Makalah Hiperlipidemia [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Hiperlipidemia merupakan suatu keadaan meningkatnya kadar lipid darah yang ditandai dengan meningkatnya kadar kolesterol total, Low Density Lipoprotein (LDL), dan trigliserida dalam darah yang melebihi batas normal. Hiperlipidemia dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis, yaitu proses penebalan lapisan dinding pembuluh darah yang akibatnya akan menghambat aliran darah dan mengurangi elastisitas pembuluh darah serta merangsang pembekuan darah. Aterosklerosis merupakan salah satu faktor penyebab terjadinyapenyakit jantung koroner (PJK) (Adams, 2005). Lipid merupakan senyawa yang memiliki peranan penting dalam struktur dan fungsi sel. Lipid plasma yang utama terdiri atas kolesterol, trigliserida, fosfolipid dan asam lemak bebas. Lipid yang bersifat hidrofobik ini dalam sirkulasi berada dalam bentuk kompleks lipid – protein atau lipoprotein. Lipoprotein plasma terdiri atas : Kilomikron,Very Low Density Lipoprotein (VLDL), LDL, dan High Density Lipoprotein (HDL). Komposisi dan fungsi dari tiap lipoprotein ini berbeda-beda (Guyton & Hall, 2008). LDL berasal dari lipoprotein yang berdensitas sedang dengan mengeluarkan hampir semua trigliseridanya, dan menyebabkan konsentrasi kolesterol menjadi sangat tinggi dan konsentrasi fosfolipid menjadi cukup tinggi. Faktor penting yang menyebabkan aterosklerosis adalah konsentrasi kolesterol yang tinggi dalam plasma darah dalam bentuk lipoprotein berdensitas rendah. Konsentrasi plasma dari lipoprotein berdensitas rendah yang tinggi kolesterol ini ditingkatkan oleh beberapa faktor meliputi : tingginya lemak jenuh dalam diet sehari-hari, obesitas dan kurangnya aktivitas fisik (Guyton & Hall, 2008). Penyakit yang diakibatkan hiperlipidemia merupakan masalah yang serius pada negara maju bahkan saat ini muncul sebagai penyebab kematian dini dan ketidakmampuan fisik di negara berkembang. Penyakit jantung merupakan penyebab kematian nomor satu di dunia. Menurut Badan Kesehatan Dunia, 60%



dari seluruh penyebab kematian akibat penyakit jantung adalah penyakit jantung koroner (PJK) (Delima et al, 2009). Pada penelitian Multinational Monitoring of Trends Determinants in Cardiovascular Disease(MONICA) I di Indonesia menunjukkan angka kejadian hiperlipidemia sebesar 13,4% untuk wanita dan 11,4% untuk pria. Pada MONICA II (1994) meningkat menjadi 16,2% untuk wanita dan 14% untuk pria (Anwar, 2004. Angka kematian penyakit kardiovaskular di Indonesia cenderung meningkat terlihat dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992 angka kematian penyakit kardiovaskular hanya sebesar 2,8%, mengalami peningkatan menjadi 3% pada SKRT 1995. Hasil Sensus Kesehatan Masyarakat tahun 2001 menunjukkan bahwa kematian karena penyakit kardiovaskular adalah sebesar 14,9% (Depkes RI, 2006)



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Hiperlipidemia Hiperlipidemia adalah suatu kondisi kadar lipid darah yang melebihi kadar normalnya. Hiperlipidemia disebut juga peningkatan lemak dalam darah dan karena sering disertai peningkatan beberapa fraksi lipoprotein, disebut juga hiperlipoproteinemia. Hiperlipidemik dapat berupa hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia (Kumalasari, 2005) Lemak (disebut juga lipid) adalah zat yang kaya energi, yang berfungsi sebagai sumber energi utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak diperoleh dari makanan atau dibentuk di dalam tubuh, terutama di hati dan bisa disimpan di dalam sel-sel lemak untuk digunakan di kemudian hari. Sel-sel lemak juga melindungi tubuh dari dingin dan membantu melindungi tubuh terhadap cedera. Lemak merupakan komponen penting dari selaput sel, selubung saraf yang membungkus sel-sel saraf serta empedu. Dua lemak utama dalam darah adalah kolesterol dan trigliserida. Lemak mengikat dirinya pada protein tertentu sehingga bisa larut dalam darah; gabungan antara lemak dan protein ini disebut lipoprotein. Lipoprotein yang utama adalah : A. B. C. D.



Kilomikron VLDL (Very Low Density Lipoproteins) LDL (Low Density Lipoproteins) HDL (High Density Lipoproteins)



Sintesis dan metabolisme A. Kilomikron Kilomikron adalah lipoprotein yang paling besar, dibentuk di usus dan membawa trigliserida yang berasal dari makanan. Beberapa ester kolestril juga terdapat pada kilomikron. Kilomikron melewati duktus toraksikus ke aliran darah. Trigliserida dikeluarkan dari kilomikron pada jaringan ekstrahepatis melalui suatu jalur yang berhubungan dengan VLDL yang mencakup hidrolisi oleh sistem lipase lipoprotein (LPL), suatu penurunan progresif pada diameter partikel terjadi ketika trigliserida di dalam inti tersebut dikosongkan. Lipid permukaan , yakni apo-A-1, apo-A-II, dan apo-C, ditransfer ke dalam hepatosit B. Lipoportein berdensitas sangat rendah (VLDL)



