Makalah Pemeriksaan Fisik Pada Anak [PDF]

Citation preview

Pengkajian Fisik Pada Anak Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak harus memahami bahwa semua asuhan keperawatan anak harus berpusat pada keluarga (family center care) dan mencegah terjadinya trauma (atraumatik care). Anak baik sebagai individu maupun bagian dari keluarga merupakan salah satu sasaran dalam pelayanan



keperawatan.



Untuk dapat memberikan



pelayanan



keperawatan yang tepat sesuai dengan masa tumbuh kembangnya, anak dikelompokkan berdasarkan masa tumbuh kembangnya yaitu: 1. Bayi



: 0-1 tahun



2. Toddler



: 1-2,5 tahun



3. Pra sekolah



: 2,5-5 tahun



4. Sekolah



: 5-11 tahun



5. Remaja



: 11-18 tahun



Terdapat perbedaan dalam memberikan pelayanan keperawatan antara orang dewasa dan anak sebagai sasarannya. Perbedaan itu dapat dilihat dari struktur fisik. Keterampilan pengkajian fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Urutan pada pengkajian abdomen adalah inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Ada beberapa tahap dalam melakukan pengkajian, diantaranya yaitu: 1. Persiapan Lingkungan



a. Lakukan pengkajian di tempat lain selain di “area aman” anak, jika mungkin. Area aman maksudnya disamping tempat tidur atau tempat bermain anak. b. Letakkan mainan, poster-poster yang menarik, dan lukisan di ruang pemeriksaan untuk membuat ruang tersebut terkesan tidak menakutkan. c. Batasi jumlah orang di dalam ruangan dan jumlah orang yang keluar masuk area pemeriksaan. d. Nyalakan AC dengan suhu rendah karena kipas angin yang berisik dapat mempengaruhi hasil auskultasi. e. Kurangi aliran udara dari tempat pemeriksaan karena anak dapat kedinginan sehingga tampak kebiru-biruan, dapat juga menandakan penyakit jantung atau pernapasan. f. Beri privasi untuk anak usia sekolah dan remaja. 2. Persiapan Alat



a. Pastikan semua alat siap untuk digunakan.



b. Letakkan alat yang menakutkan atau asing bagi anak di tempat yang tidak terlihat sebelum memulai pemeriksaan pada anak kecil. c. Hangatkan tangan dan alat sebelum memulai pemeriksaan. d. Alat dapat dihangatkan dengan tangan atau dengan air hangat. 3. Alat untuk Pengkajian Fisik a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.



Lidi kapas Lap / kertas tisue Bantalan disposibel Tirai / sampiran Gaun untuk anak Sarung tangan Lubrikan Timbangan untuk berat badan Papan ukur atau baki ukur Pita ukur (meteran) Stetoskop Manset tekanan darah pediatric



m. n. o. p. q. r. s. t. u.



Spigmomanometer Termometer rectal dan oral Tounge spatel Senter Otoskop Oftalmoskop Kartu mata Reflex Hammer Jam tangan dengan jarum detik v. Format pengkajian fisik w. Denver Developmental Screening Test (DDST)



Tanda-Tanda Vital Normal Pada Anak, yaitu : 1. Tekanan Darah Usia



Sistolik / diastolic (mmHg) Anak perempuan 84/52 91/53 91/54 90/56 92/56 96/57 99/59 102/62 107/66 110/67 112/67



1 bln 6 bln 1 thn 2 thn 4thn 6 thn 8 thn 10 thn 12 thn 14 thn 16 thn



Sistolik / diastolic (mmHg) Anak lakilaki 86/52 90/53 90/56 91/56 93/56 96/57 99/60 102/62 107/64 112/64 117/67



2. RR Usia



Frekuensi (nafas/ menit)



Bayi premature Neonatus 1 tahun 2 tahun 3 tahun 5 tahun 10 tahun 15 tahun 20 tahun



40-90 30-80 20-40 20-30 20-30 20-25 17-22 15-20 15-20



3. Nadi Usia Lahir 1-3 bulan 3 bln – 2 tahun 2 – 10 thn 10 - dewasa



Istirahat (terjaga) 100-180 100-220 80-150 70-110 55-90



Istirahat (tidur) 80-160 80-180 70-120 60-100 50-90



Aktivitas dan demam Sampai 220 Sampai 220 Sampai 200 Sampai 180 Sampai 180



4. Suhu Usia 3 bulan 1 tahun 3 tahun 5 tahun 7 tahun 9 tahun 13 tahun



Suhu (oC) 37,5 37,7 37,3 37,0 36,8 36,7 36,6



5. Kesadaran Kompos mentis : sadar sepenuhnya & memberi respons Apatis : sadar, tapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya, masih ada respons Samnolen : lebih rendah dari apatis, tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak ada respons terhadap stimulus ringan, tapi masih ada respons terhadap stimulus keras Sopor : tidak memberi respons ringan / sedang, sedikit respons terhadap stimulus kuat, refleks pupil terhadap cahaya (+) Delirium : bicara kacau Koma : tidak ada respons terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya ( - ) Format Pengkajian Fisik Anak



