Makalah Hiperlipidemia [PDF]

Citation preview

MAKALAH



Hiperlipidemia



Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Farmakoterapi I



Disusun Oleh: Kelompok 4 (Kelas A) Alifa Aprilia Listiyani



1406524852



Deby Jannati Gustiwi



1406525073



Egi Gustiani



1406525161



Evita Irmayanti



1406525211



Hafifah Frawita



1406525281



Milatur Rodiyah



1406525470



Retno Rela Mahanani



1406525703



Sarah Karima



1406525855



Yennita Indra Bastian



1406526012



ParamitaNur Huda



1406598863



PROGRAM PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS INDONESIA



DEPOK 2014



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehinggaHiperlipidemiamakalah”ini“ dapat diselesaikan dengan baik. Makalah ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah Farmakoterapi I, Program Profesi Apoteker Fakultas Farmasi Universitas Indonesia. Makalah ini membahas tentang key concept lipid yang mencakup



metabolisme



dan



transportasi



lipid



serta



tentang



penyakit



hiperlipidemia yang mencakup definisi, etiologi, klasifikasi, patologi, manifestasi klinis, hingga diagnosis penyakit. Penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat, terutama dalam peningkatan pengetahuan yang dapat diterapkan kelak dalam praktik pelayanan farmasi pada pasien



hiperlipidemia.



Demi



menyempurnakan



makalah



ini,



penulis



mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu proses penulisan makalah ini. Penulis berharap Tuhan Yang Maha Kuasa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Depok, November 2014



Penulis



ii



D A F T A R I S I HALAMAN JUDUL .................................................................................... KATA PENGANTAR .................................................................................. DAFTAR ISI .................................................................................................



DAFTAR GAMBAR .................................................................................... DAFTAR TABEL ........................................................................................



BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................... 1.1 Latar Belakang ........................................................................... 1.2 Perumusan Masalah .................................................................. 1.3 Tujuan ....................................................................................... 1.4 Metode....................................................................................... 1.5 Sistematika Penulisan ................................................................ ............................. ............................. ............................. BAB 2 ISI ............. 2.1..................... .......................... .......................... .................Lipid ......................... ......................... ...................2.1.1 Lipoprotein ......................... ......................... .............2.1.2 Apolipoprotein 2 . 1 . 3 T r a n s p o rt a ...................s



i ii iii iv iv 1 1 2 2 2 2



4



4 5 8



9



i d a n M e t a b o li s m e L i p o p r o t e i n 2.2.......................................................................... ......................... ......................... .........................2.2.1 Definisi ......................... ......................... .........................2.2.2 Etiologi ......................... ......................... ....................2.2.3 Klasifikasi ......................... ......................... .................2.2.4 Patofisiologi ......................... ......................... Manifestasi ........2.2.5 Klinis ......................... ......................... .....................2.2.6 Diagnosis



Hiperlipidemia



16 16 16 18 25 26 33



BAB 3 KESIMPULAN ..............................................................................



40



DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................



42 44



LAMPIRAN ..................................................................................................



iii



DAFTAR GAMBAR



Gambar 2.1 Struktur Lipoprotein



6



Gambar 2.2 Metabolisme Kilomikron



9



Gambar 2.3 Transportasi Lipoprotein



10



Gambar 2.4 Metabolisme VLDL



12



Gambar 2.5 Metabolisme HDL



14



Gambar 2.6 Xanthelesma palpebrarum Gambar 2.7 Tuberous xanthoma



30



Gambar 2.8 Xantoma eruptif



31



Gambar 2.9 Pankreatitis



30



32



Gambar 2.10 Proyeksi Resiko PJK 10 Tahun Framingham 38



DAFTAR TABEL



Tabel 2.1 Penyebab Tingginya Kadar Lemak



17



Tabel 2.2 Penyakit, Profil, dan Lipid18 Tabel 2.3 Klasifikasi Hiperlipidemia Berdasarkan Fenotip Lipoprotein



19



Tabel 2.4 Contoh Penyakit dan Efek Samping dari Obat yang Menyebabkan Hipertensi Sekunder 24 Tabel 2.5 Penyakit dan Obat yang Menyebabkan Hipertensi Sekunder



24



Tabel 2.6 Klasifikasi Nilai Kolesterol Total, LDL, HDL, dan TG 26 Tabel 2.7 Manifestasi Klinis Beberapa Tipe Hiperlipidemia



27



Tabel 2.8 Klasifikasi Kadar Kolesterol Total, LDL, HDL, dan TG 33 Tabel 2.9 Kategori Penderita Hiperlipidemia



36



i v



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Lemak (disebut juga lipid) merupakan zat kaya kalori yang berfungsi sebagai sumber utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak diperoleh dari makanan atau dibentuk di dalam tubuh, terutama di hati dan disimpan di dalam sel-sel lemak untuk digunakan di kemudian hari. Sel-sel lemak juga melindungi tubuh dari dingin dan membantu melindungi tubuh terhadap cedera. Lemak merupakan komponen penting dari selaput sel, selubung saraf yang membungkus sel-sel saraf serta empedu (Suyatna, 2007). Dua lemak utama dalam darah adalah kolesterol dan trigliserida. Lemak tidak larut dalam cairan plasma sehingga harus terikat pada protein tertentu agar dapat mengikuti aliran darah. Gabungan antara lemak dan protein ini disebut lipoprotein. Kurang bergerak, pola makan tinggi kalori, kaya lemak dan karbohidrat, menyebabkan penumpukan kelebihan energi dari glukosa, lemak dan protein yang tidak terpakai. Penimbunan lemak ini dapat menyebabkan pembesaran jaringan adiposa yang membuat seseorang menjadi gemuk terutama pada bagian perut yang lambat laun nampak membuncit. Kondisi ketika kadar lemak di dalam darah meningkat di atas batas normal dinamakan hiperlipidemia atau yang sering disebut sebagai dislipidemia. Pada pasien hiperlipidemia, total kolesterol menjadi tinggi, LDL (Low Density Lipoprotein) atau trigliserida tinggi, HDL (High Density Lipoprotein) rendah, atau kombinasi kelainan lain. (Wells et al., 2009). Makalah ini membahas tentang key concept lipid yang mencakup metabolisme dan transportasi lipid serta tentang penyakit hiperlipidemia yang mencakup definisi, etiologi, klasifikasi, patologi, manifestasi klinis, hingga diagnosis penyakit. 1.2 Perumusan Masalah 1. Bagaimana key concept lipid (struktur, bagian, metabolisme, dan transportasinya)? 2. Bagaimana definisi dan etilogi penyakit hiperlipidemia? 1



3. Bagaimana klasifikasi dan patologi penyakit hiperlipidemia? 4. Bagaimana manifestasi klinik penyakit hiperlipidemia? 5. Bagaimana diagnosis penyakit hiperlipidemia? 1.3 Tujuan 1. Memahami key concept lipid (struktur, bagian, metabolisme, dan transportasinya). 2. Memahami definisi dan etilogi penyakit hiperlipidemia. 3. Memahami klasifikasi dan patologi penyakit hiperlipidemia. 4. Memahami manifestasi klinik penyakit hiperlipidemia. 5. Memahami diagnosis penyakit hiperlipidemia. 1.4 Metode Penulisan Pembuatan makalah ini menggunakan metode studi pustaka, yaitu melalui buku-buku yang berkaitan dengan tema makalah dan melalui penelusuran situs atau jurnal yang dapat dipercaya dari media internet. 1.5 Sistematika Penulisan Bab 1 Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1.2 Perumusan Masalah 1.3 Tujuan 1.4 Metode Penulisan 1.5 Sistematika Penulisan Bab 2 Isi 2.1 Lipid 2.1.1 Lipoprotein 2.1.2 Apolipoprotein 2.1.3 Transportasi dan Metabolisme Lipoprotein 2.2 Hiperlipidemia 2.2.1 Definisi 2.2.2 Etiologi 2



2.2.3 Klasifikasi 2.2.4 Patofisiologi 2.2.5 Manifestasi Klinis 2.2.6 Diagnosis Bab 3 Kesimpulan Daftar Pustaka



3



BAB 2 ISI 2.1 Lipid Lipid merupakan sekelompok senyawa heterogen meliputi lemak, minyak, steroid, malam (wax), dan lain-lain. Lipid termasuk ke dalam biomolekul yang memiliki karakteristik khusus yakni sukar larut dalam air sehingga hanya larut dalam pelarut nonpolar seperi eter, metanol, heksan dan kloroform. Senyawa ini merupakan konstituen makanan yang sangat penting bagi tubuh karena dapat melarutkan vitamin A, D, E, dan K yang memiliki kelarutan yang lebih besar pada lemak dan kandungan asam lemak esensial yang terkandung dalam lemak nabati. Selain itu, lemak utamanya asam lemak yang disimpan pada sel yakni dalam bentuk triasilgliserol. Asam lemak tersebut merupakan cadangan molekul energi jangka panjang karena menyediakan energi lebih besar dibandingkan karbohidrat. Asam lemak melepaskan sekitar 38 kJ/g dibandingkan dengan karbohidrat yakni 16 kJ/g (Boyer, 2002). Lemak disimpan dalam jaringan adiposa sehingga berfungsi sebagai insulator panas pada jaringan subkutan dan di sekitar organ tertentu. Lipid nonpolar berperan sebagai insulator listrik yang memungkinkan penjalaran gelombang depolarisasi di sepanjang syaraf bermielin. Lemak yang ada dalam makanan berada dalam bentuk trigliserida yaitu lemak netral, yang masing-masing terdiri dari kombinasi dari gliserol dan tiga molekul asam lemak. Selama proses pencernaan dua molekul asam lemak dipisahkan dan meninggalkan satu molekul gliserol atau monogliserol dan satu molekul asam lemak. Maka, produk akhir dari pencernaan lemak adalah monogliserida dan asam lemak yang merupakan satuan lemak yang dapat diserap (Sherwood, 2001). Lipid diklasifikasikan menjadi lipid sederhana dan lipid kompleks (Murray, Bender, Botham, Kenelly, Rodwell, Weil, 2009). Lipid sederhana terdiri dari ester asam lemak dengan berbagai alkohol. 1. Lemak (fat) ester asam lemak dengan gliserol 2. Minyak (oil) adalah lemak dalam keadaan cair 4