Hati mensekresikan VLDL yang berfungsi sebagai sarana untuk mengekspor trigliserida ke jaringan perifer. VLDL mengandung Apo-B-100 dan Apo-C. trigliserida VLDL dihidrolisis oleh lipase lipoprotein menghasilkan asam lemak bebas untuk disimpan didalam jaringan seperti di otot jantung dan otot rangka. Hasil dari deplesi trigliserida menghasilkan sisa yang disebut lipoprotein berdensitas menengah (IDL). Partikel LDL mengalami endositosis secara langsung oleh hati, sisa HDL dikonversi menjadi LDL dengan menghilangkan trigliserida yang diperantaraioleh lipase hati. Proses tersebut menjelaskan fenomena klinis pergeseran beta (beta shift). Peningkatan VLDL dalam plasma dapat disebabkan karena peningkatan sekresi precursor VLDL dan juga penurunan katabolisme LDL. C. Lipoprotein berdensitas rendah (LDL) Katabolisme LDL terutama terjadi didalam hepatosit dan dalam sebagian besar sel bernukleus melibatkan endositosis yang diperantarai oleh reseptor berafinitas tinggi. Ester kolesteril dari inti LDL kemudian dihidrolisis, yang menghasilkan kolesterol bebas untuk sintesis membrane sel. Ses-sel juga mendapatkan kolesterol dari sintesis de-novo melalui suatu jalur yang melibatkan pembentukan asam mevalonat yang dikatalisis oleh HMG koA reduktase. Hati memainkan peran utama dalam pengolahan kolesterol tubuh. Tidak seperti sel lainnya, hepatosit mampu mengeliminasi kolesterol dari tubuh melalui sekresi kolesterol dalam empedu dan mengkonversikan kolesterol menjadi asam empedu yang juga disekresikan dalam empedu. D. Lipoprotein Berdensitas Tinggi (HDL) Apolipoprotein disekresi oleh hati dan usus. Sebagian besar lipid dari permukaan satu lapis kilomikron dan VLDL selama liposis. HDL juga mendapatkan kolesterol dari jaringan perifer dari suatu jalur yang melindungi homeostasis kolesterol sel. HDL juga dapat membawa ester kolestril langsung ke hati melalui suatu reseptor pengait/ docking (reseptor scavenger, SRBI) yang tidak melakukan endositosis terhadap lipoprotein. (Betram,Katzung, 2001). B. Patofisiologi Dari hati, kolesterol diangkut oleh lipoprotein yang disebut LDL (Low Density Lipoprotein) untuk dibawa ke sel-sel tubuh yang memerlukan, termasuk ke sel otot jantung, otak dan lain-lain agar dapat berfungsi sebagaimana mestinya. Kelebihan kolesterol akan diangkut kembali oleh lipoprotein yang disebut HDL (High Density Lipoprotein) untuk dibawa kembali ke hati yang selanjutnya akan diuraikan lalu dibuang ke dalam kandung empedu sebagai asam (cairan) empedu. Maka apabila terjadi penurunan HDL pengangkutan kelebihan kolesterol dalam darah ke hati untuk diuraikan menjadi menurun. LDL mengandung lebih



banyak lemak daripada HDL sehingga ia akan mengambang di dalam darah. Protein utama yang membentuk LDL adalah Apo-B (apolipoprotein-B). LDL dianggap sebagai lemak yang "jahat" karena dapat menyebabkan penempelan kolesterol di dinding pembuluh darah. Sebaliknya, HDL disebut sebagai lemak yang "baik" karena dalam operasinya ia membersihkan kelebihan kolesterol dari dinding pembuluh darah dengan mengangkutnya kembali ke hati. Protein utama yang membentuk HDL adalah Apo-A (apolipoprotein). HDL ini mempunyai kandungan lemak lebih sedikit dan mempunyai kepadatan tinggi sehingga lebih berat. C.



Faktor Resiko dan Gejala Beberapa faktor resiko hiperlipidemia antara lain: 1. Usia, pria diatas 45 tahun dan wanita diatas 55 tahun atau postmenopause tanpa terapi 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



estrogen (ERT = Estrogen Replacement Therapy), Obesitas, Asupan makanan tinggi lemak jenuh, Pola hidup tidak sehat, Kurang aktivitas fisik, Diabetes, Stress, Terdapat riwayat hiperlipidemia.



Beberapa gejala hiperlipidemia antara lain: 1. Sakit dada 2. Jantung berdebar 3. Berkeringat 4. Cemas 5. Nafas pendek 6. Hilangnya kesadaran atau kesulitan berbicara atau bergerak 7. Sakit abdominal 8. Kematian mendadak



D. Klasifikasi Hiperlipidemia 1. Hiperlipoproteinemia Hiperlipidemia herediter ( hiperlipoproteinemia) adalah kadar kolseterol dan trigliserida yang sangat tinggi, yang sifatnya diturunkan. Hiperlipidemia herediter mempengaruhi system tubuh dalam fungsi metabolisme dan membuang lemak (Balai Informasi Tekhnologi Lipi, 2009). Terdapat 5 jenis hiperlipoproteinemia yang masing-masing memiliki gambaran lemak darah serta resiko yang berbeda : 1. Hiperlipoproteinemia tipe I



