Managemen Pankreatitis Akut [PDF]

Citation preview

3.



Managemen Pankreatitis Akut



Gambar 1. Penanganan Awal Pankreatitis Akut (0-72 jam)1



Pada gambar 1 dapat dilihat alur tatalaksana pankreatitis akut pada 72 jam pertama. Pada 3 hari pertama ini hal penting harus dilakukan adalah menentukan tingkat keparahan pankreatitis, memberikan terapi suportif dan evaluasi respons terapi.1 Penilaian awal dan stratifikasi risiko status hemodinamik harus dinilai segera setelah pasien masuk dan tindakan resusitasi dilakukan saat dibutuhkan (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence). Penilaian risiko sebaiknya dilakukan untuk membagi pasien menjadi kategori risiko tinggi dan rendah untuk



membantu triage, seperti: masuk ke perawatan intensif (rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence). Pasien dengan skor APACHE > 8, komorbid berat dan gagal organ perlu dirawat di ICU atau intermediate care apabila memungkinkan (rekomendasi kuat, low quality of evidence). Managemen pankreatitis akut meliputi tindakan non-operasi dan operasi.1,2 a. Managemen Non Operasi pada Pankreatitis Akut Managemen awal pankreatitis akut adalah resusitasi cairan, pemberian oksigen dan analgetik. Resusitasi cairan dilakukan dengan pemberian cairan 20 ml per kg dalam waktu 60 sampai 90 menit. Lalu diikuti 250-500 ml per jam untuk 48 jam selanjutnya untuk mempertahankan urine output 0,5 ml per kg/jam dan menurunkan kadar BUN. Hati-hati apabila ada komorbid penyakit jantung dan ginjal. Hidrasi agresif intravena awal, paling bermanfaat pada 12-24 jam pertama, setelah itu mungkin hanya mempunyai sedikit manfaat (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence). Pada pasien dengan kekurangan cairan berat dan bermanifestasi hipotensi dan takikardia, penggantian cairan yang lebih cepat (bolus) lebih dipilih (rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence). Larutan ringer laktat lebih dipilih dibandingkan kristaloid isotonik untuk penggantian cairan (rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence). Kebutuhan cairan sebaiknya dinilai ulang dalam 6 jam pertama dan untuk 24-48 jam berikutnya. Tujuan hidrasi agresif adalah untuk menurunkan blood urea nitrogen (rekomendasi kuat, moderat, quality of evidence).1,2 Pada pankreatitis akut bersamaan dengan kolangitis akut sebaiknya menjalani ERCP dalam 24 jam pertama (rekomendasi kuat moderate quality of evidence). ERCP tidak dibutuhkan sebagian besar pasien pankreatitis batu empedu yang tidak terbukti obstruksi bilier secara klinik ataupun laboratorium (rekomendasi kuat, low quality of evidence). Pada kasus tanpa kolangitis dan/ atau jaundice, MRCP atau endoscopic ultrasound (EUS) lebih baik dibandingkan ERCP diagnostik untuk screening choledocholithiasis pada pasien sangat diduga choledocholithiasis (rekomendasi kondisional, low quality of evidence). Pancreatic duct stents dan/ atau NSAID supositoria per rektal pasca-prosedur digunakan untuk mencegah pankreatitis berat post-ERCP pada pasien risiko tinggi (rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence).2



Antibiotik sebaiknya diberikan hanya untuk infeksi di luar pankreas, seperti kolangitis, infeksi karena penggunaan kateter, bakteremia, infeksi saluran kemih, pneumonia (rekomendasi kuat, high quality of evidence). Penggunaan antibiotik profilaksis secara rutin pada pankreatitis akut berat tidak direkomendasikan (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence). Penggunaan antibiotik pada nekrosis



steril



untuk



mencegah



timbulnya



nekrosis



terinfeksi



tidak



direkomendasikan (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).2 Nekrosis terinfeksi harus dipertimbangkan terjadi pada pasien dengan nekrosis pankreas atau ekstra pankreas yang memburuk atau gagal membaik setelah 7-10 hari perawatan di RS. Pada pasien ini sebaiknya dilakukan: (i) CT-guided fine needle aspiration (FNA) awal untuk pewarnaan Gram dan kultur untuk panduan penggunaan antibiotik, atau (ii) Penggunaan empirik antibiotik tanpa CT FNA (rekomendasi kuat, low quality of evidence).



Pada pasien dengan nekrosis



terinfeksi, antibiotik yang diketahui dapat melewati nekrosis pankreas, misalnya carbapenems, quinolones, dan metronidazole, dapat bermanfaat menunda atau kadang menghindari secara total tindakan intervensi, yang berhubungan dengan menurunnya morbiditas dan mortalitas (rekomendasi kondisional, low quality of evidence). Pemberian rutin agen anti-fungal bersama dengan antibiotik profilaksis atau terapi antibiotik tidak direkomendasikan (rekomendasi kondisional, low quality of evidence).2 Terkait pemeberian nutrisi pada pankreatitis akut, pada pankreatitis akut ringan, pemberian makan secara enteral dapat dimulai secepatnya apabila tidak terjadi mual muntah, dan nyeri perut telah hilang (rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence). Pada pankreatitis akut, pemberian makan dengan diet padat serta rendah lemak tampaknya aman sama seperti pemberian diet cair (rekomendasi kondisional, moderate quality of evidence). Pada pankreatitis akut berat, pemberian nutrisi enteral direkomendasikan untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral sebaiknya dihindari, kecuali rute enteral tidak tersedia, tidak ditoleransi, atau tidak mencukupi kebutuhan kalori (rekomendasi kuat, high quality of evidence). Pemberian makanan enteral secara nasogastrik dan nasoyeyunal tampaknya setara dalam efikasi dan keamanan (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence).2



b.



Managemen Operasi pada Pankreatitis Akut Pada pankreatitis akut ringan dengan batu empedu di kandung empedu,



kolesistektomi sebaiknya dilakukan sebelum pasien keluar RS untuk mencegah kekambuhan pankreatitis akut (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence). Pada necrotizing biliary pankreatitis akut, untuk mencegah infeksi, kolesistektomi ditunda hingga inflamasi aktif hilang dan penumpukan cairan membaik atau stabil (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence). Adanya pseudokista tanpa gejala dan nekrosis pankreas dan/atau ektra pancreas tidak memerlukan intervensi, terlepas dari ukuran, lokasi, dan/ekstensi (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence). Adanya pseudokista tanpa gejala dan nekrosis pankreas dan/atau ektra pancreas tidak memerlukan intervensi, terlepas dari ukuran, lokasi, dan/ekstensi (rekomendasi kuat, moderate quality of evidence). Pada nekrosis terinfeksi yang stabil, tindakan bedah, radiologik, dan/ atau drainase endoskopi sebaiknya ditunda lebih dari 4 minggu, untuk memberi kesempatan liquefication isi dan perkembangan dinding fibrosis di sekeliling nekrosis (walled-off necrosis) (rekomendasi kuat, low quality of evidence). Pada nekrosis terinfeksi yang bergejala, lebih dipilih melakukan metode nekrosektomi minimal invasif daripada nekrosektomi terbuka (rekomendasi kuat, low quality of evidence).2



Daftar Pustaka 1. Cahyono, Suharjo B. Tata Laksana Terkini Pankreatitis Akut. Medicinus 2014; 27(2):44-50 2. Tenner S, dkk. Gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. Journal Gastroenterol. 2013;108(9):1400-15; 1416. doi: 10.1038/ajg.2013.218.