Minggu 3 - Abses Regio Genu Sinistra [PDF]

Citation preview

LA POR A N PEN DA HU LU AN D AN A S U HAN KEPER A WA TAN PADA TN A DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRE DAN POST OP ABSES REGIO GENU SINISTRA DI RUANG SERUNI RSUD KARSA HUSADA BATU



DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH



Disusun Oleh : AMELIA PRAMESWARI PITALOKA NIM : 2114314901040



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2021



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan diagnose medis Pre da Post Op Abses Regio Genu Sinistra di ruang Seruni RSUD Karsa Husada Batu dibuat oleh :



Nama



: Amelia Prameswari Pitaloka



NIM



: 2114314901040



Semester



: 1 (Ganjil)



Prodi



: Profesi Ners



Disetujui Oleh :



Pembimbing Institusi



Pembimbing Klinik



(............................................)



(.........................................)



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Hampir setiap orang pernah mengalami infeksi. Tingkat prevalensi penyakit infeksi di Indonesia masih tergolong tinggi dan menjadi suatu masalah kesehatan di Indonesia (Adila et al., 2013). Penyakit infeksi ini dapat terjadi dan berkembang di bagian tubuh mana saja. yang sebagian besar dapat menghasilkan nanah serta dapat berlanjut menjadi penyakit saluran pencernaan (diare) yang kerap kali mengganggu masyarakat (Jawetz et al., 2012). Abses adalah pengumpulan nanah dalam suatu ruangan terbatas di dalam tubuh. Abses biasanya timbul sendiri (Oswari, 2005). Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari infeksi yang melibatkan organisme piogenik. Nanah merupakan suatu campuran dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati, yang dicairkan oleh enzim autolitik (Morison, 2004).Abses dapat muncul pada permukaan kulit, namun abses juga dapat muncul pada jaringan dalam organ. Beberapa jenis abses akan hilang dengan sendirinya ketika pecah dan nanah mulai mengering (www.docdoc.com). Abses terjadi karena adanya proses infeksi atau biasanya oleh bakteri atau parasit atau karena adanya benda asing, misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik (Siregar, 2004). Penyebab abses biasanya kokus pyogen, yaitu Staphylococcu aureus (Oswari, 2005). Staphylococcus aureus merupakan salah satu kuman patogen pada manusia yang dapat menyebabkan berbagai macam infeksi baik lokal maupun sistemik. Staphylococcus masuk dan menyebar melalui membran mukosa, sehingga dapat ditularkan langsung atau tidak langsung melalui tangan dan obyek kontaminan lain (www.scribe.com) Tanda dan gejala suatu abses berupa nyeri , nyeri tekan, teraba hangat , pembengkakan, kemerahan, demam dan hilangnya fungsi (Smaltzer & Bare, 2001.



Sedangkan



Lewis,



S.M



et



al



(2000)



mengemukakan



bahwa



menifestasiklinis pada abses meliputi nyeri lokal, bengkak dan kenaikan suhu tubuh. Leukositosis juga terjadi pada Abses. Abses luka biasanya membutuhkan penanganan menggunakan antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan intervensi bedah, debridement dan kuratase (Marison, 2003). Apabila menimbulkan resiko tinggi, tindakan pembedahan dapat ditunda. Memberikan kompres hangat dan meninggikan posisi anggota gerak dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses.



1.2 Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah supaya mahasiswa memahami : 1. Definisi Abses 2. Etiologi Abses 3. Manifestasi klinis Abses 4. Patofisiologi dan WOC dari Abses 5. Pemeriksaan penunjang Abses 6. Penatalaksanaan Abses 7. Komplikasi Abses 8. Konsep Asuhan Keperawatan Abses 9. Aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan abses