Disebut juga hiperkilomikronemia familial, merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi dan ditemukan pada saat lahir. Dimana tubuh penderita tidak mampu membuang kilomikron dari dalam darah. Anak-anak dan dewasa muda dengan kelainan ini mengalami serangan berulang dari nyeri perut. Hati dan limpa membesar, pada kulitnya terdapat pertumbuhan lemak berwarna kuning pink (xantoma eruptif). Pemeriksaan darah menunjukkan kadar trigliserida yang sangat tinggi. Penyakit ini tidak menyebabkan terjadi aterosklerosis tetapi bisa menyebabkan pankreatitis, yang bisa berakibat fatal Penderita diharuskan menghindari semua jenis lemak (baik lemah jenuh, lemak tak jenuh maupun lemak tak jenuh ganda). 2. Hiperlipoproteinemia tipe II Disebut juga hiperkolesterolemia familial, merupakan suatu penyakit keturunan yang mempercepat terjadinya aterosklerosis dan kematian dini, biasanya karena serangan jantung. Kadar kolesterol LDLnya tinggi. Endapan lemak membentuk pertumbuhan xantoma di dalam tendon dan kulit. 1 diantara 6 pria penderita penyakit ini mengalami serangan jantung pada usia 40 tahun dan 2 diantara 3 pria penderita penyakit ini mengalami serangan jantung pada usia 60 tahun. Penderita wanita juga memiliki resiko, tetapi terjadinya lebih lambat. 1 dari 2 wanita penderita penyakit ini akan mengalami serangan jantung pada usia 55 tahun. Orang yang memiliki 2 gen dari penyakit ini (jarang terjadi) bisa memiliki kadar kolesterol total sampai 500-1200 mg/dL dan seringkali meninggal karena penyakit arteri koroner pada masa kanakkanak. Tujuan pengobatan adalah untuk menghindari faktor resiko, seperti merokok, dan obesitas, serta mengurangi kadar kolesterol darah dengan mengkonsumsi obat-obatan. Penderita diharuskan menjalani diet rendah lemak atau tanpa lemak, terutama lemak jenuh dan kolesterol serta melakukan olah raga secara teratur. Menambahkan bekatul gandum pada makanan akan membantu mengikat lemak di usus. Seringkali diperlukan obat penurun lemak. 3. Hiperlipoproteinemia tipe III Merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi, yang menyebabkan tingginya kadar kolesterol VLDL dan trigliserida. Pada penderita pria, tampak pertumbuhan lemak di kulit pada masa dewasa awal. Pada penderita wanita, pertumbuhan lemak ini baru muncul 10-15 tahun kemudian. Baik pada pria maupun wanita, jika penderitanya mengalami obesitas, maka pertumbuhan lemak akan muncul lebih awal. Pada usia pertengahan, aterosklerosis seringkali menyumbat arteri dan mengurangi aliran darah ke tungkai. Pemeriksaan darah menunjukkan tingginya kadar kolesterol total dan trigliserida. Kolesterol terutama terdiri dari VLDL. Penderita seringkali mengalami diabetes ringan dan peningkatan kadar asam urat dalam darah. Pengobatannya meliputi pencapaian dan pemeliharaan berat badan ideal serta mengurangi



asupan kolesterol dan lemak jenuh. Biasanya diperlukan obat penurun kadar lemak. Kadar lemak hampir selalu dapat diturunkan sampai normal, sehingga memperlambat terjadinya aterosklerosis. 4. Hiperlipoproteinemia tipe IV Merupakan penyakit umum yang sering menyerang beberapa anggota keluarga dan menyebabkan tingginya kadar trigliserida. Penyakit ini bisa meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis. Penderita seringkali mengalami kelebihan berat badan dan diabetes ringan. Penderita dianjurkan untuk mengurangi berat badan, mengendalikan diabetes dan menghindari alkohol. Bisa diberikan obat penurun kadar lemak darah 5. Hiperlipoproteinemia tipe V Merupakan penyakit keturunan yang jarang terjadi, dimana tubuh tidak mampu memetabolisme dan membuang kelebihan trigliserida sebagaimana mestinya. Selain diturunkan, penyakit ini juga bisa terjadi akibat : - Penyalahgunaan alkohol - Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik - Gagal ginjal - Makan setelah menjalani puasa selama beberapa waktu. Jika diturunkan, biasanya penyakit ini muncul pada masa dewasa awal. Ditemukan sejumlah besar pertumbuhan lemak (xantoma) di kulit, pembesaran hati dan limpa serta nyeri perut. Biasanya terjadi diabetes ringan dan peningkatan asam urat. Banyak penderita yang mengalami kelebihan berat badan. Komplikasi utamanya adalah pankreatitis, yang seringkali terjadi setelah penderita makan lemak dan bisa berakibat fatal. Pengobatannya berupa penurunan berat badan, menghindari lemak dalam makanan dan menghindari alkohol. Bisa diberikan obat penurun kadar lemak. Klasifikasi hiperproteinuremia menurut Fredrickson-Levy-Less Tipe I Iia Iib III IV V



Evaluasi Lipoprotein Kilomikron LDL LDL + VLDL IDL (LD1) VLDL VLDL + kilomikron



LDL=low density protein VLDL = very low density protein IDL = intermediate-density protein Tipe I Tipe I, sangat jarang, dikarakteristik dengan tingginya kilomikron dan trigliserida di dalam darah. Tipe ini merupakan penyakit genetik karena kekurangan enzim lipoprotein lipase atau apo C-II yang merupakan kofaktor untuk aktivitas enzim LPL, sehingga menyebabkan ketidakmampuan pembersihan kilomikron dan VLDL trigliserida dari darah secara efektif. Tipe II Tipe ini ditandai dengan peningkatan LDL yang dapat merupakan kondisi awal (primer) ataupun kelanjutan (sekunder) dari kondisi hiperlipidemia lainnya. Hiperlipoprotein primer disebabkan oleh beberapa kondisi genetik, sedangkan hiperlipoprotein sekunder dapat disebabkan oleh endokrinopati (hipotiroid, hipopituitari, diabetes melitus) dan biasanya dapat pulih dengan terapi hormon. Tipe II terdiri atas 2 tipe yaitu hiperlipidemia tipe IIa dan IIb : a. Tipe IIa, ditandai dengan tingginya kadar LDL di dalam darah tapi kadar VLDLnya normal.



