![Makalah Kep. Anak Askep Pada Neonatal Prematuritas, BBRL, RDS, Aspiksia, Hiperbilirubin Leonardo [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/makalah-kep-anak-askep-pada-neonatal-prematuritas-bbrl-rds-aspiksia-hiperbilirubin-leonardo.jpg)
5 0 253 KB
MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATAL PREMATURITAS, BBRL, RESPIRATORI DISTRESS SYNDROME, ASPIKSIA, HIPERBILIRUBIN DOSEN : AYU PUSPITA, Ners., M.Kep
DISUSUN OLEH : MAHASISWA TINGKAT II B LEONARDO
2018.C.10a.0975
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2019/2020 i
KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya ucapkan Kepada Tuhan Yang Maha Esa. Berkat limpahan rahmat dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan Makalah tentang Asuhan Keperawatan Pada Neonatal Prematuritas, BBLR, Respiratori Distress Syndrome, Aspiksia, Hiperbilirubin. Penyusunan makalah ini bertujuan agar para pembaca dapat menambah wawasan dan pengetahuannya. saya menyadari bahwa makalah ini mungkin terdapat kesalahan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik dari pembaca dan mudah-mudahan makalah ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua.
Palangkaraya, 16 maret 2020
Penulis
ii
DAFTAR ISI COVER.................................................................................................................i KATA PENGANTAR.........................................................................................ii DAFTAR ISI........................................................................................................iii BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................4 1.1
Latar belakang .............................................................................................4
1.2
Rumusan masalah .......................................................................................4
1.3
Tujuan .........................................................................................................4
1.4
Manfaat .......................................................................................................5
BAB 2 KAJIAN TEORI......................................................................................6 2.1
Pengertian ....................................................................................................6
2.2
Laporan pendahuluan asuhan keperawatan .................................................6
BAB 3 PEMBAHASAN .....................................................................................33 3.1
Askep prematuritas .....................................................................................33
3.2
Askep berat badan bayi lahir rendah (BBLR)..............................................38
3.3
Askep respiratory distress syndrome (RDS) ...............................................46
3.4
Askep ASPHYXIA .....................................................................................52
3.5
Askep hiperbilirubin ...................................................................................58
BAB 4 PENUTUP................................................................................................62 4.1
Kesimpulan .................................................................................................62
4.2
Saran ............................................................................................................62
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 63
iii
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Keperawatan sebagai profesi dituntut untuk mengembangkan keilmuwannya
sebagai wujud kepeduliannya dalam meningkatkan kesejahteraan umat manusia baik dalam tingkatan preklinik maupun klinik. Untuk dapat mengembangkan keilmuwannya maka keperawatan dituntut untuk peka terhadap perubahanperubahan yang terjadi di lingkungannya setiap saat. Keperawatan anak merupakan bagian dari disiplin Ilmu keperawatan yang terdiri atas dua bidang ilmu keperawatan yaitu keperawatan anak dan keperawatan maternitas. Ilmu keperawatan anak merupakan dasar dalam menghantarkan peserta didik agar mampu mamberikan asuhan keperawatan yang aman dan efektif bagi anak (infant, toddler, prasekolah, sekolah dan remaja) sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan, baik sehat maupun sakit, baik langsung maupun tidak langsung, baik di rumah, masyarakat dan rumah sakit dengan menerapkan berbagai teori, konsep dan prinsip perawatan anak. Sedangkan Ilmu keperawatan maternitas membahas tentang asuhan keperawatan pada wanita, bayi baru lahir, dan keluarga terkait dengan masalah kehamilan, persalinan, post partum dan pelayanan keluarga berencana secara holistik mencakup bio-psikososio-spiritual. 1.2
Rumusan Masalah
1.
Apa pengertian neonatal ?
2.
Bagaimana laporan pendahuluan asuhan keperawatan ?
3.
Bagaimana contoh kasus asuhan keperawatan pada neonatal ?
1.3
Tujuan
1.
Untuk mengetahui pengertian neonatal
2.
Untuk mengetahui laporan pendahuluan asuhan keperawatan
3.
Untuk mengetahui contoh kasus asuhan keperawatan pada neonatal
4
1.4 1.
Manfaat Peningkatan pemahaman perawat terhadap Asuhan Keperawatan Pada Anak terutama dalam kasus Neonatal.
2.
Sebagai dasar dalam mengembangan ilmu keperawatan Anak di Indonesia khususnya untuk mahasiswa keperawatan.
5
BAB 2 KAJIAN TEORI 2.2
Pengertian Bayi adalah seorang anak yang muda usianya. Disini akan dijelaskan
tentang bentuk rupa ketika bayi baru lahir, seperti dagu dan pinggul bayi yang baru lahir itu sempit, dengan perut agak buncit, serta lengan dan kaki yang agak pendek. Berat badannya kurang lebih 7.5 paun (3.2 kilogram) dan panjangnya 1420 inci (35.6-50.8 sentimeter, walaupun bayi baru lahir pramasa adalah lebih kecil). Kepala bayi baru lahir itu amat besar di banding bagian-bagian badan yang lain, Sedangkan tengkorak manusia dewasa adalah kurang lebih 1/8 dari panjang badan. Ketika dilahirkan, tengkorak bayi baru lahir masih belum sempurna menjadi tulang. Tali pusar bayi baru lahir berwarna putih kebiru-biruan. Selepas kelahiran, dokter akan memotong tali pusar dan tali pusar yang ada di bayi baru lahir kirakira panjangnya 1-2 inci. Tali pusar itu akan menjadi kering dan keriput, serta menjadi hitam, dan kemudian lepas dengan sendirinya dalam tempo kira-kira tiga minggu. Proses menyusui dapat segera dilakukan begitu bayi lahir. Bayi yang lahir cukup bulan akan memiliki naluri untuk menyusu pada ibunya di20 – 30 menit setelah ia lahir. Seperti yang telah diketahui bersama, ibu harus menyusui sesering mungkin kapanpun bayi menginginkannya. Ini berarti, paling tidak tiap 2 hingga 3 jam sekali dan tiap 4 hingga 5 jam di malam hari dari 8 hingga12 kali menyusui selama 24 jam. Umumnya bayi menyusu kira-kira 20-40 menit sekali. 2.2 1.
