Makalah Kehamilan [PDF]

Citation preview

Makalah Asuhan Kegawatdaruratan maternal dan Neonatal Prinsip deteksi dini komplikasi,penyulit,kelainan masa kehamilan Dosen : Lili Friska Sianturi, S.K.M., M.K.M



Disusun Oleh : Ade Irma Fitri Yani Riri Herni Putri Siregar



MAHASISWA DIII KEBIDANAN STIKES WIDYA HUSADA MEDAN 2021



KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas kuliah. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal bagi para pembaca dan juga bagi penyusun. Penyusun mengucapkan terima kasih kepada Ibu Lili Friska Sianturi, S.K.M., M.K.M, selaku Dosen mata Kuliah Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang penyusun tekuni. Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membagi sebagian pengetahuannya sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah ini. Penyusun menyadari, makalah yang penyusun tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan penyusun nantikan demi kesempurnaan makalah ini.



Medan, 08 April 2021



Penyusun



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR................................................................................................................i DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1 A. LATAR BELAKANG.......................................................................................................1 B. RUMUSAN MASALAH...................................................................................................1 C. TUJUAN............................................................................................................................1 BAB II PEMBAHASAN...........................................................................................................2 A. Prinsip Deteksi Dini Dengan Kelainan, Komplikasi, Penyakit dalam kehamilan.............2 B. Penyakit Penyerta Pada Persalinan....................................................................................6 C. Infeksi yang Menyertai Persalinan..................................................................................13 BAB III KESIMPULAN..........................................................................................................21 DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................22



ii



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Faktor penyebab kematian ibu dibagi menjadi dua yaitu, faktor penyebab langsung dan tidak langsung. Faktor penyebab langsung kematian ibu di Indonesia masih didominasi oleh perdarahan, eklampsia dan infeksi. Sedangkan faktor yang tidak langsung penyebab kematian ibu adalah masih banyaknya kasus 3 Terlambat 4 Terlalu. Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan 28%, eklampsia24%, infeksi11%, partus lama 5%, aborsi5%, dan lain-lain 27%, yang didalam terdapat penyulit pada kehamilan dan penyulit pada masa persalinan (Departemen Kesehatan RI,2010).



B. RUMUSAN MASALAH 



Apa prinsip deteksi dini masa kehamilan ?







Apa penyakit penyerta kehamilan?







Apa saja infeksi penyerta kehamilan?



C. TUJUAN Agar pembaca tahu tentang konsep Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal.



BAB II PEMBAHASAN



1



A. Prinsip Deteksi Dini Dengan Kelainan, Komplikasi, Penyakit dalam kehamilan Kehamilan melibatkan perubahan fisik maupun emosional dari ibu serta perubahan sosial dalam keluarga. Pada umumnya kehamilan berkembang normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir, namun kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit diketahui sebelumnya bahwa kehamilan akan terjadi masalah, oleh karena itu pelayanan asuhan antenatal merupakan cara penting memonitor dan mendukung kesehatan dan mendeteksi kehamilan ibu. Ibu hamil sebaiknaya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ibu merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan atau asuhan antenatal. Pemeriksaan dan pengawasan terhadap ibu hamil sangat perlu dilakukan secara teratur. Hal ini bertujuan untuk menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat. Selain itu juga untuk mendeteksi dini adanya kelainan, komplikasi dan penyakit yang biasanya dialami oleh ibu hamil sehingga hal tersebut dapat dicegah ataupun diobati. Dengan demikian maka angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dapat berkurang. a. Pemeriksaan Kehamilan Dini (Early ANC Detection) Idealnya wanita yang merasa hamil bersedia untuk memeriksakan diri ketika haidnya terlambat sekurang-kurangnya 1 bulan. Dengan demikian, jika terdapat kelainan pada kehamilannya tersebut akan lekas diketahui dan segera dapat diatasi. Oleh karena itu, setiap wanita hamil sebaiknya melakukan kunjungan antenatal sedikitnya 1 kali pada trimester 1 ( sebelum minggu ke 16). Penilaian klinik merupakan proses berkelanjutan yang dimulai pada kontak pertama antar petugas kesehatan dengan ibu hamil secara optimal. Pada kunjungan dini adapun pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi komplikasi, penyulit ataupun penyakit pada kehamilan, yaitu : 1) Anamnesa Anamnesa adalah tanya jawab antara penderita dan pemeriksa. Dari anamnesa ini banyak keterangan yang diperoleh guna membantu menegakkan diagnosa dan prognosa kehamilan. a) Anamnesa Sosial ( biodata dan latar belakang sosial b) Anamnesa Kehamilan (haid) c) Anamnesa Medik/ Kesehatan d) Anamnesa Kebidanan/ Obstetri 2) Pemeriksaan Umum a) Tinggi badan Pada wanita hamil yang pertama kali memeriksakan perlu diukur tinggi badannya. Seorang wanita hamil yang terlalu pendek, yang tinggi badannya kurang dari 145 cm tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar persalinan berlangsung kurang lancar dengan kemungkinan 2



kesempitan panggul. Perbandingan tinggi dan berat badan memberi gambaran mengenai keadaan gizi. b) Berat badan Pada tiap pemeriksaan wanita hamil baik yang pertama kali atau ulangan, berat badan perlu ditimbang. Kenaikan berat badan yang mendadak dapat merupakan tanda bahaya komplikasi kehamilan yaitu preeklampsi. Dalam trimester I berat badan wanita hamil biasanya belum naik bahkan biasanya menurun karena kekurangan nafsu makan. Dalam trimester terakhir terutama karena pertumbuhan janin dan uri berat badan naik sehingga pada akhir kehamilan berat badan wanita hamil bertambah kurang lebih 11 kg dibanding sebelum hamil. Pada trimester terakhir berat badan kurang lebih 0.5 kg seminggu, bila penambahan berat badan tiap minggu lebih dari 0.5 kg harus diperhatikan kemungkinan preeklampsi. c) Tanda-tanda vital Dalam keadaan normal tekanan darah dalam kehamilan trimester terakhir sistolik tidak melebihi 140 mmHg, dan diastolik tidak melebihi 90 mmHg. Bila terdapat tekanan darah melebihi diatas maka kemungkinan adanya preeklampsi. d) Pemeriksaan kepala dan leher Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan inspeksi. Pemeriksaan ini meliputi seluruh bagian kepala dan leher. Jika pada pemeriiksaan mata sklera ikterik dan konjungtiva anemis maka kemungkinan anemia. e) Pemeriksaan payudara Pada wanita hamil payudara terlihat besar dan tegang serta sedikit nyeri. Hal ini karena pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Pemeriksan payudara dengan cara palpasi meliputi bentuk dan ukuran payudara, putting susu menonjol atau tidak, adanya retraksi, masa dan pembesaran pembuluh limfe. f) Pemeriksaan jantung, paru dan organ dalam tubuh lainnya Pemeiksaan paru haus mencakup obsevasi sesak nafas,nafas dangkal , nafas cepat , nafas tidak teatu mengi, batuk dan dispnea untuk menegakkan diagnosa bonkitis dan pneumonia. Mumu jantung diastolik ditemukan ,pada 90% wanita hamil kerena tekanan daah ibu hamil meningkat secaa mencolok. g) Pemeriksaan abdominal Pemeriksaan abdominal dilakukan dengan palpasi. Dari pemeriksaan ini diperoleh mengenai ukuran dan bentuk uterus kesesuaian antara tinggi fundus uteri dengan umur kehamilan, letek janin dan detak jantung janin dan CVAT (costo vetrebral tenderness) h) Pemeriksan genetalia



3



Untuk memeriksa genetalia biasanya dengan pemeriksaan ginekologi. Pada pemeriksaan ini vulva, vagina dan porsio diperiksa dan dilihat inspekulo deteksi tanda-tanda infeksi,hemorid, varices, cairan. i) Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya varises, oedema dan reflek patella.



3) Pemeriksaan laboratorium Test laboratorium perlu dilakukan pada ibu hamil. Pemeriksan ini ditujukan untuk memeriksa golongan darah, Hb, protein urine, dan glukosa urine. Pemeriksaan urine pada awal kehamilan bertujuan untuk mengetahui adanya kehamilan. Selain itu pemeriksaan urin juga bertujuan untuk mengetahui adanya protein urine dan glukosa urine. Protein dalam urine merupakan hasil kontaminasi dair vagina atau dari infeksi saluran kencing atau penyakit ginjal. Pada saat hamil jika dihubungkan dengan hipertensi dan oedem, hal ini akan menjadi tanda serius dari preeklampsi. Untuk glukosa urin berhubungan dengan diabetes. b. Kontak Dini Kehamilan Trimester I Pada trimester I, menurunnya keinginan untuk melakukan hubungan seksual sangat wajar. Apabila dalam anamnesis ada riwayat abortus sebelum kehamilan yang sekarang, sebaiknya koitus ditunda sampai kehamilan 16 minggu. Pada waktu itu plasenta telah terbentuk serta kemungkinan abortus menjadi lebih kecil. Pada umumnya koitus diperbolehkan pada masa kehamilan jika dilakukan dengan hati hati. Pada akhir kehamilan, jika kepala sudah masuk panggul koitus sebaiknya dihentikan karena dapat menimbulkan perasaan sakit dan perdarahan. c. Pelayanan ANC berdasarkan kebutuhan individu. Pelayanan ANC yang diberikan petugas kesehatan kepada setiap ibu hamil berbeda – beda tergantung dari kebutuhan dan kondisi dari setiap individunya. Misalnya persetujuan ANC yang diberikan terhadap ibu hamil dengan hipertensi tentunya akan berbeda dengan pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil dengan varises. Pada ibu hamil dengan hipertensi sebaiknya dilakukan pemantauan tekanan darah, urin, dan kondisi janin setiap minggunya. Anjurkan kepada ibu untuk mentaati pemeriksaan antenatal yang teratur dan jika perlu dikonsultasikan kepada ahli. Selain itu anjurkan ibu pula untuk cukup istirahat menjauhi emosi dan jangan bekerja terlalu berat. Pada pola nutrisi sebaiknya ibu dianjurkan untuk diet tinggi protein rendah hidrat arang, rendah lemak, dan rendah garam. Hal ini bertujuan untuk mencegah pertambahan berat badan yang agresif. Pengawasan terhadap janin harus lebih teliti, disamping pemeriksaan biasa, dapat dilakukan pemeriksaan monitor janin lainnya seperti elektrokardiografi fetal, ukuran biparietal (USG), Penentuan kadar estriol, amnioskopi, pH darah janin, dan sebagainya.



4



Pengakhiran kehamilan baik yang muda maupun yang sudah cukup bulan harus dipikirkan bila ada tanda – tanda hipertensi ganas (tekanan darah 200/120 atau pre-eklamsi berat). Apalagi bila janin telah meninggal dalam kandungan pengakhiran kehamilan ini sebaikanya dirundingkan antar disiplin : dengan ahli penykit dalam ; apakah ada ancaman terhadap jiwa ibu. Sedangkan pada ibu hamil dengan varises pelayanan ANC yang diberikan antara lain : 1) Anjuran ibu untuk jangan berdiri atau duduk terlalu lama dan jangan memakai ikat pinggang terlalu kencang. 2) Anjurkan kepada ibu supaya jalan – jalan dan senam hamil untuk memperlancar peredaran darah. 3) Anjurkan ibu untuk memakai kaos kaki atau pembalut tungkai elastis. 4) Dapat diberikan obat – obatan : Venosan, Glyvenol, Venoruton, dan Varemoid. d. Skrining untuk deteksi dini. USG merupakan suatu media diagnostik dengan menggunakan gelombang ultrasonik untuk mempelajari struktur jaringan berdasarkan gambaran ecko dari gelombang ultrasonik. Pemeriksaaan USG saat ini dipandang sebagai metode pemeriksaan yang aman. Pemeriksaan USG pada kehamilan normal usia 5 minggu struktur kantong gestasi intrauterin dapat dideteksi dimana diameternya sudah mencapai 5-10 mm. Jika dihubungkan dengan kadar HCG pada saat itu kadarnya sudah mencapai 6000-6500 mlU/ ml. Dari kenyataan ini bisa juga diartikan bahwa kadar HCG yang lebih dari 6500 mlU/ ml tidak dijumpai adanya kantong gestasi intrauterin, maka kemungkinan kehamilan ektopik. Gambaran USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamiulan (ruptura, abortus) serta banyak dan lamanya perdarahan intra abdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan jika terlihat kantong gestasi berisi janin hidup yang letaknya diluar kavum uteri. Pada kehamilan 7 minggu diameter kantong gestasi telah mencapai 25 mm. Panjang embrio mencapai 10 mm dan menjadi lebih mudah dilihat. Struiuktur kepala sudah dapat dibedakan dari badan. Selain denyut jantuing mungkin juga dapat dideteksi adanya gerakan embrio yang dapat dirangsang dengan melakukan perkusi pada dinding perut. Jika tidak ada tanda-tanda kehidupan seperti yang telah disebutkkan maka kemungkinan terjadi miss abortion. Jika dijumpai lebih dari 1 embrioyang menunjukkan tanda-tanda kehidupan maka kemungkinan kehamilan multiple. Pada kehamilan 8 minggu kantong gestasi telah berdiameter 30 mm. Struktur embrio dapat dilihat lebih jelas lagi. Sering kali terlihat kuning telur dalam ( yolk salk ) berupa struktur vasikuler berdiameter kira-kira 5 mm yang letaknya diluar selaput amnion. Jika tidak dijumpai adanya struktur embrio dan kantong kuning telur maka kemungkinan kehamilan anembrionik.



5



B. Penyakit Penyerta Pada Persalinan Penyakit yang Menyertai Kehamilan dan Persalinan a. Tuberkulosis Paru Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batukbatuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, BB menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit di dada. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan adanya ronkhi basal, suara caverne atau pleural effusion. Penyakit ini mungkin bentuknya aktif atau kronik, dan mungkin pula tertutup atau terbuka. Pada penderita yang dicurigai menderita TBC Paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (puirified protein derivate), bila hasil positif dilanjutkan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X, pada penderita TBC Paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum BTA untuk membuat diagnosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan / uji sensitivitas. Pada janin dengan ibu TBC Paru jarang dijumpai TBC congenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui ibunya. 1) Penatalaksanaan : Penyakit ini akan sembuh dengan baik bila pengobatan yang diberikan dipatuhi oleh penderita, berikan penjelasan dan pendidikan kepada pasien bahwa penyakitnya bersifat kronik sehingga diperlukan pengobatan yang lama dan teratur. Ajarkan untuk menutup mulut dan hidungnya bila batuk, bersin dan tertawa. Sebagian besar obat anti TBC aman untuk wanita hamil, kecuali streptomisin yang bersifat ototoksik bagi janin dan harus diganti dengan etambutol, pasien hamil dengan TBC Paru yang tidak aktif tidak perlu mendapat pengobatan. Sedangkan pada yang aktif dianjurkan untuk menggunakan dua macam obat atau lebih untuk mencegah timbulnya resistensi kuman, dan isoniazid (INH) selalu diikutkan karena paling aman untuk kehamilan, efektifitasnya tinggi dan harganya lebih murah. 2) Obat-obatan yang dapat digunakan (a). Isoniazid (INH) 300 mg/hari. Obat ini mungkin menimbulkan komplikasi pada hati sehingga timbul gejala-gejala hepatitis berupa nafsu makan berkurang, mual dan muntah. Oleh karena itu –perlu diperiksa faal hati sewaktu-waktu dan bila ada perubahan untuk sementara obat harus segera dihentikan. (b). Etambutol 15-20 mg/kg/hari. Obat ini dapat menimbulkan komplikasi retrobulber neuritis, akan tetapi efek samping dalam kehamilan sangat sedikit dan pada janin belum ada. (c). Streptomycin 1gr/hari. Obat ini harus hati-hati digunakan dalam kehamilan, jangan digunakan dalam kehamilan trimester I. Pengaruh obat ini pada janin dapat menyebabkan tuli 6



bawaan (ototoksik). Disamping itu obat ini juga kurang menyenangkan pada penderita karena harus disuntikan setiap hari. (d). Rifampisin 600mg/hari. Obat ini baik sekali untuk pengobatan TBC Paru tetapi memberikan efek teratogenik pada binatang poercobaan sehingga sebaiknya tidak diberikan pada trimester I kehamilan. Pemeriksaan sputum harus dilakukan setelah 1-2 bulan pengobatan, jika masih positif perlu diulang tes kepekaan kuman terhadap obat, bila pasien sudah sembuh lakukan persalinan secar biasa. Pasien TBC aktif harus ditempatkan dalam kamar bersalin terpisah, persalinan dibantu Ekstraksi Vacum atau Forcep. Usahakan pasien tidak meneran, berikan masker untuk menutupi mulut dan hidung agar kuman tidak menyebar. Setelah persalinan pasien dirawat di ruang observasi 6-8 jam, kemudian dapat dipulangkan langsung. Pasien diberi obat uterotonika dan obat TBC tetap harus diteruskan. Penderita yang tidak mungkin pulang harus dirawat di ruang isolasi, karena bayi cukup rentan terhadap penyakit ini, sebagian besar ahli menganjurkan pemisahan dari ibu jika ibu dicurigai menderita TBC aktif, sampai ibunya tidak memperlihatkan tanda-tanda proses aktif lagi setelah dibuktikan dengan pemeriksaan sputum sebanyak 3 kali yang selalu memperlihatkan hasil negatif. Pasien TBC yang menyusui harus mendapat regimen pengobatan yang penuh. Semua obat anti TBC sesuai untuk laktasi sehingga pemberian laktasi dapat dengan aman dan normal. namun bayi harus diberi suntikan mantoux, mendapat profilaksis INH dan imunisasi BCG. b. Ginjal Dalam kehamilan terdapat perubahan-perubahan fungsional dan anatomic ginjal dan saluran kemih yang sering menimbulkan gejala-gejala dan kelainan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium. Perubahan anatomi terdapat peningkatan pembuluh darah dan ruangan interstisial pada ginjal. Ginjal akan memanjang kurang lebih 1 cm dan kembali normal setelah melahirkan. Ureter juga mengalami pemanjangan, melekuk dan kadang berpindah letak ke lateral dan akan kembali normal 8-12 minggu setelah melahirkan. Selain itu juga terjadi hiperplasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan kaliks, dan berkurangnya tonus otot-otot saluran kemih karena pengaruh kehamilan. Akibat pembesaran uterus hiperemi organ-organ pelvis dan pengaruh hormonal terjadi perubahan pada kendung kemih yang dimulai pada kehamilan 4 bulan. Kandung kemih akan berpindah lebih anterior dan superior. Pembuluh-pembuluh di daerah mukosa akan membengkak dan melebar. Otot kandung kemih mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen. Kapasitas kandung kemih meningkat sampai 1 liter karena efek relaksasi dari hormon progesterone. Perubahan Fungsi Segera sesudah konsepsi, terjadi peningkatan aliran plasma (Renal Plasma flow) dan tingkat filtrasi gomerolus (Gomerolus Filtration Rate). Sejak kehamilan trimester II GFR akan meningkat 30-50 %, diatas nilai normal wanita tidak hamil. Akibatnya akan terjadi penurunan kadar kreatinin serum dan urin nitrogen darah, normal kreatinin serum adalah 0,50,7 mg/100 mll dan urea nitrogen darah 8-12 mg/100 mll.



7



c. Jantung 1) Etiologi Sebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisiensi mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan antara insufisiensi aorta dan stenosis aorta, penyakit katupulmonal dan trikuspidal. 2) Faktor Predisposisi Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia. 3) Patofisiologi Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan dalam system kardiovaskuler yang biasanya masih dalam batas-batas fisiologik. Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena : (a). Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya pada UK 32-36 minggu (b). Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan sehingga pembuluhpembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran. 4) Manifestasi Klinis Mudah lelah, nafas terengah-engah, ortopnea, dan kongesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung kiri. Peningkatan berat badan, edema tungkai bawah, hepato megali, dan peningkatan tekanan vena jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan. Namun gejala dan tanda ini dapat pula terjadi pada wanita hamil normal. Biasanya terdapat riwayat penyakit jantung dari anamnesis atau dalam rekam medis. Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu: (a). Antara minggu ke 12 dan 32. Terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32, saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum (b). Saat persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15 - 20% dan ketika meneran pada partus kala II, saat arus balik vena dihambat kembali ke jantung.