Tipe ini dapat disebabkan beberapa kondisi genetik yaitu hiperkolesterol familial,defectiv e apolipoprotein B familial, hiperkolesterolemia poligenik. b. Tipe IIb, ditandai dengan tingginya kadar LDL dan VLDL, kolesteroldan trigliserida dalam



darah. Tipe ini disebut kombinasi hiperlipidemia familial. Penyakit ini disebabkan karena meningkatnya produksi hepatik Apo B (merupakan protein utama pada LDL dan VLDL). Xanthoma pada tipe ini jarang terjadi, tetapi tipe ini ditandai dengan predisposisi CAD (Coronary ArteryDisease) prematur Tipe III Karakteristiknya yaitu meningkatnya kadar IDL dan VLDL remnant. Tipe ini terkait dengan abnormalitas pada Apo E (merupakan petanda pengenalan oleh reseptor -reseptor sel hati untuk menghilangkan kilomikron remnant) dan ketidaksempurnaan konversi VLDL dalam plasma dan terjadi peningkatan kadar IDL. Kondisi ini dapat pula terjadi pada hipotiroidisme. Gangguan ini terjadi lebih awal pada pria dibandingkan pada wanita. Abnormalitas pada toleransi glukosa dan hiperurikemia dapat terjadi. Tipe IV Karakteristiknya yaitu peningkatan kadar trigliserida plasma yang terkandung di dalam VLDL dan kemungkinan akan berkembang menjadi aterosklerosis. Kondisi berhubungan



dengan abnormalitas toleransi glukosa ( resisten insulin) dan obesitas. Kadar kolesterol total normal atau meningkat sedangkan kadar HDL rendah. Tipe V Karakteristiknya terjadi peningkatan kadar VLDL dan kilomikron sehingga dapat disebut sebagai hipertrigliseridemia. Kadar lipoproteinlipase umumnya normal. Tipe ini merupakan gangguan yang jarang terjadi. Penyebabnya terkadang dipengaruhi faktor keluarga, terkait dengan ketidaksempurnaan pembersihan trigliserida eksogen maupun endogen yang tidak sempurna dapat dan ancaman resiko pancreatitis seumur hidup. Pada beberapa pasien dapat diakibatkan alkohol dan diabetes. A. Hiperlipidemia Sekunder Hiperlipidemia sekunder merupakan gangguan yang disebabkan oleh faktor tertentu seperti penyakit dan obat-obatan. Beberapa jenis penyakit penyebab hiperlipidemia : 1. Diabetus melitus Penderita NIDDM umumnya akan menyebabkan terjadinya hipertrigliseridemia. Penyebabnya pada glukosa darah tinggi akan menginduksi sintesis kolesterol dan glukosa akan dimetabolisme menjadi Acetyl Co A. Acetyl Co A ini merupakan prekusor utama dalam biosintesis kolesterol. Sehingga akan menyebabkan produksi VLDL-trigliserida yang berlebihan oleh hati dan adanya pengurangan proses lipolisis pada lipoprotein yang kaya trigliserida. 2. Hipotiroidisme Pengaruh hipotiroidisme pada metabolisme lipoprotein adalah peningkatan kadar kolesterol-LDL yang diakibatkan oleh penekanan metabolik pada reseptor LDL, sehingga kadar-LDL akan meningkat antara 180-250 mg/dL. Di samping itu, bila penderita ini menjadi gemuk kaqrena kurangnya pemakaian energi oleh jaringan perifer, maka kelebihan kalori ini akan merangsang hati untuk meningkatkan produksi VLDL-trigliserida dan menyebabakan peningkatan kadar trigliserida juga. 3. Sindrom nefrotik Sindrom nefrotik akan menyebabkan terjadinya hiperkolesterolemia. Hal ini diakibatkan oleh adanya hipoalbuminemia yang akan merangsang hati untuk memproduksi lipoprotein berlebih. 4. Gangguan hati Sirosis empedu primer dan obstruksi empedu ekstra hepatik dapat menyebabakan hiperkolesterolemia dan peningkatan kadar fosfolipid plasma yang berhubungan dengan



abnormalitas lipoprotein, kerusakan hati yang parah dapat menyebabakan penurunan kadar kolesterol dan trigliserida. Hepatitis akut juga dapat menyebabkan kenaikan kadar VLDL dan kerusakan formasi LCAT. 5. Obesitas Pada orang yang obesitas, karena kurangnya pemakaian energi oleh jaringan perifer akan meyebabkan kelebihan kalori yang dapat merangsang hati untuk menungkatkan produksi VLDL-trigliserida dan peningkatan trigliserida. Penyebab Hiperlipidemia Sekunder (ATP III, 2002) Penyebab



Hiperkolesterolemia



Penyakit Hipotiroidisme, penyakit hati



Obat-obatan Progestin, diuretik tiazid,



obstruktif, sindrom nefrotik,



glukokortikoid, β-bloker,



anorexia nervosa, intermiten



isotretionin, inhibitor



porphyria akut



protease,siklosforin, mirtazapin, sirolimus



Hipertrigliseridemia



Obesitas, diabetes melitus,



Alkohol, estrogen,



lipodystrophy, sepsis,



isotretionin, β-bloker,



kehamilan, hepatitis akut,



glukokortikoid, resin asam



lupus erythematosis sistemik.



empedu, tiazid,



Monoklonal gammathophy:



asparaginase, interperon,



multiple myeloma, lymphoma



antijamur golongan Azol, mirtazopin, steroid anabolik, sirolimus, bexaroten



Obesitas, malnutrisi HDL rendah



Non-ISA β-bloker, steroid anabolik, probukol, isotretionin, progestin



a. Tatalaksana Terapi Hiperlipidemia 1. Tujuan terapi Tujuan terapi hiperlipidemia adalah untuk mengurangi resiko pertama dan kekambuhan terjadinya serangan seperti miokardiak infark, angina pektoris, gagal jantung, iskemia,



stroke, dan bentuk lain dari penyakit arteri perifer seperti stenosis karotis dan anuerisma aorta. 2. Terapi non farmakologi Diet rendah kolesterol dan lemak jenuh akan mengurangi kadar LDL. Olahraga bisa membantu mengurangi kadar kolesterol LDL dan menambah kadar kolesterol HDL. Biasanya pengobatan terbaik untuk orang-orang yang memiliki kadar kolesterol dan trigliserida tinggi adalah : a. Menurunkan berat badan jika mereka mengalami kelebihan berat badan b. Berhenti merokok c. Mengurangi jumlah lemak dan kolesterol dalam tubuhnya d. Menambah porsi olahraga e. Mengkonsumsi obat penurun kadar lemak (jika diperlukan)