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan. PREMATURITAS a. Definisi Menurut definisi WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup sebelum usia kehamilan minggu ke 37 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Bayi prematur atau bayi preterm adalah bayi yang berumur kehamilan 37
6
minggu tanpa memperhatikan berat badan, sebagian besar bayi prematur lahir dengan berat badan kurang 2500 gram (Surasmi, dkk, 2003). b. Klasifikasi Bayi Prematur Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), bayi dengan kelahiran prematur dapat dibagi menjadi 2 yaitu : 1) Bayi Prematur Sesuai Masa Kehamilan (SMK) Bayi prematur sesuai masa kehamilan (SMK) adalah bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan usia kehamilan. Derajat prematuritas dapat digolongkan menjadi 2 kelompok antara lain adalah sebagai berikut: a) Bayi sangat prematur (extremely premature) : 24-30 minggu b) Bayi prematur sedang (moderately premature) : 31-36 minggu 3) Borderline premature : 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai sifat prematur dan matur. Beratnya seperti bayi matur akan tetapi sering timbul masalah seperti yang dialami bayi prematur misalnya gangguan pernapasan, hiperbilirubinemia dan daya isap yang lemah. 2) Bayi Prematur Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK) Bayi prematur kecil untuk masa kehamilan (KMK) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa
gestasi
tersebut.
Banyak
istilah
yang
dipergunakan
untukmenunjukkan bahwa bayi KMK ini dapat menderita gangguan pertumbuhan di dalam uterus (intrauterine retardation = IUGR) seperti pseudopremature, small for dates, dysmature, fetal malnutrition syndrome, chronis fetal distress, IUGR dan small for gestational age (SGA). Setiap bayi baru lahir (prematur, matur dan post matur) mungkin saja mempunyai berat yang tidak sesuai dengan masa gestasinya. Gambaran kliniknya tergantung dari pada lamanya, intensitas dan timbulnya gangguan pertumbuhan yang mempengaruhi bayi tersebut. IUGR dapat dibedakan menjadi 2 yaitu sebagai berikut: a) Proportinate IUGR : janin menderita distres yang lama, gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan
7
sebelum bayi lahir. Sehingga berat, panjang dan lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang, akan tetapi keseluruhannya masih di bawah masa gestasi yang sebenarnya. b) Disproportinate IUGR : terjadi akibat distres sub akut. Gangguan terjadi beberapa minggu atau beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkaran kepala normal, akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Tanda-tandanya adalah sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering, keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang. c. Etiologi Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), bayi dengan kelahiran prematur dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu sebagai berikut: 1) Faktor ibu a) Toksemia gravidarum (preeklampsia dan eklampsia). b) Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan antepartum, malnutrisi dan anemia sel sabit. c) Kelainan bentuk uterus (misal: uterus bikurnis, inkompeten serviks). d) Tumor (misal: mioma uteri, eistoma). e) Ibu yang menderita penyakit seperti penyakit akut dengan gejala panas tinggi (misal: thypus abdominalis, dan malaria) dan penyakit kronis (misal: TBC, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal). f) Trauma pada masa kehamilan, antara lain jatuh. g) Kebiasaan ibu (ketergantungan obat narkotik, rokok dan alkohol). h) Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. i) Bekerja yang terlalu berat. j) Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat. 2) Faktor Janin Beberapa faktor janin yang mempengaruhi kejadian prematur antara lain kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini, cacat bawaan, kelainan kromosom, infeksi (misal: rubella, sifilis,toksoplasmosis),
8
insufensi plasenta, inkompatibilitas darah ibu dari janin (faktor rhesus, golongan darah A, B dan O), infeksi dalam rahim. 3) Faktor Lain Selain faktor ibu dan janin ada faktor lain yaitu faktor plasenta, seperti plasenta previa dan solusio plasenta, faktor lingkungan, radiasi atau zat-zat beracun, keadaan sosial ekonomi yang rendah, kebiasaan, pekerjaan yang melelahkan dan merokok. Menurut
Proverawati
&
Sulistyorini
(2010),
berdasarkan
klasifikasinya penyebab kelahiran bayi prematur dapat dibedakan menjadi sebagai berikut: a) Bayi prematur tipe SMK disebabkan oleh: - Berat badan ibu yang rendah, ibu hamil yang masih remaja, kehamilan kembar. - Pernah melahirkan bayi prematur sebelumnya. - Cervical incompetence (mulut rahim yang lemah hingga tak mampu menahan berat bayi dalam rahim). - Perdarahan
sebelum
atau
saat
persalinan
(antepartum
hemorrhage). - Ibu hamil yang sedang sakit. b) Bayi prematur tipe KMK disebabkan oleh: - Ibu hamil yang kekurangan nutrisi. - Ibu memiliki riwayat hipertensi, pre eklampsia dan anemia. - Kehamilan kembar. - Malaria kronik dan penyakit kronik lainnya. - Ibu hamil merokok d. Tanda dan Gejala Menurut Rukiyah & Yulianti (2012), ada beberapa tanda dan gejala yang dapat muncul pada bayi prematur antara lain adalah sebagai berikut: 1) Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu. 2) Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram. 3) Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm. 4) Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm.
9
5) Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm. 6) Rambut lanugo masih banyak. 7) Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang. 8) Tulang rawan daun telinga belum sempuna pertumbuhannya. 9) Tumit mengkilap, telapak kaki halus. 10)
Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia
mayora dan klitoris menonjol (pada bayi perempuan). Testis belumturun ke dalam skrotum, pigmentasi dan rugue pada skrotum kurang (pada bayi laki-laki). 11)
Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya
lemah. 12)
Fungsi saraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah.
13)
Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot
dan jaringan lemak masih kurang. 14)
Vernix caseosa tidak ada atau sedikit bila ada.
Menurut Proverawati & Sulistyorini (2010), bayi prematur menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaan lemah, yaitu sebagai berikut: 1) Tanda-tanda bayi prematur sesuai masa kehamilan (SMK): a) Kulit tipis dan mengkilap. b) Tulang rawan telinga sangat lunak, karena belum terbentuk dengan sempurna. c) Lanugo (rambut halus atau lembut) masih banyak ditemukan terutama pada daerah punggung. d) Jaringan payudara belum terlihat, puting masih berupa titik. e) Pada bayi perempuan, labia mayora belum menutupi labia minora. f) Pada bayi laki-laki, skrotum belum banyak lipatan dan testis kadang belum turun. g) Garis telapak tangan kurang dari 1/3 bagian atau belum terbentuk. h) Kadang disertai dengan pernapasan yang tidak teratur. i) Aktivitas dan tangisan lemah. j) Reflek menghisap dan menelan tidak efektif atau lemah.
10
2) Tanda-tanda bayi prematur kecil untuk masa kehamilan (KMK): a) Umur bayi bisa cukup, kurang atau lebih bulan, tetapi beratnya kurang dari 2500 gram. b) Gerakannya cukup aktif dan tangisannya cukup kuat. c) Kulit keriput, lemak bawah kulit tipis. d) Pada bayi laki-laki testis mungkin sudah turun. e) Bila kurang bulan maka jaringan payudara dan puting kecil. e. Patofisiologi Menurut Surasmi, dkk (2003), neonatus dengan imaturitas pertumbuhan dan perkembangan tidak dapat menghasilkan kalori melalui peningkatan metabolisme. Hal itu disebabkan karena respon menggigil pada bayi tidak ada atau kurang, sehingga bayi tidak dapat menambah aktivitas. Sumber utama kalori bila ada stres dingin atau suhu lingkungan rendah adalah thermogenesis nonshiver. Sebagai respon terhadap rangsangan dingin, tubuh bayi akan mengeluarkan norepinefrin yang menstimulus metabolisme lemak dari cadangan lemak coklat untuk menghasilkan kalori yang kemudian dibawa oleh darah ke jaringan. Stres dapat menyebabkan
hipoksia,
metabolisme
asidosis
dan
hipoglikemia.
Peningkatan metabolisme sebagai respon terhadap stres dingin akan meningkatkan kebutuhan kalori dan oksigen. Bila oksigen yang tersedia tidak dapat memenuhi kebutuhan, tekanan oksigen berkurang (hipoksia) dan keadaan ini akan menjadi lebihburuk karena volume paru menurun akibat berkurangnya oksigen darah dan kelainan paru (paru yang imatur). Keadaan ini dapat sedikit tertolong oleh haemoglobin fetal (HbF) yang dapat mengikat oksigen lebih banyak sehingga bayi dapat bertahan lama pada kondisi tekanan oksigen yang kurang. Stres dingin akan direspon oleh bayi dengan melepas norepinefrin yang menyebabkan vasokontriksi paru. Akibatnya, menurunkan keefektifan ventilasi paru sehingga kadar oksigen darah berkurang. Keadaaan ini menghambat metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob yang menyebabkan peningkatan asam laktat, kondisi ini bersamaan dengan metabolisme lemak coklat yang menghasilkan asam sehingga
11
meningkatkan kontribusi terjadinya asidosis. Kegiatan metabolisme anaerob meghilangkan glikogen lebih banyak dari pada metabolisme aerob sehingga mempercepat terjadinya hipoglikemia. Kondisi ini terjadi terutama bila cadangan glikogen saat lahir sedikit, sesudah kelahiran pemasukan kalori rendah atau tidak adekuat (Surasmi, dkk, 2003). Bayi prematur umunya relatif kurang mampu untuk bertahan hidup karena struktur anatomi dan fisiologi yang imatur dan fungsi biokimianya belum bekerja seperti bayi yang lebih tua. Kekurangan tersebut berpengaruh
terhadap
kesanggupan
bayi
untuk
mengatur
dan
mempertahankan suhu badannya dalam batas normal. Bayi berisiko tinggi lain juga mengalami kesulitan yang sama karena hambatan atau gangguan pada fungsi anatomi, fisiologi, dan biokimia berhubungan dengan adanya kelainan atau penyakit yang diderita. Bayi prematur atau imatur tidak dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal karena pusat pengatur suhu pada otak yang belum matur, kurangnya cadangan glikogen dan lemak coklat sebagai sumber kalori. Tidak ada atau kurangnya lemak subkutan dan permukaan tubuh yang relatif lebih luas akan menyebabkan kehilangan panas tubuh yang lebih banyak. Respon menggigil bayi kurang atau tidak ada, sehingga bayi tidak dapat meningkatkan panas tubuh melalui aktivitas. Selain itu kontrol reflek kapiler kulit juga masih kurang (Surasmi, dkk, 2003). 2.
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) a. Definisi Berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat Bayi badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013). Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku Nanda, (2013). Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh :
12
1) Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur). 2) Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan =KMK). 3) Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA b. Klasifikasi BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu : 1) Prematuritas murni Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk masa kehamilan. 2) Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan. c. Etiologi 1) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat, infeksi trauma , dan lain-lain. 2) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini 3) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status ekonomi sosial. d. Manifestasi Klinik 1) Sebelum bayi lahir a) Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus dan lahir mati. b) Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
13
c) Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut. d) Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya . e) Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum. 2) Setelah bayi lahir a) Berat lahir < 2500 gram b) Panjang badan < 45 cm c) Lingkaran dada < 30 cm d) Lingkaran kepala < 33 cm e) Umur kehamilan < 37 minggu f) Kepala relatif lebih besar dari badannya g) Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak h) Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus i) Tangisnya lemah dan jarang j) Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea k) Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi l) Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus dan kepala mengarah ke satu sisi. m)Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif n) Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan o) Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama p) Kulit mengkilat, licin, pitting edema q) Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit. e. Patofisiologi Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR. Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa
14
sakit
yang
berulang
akan
menyebabkan
bentuk
tubuh
yang
“Stunting/Kuntet” pada masa dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR. Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin sehingga menyebabkan bayi BBLR. Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya. Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya : 1) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang berkurang 2) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah 3) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu pengosongan lambung bertambah 4) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi urine berkurang 5) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik.
15
6) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi prematur sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh. f. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intyrauterin serta menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG. 2) Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium. 3) Pemerioksaan hematokrit. 4) Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK 5) Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. g. Penatalaksanaan Dengan
memperhatikan
gambaran
klinik
diatas
dan
berbagai
kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi. 1) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan lemak coklat ( brown fat). Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gr adalah 35 C dan untuk bayi dengan BB
16
2000 gr sampai 2500 gr 34 C , agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C. Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernapasan. Suhu inkubator dapat di turunkan 1 C per minggu untuk bayi dengan berat badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27 C-29 C. Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau dengan menggu nakan metode kangguru. Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekiter 36 C-37 C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada bayi di dalam inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat ini ditempelkan di kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat bermanfaat untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah. Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta pengobatan dapat dilaksanakan secepat – cepatnya. 2) Pencegahan Infeksi Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh, khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR masih rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek
17
sitotoksik limfosit juga masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman. Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan (kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum. Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat badan mendadak turun. Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan abjun khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat, perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat – alat yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat pasien yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang tepat. 3) Pengaturan Intake Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI (Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap. ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip ASI atau susu formula khusus bayi BBLR. Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi dibalik pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi makan dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang giat mengisap dan sianosis ketika
18
minum melalui botol atau menetek pada ibunya, makanan diberikan melalui NGT. Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah. 4) Pernapasan Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing, trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir dengan asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami serangan apneu dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh oksigen yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir (aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan dengan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal , dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian natrium bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi BBLR. h. Komplikasi 1) Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna. 2) Pneumonia, aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna 3) Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik
19
3.
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS) a. Definisi Respiratory Distress Syndrome atau RDS adalah suatu keadaan dimana bayi mengalami kegawatan pernafasan yang diakibatkan kurang atau tidak adanya surfaktan dalam paru-paru (Nelson, 2000) b. Etiologi Faktor predisposisi : 1) Bayi dari ibu diabetes 2) Persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu 3) Kehamilan multijanin 4) Persalinan SC 5) Persalinan cepat 6) Asfiksia 7) Stress dingin 8) Riwayat bayi sebelumnya terkena RDS c. Patofisiologi Tidak adanya surfaktan berperan dalam kegagalan mengembangkan kapasitas residu fungsional (Functional Residual Capasity) dan kecenderungan paru-paru terkena atelektasis serta mempunyai korelasi dengan tegangan permukaan alveolar yang tinggi. Sintesis surfaktan sebagian bergantung pada pH, suhu dan perfusi normal. Sintesis dapat ditekan juga dalam keadaan asfiksia, hipoksemia, hipotensi maupun jejas akibat kadar oksigen yang turun pada alveolar. Definisi sintesis atau pelepasan surfaktan bersama dengan unit saluran pernafasana dan dinding dada yang lemah, menghasilkan atelektasis, mengakibatkan adanya perfusi pada alveolus tetapi tidak ada ventilasi dan menyebabjan hipoksia. d. Manifestasi Klinis Menurut Martin, 1999 manifestasi klinis antara lain : 1) Kesulitan dalam memulai respirasi normal 2) Dengkingan (grunting) pada saat ekspirasi, diamati pada saat bayi tidak dalam keadaan menangis (disebabkan oleh penutupan glotis)
20
merupakan tanda/indikasi awal penyakit, berkurangnya dengkingan mungkin merupakan tanda pertama perbaikan. 3) Refraksi sternum dan interkosta 4) Nafas cuping hidung 5) Sianosis pada udara kamar 6) Respiarasi cepat atau kadang lambat jika sakit parah 7) Auskultasi; udara yang masuk berkurang 8) Edema ekstremitas 9) Pada foto rontgen ditemukan retikulogranular, gambaran bulat-bulat kecil dengan corakan bronkogram udara. e. Kelainan-Kelainan Fisiologis 1) Daya kembang paru-paru berkurang hingga mencapai seperlima sampai sepersepuluh nilai normal. 2) Daerah paru-paru yang tidak mengalami perfusi luas mencapai 5060% 3) Aliran darah kapiler pulmonal kurang 4) Ventilasi alveolus berkurang dan usaha nafas meningkat 5) Volume paru-paru berkurang Perubahan-perubahan
ini
menyebabkan
hipoksemia,
seringkali
hiperkarbia dan jika mengalami hipoksemia berat menimbulakan asidosis f. Komplikasi Perawatan suportif awal bayi terutama penanganan hipoksia, hipotermia, sangat mengurangi tingkat keparahan RDS: 1) Bayi ditempatkan didalam inkubator dengan suhu didalamnya dipertahankan 35-36 C. 2) Kalori dan cairan diberikan glukosa 10 % dengan kecepatan 65-75 ml/kg/24 jam 3) Oksigen yang hangat dan dilembabkan dengan kadar yang cukup 4) Bayi dengan RDS yang berat dan apnoe memerlukan bantuan ventilasi mekanis (pH arteri 30
hidung dan secret
Usia 5-14 : < 14
trakea -
Kedalaman
jalan
Atur
peralatan
oksigenasi
pernafasan
-
Dewasa volume -
saat istirahat
aliran
Pertahankan
posisi
pasien
volume
tidalnya
Monitor oksigen
tidalnya 500 ml Bayi
Pertahankan
nafas yang paten
atau > 24
-
respirasi
> 60
Usia > 14 : < 11
-
Monitor
dan status O2
atau > 25
-
Atur intake untuk
-
6-8
Observasi
adanya
tanda
ml/Kg
tanda
hipoventilasi
-
Timing rasio
-
-
Monitor
adanya
Penurunan
kecemasan
pasien
kapasitas vital
terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring
Faktor
yang
-
berhubungan : -
Hiperventilasi
-
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
-
Catat
adanya
Deformitas
fluktuasi
tekanan
tulang
darah
41
-
Kelainan bentuk
-
Monitor
VS
dinding dada
pasien
berbaring,
Penurunan
duduk, atau berdiri
energi/kelelahan -
-
saat
Auskultasi TD pada
Perusakan/pelem
kedua lengan dan
ahanmuskulo-
bandingkan
skeletal
-
Monitor TD, nadi,
-
Obesitas
RR,
-
Posisi tubuh
selama, dan setelah
-
Kelelahan
otot
aktivitas
pernafasan -
sebelum,
-
Hipoventilasi
Monitor
kualitas
dari nadi
sindrom
-
Monitor
frekuensi
-
Nyeri
dan
-
Kecemasan
pernapasan
-
Disfungsi
-
Monitor suara paru
Neuromuskuler
-
Monitor
-
Kerusakan
pernapasan
persepsi/kognitif
abnormal
Perlukaan jaringan
pada
-
syaraf
pola
suhu,
warna,
tulang belakang -
Monitor
irama
dan
kelembaban kulit
Imaturitas
-
Neurologis.
Monitor
sianosis
perifer -
Monitor
adanya
cushing
triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) -
Identifikasi penyebab
42
dari
perubahan 2
vital
Ketidakefektifan
sign. 1. Respiratory status : Airway Suction
Bersihan jalan nafas.
Ventilation
Definisi
-
: 2. Respiratory status :
Ketidakmampuan
Auskultasi
suara
nafas sebelum dan
Airway patency
sesudah suctioning.
untuk membersihkan 3. Aspiration Control
-
Informasikan
pada
sekresi
atau Kriteria Hasil :
klien dan keluarga
obstruksi
dari -
Mendemonstrasikan
tentang suctioning
batuk efektif dan -
Minta klien nafas
untuk
suara nafas yang
dalam
mempertahankan
bersih,
ada
suction dilakukan.
kebersihan
sianosis
dan -
Berikan O2 dengan
saluran
pernafasan
jalan
tidak
nafas.
dyspneu
Batasan
mengeluarkan
untuk memfasilitasi
Karakteristik :
sputum,
mampu
suksion nasotrakeal
-
Dispneu,
bernafas
dengan -
Gunakan alat yang
Penurunan suara
mudah, tidak ada
steril
nafas
pursed lips)
melakukan tindakan
Menunjukkan jalan -
Anjurkan
nafas yang paten
untuk istirahat dan
(klien tidak merasa
napas dalam setelah
tercekik,
kateter dikeluarkan
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan nafas
-
suara (rales,
wheezing)
nafas,
Kesulitan
pernafasan
berbicara
rentang
Batuk,
tidak
efekotif
atau
tidak
(mampu
sebelum
menggunakan nasal
irama frekuensi
pasien
dari nasotrakeal
dalam normal,
ada
sitiap
Monitor
status
oksigen pasien
suara -
nafas abnormal)
Ajarkan
keluarga
bagaimana
cara
tidak ada
-
Mata melebar
mengidentifikasikan
-
Produksi sputum
dan mencegah factor
dan berikan oksigen
-
Gelisah
yang
dapat
apabila
-
Perubahan
menghambat
jalan
menunjukkan
Mampu
43
melakukan sucsion -
Hentikan
sucsion pasien
frekuensi
dan nafas
bradikardi,
irama nafas
peningkatan saturasi
Faktor-faktor
yang
O2, dll.
berhubungan: -
Airway Management
Lingkungan
:
-
merokok,
guanakan
menghirup asap
chin lift atau jaw
rokok,
thrust bila perlu
perokok
pasif-POK,
-
infeksi -
Posisikan
teknik
pasien
untuk
Fisiologis
:
memaksimalkan
disfungsi
ventilasi
neuromuskular,
-
Identifikasi
pasien
hiperplasia
perlunya
dinding bronkus,
pemasangan
alergi
jalan nafas buatan
jalan
nafas, asma. -
Buka jalan nafas,
Obstruksi
jalan
Pasang mayo bila perlu
nafas : spasme jalan
alat
-
nafas,
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sekresi tertahan,
-
Keluarkan
sekret
banyaknya
dengan batuk atau
mukus,
suction
adanya
jalan buatan,
nafas
-
sekresi
suara
nafas, catat adanya
bronkus, adanya eksudat
Auskultasi suara tambahan
di
-
alveolus, adanya
Lakukan
suction
pada mayo
benda asing di
-
jalan nafas.
Kolaborasikan pemberian bronkodilator perlu
44
bila
-
Berikan
pelembab
udara kassa basah NaCl Lembab -
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
3
Monitor
respirasi
Risiko
1. Hydration
dan status oksigen Temperature
ketidakseimbangan
2. Adherence
Regulation
temperatur tubuh Definisi
:
Risiko
Behavior 3. Immune Status
kegagalan
4. Infection status
mempertahankan
5. Risk control
suhu tubuh dalam
6. Risk detection
(pengaturan suhu) -
monitoring -
Perubahan -
dasar
Monitor TD, nadi, Monitor warna dan suhu kulit
Penyakit
atau
trauma
yang
-
Monitor tanda-tanda hipertermi
mempengaruhi
dan
hipotermi
pengaturan suhu
-
Pengobatan
Tingkatkan
intake
cairan dan nutrisi
pengobatan yang
-
suhu
dan RR
metabolisme
-
Rencanakan secara kontinyu
Faktor factor resiko:
-
suhu
minimal tiap 2 jam
batas normal. -
Monitor
-
Selimuti
pasien
menyebabkan
untuk
vasokonstriksi
hilangnya
dan vasodilatasi
kehangatan tubuh
Pakaian tidak dengan
yang
-
sesuai
Ajarkan pada pasien cara
suhu
keletihan 45
mencegah
mencegah akibat
lingkungan -
panas
Ketidakaktifan atau
-
aktivitas
Diskusikan tentang pentingnya
berat
pengaturan suhu dan
-
Dehidrasi
kemungkinan
efek
-
Pemberian
negatif
dari
obat
penenang -
Paparan
kedinginan dingin
-
Beritahukan tentang
atau
indikasi
terjadinya
hangat/lingkunga
keletihan
n yang panas
penanganan emergency
dan yang
diperlukan -
Ajarkan
indikasi
dari hipotermi dan penanganan
yang
diperlukan -
Berikan anti piretik jika perlu.
46
3.3
ASUHAN
KEPERAWATAN
RESPIRATORY
DISTRESS
SYNDROME (RDS) 1.
Pengkajian a. Identitas : lengkap, termasuk orang tua bayi b. Riwayat kesehatan : 1) Keluahan utama, terutama sistem pernafasan : cyanosis, grunting , RR, cuping hidung 2) Riwayat kesehatan : terutama umur kehamilan dan proses persalinan c. Pemeriksaan Fisik : 1. Keadaan umum : kesadaran, vital sign 2) Sistem pernafasan : kesulitan dalam respirasi normal. Refraksi strenum dan interkosta, nafas cuping hidung, cyanosis pada udara kamar, grunting, respirasi cepat atau lambat 3) Sistem kardiovaskulaer : takikardia, nadi lemah/cepat, akral dingin/hangat, cyanosis perifer 4) Sistem
gastrointestinal
:
muntah,
kembung,
peristaltik
menurun/meningkat 5) Sistem perkemihan : keluaran urine, warna 2.
Diagnose keperawatan a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar) b. Hipotermia berhubungan dengan berada di lingkungan yang dingin c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveol
47
3.
Rencana Keperawatan
NO 1.
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN Kerusakan pertukaran Setelah
INTERVENSI
dilakukan Monitor
Respirasi
gas b.d perubahan mem- asuhan keperawatan (3350) : bran kapiler-alveoli
selama 5x 24 jam, -
Monitor rata-rata
Batasan karakteristik :
pertukaran
irama,
-
Takikardia
pasien
menjadi
-
Hiperkapnea
efektif,
dengan
-
Iritabilitas
kriteria :
bernafas.
-
Dispnea
Status Respirasi : -
Catat
gerakan
-
Sianosis
Ventilasi (0403) :
dada,
lihat
-
Hipoksemia
-
Pasien
kesimetrisan,
-
Hiperkarbia
menunjukkan
penggunaan otot
-
Abnormal
peningkatan
bantu
irama, -
frek, kedalaman
gas
ventilasai
nafas
oksigenasi
Nafas cuping hidung
adequat
-
kedalaman usaha
dan
retraksi
dan untuk
dan dinding
dada. -
Monitor
suara
berdasarkan nilai
nafas,
AGD
oksigen, sianosis
sesuai
saturasi
parameter normel -
Monitor
pasien
kelemahan
Menunjukkan
diafragma
fungsi paru yang -
Catat
normal dan bebas
karakteristik dan
dari tanda-tanda
durasi batuk
distres
-
pernafasan
otot onset,
Catat hasil foto rontgen
Terapi
Oksigen
(3320) : -
Kelola humidifikasi oksigen
48
sesuai
peralatan -
Siapkan peralatan oksigenasi
-
Kelola O2 sesuai indikasi
-
Monitor
terapi
O2 dan observasi tanda keracunan O2 Manajemen
Jalan
Nafas (3140) : -
Bersihkan saluran nafas dan pastikan
airway
paten -
Monitor perilaku dan status mental pasien, kelemahan
,
agitasi dan konfusi -
Posisikan dgn
klien elevasi
tempat tidur -
Bila
klien
mengalami unilateral penyakit
paru,
berikan
posisi
semi dengan
49
fowlers posisi
lateral
10-15
derajat / sesuai toleransi -
Monitor
efek
sedasi
dan
analgetik
pada
pola nafas klien Manajemen
Asam
Basa (1910) : -
Kelola pemeriksaan laboratorium
-
Monitor
nilai
AGD
dan
saturasi oksigen dalam 2
Pola nafas tidak efektif Setelah
batas normal dilakukan Manajemen Jalan
b.d imaturitas (defisiensi tindakan
Nafas (3140) :
surfaktan dan ketidak- keperawatan
-
Bebaskan
jalan
stabilan alveolar).
diharapkan
pola
nafas
dengan
Batasan karakteristik :
nafas efektif denga
posisi
leher
Bernafas mengguna- kriteria hasil :
ektensi
jika
kan otot pernafasan Status Respirasi :
memungkinkan.
-
tambahan Dispnea
Ventilasi (0403) : -
-
Pernapasan
Posisikan
klien
untuk
Nafas pendek
pasien
Pernafasan rata-rata
60 kali permenit -
Tidak 50
30-
ada -
memaksimalkan dan
Monitor respirasi
-
retraksi dada saat
dan
bernapas
oksigen
Inspirasi
dalam Monitor
tidak ditemukan -
status Respirasi
(3350) :
Saat
bernapas -
Monitoring
tidak
memakai
kecepatan, irama,
otot
napas
kedalaman
tambahan
dan
upaya nafas.
-
Bernapas mudah
-
Monitor
-
Tidak ada suara
pergerakan,
napas tambahan
kesimetrisan dada, dada
retraksi dan
alat
bantu pernafasan -
Monitor adanya cuping hidung
-
Monitor
pola
nafas
:
bradipnea, takipnea, hiperventilasi, respirasi kusmaul, apnea -
Monitor adanya lelemahan
otot
diafragma -
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan ketidak
dan adanya
ventilasi 3
Hipotermia b.d berada di Setelah 51
bunyi nafas dilakukan Pengobatan
dan
lingkungan yang dingin Batasan karakteristik : -
tindakan
Hipotermi (3800) :
keperawatan
-
hipotermia
tidak
Penurunan suhu tu- terjadi
Pindahkan dari
dengan
bayi
lingkungan
yang dingin ke
buh di bawah ren- kriteria :
dalam
tang normal
Termoregulasi
lingkungan
-
Pucat
Neonatus (0801) :
tempat
-
Menggigil
-
Suhu axila 36-
hangat (didalam
-
Kulit dingin
37˚C
inkubator
-
Dasar kuku sianosis
-
Pengisian lambat
-
kapiler
RR
:
30-60
X/menit -
Warna Tidak
yang atau
lampu sorot) -
kulit
merah muda -
/
Segera
ganti
pakaian
bayi
yang dingin dan ada
basah
dengan
distress respirasi
pakaian
yang
-
Tidak menggigil
hangat
dan
-
Bayi
kering,
berikan
tidak
gelisah -
- Bayi tida
selimut. -
k letargi
Monitor
gejala
dari hopotermia : fatigue,
lemah,
apatis, perubahan warna kulit -
Monitor
status
pernafasan -
Monitor dan output
52
intake
3.4 1.
ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA Pengkajian a. Identitas : lengkap, termasuk orang tua bayi b. Riwayat kesehatan : c. Pemeriksaan fisik : 1) Keadaan umum tampak lemah 2) Kepala : bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup. 3) Mata : sklera tak ikterik, konjungtifa tak anemis 4) Hidung : bentuk simetris, ada cuping hidung, nampak megap-megap, belum napas 5) Telinga : bentuk simetris, tak ada kotoran 6) Mulut : bibir sianosis, membran mukosa tak kering 7) Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid 8) Dada : bentuk simetris, ada retraksi dada 9) Frekuensi nafas < 30 kali/menit, atau apena (henti napas > 20 detik) 10)
Jantung : denyut jantung < 100 kali/menit
11)
Paru-paru : masih terdengar suara nafas tambahan ( ronkhi basah
+) 12)
Abdomen : meteorismus + tali pusat berwarna putih dan masih
basah
2.
13)
Kulit : warna kulit sianosi
14)
Extremitas : tak ada tonus otot, tonus otot sedikit/lemah
15)
Refleks : tak ada reflek moro
Diagnosa keperawatan a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi b. Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan dingin c. Resiko infeksi berhubungan dengan presedur invasif.
53
3.
Rencana Keperawatan
N O 1.
DIANOGSA
TUJUAN
KEPERAWATAN Pola napas tidak Setelah
INTERVENSI
dilakukan Manajemen
Jalan
efektif b.d hipoventilasi. tindakan
Napas (3140):
Batasan karakteristik :
-
-
Bernapas
keperawatan diharapkan
menggunakan otot napas
pola -
bayi
efektif
Buka jalan napas Posisikan
bayi
untuk
napas tambahan.
dengan kriteria:
memaksimalkan
-
Dispnea
Status Respirasi :
ventilasi
-
Napas pendek
Ventilasi (0403) :
mengurangi
-
Frekwensi napas < -
Pernapasan
25 kali / menit atau
pasien
> 60 kali / menit -
dispnea 30- -
Auskultasi
suara
60X/menit.
napas,
catat
Pengembangan
adanya
suara
dada simetris.
tambahan
Irama pernapasan -
Identifikasi
teratur
perlunya
Tidak
ada
bernapas dalam
tidak ditemukan -
Keluarkan
sekret
dengan suctin -
Monitor respirasi
Saat
bernapas
dan ststus oksigen
tidak
memakai
bila
otot
napas
tambahan -
alat
jalan napas buatan -
Inspirasi
bayi
pemasangan
retraksi dada saat -
dan
memungkinkan Monitor
Respirasi
Bernapas mudah (3350) : tidak ada suara -
Monitor
napas tambahan
kecepatan, irama, kedalaman upaya bernapas
54
dan
-
Monitor pergerakan, kesimetrisan dada, retraksi dada dan alat
bantu
pernapasan -
Monitor
adanya
cuping hidung -
Monitor
pada
pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, respirasi kusmaul, cheyne
stokes,
apnea -
Monitor
adanya
penggunaan
otot
diafragma -
Auskultasi
suara
napas, catat area penurunan
dan
ketidakadanya ventilasi dan bunyi 2.
Hipotermi b.d terpapar Setelah
napas. dilakukan Pengobatan
lingkungan dingin.
tindakan
Hipotermi (3800) :
Batasan karakteristik :
keperawatan
-
-
Pucat
hipotermi
-
Kulit dingin
dengan indicator :
-
Suhu tubuh di bawah Termoregulasi
tempat
rentang normal
Neonatus (0801) :
hangat (di dalam
Menggigil
-
incubator atau di
-
teratasi
Suhu axila 3655
Pindahkan
bayi
dari
lingkungan
yang
dingin
ke yang
-
Kuku sianosis
-
Pengisian
37˚ C kapiler -
lambat
RR
bawah :
30-60
X/menit -
sorot) -
Warna
kulit
Tidak
dengan ada
-
Tidak menggigil
-
Bayi
yang
hangat dan kering,
distress respirasi
-
Bila basah segera ganti pakaian bayi
merah muda -
lampu
beri selimut -
tidak -
Monitor suhu bayi Monitor
gejala
gelisah
hipotermi
:
Bayi tidak
fatigue,
letargi
apatis, perubahan
lemah,
warna kulit. -
Monitor
status
pernapasan 3
intake/output dilakukan Mengontrol Infeksi
Resiko infeksi
Setelah
Faktor Resiko :
tindakan
-
Prosedur invasif
keperawatan
-
Ketidak pera-watan
-
(6540) : bayi -
adanya diharapkan terhin-dar infeksi
Malnutrisi
indicator : Imun
bayi ber-penyakit menular
:
30- -
Batasi pengunjung
-
Instruksikan pada
60X/menit -
Pertahankan teknik isolasi bagi
(0702) : RR Irama
napas
pengunjung untuk
teratur
cuci
-
Suhu 36-370 C
sebelum
-
Integritas
sesudah
baik 56
setelah
dipakai bayi lain
dengan -
Status -
Bersihkan box / incubator
imun dari tanda dan gejala
buatan
Monitor
kulit
berkunjung
tangan dan
-
Integritas nukosa -
Gunakan
baik
antimikrobia untuk
Leukosit
dalam
batas normal
sabun
cuci tangan -
Cuci
tangan
sebelum
dan
sesudah
mela-
kukan
tindakan
keperawatan -
Pakai
sarung
tangan dan baju sebagai pelindung -
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
-
Ganti
letak
IV
perifer
dan
line
kontrol
dan
dressing
sesuai
ketentuan -
Tingkatkan intake nutrisi
-
Beri antibiotik bila perlu.
Mencegah
Infeksi
(6550) -
Monitor tanda dan gejala
infeksi
sistemik dan lokal -
Batasi pengunjung
-
Skrining pengunjung
57
terhadap penyakit menular -
Pertahankan teknik
aseptik
pada bayi beresiko -
Bila
perlu
pertahankan teknik isolasi -
Beri kulit
perawatan pada
area
eritema -
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan drainase
-
Dorong
masukan
nutrisi yang cukup
58
3.5 1.