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Abses (Latin: abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran/perluasan infeksi ke bagian tubuh yang lain. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi nanah. (Siregar, 2004) Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari infeksi yang melibatkan organisme piogenik, nanah merupakan suatu campuran dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik. (Morison, 2003) Abses (misalnya bisul) biasanya merupakan ti tik “mata”, yang kemudian pecah, rongga abses kolaps dan terjadi obliterasi karena fibrosis, meninggalkan jaringan parut yang kecil. (Underwood, 2000) Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses adalah terbentuknya kantong berisi nanah pada jaringan kutis dan subkutis akibat infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri/parasit atau karena adanya benda asing. 2.2 Etiologi Menurut (Dongoes, 2010) abses dapat disebabkan karena adanya: 1. Infeksi Microbial Salah satu penyebab yang paling sering ditemukan pada proses radang ialah infeksi mikrobial. Virus menyebabkan kematian sel dengan cara multiplikasi intraseluler. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik yaitu suatu sintesis kimiawi yang secara sesifik mengawali proses radang atau melepaskan endotoksin yang ada hubungannya dengan dinding sel.



2. Reaksi Hipersentivitas Reaksi hipersentivitas terjadi bila perubahan kondisi respons imunologi mengakibatkan tidak sesuainya atau berlebihannya reaksi imun yang akan merusak jaringan. 3. Agen Fisik Kerusakan jaringan yang terjadi pada proses radang dapat melalui trauma fisik, ultraviolet atau radiasi ion, terbakar atau dingin yang berlebih (frosbite). 4. Bahan kimia iritan dan korosif Bahan kimiawi yang menyebabkan korosif (bahan oksidan, asam, basa) akan merusak jaringan yang kemudian akan memprovokasi terjadinya proses radang. Disamping itu, agen penyebab infeksi dapat melepaskan bahan kimiawi spesifik yang mengiritasi dan langsung mengakibatkan radang. 5. Nekrosis Jaringan Aliran darah yang tidak mencukupi akan menyebabkan berkurangnya pasokan oksigen dan makanan pada daerah bersangkutan, yang akan mengakibatkan terjadinya kematian jaringan. Kematian jaringan sendiri merupakan stimulus yang kuat untuk terjadinya infeksi. Pada tepi infark sering memperlihatkan suatu respons radang akut. Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri menyebabkan abses melalui beberapa cara: 



Bakteri masuk ke dalam kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang tidak steril.







Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain.







Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses.



2.3 Patofisiologi Menurut Guyton (2012), patofisiologi abses sebagai berikut: Proses abses merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah penyebaran atau perluasan infeksi ke bagian lain tubuh. Cedera jaringan yang disebabkan oleh Infeksi Microbial, Reaksi Hipersentivitas, Agen Fisik, Bahan kimia iritan dan korosif dan Nekrosis menyebabkan peradangan atau inflamasi. Sehingga oleh jaringan dilepaskan histamin, bradikinin, serotinin ke cairan sekitarnya. Zat-zat ini khususnya histamin meningkatkan aliran darah lokal dan juga meningkatkan permeabilitas kapiler, vena dan vanula, memungkinkan sejumlah besar cairan dan protein, termasuk fibrinogen, bocor masuk kedalam jaringan. Terjadi edema eksternal lokal serta cairan ekstrasel dan cairan limfe keduanya membeku karena efek koagulasi eksudat jaringan atas fibrinogen yang bocor. Jadi terjadi edema hebat dalam ruang sekitar sel yang cedera. Hal ini mengakibatkan regangan dan distorsi jaringan yang menyebabkan nyeri (dolor) dan memperlihatkan tanda rubor dan kalor. Masalah keperawatan yang muncul adalah gangguan pemenuhan kebutuhan kenyamanan (Nyeri). Setalah peradangan dimulai area yang radang diinvasi oleh neutrofil dan makrofag serta memulai melakukan fungsi skavengernya membersihkan jaringan dari agen infeksi atau toksik. Makrofag yang telah berada dalam jaringan mulai kerja fagositiknya. Akibatnya leukosit dalam darah meningkat dan mengeluarkan pirogen. Pirogen endogen akan mengalir dalam darah dan akan bergerak dari tempat produksinya menuju pusat termoregulator di hipotalamus. Pirogen endogen yang sudah berada pada



hipotalamus,



akan



merangsang



sel-sel



hipotalamus



untuk



mensekresikan asam arakhidonat. Pensekresian asam arakhidonat akan menstimulasi pengeluaran prostaglandin E2 yang menyebabkan demam. Masalah keperawatan yang muncul adalah Hipertermi. Makrofag dapat mengfagositosis jauh lebih banyak bakteri dari pada neutrofil dan mereka dapat juga memakan banyak jaringan nekrotik.



Bila neutrofil dan makrofag menelan bakteri dan jaringan nekrotik dalam jumlah besar maka neutrofil dan makrofag akan mati, menyebabkan terbentuknya rongga dalam jaringan yang meradang yang berisi berbagai bagian jaringan nekrotik, neutrofil yang mati dan makrofag yang mati. Campuran ini disebut nanah. Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan terdorong. Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses, nekrosis jaringan dan kulit menyebabkan abses pecah dan menyebabkan kerusakan pada kulit. Masalah keperawatan yang muncul Kerusakan Integritas Kulit. 2.4 Manifestasi Klinis Abses biasa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk di kaki. Menurut Smeltzer & Bare (2001), gejala dari abses tergantung kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa berupa: a) Nyeri (Dolor) Nyeri merupakan respon yang bersifat subyektif terhadap adanya stressor fisik dan psikologik. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan. Nyeri disebabkan oleh regangan dan distorsi jaringan akibat edema dan terutama karena tekanan pus di dalam rongga abses. Beberapa mediator kimiawi pada radang akut termasuk bradikinin, prostaglandin, dan serotinin, diketahui juga dapat mengakibatkan nyeri. b) Nyeri tekan Nyeri yang timbul bila ditekan di daerah yang terjadi kerusakan jaringan. c) Pembengakakan (Tumor) Pembengkakan sebagai hasil adanya edema merupakan suatu akumulasi cairan di dalam rongga ekstravaskuler yang merupakan bagian dari cairan eksudat dan dalam jumlah sedikit, kelompok sel radang yang masuk dalam daerah tersebut. d) Kemerahan (Rubor) Jaringan yang mengalami radang akut tampak merah, sebagau contoh kulit yang terkena sengatan matahari. Warna kemerahan ini terjadi akibat adanya dilatasi pembuluh darah kecil dalam daerah yang mengalami



kerusakan. e) Panas (Calor) Peningkatan suhu hanya tampak pada bagian perifer/tepi tubuh, seperti pada kulit. Peningkatan suhu ini diakibatkan oleh peningkatan aliran darah (hiperemia) yang hangat pada daerah tersebut, mengakibatkan sistem vaskuler dilatasi dan mengalirkan darah yang hangat pada daerah tersebut. Demam sistemik sebagai hasil dari beberapa mediator kimiawi proses radang juga ikut meningkatkan temperatur lokal. f) Hilangnya Fungsi Kehilangan fungsi yang diketahui merupakan konsekuensi dari suatu nproses radang. Gerakan yang terjadi pada daerah radang, baik yang dilakukan secara sadar ataupun secara reflek akan mengalami hambatan oleh rasa sakit. Pembengkakan yang hebat secara fisik mengakibatkan berkurangnya gerak jaringan. 2.5 Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboraturium. Pada pemeriksaan laboraturium akan dilihat peningkatan jumlah sel darah putih. 2. Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan pemeriksaan Rontgen, Ultrasonography, CT Scan, dan Magnetik Resonance Imaging 2.6 Penatalaksanaan Menurut Morison (2003), Abses luka biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan intervensi bedah, debridement dan kuretase. Suatu



abses



harus



diamati



dengan



teliti



untuk



mengidentifikasi penyebabnya, terutama apabila disebabkan oleh benda asing, karena benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya, bersamaan dengan pemberian



obat analgetik dan antibiotik. Drainase



abses



dengan



menggunakan



pembedahan



diindikasikan apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah yang lebih lunak. Drain dibuat dengan tujuan mengeluarkan cairan abses yang senantiasa diproduksi bakteri. Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada areaarea yang kritis,



tindakan pembedahan dapat ditunda atau



dikerjakan sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat dan meninggikan posisi anggota gerak dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses kulit. 2.7 Komplikasi Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren). Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tindakan medis secepatnya diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila abses tersebut mendesak struktur yang vital, misalnya abses leher dalam yang dapat menekan trakea. (Siregar, 2004)



2.8 Pathway



BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian Dasar Keperawatan A. Identitas klien No.RM : 00122647 Tgl. Masuk : 15 November 2021 Tgl. Pengkajian : 15 November 2021 Sumber Informasi : Pasien dan keluarga pasien Nama : Tn A Usia : 47 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Alamat : Dusun Precet, Sumbersekar Dau No.Tlp :Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Lama Bekerja :Nama klg. Dekat yng bisa dihubungi: Nama : Ny. S Status : Istri Alamat : Dusun Precet, Sumbersekar Dau No. Telepon :Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta B. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan utama



:



a. Saat MRS : nyeri paha kiri b. Saar pengkajian : nyeri paha kiri 2) Diagnosa Medis 1.



Abses Genu Sinistra



C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Klien mengatakan paha sebelah kiri nyeri + 2 minggu yang lalu. Klien merasakan panas di paha terebut, yang kemudian oleh klien dibawa ke tukang pijat. Setelah di pijat, kaki kiri klien mengalami pembengkakan



dan disertai nanah, semakin lama semakin memburuk dan klien dibawa ke RS Karsa Karsa untuk mendapatkan perawatan D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1) Penyakit yang pernah dialami:  Kecelakaan (jenis & waktu)  Operasi (jenis & waktu) :  Penyakit:  Akut



:-



 Kronis



: DM



: tidak pernah



2) Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe (-)



Reaksi (-)



Lamanya (-)



3) Kebiasaan Jenis -



Frekuensi -



Jumlah -



Lamanya -



4) Obat-obatan yang digunakan Jenis Lamanya Dosis Glimepirid 4 tahun 1x1 E. Riwayat Keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita DM, hipertensi, dan asma Keterangan:



: Perempuan F. Riwayat lingkungan Jenis Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi Pencahayaan G. Pola Aktivitas-Latihan



Rumah cukup Tidak ada Tidak ada cukup cukup



: Laki-laki Pekerjaan cukup ada : Garis Perkawinan ada cukup cukup : Garis Keturunan : Meninggal : Tinggal serumah



Jenis Rumah Rumah sakit Makan/minum 0 0 Mandi 2 2 Berpakaian 0 2 Toileting 2 2 Mobilitas 2 2 Berpindah 2 2 Berjalan 2 2 Naik tangga 2 2 Pemberian Skor: 0=mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain (1 orang), 3=dibantu orang lain (>1 orang), 4=tidak mampu Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik H. Pola nutrisi Jenis



Rumah



Makan Diit rumah  Jenis diit/makanan 3 x sehari  Frekuensi/pola 1 piring  Porsi yang dihabiskan Nasi, sayur, lauk pauk  Komposisi menu Mengurangi nasi  Pantangan Baik  Nafsu makan Tidak ada  Fluktuasi BB 6 bl terakhir Minum Air putih  Jenis minuman 5 kali sehari  Frekuensi/pola minum 1 – 1,5 gelas  Gelas yang dihabiskan Tidak ada  Sukar menelan Tidak ada  Pemakaian gigi palsu Tidak ada  Riw masalah penyembuhan luka Masalah Keperawatan : -



Rumah sakit Diit RG 3x sehari 7 sendok Nasi, sayur, lauk pauk Mengurangi gula Baik Tidak ada Air putih 5 kali sehari 1 – 1,5 gelas Tidak ada Tidak ada Tidak ada



I. Pola Eliminasi Jenis BAB  Frekuensi/pola  Konsistensi  Warna dan bau  



Kesulitan Upaya mengatasi



Rumah



Rumah sakit



2 hari sekali Lunak Warna kuning, bau khas feses Tidak ada -



Belum bisa BAB



BAK  Frekuensi/pola  Konsistensi  Warna dan bau  



5- 7 x kali sehari Cair Warna kuning kecoklatan, bau khas urine Tidak ada Kesulitan Upaya mengatasi Masalah Keperawatan : -



1 kali Cair Warna kuning kecoklatan, bau khas urine Tidak ada -



J. Pola tidur dan istirahat  



Jenis Tidur siang: Lamanya - Jam .....s/d...... - Kenyamanan stl tidur Tidur malam - Jam .....s/d...... - Kenyamanan stl tidur - Kebiasaan sbl tidur - Kesulitan - Upaya mengatasi Masalah Keperawatan : -



Rumah Jarang tidur siang -



Rumah sakit 3 jam 12.00 – 15.00 Kurang nyaman



21.00 – 05.00 Kurang nyaman Tidak ada Tidak ada -



21.00 – 05.00 Kurang nyaman Tidak ada Tidak ada -



Rumah 2 kali sehari secukupnya 1 kali seminggu secukupnya 1 kali sehari secukupnya 1kali seminggu 1 kali sehari Tidak ada



Rumah sakit 1 kali sehari Hanya seka Tidak pernah



K. Pola kebersihan diri       



Jenis Mandi : Frekuensi - Penggunaan sabun Keramas : Frekuensi - Penggunaan shampo Gosok gigi: Frekuensi - Penggunaan odol Memotong kuku: Frekuensi. Ganti baju : frekuensi Kesulitan



Tidak ada Upaya yang dilakuan Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan diri



Tidak pernah Tidak pernah 1 kali sehari Tidak ada Tidak ada



L. Pola toleransi koping stress 1. Pengembilan keputusan: ( ) sendiri, (√ ) dibantu orang lain, saudaranya 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Klien mengatakan bahwa biaya dan perawatan diri selama di RS menggunakan biaya BPJS 3. Yang biasa dilakukan apabila stres/mengalami masalah



Klien mengatakan bahwa apabila stres / mengalami masalah selalu didiskusikan dengan keluarganya 4. Harapan setelah menjalani perawatan Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan dan bisa seperti hari-hari biasanya 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit Dengan kondisi yang sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu optimis akan hidupnya Masalah Keperawatan : M. Pola peran dan hubungan 1. Peran dalam keluarga: Klien sebagai seorang suami bersikap demokratis dalam mengambil keputusan. 2. Sistem pendukung:suami/istri/tetangga/teman/keluarga/tidakada, sebutkan :suami dan anak 3. Kesulitan dalam keluarga( ) Hub. dgn orang tua ( ) Hub.dgn pasangan( ) Hub. dgn sanak saudara( ) Hub. dgn anak ( ) Lain-lain sebutkan tidak ada 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien mengatakan tidak ada masalah peran/ hubungan dengan keluaraga selama perawatan di RS 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: Tidak ada Masalah Keperawatan : N. Pola komunikasi 1. Bicara: (√) Normal Bahasa utama: ( ) Tidak Jelas (√) Bahasa daerah ( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian (√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain () Afek 2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri ( ) Kos/asrama (√ ) Bersama orang lain,yaitu: istri 3. Kehidupan Keluarga a. Adat istiadat yag dianut: Jawa b. Pantangan adat dan agama yang dianut: Tidak ada c. Penghasilan Keluarga: ( ) < Rp 250.000 (√) Rp 1 juta – 1,5 juta () Rp 250.000 – 500.000 () Rp 1,5 juta – 2 juta ( ) Rp 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta Masalah Keperawatan : -



O. Pola seksualitas 1.



Masalah dalam hubungan seksual selama



sakit: ( ) Tidak ada



(√) Ada



2. Upaya yang dilakukan pasangan: (√ ) Perhatian ( ) Sentuhan ()Lain-lain,seperti ........................ Masalah Keperawatan : P. Pola nilai dan kepercayaan 1. Apakah tuhan dan agama penting untuk anda: ( √) Ya