Jika kadar lemak darah sangat tinggi atau tidak memberikan respon terhadap tindakan diatas, maka dicari penyebabnya yang spesifik dengan melakukan pemeriksaan darah khusus sehingga bisa diberikan pengobatan yang khusus (Balai Informasi Tekhnologi Lipi, 2009). 3. Terapi farmakologi Obat antihiperlipidemia digunakan untuk pengobatan atersklerosis, suatu penyakit yang disebabkan oleh endapan plasma lipid, terutama ester kolesterol, yang terlokalisasi pada dinding arteri membentuk plaque ateromateus ata ateroma, suatu karakteristik luka pada aterosklerosis. Mekanisme Kerja Obat Antihiperlipidemia a. Menghambat biosintesis kolesterol atau prekursornya b. Menurunkan kadar trigliserida dan menghambat mobilisasi lemak, dengan cara: 1) Menghambat aktivitas enzim trigliserida lipase sehingga menurunkan kecepatan hidrolisis trigliserida 2) Memblok kerja hormon pelepas asam lemak bebas 3) Menghambat pengikat asam lemak bebas pada albumin c. Menurunkan tingkat β-lipoprotein dan pra β-lipoprotein d. Menghilangkan plaque e. Mempercepat ekskresi lipit dan menghambat absorpsi kolesterol



Terapi Farmakologi (Balai Informasi Tekhnologi Lipi, 2009) Jenis Obat Penyerap asam empedu



Contoh Kolestiramin



Cara Kerja Mengikat asam empedu di usus, dan



Kolestipol



meningkatkan pembuangan LDL dari



Niasin



aliran darah Mengurangi kecepatan VLDL (VLDL



protein Penghambat HMG



Adrenalin, Flufastatin



merupakan prekursos dari LDL) Menghambat pembentukan kolesterol,



Koenzim-A reduktase



Lovastatin



dan meningkatkan pembuangan LDL



Vlavastatin



dari aliran darah



Simvastatin Klofibrat



Meningkatkan pemecahan lemak



Penghambat sintesa



Derivat asam fibrat



Fenofibrat Gemfibrosil 2.4 Penggolongan Obat Antihiperlipidemia Berdasarkan perbedaan struktur kimia obat antihiperlipidemia dibagi menjadi lima kelompok yaitu turunan asam klofibrat, turunan asam nikotinat, kopolimer, serat, dan golongan lain-lain. 1.



Turunan Asam Klofibrat a. Mekanisme kerja Turunan asam kloribrat menyebabkan penurunan trigliserol plasma dengan memacu aktifitas lipase lipoprotein, sehingga menghidrolisis triasilgliserol pada kilomikron dan VLDL, yang dapat mempercepat pengeluaran partikel-partikel ini dari plasma. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa fibrat dapat menyebabkan penurunan kolesterol plasma dengan menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan meningkatkan ekskresi biliar kolesterol ke dalam feses. Fibrat juga merendahkan kadar fibrinogen plasma. b. Penggunaan Terapi Fibrat digunakan dalam pengobatan hipertrigliseridemia, menyebabkan penurunan yang signifikan pada kadar triasilgliserol plasma. Klofibrat dan gamfibrozil berguna dalam mengobati hiperlipidemia tipe III (disbetalipoproteinemia),



dengan penumpukan



partikel lipoprotein densitas sedang (IDL). Pasien dengan hipertrigliseridemia (tipe IV) (VLDL meningkat) atau penyakit tipe V (peningkatan VLDL dan kilomiron) yang tidak responsif dengan diet atau obat lain dapat mengambil manfaat obat-obat ini.



c. Farmakokinetik Klofibrat mengalami esterifikasi menjadi asam klofibrat yang aktif terikat pada albumin dan tersebat luas seluruh jaringan tubuh. Untuk gamfibrizil secara luas menyebar ke seluruh tubuh dan terikat pada albumin juga.Keduanya mengalami biotransformasi sempurna dan dikeluarkan dalam urin sebagai konjugat glukuronida. d. Efek samping - Efek Gastrointestinal : Efek samping paling umum adalah gangguan pencernaan -



ringan. Efek samping akan berkurang dengan berkembangnya terapi. Litiasis : Karena obat-obat ini meningkatkan ekskresi kolesterol biliar,terdapat



-



predisposisi untuk pembentukan batu empedu. Keganasan : Pengobatan dengan kolifibrat telah menyebabkan sejumlah keganasan-



-



terkait dengan kematian. Otot : Miositis atau peradangan otot polos dapat terjadi dengan kedua obat sehingga pelemahan otot atau nyeri otot harus dievaluasi. Meskipun jarang, pasien dengan insufisiensi ginjal mengandung resiko. Miopati dan rhabdomiolisis telah dilaporkan



pada beberapa pasien yang menggunakan gamfibrozil dan lovastatin bersamaan. a. Klofibrat (Atromid-S, Arterol), digunakan untuk pengobatan hiperlipoproteinemia tipe IIa, IIb, III, IV, dan V karena dapat menurunkan kadar kolesterol trigliserida dengan menggunakan kadar LDL, dan VLDL .Klofibrat cepet diabsorbsi dengan saluran cerna dan segera terhidrolisis dengan metabolit aktif asam klofibrat.Rata-rata waktu paro biologis klofibrat kurang lebih 1.7 jam. Kadar serum maksimal klofibrat dicapai kurang lebih 3-6 jam setelah pemberian secara oral dengan waktu paro plasma 18-22 jam. Sebagian besar asam klofibrat (91-97%) terikat oleh albumin serum. b. Bezafibrat (Bezalip), digunakan untuk pengobatan hiperlipoproteinemia tipe IIa,IIb, III,



IV, dan V karena dapat menurunkan kadar kolesterol dan gtrigliserida dengan menurunkan kadar LDL, dan VLDL. Bezalfibrat juga memperbaiki aliran darah melalui efeknya dengan faktor trombogenik yaitu dengan mengurangi kekentalan darah dan agregasi platelet. c. Fenofibrat (Lipanthyl), merupakan turunan klofibrat yang mempunyai aktivitas paling



besar, sifat dan kegunaan serupa dengan klofibrat. Dosis: 100mg 3dd. d. Simfibrat (Cholesolvin), merupakan turunan kofibrat dengan sifat dan kegunaan serupa klofibrat. Dosis: 230-500mg 3dd. e. Gemibrozil (Lopid, Lipozil, Lipira), digunakan untuk pengobatan hiperlipoproteinemia tipe IIa, IIb, III,IV, dan V karena dapat menurunkan kadar kolesterol dan trigliserida dengan cara menurunkan kadar LDL dan VLDL. 2.