a. Biodata pasien Nama : Usia : Jenis kelamin : Alamat : Agama : Suku : Tanggal masuk RS : Tanggal pengkajian : b. Biodata penanggungjawab Nama : Usia : Jenis kelamin : Alamat : Hubungan dengan pasien : c. Keluhan utama : d. Riwayat kesehatan sekarang : e. Riwayat kesehatan masa lalu : f. Riwayat kesehatan keluarga : g. Riwayat kesehatan lingkungan : h. Antropoemetri TB : BB : i. Kepala dan leher 1) Ukuran : 2) Bentuk : 3) Lingkar tulang tengkorak : - Wajah 1) Bentuk : (simetris/tidak simetris) 2) Paralisis : 3) Jarak antara hidung dan mulut : 4) Kedalaman lipatan nasolabial : 5) Ukuran mandibula : 6) Pembengkakan : 7) Hipertelorisme : 8) Tanda Chvostek : 9) Nyeri di daerah sinus : - Mata 1) Photophobia : 2) Ketajaman penglihatan : 3) Kontrol otot dan lirikan konjugasi: 4) Nistagmus : 5) Bercak Brushfield : 6) Lakrimasi : 7) Pengeluaran cairan : 8) Kelopak mata :



-



-



9) Eksoftalmus / enoftalmus : 10) Konjungtiva : 11) Ukuran pupil : 12) Bentuk dan reaksi terhadap cahaya dan akomodasi : 13) Warna iris : 14) Fundus : 15) Lapang pandang : (pada anak yang lebih tua) Hidung 1) Eksterior : 2) Bentuk : 3) Mukosa : 4) Patency : 5) Pengeluaran cairan : 6) Perdarahan : 7) Tekanan pada sinus : 8) Cuping hidung yang mengembang : 9) Septum : Mulut 1) Bibir (ketipisan, kearah bawah, fisura, warna, sumbing) 2) Gigi ( jumlah, posisi, karies, mottle, perubahan warna, notching, maloklusi / malalignment) 3) Mukosa ( warna, kemerahan, enantema, nodul Bohn, mutiara



-



-



-



Epstein) 4) Gusi 5) Palatum 6) Lidah 7) Ofula 8) Pernapasan mulut 9) Lidah geografik Tenggorokan 1) Tonsil ( ukuran, inflamasi, eksudat, kriptus, inflamasi dari pilar 2) 3) 4) 5) 6) Telinga 1) 2) 3) Leher 1) 2)



anterior) Epiglotis Mukosa Jaringan limfoid yang hipertrofi Post natal drip Suara ( parau, stridor, grunting, jenis tangisan dan pembicaraan) Membran timpani Sekret Serumen Tiroid ( ukuran, kontur, bruit, isthmus, nodul, nyeri tekan) Nodus limfe



3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)



Vena Posisi trachea Sternokliedomastoid ( pembengkakan, pemendekan) Edema Auskulasi Pergerakan Refleks leher tonik



j. Pengkajian Kardiovaskuler 1. Nadi  Denyut apical ----- frekuensi, irama, dan kualitas  Nadi perifer ------ ada atau tidak ada; jika ada, frekuensi, irama, kualitas, dan  



                  



kesimetrisan; perbedaan antar ekstremitas Tekanan darah ------ semua ekstremitas Jari tabuh (clubbing) pada tangan dan atau kaki 2. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi Bentuk (simetris/ tidak simetris) Retraksi dan pulsasi Benjolan Lekukan Harrison Pengembangan iga Papila mammae ( bentuk, ukuran, dan posisi) Retraksi interkostal dan substernal Skapula Klavikula Lingkar dada Adanya deformitas dada Bunyi jantung --- murmur Titik impuls maksimum 3. Kulit Pucat Sianosis --- membrane mukosa, ekstremitas, dasar kuku Diaphoresis Suhu abnormal 4. Edema Periorbital Ekstremitas



k. Pengkajian respirasi 1. Bernapas  Frekuensi pernapasan, kedalama, dan kesimetrisan



             