3. Malam (wax) ester asam lemak dengan alkohol monohidrat berberat molekul tinggi. Adapun lipid kompleks meliputi ester asam lemak yang mengandung gugusgugus selain alkohol dan asam lemak. 1. Fosfolipid yakni lipid yang mengandung suatu residu asam fosfor selain asam lemak dan alkohol. Lipid ini umumnya memiliki basa yang menagndung nitrogen dan substituen lainnya, misalnya alkohol pada gliserofosfolipid adalah gliserol dan alkohol pada sfingofosfolipid adalah sfingosin. 2. Glikolipid (glikosfingolipid) adalah lipid yang mengandung asam lemak, sfingosin, dan karbohidrat. 3. Lipid kompleks lainnya yakni sulfolipid, aminolipid, dan lipoprotein. 2.1.1 Lipoprotein Lemak yang diserap dari makanan yakni monogliserol dan satu molekul asam lemak serta lipid yang disintesis oleh hati harus diangkut menuju berbagai organ untuk diguanakan sebagai energi atau disimpan. Karena sifat lipid tersebut tidak larut dalam air, maka pengangkutan lipid dalam plasma darah dilakukan oleh lipoprotein. Lipoprotein merupakan kompleks molekular yang terdiri dari lipid dan protein. Konstuten lipid pada lipoprotein meliputi lipid nonpolar (hidrofobik) yang terdiri dari 16% triasilgliserol dan 36% ester kolesteril dengan lipid amfifatik yang terdiri dari 30% fosfolipid dan 14% kolesterol. Selain itu juga mengandung asam lemak rantai panjang tak ter-esterifikasi (asam lemak bebas) atau FFA sebanyak 4%. Asam lemak bebas merupakan lipid plasma yang paling aktif dan melekat pada albumin serum ketika dimobilisasi dari jaringan adiposa. Berdasarkan konstituen lipid pada lipoprotein tersebut, maka struktur lipoprotein digambarkan terdiri dari inti non polar terutama terdiri dari triasilgliserol dan ester kolesteril yang dikelilingi oleh satu lapisan permukaan molekul kolesterol dan fosfolipid amfifatik. Molekul tersebut berorientasi sedemikian rupa sehingga gugus polarnya menghadap keluar yakni ke medium air. Gugus protein yang merupakan konstituen pada lipoprotein tersebut disebut apolipoprotein atau apoprotein. Struktur lipoprotein dapat dilihat pada Gambar 2.1. 5



Apoprotein Perifer (mis. Apo C) Fosfolipi d



Koleterol bebas Ester Kolesteril



Triasil gliserol



Inti utama lipid nonpolar



Apoprotein Integral (mis. Apo B)



Lapisan tunggal utamanya lipid amfifatik



[Sumber: Murray, Bender, Botham, Kenelly, Rodwell, Weil,2009]



Gambar 2.1 Struktur Lipoprotein



Lemak memiliki kerapatan yang lebih rendah dibandingkan air sehingga massa jenis atau (densitas) lipoprotein menurun seiring dengan peningkatan proporsi lipid terhadap jumlah protein. Terdapat 4 kelompok utama lipoprotein yakni kilomikron, VLDL atau pra-β-lipoprotein (very-low density lipoprotein), LDL



atau-lipoproteinβ(low density lipoprotein), dan HDL-lipoproteinatau α



(high density lipoprotein). Tabel komposisi lipoprotein plasma dapat dilihat pada Tabel 2.1. 1. Kilomikron Kilomikron merupakan trigliserida yang berukuran besar yang kaya akan partikel yang mengandung apolipoprotein B-48, B-100, dan E. Kilomikron berasal dari penyerapan triasilgliserol dan lipid lain di sel mukosa usus. Kilomikron ditemukan di kilus yang hanya dibentuk oleh sistem limfe yang mengaliri usus. Kilomikron berperan mengankut semua lipid dari makanan ke dalam sirkulasi juga termasuk otot rangka dan jaringan adiposa. Kilomikron umumnya tidak ada di dalam plasma setelah berpuasa selama 12-14 jam dan dikatabolisme oleh LPL atau lipoprotein lipase yang diaktifkan oleh



6



apolipoprotein C-II dalam pembuluh endothelial dan lipase hepatik untuk membentuk sisa kilomikron. Sisa-sisa kilomikron mengandung apolipoprotein E dan berukuran diameter sekitar separuh dari kilomikron induk dan relatif kaya akan ester kolesteril dan kolesterol karena berkurangnya triasilgliserol (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, & Posey, 2008). 2. VLDL VLDL merupakan lipoprotein yang berdensitas sangat rendah yang berasal dari hati Apolipoprotein yang menyusun VLDL diantaranya Apo B-100, C-I, C-II, dan C-III.VLDL adalah kendaraan utama untuk mengangkut triasilgliserol dari hati ke jaringan ekstrahepatik. VLDL mengangkut sekitar 10-15% serum kolesterol dan sebagian besar triasilgliserol dalam kondisi puasa.VLDL merupakan prekursor pembentuk LDL dan sisa VLDL bersifat atherogenik. 3. LDL LDL atau lipoprotein berdensitas tinggi merupakan tahap akhir metabolisme VLDL. LDL lebih lanjut digolongkan menjadi LDL1 atau IDL (intermediate density lipoprotein), yang memiliki densitas 1006-1019 g/mL dan LDL2 yang memiliki densitas 1019-1063 g/mL.LDL2 adalah komponen utama LDL dalam plasma dan membawa 60%-70% total kolesterol serum. Apolipoprotein utama pada LDL yakni apolipoprotein B (B-100). LDL adalah lipoprotein pengangkut kolesterol yang utama. Ketika puasa dan pada kondisi orang normal dengan asupan lemak rendah, kolesterol kebanyakan disintesis dan digunakan pada organ



ekstrahepatik,



sedangkan



kolesterol



diangkut



oleh



LDL dan



dikatabolisme oleh hati. 4. HDL Lipoprotein berdensitas tinggi atau HDL berperan dalam transport kolesterol dan pada metabolisme VLDL dan kilomikron. Fosfolipid adalah lipid utama pada HDL. HDL dibagi menjadi HDL2 (densitas 1063-1125 g/mL) dan HDL3 (1125-1210 g/mL). Fluktuasi pada HDL kadang disebabkan oleh perubahan level HDL2. HDL secara normal mengangkut 20-30% dari total kolesterol. 7



Struktur HDL sekitar 90% terbentuk oleh apolipoprotein yakni Apo A-I, A-II, A-IV, C-I, C-II, C-III, D, dan E. Induk HDL terdiri dari lapis ganda fosfolipid discoid yang mengandung apo A dan kolesterol bebas. HDL disintesis dan diekskresikan dari hati dan usus. HDL utamanya berfungsi sebagai tempat penyimpanan apo C dan apo E yang dibutuhkan dalam metabolisme kilomikron dan VLDL. HDL telah terbukti secara klinis memberi efek protektif terhadap kejadian penyakit jantung kronis. 2.1.2 Apolipoprotein (Murray, Bender, Botham, Kenelly, Rodwell, &Weil,2009) Pada setiap lipoprotein terdapat satu atau lebih apolipoprotein (protein atau polipeptida). Apolipoprotein-lipoprotein)adalah utamaApoA. pada Sedangkan apolipoprotein utama pada LDL-lipoprotein)(β adalah apolipoprotein B (B-100) yang juga dapat ditemukan pula pada VLDL. Kilomikron mengandung bentuk apo B yang terpotong (Apo-48) yang disintesis di usus, sementara apo B100 disintesis di hati. Apo B-100 adalah salah satu rantai polipeptida tunggal yang diketahui paling panjang dan memiliki sekitar 4536 asam amino dan massa molekul 550.000 Da. Apo B-48 (48% B-100) dibentuk dari m-RNA yang sama seperti B-100 setelah introduksi sebuah sinyal perhentian oleh suatu enzim penyunting RNA. Apo C-I, C-II, dan C-III adalah polipeptida yang lebih kecil (massa molekul 7000-9000 Da) yang bebas dipindahkan dari satu lipoprotein ke lipoprotein lain. Apo E ditemukan di VLDL, HDL, kilomikron, dan sisa kilomikro. Pada orang normal apo-E membentuk 5-10% apolipoprotein VLDL total. Namun fungsi apo A-IV dan D masih belum diketahui pasti meskipun apo D diperkirakan merupakan faktor penting dalam penyakit neurodegeneratif manusia. Karakteristik dan fungsi berbagai apolipoprotein dapat dilihat pada Lampiran 2. Apolipoprotein berperan dalam berbagai hal yakni: 1. Dapat membentuk sebagian struktur lipoprotein, misal apo-B 2. Kofaktor enzim, misal apo C-II untuk lipoprotein lipase, A-I untuk lesitin, kolesterol asiltransferase, atau inhibitor enzim, misalnya apo A-II dan apo C-II untuk lipoprotein lipase, apo C-I utnuk protein pengangkut ester kolesteril 8



3. Bertindak sebagai ligand untuk interaksi dengan reseptor lipoprotein dalam jaringan, misalnya apo B-100 dan apo E untuk reseptor LDL, apo A-I untuk resptor HDL, apo E untuk protein terkait-reseptor LDL (LDL receptor-related protein, LRP) yang diidentifikasi sebagai reseptor sisa dan apo A-I untuk reseptor HDL. 2.1.3 Transportasi dan Metabolisme Lipoprotein Lemak yang diperoleh dari makanan dan lipid yang disintesis oleh hati atau hasil simpanan dijaringan adiposa harus diangkut keberbagai jaringan dan organ tubuh untuk digunakan dan disimpan. Karena lipid tidak larut dalam air, cara transpor lipid dalam plasma darah yang berbahan dasar air dilakukan dengan cara menggabungkan lipid nonpolar (triasilgliserol dan ester kolesteril) dengan lipid amfipatik (fosfolipid dan kolesterol) serta protein untuk menghasilkan lipoprotein yang dapat bercampur dengan air. Transpor lipoprotein terdiri atas dua jalur yaitu jalur eksogen untuk transpor kolesterol dan trigliserida yang diserap dari lemak makanan pada saluran pencernaan (metabolisme kilomikron) dan jalur endogen yang merupakan lanjutan saat kolesterol dan trigliserida mencapai plasma dari hati dan jaringan selain pencernaan lainnya (metabolisme VLDL).