Turunan asam nikotinat



Asam nikotinat mempunyai kemampuan menurunkan lipid yang luas, tetapi penggunaaan dalam klinik terbatas karena efek samping yang tidak menyenangkan. a. Mekanisme kerja Pada dosis dalam gram, niasin (NYE a sin) merupakan vitamin larut air, menghambat lipolisis dengan kuat dalam jaringan lemak-penghasil utama asam lemak bebas yang beredar. Hati umumnya menggunakan asam lemak dalam sirkulasi sebagai precursor utama untuk sintesis triasilgliserol. Karena itu, niasin menyebabkan penurunan sintesis triasilgliserol yang diperlukan untuk produksi VLDL (lipoprotein densitas sangat rendah). Lipoprotein densitas rendah (LDL, lipoprotein kaya kolesterol) berasal dari VLDL dalam plasma. Karena itu, reduksi VLDL juga mengakibatkan penurunan konsentrasi LDL plasma. Dengan demikian, baik triasilgliserol (dalam VLDL) dan kolesterol (dalam VLDL dan LDL) dalam plasma menjadi rendah. Selanjutnya, pengobatan dengan niasin akan meningkatkan kadar kolesterol-HDL (HDL merupakan karier kolesterol yang “baik”). Selanjutnya,



dengan



meningkatkan



sekresi



aktivator



plasminogen



jaringan



dan



merendahkan fibrinogen plasma, niasin dapat mengubah beberapa disfungsi sel endotel penyebab thrombosis yang ada kaitannya dengan hiperkolesterolemia dan aterosklerosis. b. Penggunaan dalam terapi Niasin merendahkan kadar plasma kolesterol dan triasilgliserol. Karena itu, obat ini berguna pada pengobatan hiperlipoproteinemia tipe II b dan IV, dengan VLDL dan LDL naik. Niasin juga diguanakan untuk pengobatan hiperkolesterolemia lain yang berat, sering dengan kombinasi antihiperlipidemia lain. Selain itu, obat ini merupakan obat antihiperlipidemia paling poten untuk meningkatkan kadar HDL plasma. c. Farmakokinetik Niasin diberikan per oral. Zat ini diubah dalam tubuh menjadi nikotinamid yang dimasukkan dalam kofaktor nikotinamid adenine dinukleotida (NAD). Niasin adalah derivat nikotinamid dan metabolit lain dikeluarkan dalam urin. Nikotinamid sendiri tidak menurunkan kadar lipid dalam plasma. d. Efek samping Efek samping niasin yang paling menonjol adalah kemerahan pada kulit (disertai perasaan panas yang tidak nyaman) dan pruritus. Pemberian aspirin sebelum minum niasin mengurangi rasa panas yang diantar oleh prostaglandin. Beberapa pasien juga mengalami mual dan sakit pada abdomen. Asam nikotinat menghambat sekresi tubular asam urat dan karena itu mudah terjadi hiperurisemia dan pirai. Telah dilaporkan adanya gangguan toleransi glukosa dan hepatotoksisitas. e. Contoh obat 1. Niasin (asam nikotinat), suatu vitamin yang digunakan untuk pengobatan hiperlipoproteinemia dan hipertrigliseridamia. Absorpsi niasin dalam saluran cerna



cepat dan sempurna, kadar plasma tertinggi dicapai dalam ± 45 menit dengan waktu paro yang pendek 2. Asipimoks (Olbetam), digunakan untuk pengobatan hiperlipoproteinemia tipe Iia, Iib,



III, IV, dan V dari hiperlipoproteinemia karena dapat menurunkan kadar asam lemak bebas, kolesterol, dan trigliserida, dengan menurunkan kadar LDL dan VLDL. 3. DL-α-Tokoferil nikotinat (Enico), adalah senyawa ester dari vitamin E dan asam



nikotinat. Senyawa dapat meningkatkan mikrosirkulasi, memperbaiki metabolisme lipid, menghambat agregasi platelet dan melindungi dinding vaskular. DL-α-Tokoferil nikotinatdiabsorpsi dengan cepat dan sempurna dalam saluran cerna, kadar plasma maksimal obat dicapai ± 6 jamsetelah pemberian oral, dengan waktu paro eliminasi 4,3 jam. Absorbsi obat dipengaruhi oleh makanan, sebaiknya diberikan sebelum makan. Dosis awal : 200 mg 3 dd, pemeliharaan : 100 mg 3 dd. 3.



Kopolimer/Resin pengikat asam empedu Kopolimer tidak diabsorpsi dalam saluran cerna, dapat mengikat asam empedu dalam usus



kecil dan mencegah absorpsi kembali asam tersebut dari peredaran enterohepatik, akibatnya kecepatan biosintesis hepatik asam empedu dari kolesterol meningkat sehingga kadar lemak sterol (kolesterol) menjadi turun. Contoh obat : a. Resin Kolestiramin (Questran), digunakan untuk menurunkan kadar kolesterol (LDL).



Dosis : minggu ke 1 = 4 g 2 dd, minggu ke 2 = 8 g 2 dd, minggu ke 3 dan seterusnya = 12 g 2 dd. b. Kolestipol (Colestid), kopolimer renin yang tidak mengandung komponen aromatik, terdiri dari kopolimer tertraetilen pentamin dan epiklolrhidrin. Meskipun mengandung gugus – gugus hidrofil, tetapi tidak larut dalam air, tidak diabsorpsi dalam saluran cerna dan tidak terdegradasi. Digunakan untuk menurunkan kadar kolesterol (LDL). Dosis awal : 5 mg 1-2 4.



dd, dosis dapat ditingkatkan 5 mg pada minggu berikutnya. Serat Serat adalah senyawa dengan berat molekul tinggi, digunakan sebagai antihiperlipidemia



karena mempunyai sifat melarutkan asam empedu dan sterol netral pada saluran usus Contoh : selulosa, pektin, dekstran, dan lesitin kedelai 5.



Inhibitor HMG – CoA reduktase : Lovastatin, pravastatin, simvastatin, dan fluvastatin. Kelompok antihiperlipidemia yang baru ini menghambat tahap pertama aktifitas enzim



dalam sintesis sterol. Analog dengan struktural alamia, asam3-hidroksi-3metil Glutarat (HMG), semua obat dalam grup ini berpacu dalam menghambat hidrosi metil glutaril koenzim A (HMGCoA reduktase). Kecuali fluvastati, inhibitor HMG reduktase lainnya merupakan modifikasi kimia dari senyawa alamia yang terdapat dalam jamur.



Mekanisme Kerja Inhibisi a) HMG-CoA reduktase Lovastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastain adalah analog 3-tatin dan simvastatin adalah lakton yang dihidrolisis menjadi obat aktif. Pravastatin dan fluvastatin aktif dengan cara demikian. Karena afinitasnya yang kuat terhadap enzim, semua efektif berpacu menghambat HMG-CoA reduktase, tahapan terbatas dalam sintesis kolesterol. Dengan menghambat sintesis kolesterol denovo-, obat akan menghabiskan simpanan kolesterol. b) Penurunan reseptor LDL Penghapusan kolesterol intraseluler menyebabkan sel meningkat jumlah resepto LDL permukaan sel spesifik yang dapat mengikat dan menginternalisasikan LDL yang beredar. Sehingga, hasil akhir adalah penurunana kolesterolplsama karena sintesis berkurang dan peningkatan katabolisme LDL. Inhibitor HMG-CoA reduktase, seperti kolestiramin , dapat meningkatkan kadar HDL plasma pada beberapa pasien sehingga menurunkanresiko mendapatkan penyakit PJK. Penurunan triasilgliserol juga terjadi sedikit. 4. Penggunaan Dalam Terapi Obat-obat ini efektif dalam menurunkan kadar kolesterol plasma pada semua jenis hiperlipidemia. Namun pasien yang homozigot untuk penyakit hiperkolesterolemia kekurangan reseptor LDL dan oleh karenanya mendapatkan keuntungan sedikit dari obat-obat ini. Perlu diperhatikan bahwa meskipun proteksi diberikan karena pengurangan kadar kolesterol, kira-kira ¼ pasien yang diobati dengan obat ini masih menderita masalah koroner. Karena itu diperlukan strategi tambahan seperti diet, latihan, atau obat tambahan perlu diberikan. a. Farmakokinetik Pravastatin dan fluvastatin hamper seluruhnya dapat diabsorbsi setelah pemberian oral; dosis oral lovastatin dan simvastatin diabsorbsi 30-50%. Pravastatin dan fluvastatin adalah obat aktif langsung, sedangkan lovastatin dan simvastatin harus dihidrolisis menjadi asam. Karena ekstraksi first pass, kerja utama obat-obat ini pada hati. Semua mengalami biotransformasi, beberapa produk masih tetap aktif. Ekskresi terjadi terutama melalui empedu dan feses, tetapi pengeluaran melalui urin juga terjadi. Waktu paruh berkisar antara 1,5-2 jam. b. Efek samping : 1) Hati : kelainan biokimiawi fungsi hati telah terjadi dalam penggunaan inhibitor HMGCoA reduktase. Karena itu, sangat diperlukan menilai fungsi hati dan mengukur kadar serum transaminase secara periodic. Semua akan kembali normal jika obat dihentikan.



2) Otot : miopati dan rhabdomiolisis (disintegrasi atau disolusi otot) jarang dilaporkan. Dalam beberapa kasus, pasien biasanya menderita insufisiensi ginjal atau mengambil obat seperti siklosporin, itrakonazol, eritromisin, gemfibrosil atau niasin. Kadar keratin kinase plasma harus diperiksa secara teratur. 3) Interaksi obat : inhibitor HMG-CoA reduktase juga meningkatkan kadar kumarin. Sehingga, penting untuk sering mengevaluasi waktu protrombin. 4) Kontra indikasi : obat-obat ini merupakan kontraindikasi bagi ibu hamil atau menyusui. Obat-obat ini tidak boleh digunakan pada anak-anak atau remaja. 6. Golongan Lain-lain Contoh : noretindron asetat, oksandrolon, probukol, neomisin sulfat, asam salisilat, sitosterol dan dekstrotiroksin. a. Noretindron asetat dan oksandrolon, dapat menurunkan kadar trigliserida, VLDL dan



chylomicron kemungkinan dengan cara meningkatkan aktivitas enzim trigliserida lipase dan mempercepat pengeluaran trigliserida dari plasma. b. Probukol (Lurselle), dapat menurunkan kadar kolesterol serum dengan menurunkan kadar