Pola napas --- apneu, takipnea Retraksi --- suprasternal, interkostal, subkostal, dan supraklavikular Pernapasan cuping hidung Posisi yang nyaman 2. Hasil auskultasi toraks Bunyi napas merata Bunyi napas abnormal --- bising, ronki, mengi Fase inspirasi dan ekspirasi memanjang Serak, batuk, dan stridor 3. Hasil pemeriksaan toraks Lingkar dada Bentuk dada 4. Tampilan umum Warna --- merah muda, pucat, sianosis, akrosianosis Tingkat aktivitas Perilaku --- apatis, tidak aktif, gelisah, atau ketakutan\ Tinggi dan berat badan



l. Pengkajian neurologis                 



1. Tanda-tanda vital Suhu Pernapasan Denyut jantung Tekanan darah Tekanan nadi 2. Hasil pemeriksaan kepala Fontanel --- menonjol, rata, cekung Lingkar kepala (di bawah 2 tahun) Bentuk umum 3. Reaksi pupil Ukuran Reaksi terhadap cahaya Kesamaan respons 4. Tingkat kesadaran(lihat skala koma Glaslow (GCS)) Kewaspadaan --- respons terhadap penggilan dan perintah Iritabilitas Letargi dan rasa kantuk Orientasi terhadap diri sendiri, orang lain 5. Afek Alam perasaan Labilitas



6. Aktivitas kejang  Jenis  Lamanya 7. Fungsi sensorik  Reaksi terhadap nyeri  Reaksi terhadap suhu 8. Reflex  Reflex tendo superficial dan profunda  Adanya reflex patologis misalnya babinski 9. Kemampuan intelektual (bergantung pada tingkat perkembangan)  Kemampuan menulis atau menggambar  Kemampuan membaca m. Pengkajian gastrointestinal 1. Hidrasi  Turgor kulit  Membran mukosa  Asupan dan haluaran 2. Abdomen  Nyeri  kekakuan  Bising usus  Muntah ----- jumlah, frekuensi, dan karakteristiknya.  Feses ------ jumlah, frekuensi, dan karakteristiknya.  Kram  Tenesmus n. Pengkajian renal 1. Fungsi ginjal  Nyeri tekan pinggang dan suprapubis  Disuria  Pola berkemih -----lancar dan menetes  Frekuensi atau inkontinensia  Urgensi  Adanya asites  Adanya edema ----- skrotum, periorbital, ekstremitas bawah 2. Karakteristik urine dan berkemih\  Tampilan --- bening atau keruh  Warna --- kuning sawo, merah muda, merah, coklat kemerahan  Bau ---- amonia, aseton



 Berat jenis  Menangis setelah berkemih 3. Genitalia  Iritasi  Rabas o. Pengkajian muskuloskeletal 1. Fungsi motorik kasar  Ukuran otot ---- adanya atrofi atau hiperatrofi otot, kesimetrisan masa otot  Tonus otot --- spastisitas, kelemahan, rentang gerak terbatas  Kekakuan  Gerakan abnormal --- tremor, distonia, atetosis 2. Fungsi motorik halus  Manipulasi mainan  Menggambar 3. Gaya berjalan ----- ayunan lengan dan kaki, gaya tumit – jari 4. Pengendalian postur  Mempertahankan posisi tegak  Adanya ataksia  Bergoyang-goyang 5. Persendian  Rentang gerak  Kontraktur  Kemerahan, edema, nyeri  Tonjolan abnormal 6. Tulang belakang  Lengkung tulang belakang----- skloliosis, kifosis  Adanya lesung pilonidal 7. Pinggul  Abduksi/Aduksi p. Pengkajian hematologis 1. Tampilan umum a. Tanda-tanda gagal jantung kongestif b. Gelisah 2. Kulit a. Warna abnormal (pucat, ikterus) b. Petekie c. Memar d. Perdarahan dari membrane mukosa atau dari luka suntikan atau pungsi vena e. Hematoma 3. Abdomen



a. Pembesaran hati b. Pembesaran limpa q. Pengkajian endokrin 1. Status hidrasi a. Poliuria b. Polifagia c. Kulit kering d. Rasa haus berlebihan e. Iritabilitas f. Rasa lapar g. Sakit kepala h. Gemetar



PENDEKATAN SPESIFIK SESUAI USIA UNTUK PEMERIKSAAN FISIK SELAMA MASA KANAK-KANAK







POSISI BAYI Sebelum dapat duduk sendiri: posisi terlentang atau telungkup, lebih disukai pada pangkuan orangtua;



jantung, paru, abdomen.  Catat frekuensi jantung dan pernafasan.  Palpasi dan perkusi pada arean yang sama.  Lakukan pemeriksaan dengan arah dari kepala



bulan : dapat



sampai kaki seperti



meja pemeriksaan. Setelah dapat duduk



biasa.  Lakukan prosedur traumatic terakhir



sendiri: posisikan



(mata,telinga,mulut



duduk dipangkuan



[pada saatmenangis])  Lakukan pemeriksaan



orangtua kapanpun 



 Jika tenang, Auskultasi



Sebelum usia 4-6 ditempatkan pada 



URUTAN



jika memungkinkan. Jika pada meja, lakukan dengan



reflex ketika memeriksa bagian tubuh.  Lakukan pemeriksaan



pengawasan penuh



reflex moro pada akhir



orangtua.



pemeriksaan.



