Malnutrition Inflammation Score Mis HD [PDF]

Citation preview

NO RM: PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG



Jl. Raya Pancasan – Ajibarang Kode Pos 53163 Telp. (0281) 6570004 Fax. (0281) 6570005 E-mail : [email protected]



MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE



Nama :.................................. L/P Tgl lahir :...................................



UNIT HEMODIALISA



(Harap diisi atau menempelkan label/stiker bila ada)



Di isi oleh perawat Tanggal : ………………………..



Jam : ……..………….. WIB



Diagnosa medis : ……………………………………



e.c ……………………………………………………………



No



A. Riwayat Medis Perubahan berat badan kering di akhir dialysis 1. (perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan terakhir 2.



3.



4.



SCORE



KOMPONEN MIS



Asupan diit



Gejala Gastrointestinal



Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan gangguan fungsional)



0



1



< 0,5 kg



0,5 – 1 kg



Nafsu makan baik, asupan tidak menurun Tidak ada gejala nafsu makan baik



Asupan diit padat sub optimal



Kapasitas fungsional normal, merasa sehat



Gejala ringan nafsu makan buruk atau kadang mual Kadang sulit melakukan aktifitas dasar atau sering merasa lelah



2



≥ 1 kg tapi < 5% Berkurangnya asupan makan padat dan cair Kadang muntah atau gejala GI sedang Sulit melakukan aktifitas mandiri



≥ 5% Starvasi karena diit cair pun tidak masuk Sering diare atau muntah atau anoreksia berat Bed/ chair ridden atau aktifitas fisik minimal sampai tidak ada Setiap komorbiditas berat, multiple ) 2 or more MMC*)



Tanpa komorbiditas dalam dialysis selama 1 tahun terakhir



Komorbiditas ringan, dalam dialysis 1-4 tahun (excluding MMC*)



Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada) Tanda kehilangan masa otot (kening, 7. clavikula, scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous) C. Ukuran tubuh



Tidak ada perubahan



Ringan



Sedang



Berat



Tidak ada perubahan



Ringan



Sedang



Berat



8.



≥ 20



18-19,9



16-17,99



< 16



≥4



3,5-3,9



3,0-3,4



< 3,0



≥ 250



200-249



150-199



< 150



5.



Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis



Komorbiditas sedang,dalam dialysis > 4tahun (including one MMC*)



3



B. Pemeriksaan fisik 6.



Index masa tubuh (kg/m2)



D. Parameter Laboratorium 9.



Albumin serum (g/dl)



TIBC (Total Iron-Binding Capacit Serum)mg/dl** Jumlah 10.



Total = *MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD major neurogical sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy. ** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and < 140 mg/d l(3) Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan diambil seobjektif mungkin



Perawat yang mengkaji



(………………………………) Tanda tangan dan nama jelas