8



(c). Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkulasi sistemik. (d). 4-5 hari seetelah peralinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus iliofemoral. 5) Pemeriksaan Penunjang Selain pemeriksaan laboratorium rutin juga dilakukan pemeriksaan : (a). EKG untuk mengetahui kelainan irama dan gangguan konduksi, kardiomegali, tanda penyakit pericardium, iskemia, infark. Bisa ditemukan tanda-tanda aritmia. (b). Ekokardigrafi. Meteode yang aman, cepat dan terpercaya untuk mengetahui kelainan fungsi dan anatomi dari bilik, katup, dan peri kardium (c). Pemeriksaan Radiologi dihindari dalam kehamilan, namun jika memang diperlukan dapat dilakukan dengan memberi perlindung diabdomen dan pelvis. 6) Diagnosis Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria : (a). Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus (b). Pembesaran jantung yang jelas (c). Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thrill (d). Arimia berat Pada wanita hamil yang tidak menunjukan salah satu gejala tersebut jarang menderita penyakit jantung. Bila terdapat gejala decompensasi jantung pasien harus di golongkan satu kelas lebih tinggi dan segera dirawat Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan a. Kelas I • Tanpa pembatasan kegiatan fisik • Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa b. Kelas II • Sedikit pembatasan kegiatan fisik • Saat istirahat tidak ada keluhan • Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris



9



c. Kelas III • Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik • Saat istirahat tidak ada keluhan • Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung d. Kelas IV • Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun Komplikasi Pada ibu dapat terjadi : gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, abortus. Pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, pertumbuhan janin terhambat. 7) Penatalaksanaan Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jantung. Secara garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis, dan menurunkan after load dengan vasodilator. Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu : (a). Kelas I Tidak memerlukan pengobatan tambahan (b). Kelas II Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk. Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi obstetric. Metode anastesi terpilih adalah epidural Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat. Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi, takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid IV dengan dosis awal 0,8 mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu dapat diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic. Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum dengan segera. Tidak diperbolehkan memaki ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar. Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila fisik memungkinkan pasien dapat menusui. 10



(c). Kelas III Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic (d). Kelas IV Harus dirawat di RS Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang. Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman namun kala II harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai, awasi dengan ketat, untuk menilai terjadinya decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV. Operasi pada jantungn untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum hamil. Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus dan akan menyebabkan bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati memberikan obat tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena dapat menyebabkan edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta atau mitral. 8) Prognosis Prognosis tergantung klasifikasi, usia, penyulit lain yang tidak berasal dari jantung, penatalaksanaan, dan kepatuhan pasien. Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk akibat dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan. d. Diabetes Melitus Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatbya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin.



11



1) Diagnosis Deteksi dini sangat diperlukan agar penderita DM dapat dikelola sebaik-baiknya. Terutama dilakukan pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab, riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr, riwayat PE dan polyhidramnion. Juga terdapat riwayat ibu : umur ibu > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, riwayat DM pada kehamilan sebelumnya, obesitas, riwayat BBL > 4500 gr dan infeksi saluran kemih berulang selama hamil. 2) Klasifikasi (a). Tidak tergantung insulin (TTI) – Non Insulin Dependent diabetes mellitus (NIDDN) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. (b). Tergantung insulin (TI) – Insulin dependent Diabetes Melitus yaitu kasus yan memerlukan insulin dalam mengembalikan kadar gula darah. 3) Komplikasi (a). Maternal : infeksi saluran kemih, hydramnion, hipertensi kronik, PE, kematian ibu (b). Fetal : abortus spontan, kelainan congenital, insufisiensi plasenta, makrosomia, kematian intra uterin, (c). Neonatal : prematuritas, kematian intra uterin, kematian neonatal, trauma lahir, hipoglikemia, hipomegnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, syndroma gawat nafas, polisitemia. 4) Penatalaksanaan Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c20 kali/12 jam). 12



Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila UK