PERSIAPAN  Buka pakaian seluruhnya jika suhu ruangan memungkinkan.  Biarkan popok pada bayi laki-laki.  Dapatkan kerjasama dengan distraksi, objek yang terang, suara-suara gemerincing, berbicara.  Senyumlah pada bayi; gunakan suara lembut dan pelan  Tenangkan bayi dengan botol berisi air gula atau menyusui  Gunakan bantuan orangtua untuk memegang bayi ketika memeriksa telinga, mulut.  Hindari gerakan menyentak dan tiba-tiba.







TODLER Duduk atau berdiri







dekat/ disisi orangtua Posisi telungkup atau terlentang dipangkuan orangtua



 Inspeksi area tubuh melalui permainan; “menghitung jari” , “menggelitik jari kaki”.  Lakukan kontak fisik minimal pada awalnya  Perkenalkan peralatan secara perlahan-lahan



 Minta orangtua untuk membuka pakaian luar anak  Buka pakaian dalam ketika memeriksa bagian tubuh  Izinkan untuk menginspeksi peralatan;



 Auskultasi, perkusi,



mendemonstrasikan



palpasi jika anak tenang  Lakukan prosedur



penggunaan peralatan



traumatic terakhir (seperti pada bayi).



biasanya tidak efektif  Jika tidak kooperatif, lakukan prosedur dengan cepat  Gunakan restrein jika perlu, minta bantuan orangtua  Bicarakan tentang pemeriksaan jika kooperatif; gunakan kalimat yang pendek  Puji anak untuk perilaku yang kooperatif



ANAK PRASEKOLAH 



Lebih suka berdiri atau  Jika kooperatif,



 Minta anak membuka







duduk Biasanya kooperatif



pakaiannya sendiri  Izinkan untuk



telungkup atau 



terlentang Menginginkan kedekatan orangtua



lanjutkan pemeriksaan dari arah kepala sampai kaki  Jika tidak kooperatif, lakukan hal yang sama seperti pada todler



menggunakan pakaian dalam jika malu  Tawarkan peralatan untuk dilihat; dengan singkat tunjukan cara penggunaannya  Buatlah cerita tentang prosedur: “saya melihat betapa kuat nya ototmu” (tekanan darah)  Gunakan teknik boneka kertas  Berikan pilihan jika mungkin



 Harapkan kerja sama; gunakan pernyataan positif: ‘”buka mulutmu” ANAK USIA SEKOLAH  



Lebih suka duduk Kooperatif pada



 Lakukan pemeriksaan







hampir semua posisi Anak yang lebih kecil



sampai kaki  Pemeriksaan genitalia







dengan arah dari kepala



lebih memilih



dapat dilakukan terakhir



kehadiran orangtua Anak yang lebih besar



pada anak yang lebih



mungkin memilih privasi



besar  Hormati kebutuhan untuk privasi



 Minta anak membuka pakaiannya sendiri  Izinkan untuk menggunakan pakaian dalam  Berikan baju pemeriksaan untuk dipakai  Jelaskan tentang penggunaan alat-alat dan pentingnya prosedur pemeriksaan, seperti otoskop untuk melihat gendang telinga, yang penting untuk pendengaran  Ajarkan tentang fungsi tubuh dan perawatannya



REMAJA 



Seperti anak usia







sekolah Tawarkan pilihan untuk kehadiran orangtua



 Seperti pada anak usia sekolah



 Izinkan untuk membuka pakaian dalam privasi  Berikan gaun pemeriksaan  Buka hanya daerah yang akan diperiksa  Hormati kebutuhan untuk privasi  Jelaskan hasil temuan selama pemeriksaan:



“ototmu kokoh dan kuat”.  Berikan keterangan yang sesuai dengan data tentang perkembangan seksual: “payudaramu berkembang seperti yang seharusnya”.  Tekankan perkembangan yang normal pada remaja  Periksa genitalia seperti bagian tubuh yang lain; dapat dilakukan terakhir.



Daftar Pustaka Betz, Cecily L., et. al. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 5. Jakarta: EGC. Engel, Joyce. 2002. Pengkajian Pediatrik Edisi 4. Jakarta: EGC Merenstein, Gerald b., et. al. 2002. Buku Pegangan Pediatric Edisi 17. Jakarta: Widya Medika Wong, et.al. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC