Master Form Kta - Serua [PDF]

Citation preview

POLRI DAERAH METRO JAYA DAN SEKITARNYA DIREKTORAT BIMBINGAN MASYARAKAT FORMULIR ISIAN IDENTITAS ANGGOTA SATPAM I.



PAS FOTO 4X6



4.



DATA INSTANSI : Nama Instansi / Proyek / Badan Usaha. PT. ISS FACILITY SERVICES Instansi Pemerintah Perusahaan Milik Negara X Instansi Swasta Jenis Usaha / Kegiatan : JASA PENGAMANAN Alamat : GRAHA ISS Bintaro Jaya Sektor 9, Jl. Jendral Sudirman Blok J No. 3, 15229 Indonesia Nomor Telepon : 021 – 74864490



5. 6. 7. 8. 9. 10.



DATA ANGGOTA SATPAM : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Suku / Bangsa : Agama : Alamat :



1.



2. 3.



II.



11. No. KTP & Masa Berlaku : 12. Jabatan : 13. Pendidikan Satpam : *) X



Lat. Pradasar di PUSLAT SECURITY PT. ISS FACILITY SERVICE Dik. 1 Bulan Dik. 2 Bulan Dik. 3 Bulan



14. Pendidikan Umum S.L.T.P. 15. Eks. ABRI / PNS Purnawirawan 16. Golongan / Pangkat Terakhir Pamen 17. Asal Kesatuan



: *) X



18. 19. 20. 21. 22.



IDENTITAS : Tinggi Badan Berat Badan Warna Kulit Jenis Rambut Golongan Darah



Perguruan Tinggi / Akademi



Berhenti Dengan Hormat



Diberhentikan Tidak Hormat



: *) : *) Pama



Bintara



Bintara



ANGKATAN LAUT



ANGKATAN UDARA



POLISI



: *)



ANGKATAN DARAT



III.



S.M.U.



: : : : :



CM KG



( Sidik Lima Jari Tangan Kanan) *) Disilang Pada Kolom Yang Diperlukan



Jakarta, 01 Juni 2017



( Nama Terang )