Makalah Ippd [PDF]

Citation preview

COVER GANGGUAN PADA SISTEM INTEGUMEN ILMU PENYAKIT PENUNJANG DIAGNOSTIK



Di Susun Oleh : Aliya Shajali / 8117 Preisela Nataline / 8138 KELOMPOK 10



Jalan Maritim No.26, RT.13/RW.10, Kelurahan Cilandak Barat, Kecamatan Cilandak, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12430 2019



DAFTAR ISI COVER .................................................................................................................................................................i DAFTAR ISI ..........................................................................................................................................................ii KATA PENGANTAR ............................................................................................................................................ 1 BAB I .................................................................................................................................................................. 2 PENDAHULUAN ................................................................................................................................................. 2 1.1



LATAR BELAKANG ............................................................................................................................ 2



1.2



TUJUAN PENULISAN ........................................................................................................................ 2



1.3



RUANG LINGKUP ............................................................................................................................. 2



BAB II ................................................................................................................................................................. 3 PEMBAHASAN ................................................................................................................................................... 3 2.1 LUKA BAKAR ........................................................................................................................................... 3 2.1.1



DEFINISI ................................................................................................................................... 3



2.1.2



ETIOLOGI ................................................................................................................................. 4



2.1.3



MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................................ 5



2.1.4



PEMERIKSAAN FISIK ................................................................................................................ 5



2.1.5



MASALAH KEPERAWATAN UTAMA ......................................................................................... 6



2.1.6



MEDIKASI ................................................................................................................................. 6



2.2 PRURITUS ................................................................................................................................................ 7 2.2.1



DEFINISI ................................................................................................................................... 7



2.2.2



ETIOLOGI ................................................................................................................................. 7



2.2.3



MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................................ 8



2.2.4



PEMERIKSAAN FISIK ................................................................................................................ 8



2.2.5



MASALAH KEPERAWATAN UTAMA ......................................................................................... 8



2.2.6



MEDIKASI ................................................................................................................................. 8



2.3 DERMATITIS ............................................................................................................................................ 9 2.3.1



DEFINISI ................................................................................................................................... 9



2.3.2



ETIOLOGI ................................................................................................................................. 9



2.3.3



MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................................ 9



2.3.4



PEMERIKSAAN FISIK .............................................................................................................. 10



2.3.5



MASALAH KEPERAWATAN UTAMA ....................................................................................... 10



2.3.6



MEDIKASI ............................................................................................................................... 13



BAB III .............................................................................................................................................................. 14 PENUTUP ......................................................................................................................................................... 14 3.1 KESIMPULAN......................................................................................................................................... 14 3.2 SARAN............................................................................................................................................... 14 Daftar Pustaka ................................................................................................................................................ 15



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan yng maha Esa, karena dengan berkatnya kami bisa menyelesaikan makalah tentang Gangguan pada Sistem Integumen. Di dalam makalah ini kami mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga makalah ini terselesaikan dengan baik. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasa. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik. Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang Gangguan pada Sistem Integumen bermanfaat bagi semua.



Jakarta, 31 Juli 2019



Kelompok 10 Aliya Shajali Preisela Nataline



BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Sistem integumen adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan dan melindungi terhadap lingkungan sekitarnya. Sistem ini seringkali merupakan bagian sistem organ yang terbesar yang mencakup kulit, rambut, bulu, sisik, kuku, kelenjar keringat dan produknya (keringat atau lendir). Kata integumen berasal dari bahasa Latin "integumentum", yang berarti "penutup". Secara ilmiah kulit adalah lapisan terluar yang terdapat diluar jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi dan melindungi permukaan tubuh, kulit merupakan organ yang paling luas permukaan yang membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia. Kulit atau integumen dapat terserang penyakit. Penyakit kulit adalah penyakit infeksi yang paling umum, terjadi pada orang-orang dari segala usia. Infeksi pada kulit dapat terjadi salah satunya karena infeksi bakteri. Sebagian besar pengobatan infeksi kulit membutuhkan waktu lama untuk menunjukkan efek. Masalahnya menjadi lebih mencemaskan jika penyakit tidak merespon terhadap pengobatan. Tidak banyak statistik yangmembuktikan bahwa frekuensi yang tepat dari penyakit kulit,namun kesan umum sekitar 10-20 persen pasien mencari nasehat medis jika menderita penyakit pada kulit. 1.2 TUJUAN PENULISAN 1. Untuk mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, masalah keperawatan utama, dan medikasi dari Luka bakar. 2. Untuk mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, masalah keperawatan utama, dan medikasi dari Pruritus. 3. Untuk mengetahui definisi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, masalah keperawatan utama, dan medikasi dari Dermatitis. 1.3 RUANG LINGKUP Dalam makalah ini kami hanya membahas tentang gangguan pada sistem integumen yaitu luka bakar, pruritus, dan dermatitis.



BAB II PEMBAHASAN 2.1 LUKA BAKAR 2.1.1 DEFINISI Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika.



Luas luka bakar dibuat dengan perhitungan persentase. Untuk perhitungan cepat luka bakar pada orang dewasa rumus luka bakar yang digunakan adalah “Rule of Nine” yang dibuat oleh Polaski dan Tennison. Persentase luka bakar berdasarkan “Rule of Nine” yaitu:           



Kepala dan leher: 9% Dada: 9% Perut: 9% Bokong: 9% Lengan dan tangan kanan: 9% Lengan dan tangan kiri: 9% Paha kanan: 9% Paha kiri: 9% Betis-kaki kanan: 9% Betis-kaki kiri: 9% Perineum dan genitalia: 1%



Pada bayi perhitungan luas luka bakar yang digunakan adalah menggunakan “Rule of Ten” yang dibuat oleh Linch dan Blocker. Persentase luka bakar berdasarkan “Rule of Ten” yaitu:          



Kepala depan: 10% Kepala belakang: 10% Badan depan sisi kanan: 10% Badan depan sisi kiri: 10% Badan belakang sisi kanan: 10% Badan belakang sisi kiri: 10% Tangan kanan: 10% Tangan kiri: 10% Kaki kanan: 10% Kaki kiri: 10%



2.1.2 ETIOLOGI Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat kimia. Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi oleh derajat panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit. Tipe luka bakar: 1.



Luka Bakar Termal (Thermal Burns)



Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) , jilatan api ke tubuh (flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas, dll.) 2.



Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)



Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga. 3.



Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)



Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun ground. 4.



Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)



Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan



terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi. 2.1.3 MANIFESTASI KLINIS Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka perlu mempelajari : 1. 2. 3.



Luas Luka Bakar Derajat Luka Bakar Pengelolaan Luka Bakar



Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka 1.



Luka bakar derajat I



Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak.Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan. 2.



Luka bakar derajat II



Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri 3.



Luka bakar derajat III



Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan. 2.1.4 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik juga sebaiknya fokus pada ketiga masalah utama yang telah disebutkan di atas, selain secara umum menilai dari ujung kepala hingga ujung ekstrimitas. Trauma inhalasi : Inspeksi: batuk-batuk yang menetap, suara serak, adanya luka bakar pada daerah wajah atau leher, jelaga hitam pada hidung, adanya rambut yang terbakar, sputum kehitaman, penurunan kesadaran/status mental,



penggunaan otot bantu napas, napas cepat dan dangkal, dan tanda-tanda kesulitan napas lain. Auskultasi: mengi, stridor. Gangguan ekspansi rongga toraks : Inspeksi: penggunaan otot bantu napas, napas cepat dan dangkal, dan tanda-tanda kesulitan napas lain, adanya luka bakar dengan eskar tebal di daerah dada. Sirkulasi : Nilai sirkulasi daerah distal. Gangguan perfusi Tekanan darah: normal lalu hipotensi dengan sistol 2 detik. Inspeksi: kulit pucat, keringat dingin, frekuensi napas cepat dan dangkal, penggunaan otot bantu napas. 2.1.5 MASALAH KEPERAWATAN UTAMA 1. Gangguan pertukaran gas 2. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas 3. Hipotermi 4. Kerusakan integritas tubuh 5. Gangguan citra tubuh 6. Perubahan nutrisi 7. Kerusakan mobilitas fisik 2.1.6 MEDIKASI Luka bakar derajat satu Luka bakar derajat satu diterapi dengan memberikan dukungan medikasi yang sifatnya simtomatis seperti analgetik dan pelembab topikal pada lesi kulit yang terlibat. Luka bakar derajat dua Pada lukia bakar derajat dua juga didapatkan ekspos ujung saraf penerima rangsang nyeri sehingga disarankan untuk merawat luka dengan metoda tertutup,kecuali di daerah wajah dengan metoda terbuka menggunakan salep topikal antibiotik. Luka bakar derajat tiga



Dibandingkan derajat luka bakar lainnya, luka bakar jenis ini adalah yang paling parah. Pasalnya, kerusakan yang terjadi pada kulit lebih lebar dan merusak jaringan subkutan kulit. Sebaiknya cepat-cepat pergi ke IGD rumah sakit terdekat untuk menangani luka bakar Anda. Biasanya, dokter akan merekomendasikan operasi untuk menghilangkan jaringan parut dan menyembuhkan luka bakar.



2.2 PRURITUS 2.2.1 DEFINISI Pruritus adalah iritasi kulit yang hebat merupakan ciri khas pada beberapa tipe ikterus, kelainan alergi dan keganasan (Hinchliff, 1998).Pruritus ialah sensasi kulit yang iritatif dan menimbulkan rangsangan untuk menggaruk (Djuandha, Adhi, 1993 : 268). 2.2.2 ETIOLOGI Pruritus dapat disebabkan oleh berbagai macam gangguan. Secara umum, penyebab pruritus dapat diklasifikasikan menjadi lima golongan, yaitu: 1.



Pruritus lokal Pruritus lokal adalah pruritus yang terbatas pada area tertentu ditubuh. Penyebabnya beragam, beberapa penyebab pruritus lokal : Kulitkepala :Seborrhoeic dermatitis, kuturambut. Punggung :Notalgiaparaesthetica. Lengan :Brachioradial pruritus. Tangan :Dermatitis tangan.



2.



Gangguan sistemik Beberapa gangguan sistemik penyebab pruritus, yaitu a) Gangguan ginjal seperti gagal ginjal kronik. b) Gangguan hati seperti Obstruksi biliary sintrahepatika atau ekstra hepatika.



c) Endokrin/metabolic seperti diabetes, hipertiroidisme, hipoparatiroidisme, dan myxoedema. d) Gangguan pada darah defisiensi seng (anemia), polycythaemia, leukimia limfatik, danhodgkin's disease. 3. Gangguan pada kulit Penyebab pruritus yang berasal dari gangguan kulit sangat beragam. Beberapa diantaranya, yaitu dermatitis kontak, kulit kering, prurigonodularis, urtikaria, psoriasis, dermatitis atopic, folikulitis, kutu, scabies, miliaria, dan sunburn. 4. Pajanan terhadap faktor tertentu Pajanan kulit terhadap beberapa faktor, baik berasal dari luar maupun dalam dapat menyebabkan pruritus. Faktor yang dimaksud adalah allergen atau bentuk iritan lainnya, urtikariafisikal, awuagenic pruritus, serangga, danobat-obatan tertentu (topikal maupun sistemik; contoh: opioid, aspirin). 2.2.3 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinik pruritus adalah tanda – tanda garukan dan ekskoriasi. Pada garukan akut dapat timbul urtikaria, sedangkan garukan akut dapat timbul urtika, sedangkan pada garukan kronik dapat timbul perdarahan kutan dan likenifikasi. Garukan dengan kuku menyebabkan ekskoriasi linear pada kulit dan laserasi pada kukunya sendiri. Keringanan perasaan gatal dengan garukan hanya akan ada, bila kausa pruritus tidak terletak di alat sentral. 2.2.4 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi pemeriksaan pada kulit yang mengalami keluhan dan juga organ tubuh lainnya yang mungkin menjadi penyebab keluhan gatal. 2.2.5 MASALAH KEPERAWATAN UTAMA 1. Kerusakan jaringan kulit 2. Kerusakan integritas kulit 3. Gangguan citra tubuh 4. Resiko terhadap infeksi 2.2.6 MEDIKASI Pengobatan pruritus dilakukan berdasarkan hasil tes dan diagnosis dari dokter. Jika gatal yang dialami pasien merupakan gejala penyakit lain, maka perawatan yang dilakukan akan mengacu pada penanganan penyakit tersebut.



Sementara itu, beberapa pengobatan rumahan juga dapat membantu mengatasi keluhan dari pruritus, seperti: •



• •



Hindari kebiasaan menggaruk. Caranya Anda bisa mencegahnya dengan menutup rapat area yang gatal. Langkah lain yang bisa dilakukan untuk mencegah luka di kulit adalah dengan rutin memotong kuku. Kompres dengan kain yang dingin dan basah. Cara ini mampu membantu melindungi dan mencegah goresan pada kulit. Hindari zat yang mengiritasi atau menyebabkan alergi. Beberapa zat itu adalah nikel, parfum, produk-produk kulit yang mengandung pewangi, hingga kosmetik. Pilihlah sabun ringan tanpa pewangi dan pewarna.



2.3 DERMATITIS 2.3.1 DEFINISI Dermatitis berasal dari kata dermo- (kulit) -itis (radang/inflamasi), sehingga dermatitis dapat diterjemahkan sebagai suatu keadaan di mana kulit mengalami inflamasi. Dermatitis adalah suatu peradangan pada dermis dan epidermis yang dalam perkembangannya memberikan gambaran klinik berupa efloresensi polimorf dan pada umumnya memberikan gejala subjektif gatal. (Mulyono :1986) Dermatitis adalah peradangan epidermis dan dermis yang memberikan gejala subjektif gatal dan dalam perkembangannya memberikan efloresensi yang polimorf. (Junaidi Purnawan : 1982) 2.3.2 ETIOLOGI Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen), misalnya bahan kimia, fisik (contoh : sinar), mikroorganisme (bakteri, jamur); dapat pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik. Sebagian lain tidak diketahui pasti. Banyak macam dermatitis yang belum diketahui patogenesisnya, terutama yang penyebabnya fakktor endogen. Yang telah banyak dipelajari adalah tentang dermatitis kontak, baik yang tipe alergik maupun iritan primer. 2.3.3 MANIFESTASI KLINIS adanya tanda-tanda radang akut terutama pruritus ( gatal ), kenaikan suhu tubuh, kemerahan, edema misalnya pada muka ( terutama palpebra dan bibir ), gangguan fungsi kulit dan genitalia eksterna. a) Stadium akut : kelainan kulit berupa eritema, edema, vesikel atau bula, erosi dan eksudasi sehingga tampak basah. b) Stadium subakut : eritema, dan edema berkurang, eksudat mengering menjadi kusta.



c) Stadium kronis : lesi tampak kering, skuama, hiperpigmentasi, papul dan likenefikasi. Stadium tersebut tidak selalu berurutan, bisa saja sejak awal suatu dermatitis sejak awal memberi gambaran klinis berupa kelainan kulit stadium kronis. 2.3.4 PEMERIKSAAN FISIK 1. Inspeksi a. Higiene Kulit: Penilaian atas kebersihan yang merupakan petunjuk umum atas kesehatan seseorang. b. Kelainan yang nampak pada inspeksi, yaitu:  Makula, suatu bercak yang nampak berwarna kemerahan, permukaan kulit datar dan ukurannya kurang dari 1 cm, misalnya pada morbili atau campak.  Eritema, suatu bercak kemerahan yang ukurannya lebih besar d ari makula, misalnya, crysipelas  Papula, suatu lesi kulit yang menonjol lebih tinggi daripada sekitarnya, misalnya gigitan.  Vesikula, suatu tonjolan kecil kurang dari 1 cm, berisi cairan yang jernih, misalnya cacar air, herpes simpleks. Jika tonjolannya besarbesar lebih dari 1cm disebut bula, misalnya luka bakar.  Pustula, suatu tonjolan berisi cairan nanah, misalnya impetigo, jerawat, infeksi kuman staphilococcus (bisul) . Palpasi Pada palpasi pertama dirasakan kehangatan kulit (dingin, hangat, bu deman) kemudian kelembabannya, pasien dehidrasi terasa kering dan pasien hipertiroidisme berkeringat, terlalu banyak. a. Tekstur kulit dirasakan halus, lunak, lentur, pada kulit normal. Teraba kasar pada defisiensi vitamin A, hipotitoid, terlalu sering mandi, banyak ketombe, diaper-rash (di selangkangan bayi) akibat popok bayi. b. Turgor dinilai pada kulit perut dengan cubitan ringan. Bila lambat kembali kekeadaan semula menunjukkan turgor turun pada pasien dehidrasi c. Krepitasi teraba ada gelembung-gelembung udara di bawah kulit akibat fraktur tulang-tulang iga atau trauma leher yang menusuk kulit sehingga udara paru-paru bisa berada di bawah kulit dada. 2.3.5 MASALAH KEPERAWATAN UTAMA a. Kerusakan integritas kulit b. Gangguan rasa nyaman: Nyeri dan gatal



c.



Perubahan pola tidur



2.3.6 MEDIKASI Perawatan untuk dermatitis tergantung pada jenis, keparahan gejala, dan penyebabnya. Gejala dapat sembuh sendiri setelah satu hingga tiga minggu. Jika tidak, dokter dapat merekomendasikan: • • • •



obat untuk mengurangi alergi dan gatal-gatal, seperti antihistamin diphenhydramine fototerapi krim topikal dengan steroid, seperti hidrokortison, untuk menghilangkanrasa gatal dan peradangan krim atau lotion untuk kulit kering



Antibiotik atau obat antijamur biasanya diberikan hanya jika infeksi telah berkembang. Sedangkan perawatan di rumah dapat dilakukan dengan pemberiankain dingin dan basah ke kulit untuk mengurangi rasa gatal dan ketidaknyamanan. Jika kulit Anda luka, Anda dapat menutupi luka dengan balutan atau perban untuk mencegah iritasi atau infeksi. Gejala dermatitis kadangkala dapat memperburuk ketika stres. Terapi alternatif seperti akupunktur, pijat, dan yoga dapat membantu mengurangi stres. Perubahan pola makan, seperti menghindari makanan yang memicu reaksi, dapat membantu Anda mengelola gejala eksim. Dalam beberapa kasus, suplemen makanan, seperti vitamin D dan probiotik juga dapat membantu.



BAB III PENUTUP 3.1 KESIMPULAN Infeksi pada kulit tidak hanya dapat menimbulkan masalah kesehatan fisik namun juga masalah psikis dan ekonomi sosial seseorang. Infeksi pada kulit dapat disebabkab karena bakteri, yang mana bakteri sendiri terdiri dari beberapa janis. Infeksi bakteri terdiri dari impetigo, folikulitis, furunkel, dan karbunakel. Penatalaksanaan infeksi kulit tergantung pada penyebabnya infeksi itu sendiri. Masing-masing penyakit akibat infeksi bakteri juga memiliki penatalaksanaan tersendiri. Penyakit kulit akibat infeksi bakteri harus benar-benar diwaspadai, karena penyakit-penyakit tersebut dapat menyebabkan komplikasi penyakit pada tubuh. 3.2 SARAN Diharapkan dengan adanya makalah ini kita menjadi lebih mengerti tanda dan gejala dari infeksi pada kulit, terutama infeksi pada kulit akibat infeksi bakteri. Diharapkan pula, kita dapat mengerti cara penatalaksnaan terhadap penyakit kulit akibat infeksi bakteri, sehingga dapat mengatasi atau melakukan pengobatan dini terhadap penyakit infeksi bakteri tersebut. Makalah ini jauh dari kata sempurna, maka kami mengharapkan masukan agar akan lebih baik lagi kedepannya.



Daftar Pustaka



https://www.academia.edu/29950808/Makalah_Luka_Bakar, https://www.academia.edu/35095157/makalah_luka_bakar_Tn.D.docx, http://herablogadress.blogspot.com/2015/10/makalah-tentangpruritus.html?m=1,http://sintaaprillia10.blogspot.com/2014/12/makalahdermatitis.html?m=1,https://alcmuthya.blogspot.com/2018/09/makalah-asuhankeperawatan-dermatitis.html?m=1,https://www.honestdocs.id/derajat-lukabakar,https://indonesiannursing.com/asuhan-kepersawatan-pada-klien-dengan-lukabakarcombustio,https://www.academia.edu/24766468/pertolongan_pertama_luka_ba kar_oleh_dokter_umum.