaringan nekrotik
g. Perdarahan menurun
e. berikan salep yang sesuai ke
h. Kemerahan menurun i. Hematoma menurun j. Pigmentasi
f. pasang balutan sesuai jenis
abnormal
menurun l. Nekrosis menurun Abrasi
luka g) pertahankan teknik steril
k. Jaringan parut menurun m.
kulit/lesi, jika perlu
saat
perawatan luka g. ganti balutan sesuai jumlah
kornea
menurun
eksudat dan drainase h. jadwalkan perubahan posisi
n. Suhu kulit membaik
setiap
o. Sensasi membaik
kondisi pasien
p. Tekstur membaik b. q) Pertumbuhan rambut membaik
melakukan
2
jam
atau
sesuai
i. berikan diet dengan kalori 3035 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 gram/kgBB/hari j. Berikan suplemen vitamin dan mineral k. berikan terapi tens, jika perlu Edukasi a. Jelaskan infeksi
tanda
dan
gejala
b. anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein c. ajarkan
prosedur
perawatan
luka secara mandiri Kolaborasi a. kolaborasi
prosedur
debridement, jika perlu b. kolaborasi
pemberian
Resiko
antibiotik, jika perlu setelah dilakukan tindakan Perawatan area insisi
infeksi
keperawatan
berhubunga
ekspetasi
n
diharapkan Observasi infeksi
a. periksa lokasi adanya insisi
dengan menurun. Dengan Kriteria
adanya kemerahan, bengkak,
luka post op
tingkat
hasil :
atau tanda-tanda dehisen
a. kebersihan
tangan
meningkat b. kebersihan
b. identifikasi
karakteristik
drainase badan
meningkat
c. monitor proses penyembuhan area insisi
c. nafsu makan meningkat d. demam menurun
d. monitor
tanda
dan
gejala
infeksi
e. kemerahan menurun
terapeutik
f. bengkak menurun
a. bersihkan area insisi dengan
g. vesikel menurun h. cairan
berbau
pembersih yang tepat busuk
menurun i. sputum
b. usap area insisi dari area yang bersih menuju
berwarna
hijau
menurun j. drainase purulen menurun
area
yang
kurang bersih c. pertahankan drainase
posisi
tabung
k. piuria menurun
d. berikan salep antiseptic
l. periode malaise menurun
e. ganti balutan luka sesuai
m.
periode
menggigil
menurun
edukasi
n. letargi menurun
a. jelaskan
o. gangguan
kognitif
menurun p. kadar
jadwal prsedur
kepada
pasien, dengan menggunakan alat bantu
sel
darah
putih
membaik
b. ajarkan
meminimalkan
tekanan pada tempat insisi
q. kultur darah membaik
c. ajarkan cara merawat insisi
r. kultur urine membaik s. kultur sputum membaik t. kultur area luka membaik u. kultur feses membaik v. kadar gangguan citra
darah
putih
membaik setelah dilakukan tindakan Promosi citra tubuh
tubuh asuhan
berhubunga
keperawatan Observasi
diharapkan ekspektasi citra a. Identifikasi harapan citra tubuh
n denga luka tubuh post op
sel
meningkat
dengan
Kriteria hasil : a. Melihat
bagian
tubuh b. Identifikasi
budaya,
agama,
jenis kelamin, dan umur terkalt
b. menyentuh bagian tubuh meningkat
citra tubuh c. Identifikasi
kecacatan
bagian tubuh meningkat d. verbalisasi
tahap
perkembangan
meningkat
c. verbalisasi
berdasarkan
tubuh
yang
perubahan
citra
mengakibatkan
isolasi sosial
kehilangan d. Monitor frekuensi pernyataan
bagian tubuh meningkat
kritik terhadap diri sendiri
e. verbalisasi
perasaan e. Monitor apakah pasien bisa
negatif tentang perubahan
melihat bagian tubuh yang
tubuh menurun
berubah
f. verbalisasi
kekhawatiran Terapeutik
terhadap penolakan/reaksi a. Diskusikan perubahan tubuh orang lain menurun
dan fungsinya
g. verbalisasi perubahan gaya b. Diskusikan hidup menurun
perbedaan
penampilan
h. menyembunyikan
bagian
tubuh berlebihan menurun i. menunjukkan bagian tubuh berlebihan menurun
fisik
terhadap
harga diri c. Diskusikan perubahan akibat pubertas,
kehamilan
dan
penuaan
j. fokus pada bagian tubuh d. Diskusikan kondisi stres yang menurun k. fokus
mempengaruhi
pada
penampilan
masa lalu fokus
kekuatan
masa
pada e. Diskusikan lalu
menurun m) respon non pada
hubungan
membaik
penyakit. cara
mengembangken harapan citra tubah secara realistis
perubahan f. Diskusikan persepsi pasien dan
tubuh membaik m.
luka,
tubuh
pembedahan)
l. menurun
verbal
(mis,
citra
keluarga sosial
tentang
perubahan
kepada
keluarga
citra tubuh Edukasi a. Jelaskan
tentang perawatan perubahan citra tubuh b. Anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh c. Anjurkan menggunakan alat bantu
(mis,
pakalan,
wig,
kosmetik) d. Anjurkan mengikuti kelompok pendukung
(mis.
kelompok
sebaya) e. Latih
fungsi
tubuh
yang
dimiliki f. Latih peningkatan penapilan diri (mis. berdandan) b. g)
Latih
pengungkapan
kemampuan diri kepada orang lain maupun kelompok E. IMPLEMENTASI Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan atau kolaborasi dan tindakan rujukan/ ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan.
Sebelum
melaksanakan
tindakan
yang
sudah
direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan pasien sesuai dengan kondisi. Kegiatan dalam
pelaksanaan
juga
meliputi
pengumpulan
data
berkelanjutan,
mengobservasi respons klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru F. EVALUASI Evaluasi dapat dikatakan sebagai acuan untuk menilai apakah asuhan keperawatan yang dilakukan pada klien berhasil atau tidak dengan cara
membandingkan perubahan keadaan klien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan unruk memudahkan perawat mengevaluasi atau memantau perkembangan klien, digunakan komponen SOAP/SOAPIE/SOPIER. (Rohmah, 2010) 1.
S: Data Subjektif Keluhan klien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2.
O: Data Objektif Data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung pada klien, dan yang dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
3.
A: Analisis Tafsiran dari data subjektif dan objektif terhadap suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi atau juga dapat dituliskan masalah/diagnosa baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan klien yang teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif.
4.
P: Planning Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi, atau ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.
DAFTAR PUSTAKA
Junaedi & Iskandar (2007) Kanker. Jakarta : PT Buana Ilmu Populer Lab Upf Bedah. 2010. Pedoman Diagnosis Dan Terapi. Surabaya : RSDS FKUA Mangan, Y. 2009. Solusi Sehat Mencegah Dan Mengatasi Kanker. Jakarta : PT Agromedia Pustaka