ASUHAN KEPERAWATAN HIPERBILIRUBIN Pengkajian a. Identitas pasien dan keluarga b. Riwayat Keperawatan 1) Riwayat Kehamilan Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat – obat yang meningkatkan ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus. 2) Riwayat Persalinan Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan atau Data Obyektifkter. Lahir prematur / kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoxin dan aspixin. 3) Riwayat Post natal Adanya kelainan darah tapi kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak Polycythenia, gangguan saluran cerna dan hati ( hepatitis ). 5) Riwayat
Pikososial Kurangnya kasih saying karena perpisahan,
perubahan peran orang tua. 6) Pengetahuan Keluarga Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu ⇒ bayi yang ikterus. 7) Kebutuhan Sehari – hari a) Nutrisi Pada umumnya bayi malas minum ( reflek menghisap dan menelan lemah ) sehingga BB bayi mengalami penurunan b) Eliminasi Biasanya bayi mengalami diare, urin mengalami perubahan warna gelap dan tinja berwarna pucat c) Istirahat Bayi tampak cengeng dan mudah terbangun d) Aktifitas Bayi biasanya mengalami penurunan aktivitas, letargi, hipototonus dan mudah terusik.
59
e) Personal hygiene Kebutuhan personal hygiene bayi oleh keluarga terutama ibu 8) Pemeriksaan fisik Keadaan umum lemah, Ttv tidak stabil terutama suhu tubuh ( hipo / hipertemi ). Reflek hisap pada bayi menurun, BB turun, pemeriksaan tonus otot ( kejang / tremor ). Hidrasi bayi mengalami penurunan. Kulit tampak kuning dan mengelupas ( skin resh ) bronze bayi syndrome, sclera mara kuning ( kadang – kadang terjadi kerusakan pada retina ) perubahan warna urine dan feses. 2.
Diagnosa Keperawatan a. Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan jounndice b. Resiko terjadi Injuri berhubungan dengan phototerapi c. Gangguan Temperatur tubuh berhubungan dengan phototerapi.
60
3. Rencana Keperawatan NO Diagnosa . 1.
Tujuan
Rencana Tindakan
Keperawatan Gangguan
Keadaan kulit bayi -
Integritas
kulit membaik
dalam
berhubungan
waktu.
dengan jounndice
Kriteria hasil : -
-
Kadar
bilirubin
dalam
batas
Kulit
tidak
BAB
kadaan direks
dan
indireks, laporkan pada Data Obyektifkter jika ada kelainan -
Ubah posisi miring atau tengkurap.
Daya isap bayi Pola
Monitor bilirubin
posisi
meningkat -
dan
8 jam
berwarna kuning -
warna
keadaan kulit setiap 4 –
normal -
Monitor
dan
BAK normal
Perubahan
setiap
2
jam
berbarengan
dengan
perubahan
posisi,
lakukan massage dan monitor keadaan kulit. -
Jaga
kebersihan
dan
kelembaban kulit 2.
Resiko
terjadi Tidak terjadi Injuri -
Pemeriksaan
lab
( Bilirubin) Letakkan bayi +
18
Injuri
dalam waktu.
inchi
berhubungan
Kriteria hasil :
cahaya
dengan phototerapi .
-
Adanya
kontak
-
kain
mata waktu mata Adanya
respon
ketika
diajak
bicara -
Bayi bebas dari
61
sumber
mata dengan yang
dapat
menyerap cahaya dan
dibuka -
Tutup
dari
dapat mata
memproteksi dari
sumber
cahaya. -
Matikan
lampu
dan
buka penutup mata bayi
komplikasi
setiap 8 jam lakukan inspeksi warna sclera -
Pada
waktu menutup
mata
bayi
yakinkan
bahwa penutup tidak menutupi hidung -
buka
penutup
mata
waktu memberi makan bayi 3
Gangguan
Suhu
tubuh
bayi -
Ajak bicara bayi selama perawatan. Pertahankan
suhu
Temperatur tubuh kembali normal dan
lingkungan yang netral
berhubungan
Generated.
dengan phototerapi.
stabil dalam waktu. Kriteria hasil : -
-
36,50C - 370C
Suhu tubuh 360C
demam
- 370C -
Pertahankan suhu tubuh lakukan
kompres/axilia
Membran mukosa
mencegah
lembab
jika untuk
cold/heat
stress -
Cek tanda Vital setiap 2 – 4 jam sesuai yang dibutuhkan
-
Kolaborasi
pemberian
antipiretik jika demam
62
BAB 4 PENUTUP 4.1
Kesimpulan Kunjungan neonatus bertujuan untuk meningkatkan akses neonatus terhadap
pelayanan kesehatan dasar, mengetahui sedini mungkin komplikasi yang terjadi pada bayi sehingga dapat segera ditangani dan bila tidak dapat ditangani maka dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap untuk mendapatkan perawatan yang optimal. Jadwal kunjungan neonatus dan bayi baru lahir antara lain: 1.
Kunjungan I: Dilakukan pada 6 jam pertama setelah kelahiran
2.
Kunjungan II: Pada hari ke-3 setelah kelahiran
3.
Kunjungan III: Pada hari ke-8 sampai 28 hari setelah kelahiran
4.
Kunjungan IV: Pada 6 minggu setelah kelahiran. Kunjungan neonatus hanya 3 kali kunjungan tapi saat melakukan kunjungan nifas yang ke-4 pada ibu sekaligus melihat kondisi bayi. Dalam melakukan kunjungan rumah, bidan harus memperhatikan kebutuhan
higiene, memandikan bayi, memelihara tali pusat, pakaian bayi, merawat kuku bayi, merawat mulut bayi, merawat telinga, merawat hidung, kebutuhan makanan, dan kebutuhan tidur. 4.2
Saran Tenaga kesehatan sebaiknya mengetahui jadwal kunjungan dan asuhan bayi
baru lahir yang harus dilakukan setiap kunjungan tersebut karena bayi memerlukan pemantauan ketat untuk menentukan masa transisi kehidupannya ke kehidupan luar berlangsung baik
63
DAFTAR PUSTAKA Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bagian Ilmu Kesehatan Anak: Jakarta http://mydocumentku.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-pada-pasienhemaptoe.html Alen. C.V. (1998). Memahami Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta Brunner and Suddart. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, EGC. Jakarta Carpenito. J.L. (2001). Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta Doengoes. M.E. (2001). Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta Kathleen. 1994. Pediatric Care Planning, Springhouse: USA Latief, Abdul. Dkk, 1991, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bagian Ilmu Kesehatan Anak: Jakarta Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant, Mosby Company: Philadelphia Wong, Donna L, 1997, Pediatric Nursing, Mosby Company: St Louis, Missouri Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC. Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta. EGC Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jakarta. EGC MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC
63 iv