LDL. Selama pengobatan tidak terjadi penumpukan desmosterol dan 7-dehidrokolesterol, suatu prekusor kolesterol. Hal ini menunjukkan bahwa probukol memblok salah satu proses pada tahap awal biosintesis kolesterol. Dosis 500 mg 2 dd. c. Asam Salisilat dan turunnya, menghambat absorpsi kolesterol dan biosintesis 8trigliserida



pada



penderita



hipokolesterolemik



dan



menghambat



biosintesis



VLDL



pada



hipertrigliseridemik. d. B-Sitosterol, digunakan untuk pengobatan hiper B-lipoproteinemia, seperti juga neomisin



sulfat, karena dapat berkompetisi dengan kolesterol pada tempat absorpsi di usus. Dosis 318 g per hari. e. Dekstrotiroksin Na dan turunannya, dapat menurunkan kadar LI plasma dan LDL-



Kolesterol dengan cara meningkatkan aktivitas reseptor LI perifer. Mekanisme aksi Dtiroksin adalah dengan merangsang katabolisr oksidatif kolesterol di hati, melalui rangsangan 7a-kolesterol hidroksilat enzim yang mengkatalisa pengubahan kolesterol menjadi empedu. Dosis 1-8 mg per hari. 5. Terapi obat kombinasi Kadang-kadang perlu memberikan 2 antihiperlipidemia untuk mendapatkan penurunan kadar lipid plasma yang signifikan. Sebagai contoh, pada hiperlipidemia terapi II, pasien sering diobati dengan kombinasai niasin ditambah obat pengikat asam empedu, seperti kolestiramin.



Kombinasi inhibitor HMG-CoA reduktase dengan zat pengikat asam empedu juga telah menunjukkan manfaat dalam menurunkan kolesterol LDL. Efek Terapi Obat Lipid dan Lipoprotein Obat



Cholestyramine, colestipol, colesevam



Mekanisme Aksi Efek Lipid Efek Lipoprotein Naiknya katabolisme LDL, turunnya Absorpsi kolesterol,



Keterangan Permasalahan akibat



Turunnya kolesterol



Turunnya LDL



komplikasi, ikatan dengan beberapa obat golongan asam Masalah dengan penerimaan pasaien,



Turunnya Niacin



Turunnya LDL,



trigliserida



Turunnya



sintesis VLDL



dan



VLDL,LDL,HDL



kolesterol



kombinasi yg baik dengan resin obat,menyebabkan hepatotoksik yang rendah Menurunnya HDL,



Probucol



Naiknya bersihan



Turunnya



Turunnya LDL



LDL



kolesterol



dan HDL



efikasi dengan menghambat oksidasi LDL dan fasilitator bolak balik kolesterol Menyebabkan kolesterol, rendahnya



Gemfibrozil, fenofibrate, clofibrate



Naiknya bersihan VLDL dan turunnya sintesis VLDL



Turunnya trigliserida dan kolesterol



Turunnya VLDL, LDL dan naiknya HDL



lDL akibat HDL, Gemfibrosil menghambat glukoronidasi oleh simvastatin, lovastatin,



Lomvastatin, pravastatin, simvastatin,fluvastati n, atrovastatin, furvastatin Ezetimibe



atorvastatin Naiknya aktivitas family



Naiknya katabolisme LDL dan



Turunnya



menghambat sintesis kolesterol



heterozygote Turunnya LDL



dengan kombinasi



LDL Menghambat



Turunnya



hiperkolestrolemia



Turunnya LDL



beberapa agen Menimbulkan reaksi



absorpsi koloesterol



efek samping dan reaksi



dan melewati saluran kolesterol intestinal



lain



BAB III PEMBAHASAN KASUS No. RM



: 13.23.45.11



additive dengan obat



Bangsal : Mawar 1 Nama : Ny.SH Tgl Lahir/Umur : 24 Maret 1950/ 66 th. TB / BB :MRS : 25 Mei 2016 Riwayat Alergi :Riwayat Penyakit : CKD stage 5, Penyakit jantung terpasang PPM (Permanent Pace Maker). Hipertensi (- ), DM (-). Diagnosa Masuk : Hiperlipidemia, CKD stage 5 on HD (Hemodialisa) pro CAPD. Junctional Bradicardia on PPM, Anemia normositik-normokromik ec. Anemia Renal, Hiperkalemia. Subyektif : Keluhan : pasien kontrol untuk CAPD pasien CKD stage V on HD rutin di Health Care Nitipuran, 2 x seminggu, selasa dan sabtu, mulai dilakukan HD mulai Maret 2016. Pasien menyatakan pernah dirawat di RSS dikatakan penyakit jantung berdetak pelan dan terpasang PPM di dada sebelah kiri. Pasien periksa di poli nefro, direncanakan pasang CAPD, BAK mulai berkurang akhir2 ini, demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dbn, sesak nafas terutama padamalam hari. Riwayat Sosial : pasien JKN Non PBI. Riwayat Obat : Digoxin 2 x ½ tab, Valsartan 1 x 80 mg, Furosemid 1 x 40 mg tab, CaCo3 3 x 1 tab, Asam Folat 3 x 1 mg tab Obyektif : TTV MRS Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 60 kali RR : 24 kali o Suhu : 36,5 C Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin USG Abdomen Urinalisi



PengawasanTerapi Obat Berdasarkan Hasil Lab Tanggal Parameter



25 3



WBC (4,4 – 11 x 10 /UL) 6



9,99



26



26



27



27



30



HD



7,3



Eritrosit (4 – 5,4 x 10 µL)



3,24



2,51



Hemoglobin (12-15 g/Dl)



9,2



7,0



Hematokrit (35-49 %)



88,6



22,4



294



193



Netrofil (50-70%)



76,2



73,9



Limfosit (25-40%)



12,9



13,7



Monosit (2-11%)



9,2



9,7



Eosinofil (2-4%)



1,1



2,4



Basofil (0-2%)



0,6



0,4



Trombosit (150-450 x 3



10 /µL) MCV (80-94 Fl) MCH (28-33 pg) MCHC (32-36 g/Dl)



HbA1c (4,0-6,5 %) Glukosa Puasa (< 100 mg/Dl) GDS Kolesterol total (40 mg/Dl)



35



36



TG (