Gambar 2.2. Transpor lipopretein (terdiri atas jalur eksogen dan jalur endogen) 9



2.1.3.1 Jalur Eksogen (Metabolisme Kilomikron) Kilomikron berperan sebagai pengangkut lipid dari makanan ke dalam sirkulasi. Lipid yang diperoleh dari makanan akan diserap oleh usus, dan kemudian dibentuk menjadi kilomikron di dalam sel usus. Setelah itu, kilomikron akan dibebaskan dari sel usus melalui proses pinositosis terbalik (reverse pinocytosis), menuju sistem limfatik. Kilomikron yang baru disekresikan ini disebut sebagai kilomikron nascent. Seperti yang dapat dilihat pada Gambar 2.3, kilomikron nascent hanya mengandung apolipoprotein B-48 dan apolipoprotein A. Bentuk utuh kilomikron diperoleh dari HDL di dalam sirkulasi, dimana apolipoprotein C dan apolipoprotein E akan disalurkan dari HDL menuju kilomikron nascent, membentuk kilomikron utuh.



[Sumber: Murray, Bender, Botham, Kennelly, Rodwell, & Weil, 2009, telah diolah kembali]



Gambar 2.3. Metabolisme kilomikron. (A: apolipoprotein A, B-48: apolipoprotein B-48, ©: apolipoprotein C, E: apolipoprotein E, TG: triasilgliserol, C: kolesterol dan ester kolesteril, P: fosfolipid, HL: lipase hati, LRP: protein terkait-reseptor LDL). Di dalam sirkulasi, kilomikron dapat menempel pada enzim lipoprotein lipase yang terdapat pada lapisan endotel di dinding pembuluh darah. Jika hal ini 1 0



terjadi, maka kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh enzim tersebut. Pada prosesnya, apolipoprotein C-II berperan sebagai kofaktor enzim lipoprotein lipase, sementara apolipoprotein A-II dan C-III berperan sebagai inhibitor enzim lipoprotein lipase. Reaksi hidrolisis akan memecah kilomikron, dimana triasilgliserol akan mengalami hidrolisis menjadi diasilgliserol, kemudian menjadi monoasilgliserol, dan akhirnya menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asamasam lemak bebas yang dihasilkan dari proses hidrolisis ini sebagian besar akan diangkut ke dalam jaringan, terutama ke jaringan adiposa, jantung dan otot (80%), sementara sekitar 20% menuju hati. Sementara itu, gliserol yang dihasilkan akan masuk ke vena lalu menuju hati. Di hati, gliserol akan dibentuk kembali menjadi triasilgliserol dengan bantuan enzim gliserokinase. Reaksi hidrolisis tersebut menyebabkan penurunan kadar lipid dalam kilomikron, yang sebelumnya 98-99% menjadi 92-94%. Hidrolisis juga menyebabkan apolipoprotein C kembali ke HDL, dan apolipoprotein A disalurkan menuju HDL, sehingga membentuk kilomikron sisa. Pada kilomikron sisa, apolipoprotein B-48 (yang merupakan apolipoprotein integral) dan apolipoprotein E masih tetap dipertahankan. Alasan dipertahankannya apolipoprotein E adalah karena apolipoprotein E memiliki peranan penting dalam proses absorpsi komponen-komponen lipid pada kilomikron sisa oleh hati. Apolipoprotein E merupakan ligan untuk interaksi antara kilomikron sisa dengan dua reseptor pada hati, yaitu reseptor LDL dan protein terkait-reseptor LDL. Kedua reseptor tersebut merupakan reseptor dependen-apo E, yaitu reseptor yang dapat membantu penyerapan molekul yang mengandung apolipoprotein E. Selain itu, proses penyerapan juga dibantu oleh enzim lipase pada hati yang menghidrolisis fosfolipid dan triasilgliserol yang masih tersisa pada kilomikron sisa. Hasil hidrolisis inilah yang akan diserap ke dalam hati. Berikutnya, di dalam hati akan dibentuk HDL, yang nantinya kembali melepaskan apolipoprotein C dan E menuju kilomikron nascent, sehingga terbentuk kilomikron utuh kembali. 2.1.3.2 Jalur Endogen (Metabolisme VLDL) VLDL atau lipoprotein berdensitas sangat rendah berperan untuk mengangkut triasilgliserol keluar dari dalam hati. VLDL dibentuk oleh sel hati, 11



dan kemudian disekresikan menuju lapisan endotel pembuluh darah. VLDL yang baru disekresikan ini disebut sebagai VLDL nascent. VLDL nascent hanya mengandung sedikit apolipoprotein C dan E. Seperti yang dapat dilihat pada Gambar 2.4, bentuk utuh VLDL diperoleh dari HDL di dalam sirkulasi, dimana apolipoprotein C dan apolipoprotein E disalurkan dari HDL menuju VLDL nascent, membentuk VLDL utuh.



[Sumber: Murray, Bender, Botham, Kennelly, Rodwell, & Weil, 2009, telah diolah kembali]



Gambar 2.4. Metabolisme VLDL. (A: apolipoprotein A, B-100: apolipoprotein B-100, ©: apolipoprotein C, E: apolipoprotein E, TG: triasilgliserol, C: kolesterol dan ester kolesteril, P: fosfolipid). Di dalam sirkulasi, VLDL dapat menempel pada enzim lipoprotein lipase yang terdapat pada lapisan endotel di dinding pembuluh darah. Jika hal ini terjadi, maka VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim tersebut. Pada prosesnya, apolipoprotein C-II berperan sebagai kofaktor enzim lipoprotein lipase, sementara apolipoprotein C-III berperan sebagai inhibitor enzim lipoprotein lipase. Reaksi hidrolisis akan memecah VLDL, dimana triasilgliserol akan mengalami hidrolisis menjadi diasilgliserol, kemudian menjadi monoasilgliserol, dan akhirnya menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asam-asam lemak bebas yang dihasilkan dari 1 2



proses hidrolisis ini sebagian besar akan diangkut ke dalam jaringan, terutama ke jaringan adiposa, jantung dan otot (80%), sementara sekitar 20% menuju hati. Sementara itu, gliserol yang dihasilkan akan masuk ke vena lalu menuju hati. Di hati, gliserol akan dibentuk kembali menjadi triasilgliserol dengan bantuan enzim gliserokinase. Reaksi hidrolisis tersebut menyebabkan penurunan kadar lipid dalam VLDL, yang sebelumnya 90-93% menjadi 89%. Hidrolisis juga menyebabkan apolipoprotein C kembali ke HDL, sehingga membentuk IDL. Pada IDL, apolipoprotein



B-100



(yang



merupakan



apolipoprotein



integral)



dan



apolipoprotein E masih tetap dipertahankan. Setelah dimetabolisme menjadi IDL, IDL dapat diserap oleh hati secara langsung melalui reseptor LDL, atau dapat diubah terlebih dahulu menjadi LDL. Jika IDL telah diubah menjadi LDL, maka sebanyak 70% LDL akan diserap oleh hati, sementara 30% diserap oleh jaringan ekstrahepatik, karena adanya reseptor LDL di tiap jaringan. LDL yang diabsorpsi oleh jaringan ekstrahepatik ini akan disimpan dan menetap di jaringan tersebut (tidak dikeluarkan lagi). Proses penyerapan IDL ataupun LDL sendiri dibantu oleh apolipoprotein B-100 dan apolipoprotein E yang merupakan ligan untuk interaksi dengan reseptor LDL. Di hati, proses penyerapan juga dibantu oleh enzim lipase pada hati yang menghidrolisis fosfolipid dan triasilgliserol yang masih terdapat dalam IDL dan LDL. Hasil hidrolisis inilah yang akan diserap ke dalam hati. Berikutnya, di dalam hati akan dibentuk HDL, yang nantinya kembali melepaskan apolipoprotein C dan E menuju VLDL nascent, sehingga terbentuk VLDL utuh kembali. 2.1.3.3 Transpor Balik Kolesterol (Metabolisme HDL) Salah satu peran HDL adalah sebagai tempat penyimpanan apolipoprotein C dan apolipoprotein E yang dibutuhkan dalam metabolisme kilomikron dan VLDL. Proses metabolisme HDL dapat dilihat pada Gambar x. HDL disintesis dan disekresikan dari hati dan usus. Kemudian, apolipoprotein C dan apolipoprotein E yang disintesis di hati dan dipindahkan dari HDL hati ke HDL usus ketika HDL usus ini memasuki plasma. HDL yang baru dibentuk ini disebut HDL nascent, yang terdiri dari lapis-ganda fosfolipid diskoid yang mengandung apolipoprotein 1 3



A dan kolesterol bebas, namun belum memiliki inti (ester kolesteril). Berikutnya, LCAT (lesitin kolesterol asil transferase) berikatan dengan partikel HDL nascent yang diskoid. Aktivitas enzim ini dibantu oleh apolipoprotein A-1 yang berperan sebagai kofaktor untuk LCAT. LCAT berperan mengesterifikasi kolesterol, dengan cara mentransfer gugus asil dari lesitin menuju kolesterol, membentuk ester kolesteril.



Gambar 2.5. Metabolisme HDL. (C: kolesterol; CE: ester kolesteril; PL: fosfolipid; A-1: apolipoprotein A-1; SR-B1: scavenger receptor B1; ABC-1: ATPbinding cassette transporter A-1) Pada prosesnya, HDL ini juga akan mendapatkan kolesterol dari jaringan, yang kemudian akan diesterifikasi menjadi ester kolesteril oleh LCAT. Disalurkannya kolesterol dari dalam jaringan melibatkan ABC-1 (ATP-binding cassette transporter A-1). ABC-1 berperan untuk memindahkan kolesterol dari dalam jaringan, menuju partikel yang kurang memiliki lipid, misalnya HDL 3 dan praβ-HDL. Ester kolesteril yang bersifat nonpolar akan bergerak masuk ke bagian dalam lapis ganda yang bersifat hidrofobik, sementara lisolesitin dipindahkan ke albumin plasma. Masuknya ester kolesteril menyebabkan terbentuknya HDL 1 4



pseudomisel yang sferis, dimana di bagian luar adalah lapisan permukaan lipid polar dan apolipoprotein. HDL ini disebut sebagai HDL3. Berikutnya, HDL3 akan terus menerima kolesterol dari jaringan, dan oleh LCAT, kolsterol ini akan diesterifikasi kembali membentuk ester kolsteril. Hal ini menyebabkan terjadinya perbesaran ukuran partikel sehingga terbentuk HDL 2 yang lebih besar dan kurang padat. Selanjutnya hati akan menerima kolesterol yang terdapat dalam HDL2 melalui SR-B1 (Class B scavenger receptor B1) yang merupakan reseptor HDL pada hati. Reseptor ini mengikat HDL 2 melalui apolipoprotein A-1, dan kemudian ester kolesteril akan diserap ke dalam hati, sementara apolipoprotein A-1 tidak diserap. Kolesterol yang telah diserap oleh hati akan disekresikan melalui empedu (baik sebagai kolesterol atau setelah diubah menjadi asam empedu). Penyerapan ester kolesteril ini dapat menyebabkan berkurangnya ukuran HDL2, sehingga dapat kembali membentuk HDL3 yang lebih padat. Pertukaran antara HDL2 dan HDL3 ini disebut sebagai siklus HDL. Namun, jika seluruh komponen lipid (termasuk fosfolipid) pada HDL2 diserap oleh hati, maka akan terbentuk apolipoprotein A-1 yang bebas. Apolipoprotein A-1 yang bebas ini akan membentuk-HDL setelahpraβberikatan dengan sejumlah kecil fosfolipid dan kolesterol. Sementara jika terdapat kelebihan apolipoprotein A-1, maka akan dihancurkan di ginjal. Selanjutnya, praβ-HDL yang masih mengandung sedikit fosfolipid dan kolesterol akan memicu pengeluaran (efluks) kolesterol dari dalam jaringan, dibantu oleh ABC-1 yang berperan dalam penyaluran kolesterol dari dalam jaringan menuju partikel yang kurang memiliki lipid, seperti praβ-HDL. Kadar HDL bervariasi secara timbal-balik dengan kadar triasilgliserol plasma dan secara langsung dengan aktivitas lipoproptein lipase. Hal ini dapat disebabkan oleh konstituen permukaan, misalnya fosfolipid dan apolipoprotein A1 yang dibebaskan sewaktu hidrolisis kilomikron dan VLDV, sehingga ikut membentuk-HDL danpraβHDLdiskoid.



1 5



2.2



Hiperlipidemia



2.2.1 Definisi Hiperlipidemia atau yang sering disebut sebagai dislipidemia didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana kadar lemak di dalam darah meningkat di atas batas normal. Total kolesterol menjadi tinggi, LDL (Low Density Lipoprotein) atau trigliserida tinggi, HDL (High Density Lipoprotein) rendah, atau kombinasi kelainan lain. (Wells et al., 2009). Kondisi hiperlipidemia bila berkelanjutan memicu terbentuknya aterosklerosis (hilangnya elastisitas disertai penyempitan dan pengerasan pembuluh darah arteri). Aterosklerosis menjadi penyebab utama terjadinya penyakit jantung koroner (PJK) (Katzung, 2002). Hiperlipidemia sering dikenal juga sebagai hiperlipoproteinemia, karena sebelum mengalami sirkulasi dalam darah, lemak harus berikatan dengan protein membentuk lipoprotein. Sehingga semakin banyak lemak yang dikonsumsi akan menyebabkan semakin banyaknya lipoprotein yang terbentuk. Kolesterol dalam darah akan mengalami sirkulasi dalam bentuk kolesterol LDL dan HDL. Kolesterol LDL sering disebut kolesterol jahat karena dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah dan mengakibatkan serangan jantung. Sedangkan HDL dikenal sebagai kolesterol baik karena berfungsi menyapu kolesterol bebas di pembuluh darah dan mampu mempertahankan kadar trigliserida darah dalam kisaran normal (Suyatna, 2007). 2.2.2 Etiologi Kadar lipoprotein, terutama kolesterol LDL, meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Dalam keadaan normal, pria memiliki kadar yang lebih tinggi, tetapi setelah menopause kadarnya pada wanita mulai meningkat. Faktor lain yang menyebabkan tingginya kadar lemak tertentu (misalnya VLDL dan LDL) adalah: 1- Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia 2- Obesitas 3- Diet kaya lemak 4- Kurang melakukan olah raga 5- Penggunaan alkohol 1 6



1- Merokok sigaret 2- Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik 3- Kelenjar tiroid yang kurang aktif Sebagian besar kasus peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol total bersifat sementara dan tidak berat, dan terutama merupakan akibat dari makan lemak. Pembuangan lemak dari darah pada setiap orang memiliki kecepatan yang berbeda. Seseorang bisa makan sejumlah besar lemak hewani dan tidak pernah memiliki kadar kolesterol total lebih dari 200 mg/dL, sedangkan yang lainnya menjalani diet rendah lemak yang ketat dan tidak pernah memiliki kadar kolesterol total dibawah 260 mg/dL. Perbedaan ini tampaknya bersifat genetik dan secara luas berhubungan dengan perbedaan kecepatan masuk dan keluarnya lipoprotein dari aliran darah. Tabel 2.1. Penyebab Tingginya Kadar Lemak



1 7



2.2.3 Klasifikasi Hiperlipoproteinemia dibedakan atas lima macam berdasarkan jenis lipoprotein yang meningkat. Hiperlipidemia ini mungkin primer atau sekunder akibat diet, penyakit atau pemberian obat. Berdasarkan penyebab terjadinya, kondisi hiperlipidemia dapat dibagi menjadi 2, yaitu hiperlipidemia primer (genetik) dan hiperlipidemia sekunder (Suyatna & Handoko, 2003:368). 2.2.3.1 Hiperlipidemia Primer Hiperlipidemia primer ditandai dengan kerusakan genetik yang meliputi kelainan pada protein, sel dan fungsi organ lainnya yang mengakibatkan keadaan yang tidak normal pada lipoprotein. Hiperlipidemia primer dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu hiperpoliproteinemia monogenik karena kelainan gen tunggal yang diturunkan dan hiperpsoliproteinemia poligenik/multifaktorial. Kadar kolesterol pada kelompok ini ditentukan oleh gabungan faktor-faktor genetik dengan faktor lingkungan. Jenis poligenik lebih banyak ditemukan dari monogenik, tetapi jenis monogenik mempunyai kadar kolesterol yang lebih tinggi. Tabel 2.2 menggambarkan pembagian hiperlipidemia primer (Suyatna & Handoko, 2003:368-369). Tabel 2.2 Penyakit, Profil dan Lipid (Suyatna dan Handoko, 2003:368)



1 8



Individu dengan hiperpoliproteinemia primer juga mungkin menderita hiperlipidemia sekunder yang menimbulkan perubahan gambar lipidnya. Hiperpoliproteinemia sekunder berhubungan dengan diabetes melitus yang tidak terkontrol, minum alkohol, hipotiroidisme, penyakit obstruksi hati, sindrom nefrotik, uremia, penyakit penimbunan glikogen, sepeti mieloma multipel, makroglobulinemia, lupus eritematosus. Keberhasilan pengobatan penyakit dasar biasanya memperbaiki hiperpoliproteinemia (Suyatna & Handoko, 2003:369).



Frederickson membagi hiperlipoproteinemia berdasar fenotip plasma lipoprotein (Tabel 2.3) menjadi enam tipe yaitu tipe I, IIa, IIb, III, IV, dan V. Pembagian ini berdasarkan lima macam jenis lipoprotein yang meningkat (Dipiro et al., 2005:434).



Tabel 2.3. Klasifikasi Hiperlipidemia Berdasarkan Fenotip Lipoprotein (Klasifikasi Fredrickson-Levy-Lees) (Dipiro et al, 2005:434)



1 9



Tipe-tipe hiperlipidemia menurut Frederickson adalah sebagai berikut: a. Hiperlipidemia tipe I Hiperlipidemia tipe I ini memperlihatkan hiperkilomikronemia pada waktu puasa bahkan dengan diet lemak normal dan biasanya disebabkan defisiensi lipoprotein lipase (LPL) yang dibutuhkan untuk metabolisme kilomikron Beberapa keluarga yang kekurangan apoprotein CII dilaporkan memperlihatkan sindrom yang sama. Trigliserida serum meningkat dengan jelas, dan rasio kolesterol/trigliserida biasannya < 0,2/1. (Suyatna & Handoko, 2003:369). Kelainan tipe I biasanya muncul sebelum pasien berusia 10 tahun dengan gejala seperti kolik, nyeri perut berulang, xantoma dan hepatosplenomegali. Sedangkan pada orang dewasa gejala yang muncul yaitu nyeri yang mirip akut abdomen sering disertai demam, leukositosis, anoreksia dan muntah. Pendarahan akibat pankreatitis akut merupakan komplikasi penyakit ini yang paling berat dan kadang-kadang fatal. Arterosklerosis jantung prematur tidak dihubungkan dengan lipidemia tipe ini. Pada pemeriksaan biokimia menunjukkan adanya lapisan krem di permukaan plasma pasien puasa (Suyatna & Handoko, 2003:369). b. Hiperlipidemia tipe II Hiperlipidemia tipe II ini terjadi peningkatan LDL dan apoprotein B dengan VLDL kadar normal (tipe IIa) atau meningkat sedikit (tipe IIb). Gejala klinik timbul sejak masa anak pada individu homozigot, tetapi pada heterozigot gejala tidak muncul sebelum umur 20 tahun. Kelainan homozigot dan heterozigot mudah didiagnosis pada anak dengan mengukur LDL kolesterol. Bentuk paling umum hiperlipidemia tipe II diduga disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor LDL berafinitas tinggi. Pada heterozigot jumlah reseptor LDL primer fungsional kirakira setengah nilai normal dan homozigot lebih sedikit lagi, Blokade degradasi LDL



menyebabkan



penimbunan



LDL



dalam



plasma



yang



kemudian



meningkatkan deposit lemak di dinding arteri (Suyatna & Handoko, 2003:369). Xantoma jenis tuberosa atau tendinosa timbul pada homozigot dan heterozigot, sedangkan lesi plantar sering tampak pada homozigot. Pada pasien homozigot, penyakit iskemia jantung terjadi sebelum umur 20 tahun, pada pria heterozigot persentasenya mencapai 60% pada umur 50 tahun. Jadi deteksi dini 2 0



sangat penting Hiperlipidemia tipe II terbagi menjadi dua tipe yakni tipe IIa dan tipe IIb, dimana tipe pembagiannya berdasarkan atas tingginya kadar trigliserida terhadap LDL kolesterol (Suyatna & Handoko, 2003:369-370). 1- Tipe IIA (Hiperkilomikronemia familial) Peningkatan LDL dengan kadar VLDL normal karena penghambatan dalam degradasi LDL, sehingga terdapat peningkatan kolesterol serum tetapi triasilgliserol normal. Ini disebabkan oleh berkurangnya reseptor LDL normal.. Pengobatan untuk hiperlipidemia tipe IIA ini yaitu dengan diet rendah kolesterol dan lemak jenuh. Untuk heterozigot dapt diterapi dengan kolestipol atau kolestiramin dan levostatin atau mevastatin. Untuk homozigot sama seperti heterozigot tetapi dengan penambahan niasin (UPT-Balai Informasi Teknologi LIPI, 2009). 2- Tipe IIB (Hiperlipidemia kombinasi familial) Tipe ini sama dengan tipe IIA kecuali adanya peningkatan VLDL, menyebabkan triasilgliserol serum dan kolesterol meningkat. Yang disebabkan karena produksi VLDL oleh hati berlebihan. Pengobatan untuk hiperlipidemia tipe IIA ini yaitu dengan pembatasan kolseterol dan lemak jenuh dalam diet serta alkohol. Terapi obat sama dengan IIA kecuali heterozigot juga menerima niasin (UPT-Balai Informasi Teknologi LIPI, 2009). c. Hiperlipidemia tipe III Hiperlipidemia



tipe



III



atau



dikenal



dengan



nama



Familial



Dysbetalipoproteinemia, merupakan penyakit keturunan yang sangat jarang sekali ditemui. Hiperlipidemia tipe III ditandai dengan tingginya kadar kilomikron dan IDL (intermediate density lipoprotein). Penimbunan IDL pada tipe ini disebabkan oleh blokade parsial dalam metabolisme VLDL menjadi LDL dan adanya peningkatan produksi apoprotein B atau peningkatan kadar apoprotein E total. Pada penderita ini pengambilan sisa kilomikron dan sisa VLDL oleh hati dihambat dan menyebabkan terjadinya akumulasi di darah dan jaringan. Pada kelainan ini kolesterol serum dan trigliserid meningkat (350-800 mg/dl) (Suyatna & Handoko, 2003:370). 2 1



Gejala klinik muncul pada masa remaja berupa berupa xantoma pada telapak tangan dan kaki, dan kelainan tuberoeruptif di siku, lutut, atau bokong yang mungkin bersifat karakteristik. Penyakit koroner, kardiovaskuler dan pembuluh darah tepi terjadi lebih cepat yaitu pada usia 40-50 tahun; intoleransi glukosa serta hiperurisemia terdapat pada 40% penderita (Suyatna & Handoko, 2003:370). d. Hiperlipidemia tipe IV Tipe ini mungkin merupakan hiperlipidemia yang terbanyak dijumpai di negeri Barat. Tipe ini ditandai dengan terjadinya peningkatan VLDL dan trigliserida yang kemudian dikenal dengan hipertrigliseridemia. Individu dengan hiperlipidemia tipe IV biasanya memiliki kadar trigliserida antara 250 hingga 500 mg/dl. Gejala klinik muncul pada usia pertengahan. Separuh dari penderita ini meningkat kadar trigliseridnya pada umur 25 tahun. Mekanisme kelainan yang familial tidak diketahui, tetapi tipe IV yang didapat biasanya bersifat sekunder akibat penyakit lain, alkoholisme berat atau diet kaya karbohidrat dan biasanya penderita gemuk. Iskemia jantung mungkin terjadi (lebih jarang dibandingkan dengan tipe II) pada umur 40 tahunan atau setelahnya pada penderita tipe IV familial. Xanthoma umumnya tidak ada. Banyak penderita ini menunjukkan intoleransi glukosa dengan reaksi insulin berlebihan terhadap beban karbohidrat dan lebih dari 40% disertai dengan hiperurisemia (Suyatna & Handoko, 2003:370). e. Hiperlipidemia tipe V Tipe ini memperlihatkan akumulasi VLDL dan kilomikron yang disebabkan ketidakmampuan tubuh untuk memetabolisme dan membuang kelebihan trigliserida sebagaimana mestinya (gangguan katabolisme trigliserid endogen dan eksogen). Semua lipoprotein terdiri dari kolesterol, kadar kolesterol meningkat jika kadar trigliserida terlalu tinggi. Kelainan ini jarang ditemukan. Secara genetik bersifat heterogen dan penderita dengan kelainan familial biasanya tidak menunjukkan gelaja sampai sesudah usia 20 tahun. Penderita ini memperlihatkan intoleransi terhadap karbohidrat dan lemak, serta hiperurisemia. Hubungan antara penyakit jantung iskemik dan kelainan tipe V tidak jelas, tetapi kadar trigliserid 2 2



harus diturunkan untuk mengurangi terjadinya xantoma, pankreatitis dan nyeri abdominal (Suyatna & Handoko, 2003:370). 2.2.3.2 Hiperlipidemia Sekunder Hiperlipidemia sekunder ditandai dengan kelainan pada lipid sebagai akibat dari kelainan suatu penyakit atau efek samping dari terapi obat dimana hal tersebut tercatat memiliki presentasi hingga 40% dari semua tipe pada hiperlipidemia. Penyebab sekunder yang paling sering adalah gaya hidup dengan asupan makanan yang berlebihan lemak jenuh, kolesterol, dan lemak trans dalam jumlah besar. Penyebab sekunder lainnya adalah diabetes mellitus, konsumsi alkohol yang berlebihan, penyakit ginjal kronis, hipotiroidisme, primary biliary cirrhosis, dan penyakit hati kolestatik lainnya. Selain itu obat-obatan seperti tiazid, beta bloker, retinoid, ARV, estrogen dan progestin, serta glukokortikoid (Suyatna & Handoko, 2003:369). Agen farmakologi tersebut meliputi agen yang dapat meningkatkan kadar LDL dan menurunkan kadar HDL meliputi: progestin, steroid anabolik, kortikosteroid dan beberapa antihipertensi seperti beta bloker dan diuretik. Beta bloker tanpa aktivitas intrinsic (ISA) cenderung menurunkan HDL dan menaikkan trigliserida. Tiazid dan diuretic loop dapat menyebabkan peningkatan pada LDL. Pill KB dapat menyebabkan hipertrigliserida pada beberapa wanita.



2 3



Tabel 2.4. Contoh Penyakit dan Efek Samping dari Obat yang Menyebabkan Hiperlipidemia Sekunder (Dipiro et al, 2005:435)



Tabel 2.5. Penyakit dan Obat yang Menyebabkan Hiperlipidemia Sekunder (Ito, 2008:181)



2 4



Secara umum, hiperlipidemia dapat dibagi menjadi dua sub-kategori, yaitu hiperkolesterolemia (kadar kolesterol tinggi) dan hipertrigliserida (kadar trigliserida tinggi). a. Hiperkolesterolemia Kelebihan kolesterol dalam darah akan menimbulkan suatu proses kompleks pada pembuluh darah. Mulai dari terjadinya plaque (penimbunan lemak) dalam pembuluh darah, perlekatan monosit, agregasi platelet, dan pembentukan trombus. Berbagai proses tersebut akhirnya dapat menyebabkan terjadinya penyumbatan pembuluh darah. Akibatnya, organ-organ yang disuplai pembuluh darah akan mengalami kekurangan atau penghentian suplai darah. Kondisi inilah yang pada akhirnya akan bermanifestasi sebagai penyakit jantung koroner (PJK), stroke, atau penyakit vaskuler lainnya. Idealnya, kadar kolesterol LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL dan kadar kolesterol HDL tidak boleh kurang dari 40 mg/dL. Kadar HDL harus meliputi lebih dari 25% dari kadar kolesterol total (Neal, 2006:46-47). b. Hipertrigliserida Kadar trigliserida yang tinggi belum tentu meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung atau stroke, masih belum jelas. Kadar trigliserida darah diatas 250 mg/dL dianggap abnormal, tetapi kadar yang tinggi ini tidak selalu meningkatkan resiko terjadinya aterosklerosis maupun penyakit arteri koroner. Kadar trigliserida yang sangat tinggi (sampai lebih dari 800 mg/dL) bisa menyebabkan pancreatitis (Neal, 2006:46-47). 2.2.4 Patofisiologi Kolesterol, trigliserida, dan fosfolipid diangkut dalam aliran darah sebagai kompleks lipid dan protein yang dikenal sebagai lipoprotein. Klasifikasi nilai kolesterol total, LDL dan HDL pada orang dewasa dapat dilihat pada Tabel 2.6. Peningkatan trigliserida, kolesterol LDL, dan kolesterol total serta penurunan HDL dalam darah berhubungan dengan perkembangan penyakit jantung koroner (PJK) (Dipiro et al, 2006:88). Kerusakan primer pada hiperkolesterol familial berupa ketidakmampuan pengikatan LDL terhadap reseptor LDL (LDL-R) atau kerusakan pencernaan 2 5



kompleks LDL-R ke dalam sel setelah pengikatan normal. Hal ini mengarah pada kurangnya degradasi LDL oleh sel dan tidak teraturnya biosintesis kolesterol, dengan jumlah kolesterol total dan LDL tidak seimbang dengan berkurangnya reseptor LDL (Dipiro et al., 2006:88).



Tabel 2.6 Klasifikasi Nilai Kolesterol Total, LDL, HDL dan Trigliserida (Dipiro et al, 2005:435)



2.2.5 Manifestasi Klinik Hiperlipidemia dapat ditandai dengan berbagai gejala klinis yang umum dialami oleh penderita dan berbagai gejala lainnya. Secara umum, kebanyakan dari pasien tidak mengalami gejala berarti selama beberapa tahun. Pasien dengan sindrom metabolisme biasanya memiliki tiga dari gejala berikut atau lebih, seperti obesitas abdominal, dislipidemia aterogenik, peningkatan tekanan darah, resistensi insulin dengan atau tanpa intoleransi glukosa, atau respon proinflamasi (Dipiro, Joseph T., Talbert, L.R., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, Barbara G., and Posey, L. M.,1999). Berikut adalah beberapa tanda dan gejala yang dapat terjadi pada penderita hiperlipidemia. Gejala yang dapat dialami adalah palpitasi, berkeringat, anxietas, 2 6



nafas yang pendek, kehilangan kesadaran atau kesulitan dalam berbicara dan bergerak, nyeri perut, dan kematian mendadak. Sementara tanda-tanda yang dapat terjadi pada penderita hiperlipidemia adalah pankreatitis, xantomas, polineuropati 2



perifer, tekanan darah tinggi, BMI lebih dari 30 kg/m , atau lingkar pinggang lebih dari 40 inci pada laki-laki dan 35 inci pada perempuan. Namun terdapat manifestasi klinik yang lebih spesifik tergantung pada tipe hiperlipidemia berdasarkan tabel berikut (Dipiro, Joseph T., Talbert, L.R., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, Barbara G., and Posey, L. M.,1999). Tabel 2.7. Manifestasi Klinik Beberapa Tipe Hiperlipidemia (Sumber : Pharmacology and Pathophysiology Approach Edisi Ke-6)



Jenis Fenotip



Kadar Lipid Plasma, mg/dl (mmol/L)



Hiperkolesterolemia



Heterozigot



familial



TC = 7-13 (275-



Lipoprotein Meningkat



Fenotipe



Gejala Klinis



IIa



Xantoma pada



pada LDL



penderita berusia



500)



dewasa Kelainan pembuluh darah (30-50 tahun)



Homozigot



LDL



IIa



TC > 13 (>500)



Xantoma pada penderita berusia dewasa Kelainan



pembuluh



darah pada



penderita



anak-anak Defektif apo B100



Heterozigot



familial



TC = 7-13 (275-



LDL



IIa



LDL



IIa



500) Hiperkolesterolemia



TC = 6,5-9



poligenik



(250-350)



Biasanya asimtomatik, Terjadi



kelainan



pembuluh darah 2 7



Hipertrigliseridemia



TG = 2.8-8.5



familial



(250-750)



VLDL



IV



Asimptomatik, peningkatan penyakit



resiko pembuluh



darah Defisiensi



LPL TG > 8.5 (750)



familial



Kilomikron



I, V



, VLDL



Asimptomatik, Dapat terjadi



pankreatitis,



nyeri



perut,



hepatosplenomegali Defisiensi apo C II



TG > 8.5 (>750)



familial



Kilomikron



I, V



, VLDL



Asimptomatik, Dapat terjadi



pankreatitis,



nyeri



perut,



hepatosplenomegali Hiperlipidemia



TG = 2,8-8,5



VLDL,



kombinasi



(250-750)



LDL



IIb



Asimptomatik namun dapat terjadi penyakit



TC = 6.5-13



pembuluh darah,



(250-500)



Familial dapat terjadi tingkat TG dan LDL tinggi



Dysbetalipoproteine



TG = 2.8-8.5



VLDL,



III



mia



(250-750)



IDL, LDL



namun dapat



TC = 6.5-13



normal



penyakit



(250-500)



Asimptomatik, terjadi



pembuluh



darah Xanthoma eruptif



Xantoma, penyakit pembuluh darah, nyeri abdominal, pankreatitis, dan hepatosplenomegali adalah manifestasi klinik yang spesifik pada beberapa tipe hiperlipidemia. Berikut penjelasan mengenai penyakit tersebut: 1. Xantoma Xantoma adalah gejala yang umum ditemukan pada beberapa tipe hiperlipidemia. Xantoma adalah deposit lipid yang berada di bawah kulit membentuk suatu tonjolan yang lunak dan berwarna kekuningan (xanthos 2 8



dalam bahasa Yunani berarti kuning). Xantoma terjadi karena permeasi lipoprotein plasma yang berasal dari sirkulasi melewati kapiler pembuluh yang kemudian mengalami fagositosis oleh makrofag dan mengalami oksidasi oleh radikal O2 yang dihasilkan pada saat terjadi transformasi monosit menjadi makrofag. Akibatnya akan terbentuk foam cells atau sel busa. Semakin lama, sel busa ini akan semakin menumpuk yang menyebabkan terbentuknya suatu tonjolan. Xantoma dapt muncul pada penderita hiperlipidemia primer (genetik) atau hiperlipidemia sekunder yang disebabkan oleh diabetes mellitus, hipotiroid, atau penyakit nefrotik. Pada hiperlipidemia primer (genetik), penderita dapat mengalami defisiensi lipoprotein lipase, defisiensi apolipoprotein C-II familial, inhibitor lipoprotein lipase familial, dan hipertrigliseridemia familial. Pada hiperkolesterolemia familial ditandai dengan peningkatan kadar LDL plasma dan penyimpanan turunan kolesterol di tendon (xantoma) dan arteri (atheroma). Hal ini disebabkan karena sifat dominan autosom yang diturunkan. Homozigot (dengan prevalensi 1:1juta) menyebabkan hiperkolesterolemia (650-1000 mg/dl) ditandai dengan pembentukan xantoma pada usia di bawah 20 tahun. Pada hiperkolesterolemia familial terjadi ketidakmampuan pengikatan LDL pada reseptor LDL atau kegagalan kompleks LDL-Reseptor bekerja setelah berikatan. Homozigot tidak memiliki fungsi reseptor LDL yang esensial. Hal ini menyebabkan kegagalan degradasi LDL dan kadar kolesterol LDL akan meningkat (Dipiro, Joseph T., Talbert, L.R., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, Barbara G., and Posey, L. M.,1999). Xantoma yang muncul karena hiperlipidemia dapat berupa Xanthalesma palpebrarum, Tuberous xanthoma, Tendinous xanthoma ,Xantoma eruptif,dan Plane xanthoma. Xanthelesma palpebrarum merupakan xantoma yang paling umum terjadi. Lesi yang terbentuk biasanya berbentuk simetris, lembut, halus, kekuningan, dan terbentuk tonjolan kecil di sekeliling kantung mata. Xanthelasma dan corneal arcus (xantoma pada kornea) merupakan hal yang cukup umum terjadi pada pasien hiperkolesterolemia diatas umur 40 tahun, biasanya muncul tanpa gejala dan tidak berbahaya atau tidak memerlukan terapi khusus. 2 9



[Sumber: Dokumen Duke University Medical Center]



Gambar 2.6. Xanthelesma palpebrarum



Tuberous xanthoma adalah xantoma yang ditandai dengan adanya nodul yang keras, tidak terasa sakit, dan berwarna merah kekuningan. Lesi ini dapat bergabung dan membesar membentuk suatu tumor. Tuberous xanthoma biasanya muncul pada bagian tubuh yang mendapatkan tekanan seperti lutut, siku,



dan



bokong.



hiperkolesterolemia,



Tuberous



xanthoma



peningkatan



muncul



LDL,



pada



penderita



disbetalipoproteinemia,



hiperkolesterolemia familial, dan hiperlipidemia sekunder.



[Sumber: Dokumen Duke University Medical Center]



Gambar 2.7. Tuberous xanthoma



Tendinous xanthomas atau tendon xanthoma adalah xantoma yang muncul pada area tendon atau ligamen, biasanya ditemukan pada tendon ekstensor di tangan, kaki,



dan



achilles



tendon. Xantoma



ini



menandai adanya



hiperkolesterolemia dan peningkatan kadar LDL plasma pada fenotipe tipe IIa. Kolesterol dan kolesterol ester adalah bentuk dominan dari lipid, sementara kolesterol tak teresterifikasi terakumulasi dalam ruang ekstraseluler. Kolesterol teresterifikasi terdapat pada ruang intra dan ekstraseluler. Hal ini menunjukkan bahwa kolesterol yang terakumulasi pada tendon lebih banyak berasal dari



30



sirkulasi dibandingkan sintesis kolesterol lokal, sehingga ukuran xantoma semakin besar apabila kadar kolesterol plasma tinggi. Xantoma eruptif secara umum ditemukan pada bagian bokong, bahu, dan dapat pula kadang terjadi pada bagian mukosa mulut dan wajah. Lesi yang terbentuk berwarna merah kekuningan, memiliki diameter sekitar 1-5 mm, dan secara spontan dapat pecah setelah beberapa minggu memberikan rasa gatal dan kemerahan. Xantoma eruptif terjadi pada hipertrigliseridemia, dan hiperlipidemia tipe I,IV, dan V dimana kadar VLDL dan kilomikron tinggiPickens, S., Farber, G., Mosadegh, M., 2012).



[Sumber: Dokumen Duke University Medical Center]



Gambar 2.8. Xantoma eruptif



Plane xanthoma adalah xantoma yang disebabkan disbetalipoproteinemia. Xantoma dapat menutupi area wajah dan leher.



oleh



2. Penyakit Pembuluh Darah Pada keadaan hiperlipidemia, asam lemak yang banyak di dalam darah akan dibawa ke hati untuk diubah menjadi kolesterol. Kolesterol yang berlebihan di dalam darah akan berpermeasi melalui endotel pembuluh darah yang selanjutnya akan menembus dinding pembuluh darah bagian dalam hingga mencapai intima. Makin kecil ukuran LDL atau makin tinggi kepadatannya makin mudah pula LDL tersebut menyusup ke dalam inatima. LDL yang telah masuk ke dalam inti akan difagositosis oleh makrofag dan akan terjadi oksidasi kolesterol oleh radikal O2 yang dihasilkan pada saat terjadi transformasi monosit menjadi makrofag. Hal ini menyebabkan plak pada pembuluh darah yang akan meningkatkan tahanan perifer dari pembuluh 3 1



darah, sehingga dapat mengakibatkan gangguan pembuluh darah seperti hipertensi. 3. Pankreatitis Pankreatitis didefinisikan sebagai inflamasi akut atau kronis pada pankreas dengan melibatkan jaringan peripankreas dan sedikit organ. Pankreatitis akut ditandai dengan nyeri berat pada bagian atas abdomen dan tingginya enzim pankreas dalam darah. Adapun pankreatitis kronis ditandai dengan adanya kerusakan permanen pada struktur dan fungsi pankreas karena inflamasi yang terus berkembang dalam waktu lama.



Gambar 2.9. Pankreatitis



Pankreatitis yang diinduksi hipertrigliseridemia hanya terjadi bila kadar trigliserida > 20 mmol/L. Mekanisme terjadinya pankreatitis dari kondisi hiperlipidemia belum diketahui secara pasti, namun kemungkinan terkait dengan peningkatan konsentrasi kilomikron dalam darah. Dalam kondisi normal, kilomikron dibentuk 1-3 jam setelah makan dan dibersihkan dalam waktu 8 jam. Partikel ini memiliki ukuran sangat besar, berdensitas rendah, dan dapat mengganggu aliran darah di pembuluh darah kapiler. Hiperviskositas akibat peningkatan kilomikron pada kapiler pankreas dapat menyebabkan iskemia yang mengganggu struktur acinar pankreas. Selain itu, akan terjadi katabolisme trigliserid dalam kilomikron oleh lipase pankreas yang menghasilkan asam lemak bebas proinflamatori. Asam lemak bebas 3 2



proinflamatori ini dapat menyebabkan kerusakan pada sel acinar dan kapiler pankreas, serta selanjutnya dapat menyebabkan peningkatan mediator inflamasi dan radikal bebas hingga terjadi nekrosis, edema, dan inflamasi, hingga terjadi pankreatitis. 4. Hepatosplenomegali Hepatosplenomegali adalah pembengkakan yang terjadi pada organ hati dan limpa. Pembengkakan ini dapat muncul sebagai akibat tingginya kadar kilomikron yang terakumulasi pada hati dan limpa sehingga menimbulkan perbesaran ukuran kedua organ tersebut. 2.2.6 Diagnosis Hiperlipidemia merupakan kondisi dimana kadar lemak dalam darah tinggi. Pada penderita hiperlipidemia, tidak ada gejala spesifik yang dapat langsung diamati untuk penegakan diagnosis. Oleh karena itu, diagnosis dilakukan dengan empat cara, berikut: 1. Mengukur profil lipoprotein dalam plasma darah. Pengukuran profil lipoprotein ini dapat dilakukan sewaktu maupun setelah puasa. Pada profil lipoprotein puasa, diukur kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida. Sedangkan pada profil lipoprotein sewaktu, diukur kadar kolesterol total, HDL, dan trigliserida. Berikut adalah klasifikasi kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida. Tabel 2.8. Klasifikasi kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida Klasifikasi Kadar (mg/dL) Kolesterol Total



LDL



HDL



Trigliserida



Nilai



Kategori



Nilai



Kategori Nilai



Kategori Nilai



Kategori



< 200



Yang



< 100



Optimal



< 40



Rendah



< 150



Normal



≥ 6



Tinggi



150-



Hampir



diinginkan 200-



Hampir



100-



Di atas



239



tinggi



129



optimal



199



tinggi



≥ 2



Tinggi



130-



Hampir



200-



Tinggi 3 3



159



tinggi



499



160-



Tinggi



≥ 5



Sangat



189 ≥ 1



tinggi Sangat tinggi



Pengukuran kadar kolesterol total, trigliserida, dan HDL dalam plasma darah setelah puasa selama 12 jam atau lebih merupakan hal yang penting. Karena pada kondisi tidak puasa, kadar trigliserida dapat meningkat. 2. Mengevaluasi riwayat medis penderita Setelah melakukan pengukuran profil lipoprotein dalam darah dan mengindikasikan hiperlipidemia, maka perlu dilakukan evaluasi riwayat medis penderita yang mencakup usia, jenis kelamin, pemeriksaan fisik dan riwayat keluarga terhdapat gangguan lipid dan penyakit kardiovaskuler. Pria dengan usia



tahun≥45



dan



tahun,wanitaatauwanita≥yang55telah



mengalami



menopause dini tanpa penggunaan terapi penggantian esterogen, merupakan faktor resiko utama dari hiperlipidemia. Pada pemeriksaan fisik, ada beberapa hal yang harus dicermati, yaitu: 1. Faktor risiko kardiovaskular atau penyakit kardiovaskular tertentu pada pasien. 2. Penyebab sekunder hiperlipidemia, termasuk penggunaan obat-obatan secara bersamaan. 3. Munculnya xanthoma di tubuh pasien. Karena xanthoma muncul akibat kadar trigliserida yang ssangat tinggi dalam darah. 3. Pengukuran Apoprotein B Apoprotein B merupakan protein yang terikat pada VLDL dan LDL. Jika dibandingkan dengan pengukuran kadar lipoprotein dalam darah, pengukuran Apoprotein B lebih akurat dalam menyatakan jumlah lipoprotein yang terdapat dalam darah. Hal ini dikarenakan 1 molekul Apoprotein B terikat hanya pada 1 molekul lipoprotein. Sedangkan pada pengukuran lipoprotein, yang diukur 3 4



adalah massa kolesterol yang dibawa oleh lipoprotein, bukan jumlah molekul dari tiap jenis lipoprotein. Jika jumlah Apoprotein B dalam plasma tinggi, maka dapat disimpulkan bahwa jumlah VLDL dan LDL dalam darah juga tinggi. 4. Elektroforesis lipoprotein dalam gel agarosa Metode ini digunakan untuk mengetahui secara langsung jenis lipoprotein yang kadarnya tinggi di dalam darah. Prinsip dari metode ini adalah skrining lipoprotein dalam gel agarose dan setiap jenis lipoprotein akan terelusi berdasarkan densitasnya. Pada gel agarose, pita yang muncul berturut-turut dari



atas adalah α lipoprotein-β(HDL),(LDL),pre da (VLDL). Hasil skrining gel agarose dari pasien akan dibandingkan dengan gel agarose standar. Gel agarose standar merupakan gel agarose yang berisi ketiga jenis lipoprotein dengan kadar normal. Jika pada hasil skrining gel agarose dari pasien, terdapat 1 atau lebih pita yang lebih gelap daripada pita yang terdapat pada gel agarose standar, maka dapat disimpulkan bahwa jenis lipoprotein yang diwakili oleh pita tersebut memiliki kadar yang tinggi dalam darah pasien.



Penderita hiperlipidemia memiliki resiko tinggi untuk terserang penyakit jantung koroner (PJK) jika tidak menerima perawat yang benar. Ada beberapa faktor resiko utama yang dapat menyebabkan penderita hiperlipidemia terserang penyakit jantung koroner, yaitu: 1. Usia, untuk laki-laki lebih dari 45 tahun dan wanita lebih dari 55 tahun atau mengalami menopause dini tanpa terapi penggantian esterogen. 2. Riwayat keluarga pada penyakit kardiovaskuler dini, infark miocard atau kematian mendadak dari keluarga ayah dengan usia kurang dari 55 tahun atau dari keluarga ibu dengan usia kurang dari 65 tahun. 3. Kebiasaan merokok. 4. Hipertensi dengan tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg ataupun sedang mengkonsumsi obat antihipertensi. 5. Kosentrasi HDL yang rendah yaitu kurang dari 40 mg/dL. 3 5



Oleh karena itu, berdasarkan faktor resiko utama yang dimiliki dan persentase resiko PJK dalam 10 tahun ke depan, penderita hiperlipidemia diklasifikasikan menjadi 4 kategori yaitu resiko tinggi (high risk), resiko cukup tinggi (moderately high risk), resiko sedang (moderate risk), dan resiko rendah (low risk) (Tabel 2.9). Kategori ini digunakan untuk menentukan jenis terapi yang dapat diberikan kepada penderita hiperlipidemia dan konsentrasi LDL (mg/dL) yang harus dicapai melalui terapi tersebut. Tabel 2.9. Kategori Penderita Hiperlipidemia Faktor Penentu Kategori Kategori



Jumlah



Persentase



faktor



resiko PJK



resiko



10 tahun



utama



kedepan



Resiko tinggi



PJK,



(high risk)



resiko



> 20%



setara PJK Resiko cukup tinggi (moderately high risk) Resiko sedang (moderate risk)



≥2 f resiko



Konsentrasi LDL (mg/dL) Yang harus dicapai < 100 atau < 70



Untuk terapi perubahan gaya hidup



Untuk terapi menggunakan obat



≥100



≥ 100



≥ 13



≥ 130



< 130 10 –20%



utama



atau < 100



≥2 f resiko



< 10%



< 130



≥ 13



≥ 160



< 10%



< 160



≥160



≥ 190



utama



Resiko



0-1 faktor



rendah (low



resiko



risk)



utama



36



Untuk menentukan kategori dari seorang penderita hiperlipidemia, perlu dilakukan beberapa langkah berikut: 1. Mengukur kadar kolesterol total, LDL, HDL, dan tekanan darah dari penderita. Data pengukuran ini akan digunakan untuk menentukan persentase resiko PJK dalam 10 tahun kedepan. 2. Memeriksa jumlah faktor resiko utama yang dimiliki penderita. 3. Menghitung persentase resiko PJK dalam 10 tahun kedepan. 4. Menentukan kategori yang sesuai. Stelah mengetahui kategori dari pasien, maka dapat ditentukan jenis terapi yang harus diberikan dan konsentrasi LDL (mg/dL) yang harus dicapai.



Perhitungan persentase resiko PJK dalam 10 tahun kedepan menggunakan metode Proyeksi Resiko PJK 10 tahun Framingham (Framingham 10-year Coronary Heart Disease Risk Projection). Pada metode ini, data usia, total kolesterol, kebiasan merokok, kadar HDL dan tekanan sistolik dari penderita akan dikonversi menjadi poin dengan rumus berikut.



Total poin = poin usia + poin total kolesterol + poin merokok + poin HDL + poin tekanan darah sistolik



Lalu poin-poin tersebut dijumlahkan dan dikonversikan menjadi persentase resiko PJK dalam 10 tahun kedepan, yang dapat dilihat pada Gambar 2.10.



3 7



Gambar 2.10. Proyeksi Resiko PJK 10 tahun Framingham Berikut ini merupakan contoh kasus dari penerapan kategori penderita hiperlipidemia untuk diagnosis dan terapi: 1- Seorang pria berusia 42 tahun, merokok, dan tidak memiliki riwayat keluarga penderita PJK. Setelah melakukan pemeriksaan, maka diperoleh data: 1• Kolesterol total = 275 mg/dL 2• HDL = 30 mg/dL



38



1• LDL = 210 mg/dL 2• Tekanan darah = 140/90 mmHg dan tidak sednag menerima pengobatan antihipertensi. Berdasarkan keterangan diatas, maka diperoleh data sebagai berikut: 1• Faktor resiko ada 3 , yaitu merokok, hipertensi, dan kadar HDL rendah. 2• % RESIKO PJK 10 tahun ke depan 1. poin usia = 0 2. poin total kolesterol = 6 3. poin merokok = 5 4. poin HDL = 2 5. poin tekanan darah sistolik = 1 Total poin = 0 + 6 + 5 + 2 + 1 = 14 Berdasarkan tabel, % resiko PJK 10 tahun ke depan = 16%



Berdasarkan faktor resiko utama dan % resiko PJK 10 tahun ke depan, pria di atas termasuk dalam kategori Moderately high risk. Karena kadar LDL lebih besar dari 130 mg/dL, maka bisa digunakan 2 jenis terapi yaitu terapi perubahan gaya hidup dan penggunaan obat.



3 9



BAB 3 KESIMPULAN



1. Lipoprotein merupakan kompleks molekular yang terdiri dari lipid dan protein. Konstuten lipid pada lipoprotein meliputi lipid nonpolar (hidrofobik) yang terdiri dari 16% triasilgliserol dan 36% ester kolesteril dengan lipid amfifatik yang terdiri dari 30% fosfolipid dan 14% kolesterol. Terdapat 4 kelompok utama lipoprotein yakni kilomikron, VLDL atau pra-β-lipoprotein (very-low density lipoprotein), LDL-lipoproteinatau( lowβdensity lipoprotein), dan HDL atau-lipoproteinα(high density lipoprotein). Transpor lipoprotein terdiri atas dua jalur yaitu jalur eksogen untuk transpor kolesterol dan trigliserida yang diserap dari lemak makanan pada saluran pencernaan (metabolisme kilomikron) dan jalur endogen yang merupakan lanjutan saat kolesterol dan trigliserida mencapai plasma dari hati dan jaringan selain pencernaan lainnya (metabolisme VLDL). 2. Hiperlipidemia atau dislipidemia didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana kadar lemak di dalam darah meningkat di atas batas normal. Total kolesterol menjadi tinggi, LDL (Low Density Lipoprotein) atau trigliserida tinggi, HDL (High Density Lipoprotein) rendah, atau kombinasi kelainan lain. 3. Secara umum, hiperlipidemia dapat dibagi menjadi dua sub-kategori, yaitu hiperkolesterolemia (kadar kolesterol tinggi) dan hipertrigliserida (kadar trigliserida tinggi). Berdasarkan penyebab terjadinya, kondisi hiperlipidemia dapat dibagi menjadi 2, yaitu hiperlipidemia primer (genetik) dan hiperlipidemia sekunder. Frederickson membagi hiperlipoproteinemia berdasar fenotip plasma lipoprotein menjadi enam tipe yaitu tipe I, IIa, IIb, III, IV, dan V. Pembagian ini berdasarkan lima macam jenis lipoprotein yang meningkat. 4. Gejala yang dapat dialami oleh penderita hiperlipidemia adalah palpitasi, berkeringat, anxietas, nafas yang pendek, kehilangan kesadaran atau kesulitan dalam berbicara dan bergerak, nyeri perut, dan kematian mendadak. Sementara tanda-tanda yang dapat terjadi adalah pankreatitis, xantomas, polineuropati 4 0



2



perifer, tekanan darah tinggi, BMI lebih dari 30 kg/m , atau lingkar pinggang lebih dari 40 inci pada laki-laki dan 35 inci pada perempuan. 5. Diagnosis hiperlipidemia dapat dilakukan dengan empat cara yaitu mengukur profil lipoprotein dalam plasma darah, mengevaluasi riwayat medis penderita, melakukan pengukuran Apoprotein B, dan elektroforesis lipoprotein dalam gel agarosa.



4 1



DAFTAR PUSTAKA



Alam, A., Subardja, D., Fadil, R., Rustama, D.S. 2003. Hiperlipidemia Familial Homozigot Dan Mikropenis Pada Seorang Anak Balitamkb Vol.35 No.1. Bahr, Sara van., Movin, T., Papadogiannakis, N., Pikuleva, I., Ronnow, P., Diczfalusy, U., Bjorkhem, I. (2002). Mechanism of Accumulation of Cholesterol and Cholestanol in Tendons and the Role of Sterol 27hydroxylase (CYP27A1). The Journal of The American Heart Association. Boyer, Rodney. (2002). Concepts in Biochemistry 2 Brooks/Cole.



nd



Edition. Canada:



Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2007.Farmakologi dan Terapi.Edisi 5. Gaya Baru. Jakarta. Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M. (2005). Pharmacotherapy A Pathophysiological Approach Sixth Edition. USA: McGraw-Hill Medical. Dipiro, J.T., Wells, B.G., Schwinghammer, Terry L., and Hamilton, Cindy W. (2006). Pharmacotherapy Handbook Sixth Edition. USA: McGraw-Hill Medical. Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, &Posey. (2008). Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7 Companies, Inc.



th



Edition. New York: The McGraw-Hill



Fair, Kevaghn P, Eltson, Dirk M. Xanthomas, Differential and Diagnose. Diunduh dari



http://emedicine.medscape.com/article/1103971-differential



pada



tanggal 7 September 2014, pukul 14.00 WIB. Ito,



Matthew



K.



(2008)”.Pharmacotherapy.“HyperlipidemiaPri



Practice. USA: Mc Graw Hill Medical. Murray, R.K., Bender, D.A., Botham, K.M., Kennelly, P.J., Rodwell, V.W., & th



Weil, P.A. (2009). Harper’s IllustratedEdition. USA:Biochemi The McGraw-Hill Companies, Inc. Neal, M.J. (2006). At Glance Farmakologi Medis Edisi 5. Jakarta: Erlangga. 4 2



Pickens, S., Farber, G., Mosadegh, M. (2012). Eruptive Xanthoma : A Case Report. Cutis. Sherwood, Lauralee. (2002). Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem Edisi 2, Cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Stephen (2010).



J. McPhee, MD and Gary D. Hammer, MD, PhD.



Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, Sixth Edition. New York: McGraw-Hill Medical. Sukandar, Elin Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.P.S., Kusnandar. (2010). ISO Farmakoterapi. Jakarta : PT. ISFI Penerbitan. Suyatna, F.D. dan Tony Handoko S.K. (2003). Hipolipidemik. Dalam: S.G. Gunawan, R. Setiabudy, Frans D Suyatna, Purwantyastuti, Nafrialdi, (editor). Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Suyatna, F.D. (2007). Hipolipidemik. Dalam: S.G. Gunawan, R. Setiabudy, Nafrialdi, Elysabeth (editor). Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal. 373-388. Wells, B.G., J.T. Dipiro, T.L. Schwinghammer, C. V. DiPiro. 2009. Pharmacotherapy Handbook. Seventh Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States. p.98. UPT-Balai



Informasi



Teknologi



LIPI.



2009.



Pangan



&



Kesehatan.



http://www.bit.lipi.go.id/pangankesehatan/documents/artikel_kolesterol/ko lesterol_tinggi.pdf [Diakses 10 September 2014].



4 3



LAMPIRAN 4 4



Lampiran 1. Komposisi Lipoprotein Plasma



Lipoprotein



Sumber



Diameter (nm)



Kilomikron



Usus



90–1000



Kilomikronsisa Kilomikron



Masa jenis (g/mL)



Komposisi Protein (%)



Lipid (%)



Komponen utama lipid



< 0.95



1–2



98–99



Triasilgliserol



A-I, A-II, A-IV, B-48, C-I, C-II, C-III, E



45–150



< 1.006



6–8



92–94



Triasilgliserol, fosfolipid, kolesterol



B-48, E



Apolipoprotein 1



VLDL



Hati (usus)



30–90



0.95–1.006



7–10



90–93



Triasilgliserol



B-100, C-I, C-II, C-III



IDL/LDL1



VLDL



25–35



1.006– 1.019



11



89



Triasilgliserol, kolesterol



B-100, E



LDL/LDL2



VLDL



20–25



21



79



kolesterol



B-100



32



68



33



67



Fosfolipid, kolesterol



A-I, A-II, A-IV,2 C-I, C-II,



57



43



HDL HDL1/c



20–25



HDL2



Hati, usus,



10–20



HDL3



kilomikron



5–10



Preβ-HDL



VLDL,



3



1.210



C-III, D, E



A-I



Lampiran 2. Karakteristik dan Fungsi Apolipoprotein



A-I A-II A-IV



Kilomikron, HDL Kilomikron, HDL KIlomikron, 1210 B



120



28



35



17



15



46



Kofaktor dengan LCAT, protein struktural pada HDL, ligan untuk reseptor HDL Protein struktural pada HDL, ligan untuk HDL reseptor Kemungkinan memfasilitasi transfer apo lain antara HDL dan kilomikron Berikatan pada B-10, homologi tinggi dengan plasminogen, mungkin mencegah pengambilan HDL oleh reseptor B dan E Penting dalam mengumpulkan dan mensekresi VLDL dari hati, protein structural VLDL, IDL, LDL, ligan untuk reseptor LDL Penting untuk mengumpulkan dan mensekresi kilomikorn dari usus kecil Kofaktor dengan LCAT, mungkin menginhibisi ambilan hepatic sisa kilomikron dan VLDL



Hati, Usus Hati Usus



ApoLp(a)



LDL, HDL



10



± 500



B-100



VLDL, HDL, IDL



100



540



B-48



Kilomikron



trace



264



7



6,6



4



8,9



Aktivator LPL



Hati



13



8,8



Inhibitor LPL, mungkin menghambat ambilan hepatic sisa kilomikron dan VLDL



Hati



6



32



5



34



Ligan untuk beberapa lipoprotein pada reseptor LDL, LRP, dan kemungkinan reseptor apo E hepatic



Hati



C-I C-II C-III D E2-E4



Kilomikron, VLDL, HDL Kilomikron, VLDL, HDL Kilomikron, VLDL, HDL HDL Kilomikron, VLDL, HDL



Hati Hati Usus Hati