( ) Tidak



2. Kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi): Klien maupun keluarga klien beragama Islam, mereka selalu menjalankan Ibadah Sholat 5 waktu. 3. Kegiatan keagamaan yang tidak dapat dilakukan di RS: tidak ada 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada Masalah keperawatan : Q. Pengkajian Nyeri O (Onset)



: Klien mengatakan mengalami nyeri sejak 2



P (Provoke)



minggu yang lalu : Klien mengatakan nyeri karena adanya infeksi di kaki,



nyeri



dirasakan



semakin



berat



saat



Q (Quality)



melakukan aktivitas : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti



R (Region) S (Severity)



tertusuk - tusuk : Paha kiri : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berada di



T (Treatment)



skala 3 : Klien mengataan nyerinya agak berkurang jika



U (Undertanding)



dikompres dengan air dingin : Klien mengatakan belum pernah merasakan nyeri



V (Values)



yang seperti ini : Klien berharap nyeri yang dirasakan segera hilang dan dapat beraktivitas seperti semula



R. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum



: Lemah



a.



Kesadaran



: Composmentis



b.



GCS



: E4-V5-M6



c.



BB/TB



: BB sakit 60



kg BB SMRS 61kg /155 cm d.



Tanda tanda vital: TD



: 115 / 70 mmHg



Suhu



: 36.5oC



Nadi



: 87x/Menit



Pernapasan



: 20x/menit



2. Kepala dan Leher a. Kepala 



Bentuk meshopeal Massa (-) Distribusi Rambut merata Warna kulit kepala lembab (agak kotor) Keluhan: pusing/sakit kepala/migren/lainnya, sebutkan tidak ada



b. Mata 



Bentuk Simetris







Pupil: ( ) Reaksi terhadap cahaya ( √) Isokor ( ) Meiosis



Konjungtiva anemis (-)



( ) Pin Point ( ) Midriasis 



Tanda radang: -







Fungsi penglihatan:







Penggunaan alat bantu:( ) ya



(√ ) Baik



() Kabur



(√ ) tidak



Apabila ya: ( ) kaca mata ( ) lensa kontak ( ) minus.....ka/ki



()



plus....ka/ki 



Pemeriksaan mata terakhir: tidak pernah







Riwayat operasi: tidak ada



c.Hidung 



Bentuk simetris



Warna bersih Pembengkakan (-) Nyeri



tekan (-) Pendarahan (-) 



Riwayat Alergi (-) Cara mengatasi (-)







Penyakit yang pernah terjadi (-)



d. Mulut dan tenggorokan 



Warna bibir pucat Mukosa lembab Ulkus (-) Lesi (-) Massa (-) Warna lidah putih Perdarahan gusi (-) Karies (-) Gangg bicara (-)







Pemeriksaan gigi terakhir tidak pernah



e.Telinga 



Bentuk simetris Warna bersih Lesi(-) Massa (-) Nyeri (-) Nyeri Tekan(-)







Fungsi Pendengaran baik Alat bantu pendengaran (-)







Masalah Yang Pernah Terjadi: (-)



e. Leher 



Kekakuan (-) Nyeri/nyeri tekan (-)







Benjolan/ Massa (-) Keterbatasan gerak (-)







Vena jugularis : tidak ada pembesaran Tiroid tidak ada pembesaran Trakea simetris Keluhan: (-) Upaya untuk mengatasi (-)



3. Dada 



Bentuk Normal chest Pergerakan Dada simetris







Nyeri/nyeri tekan (-) Massa (-) Peradangan (-)Taktil Fremitus simetris Pola Nafas normal a. Jantung



Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Paru



: : : :



Iktus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba di ICS 4-5 Sinistra terdengar suara pekak BJ 1 dan BJ 2



Inspeksi



: Dada klien tampak simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi otot



Palpasi



intercostalis (-) : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa atau



Perkusi



benjolan : terdengar bunyi redup



Auskultasi



: Rh (-), Wh (-), suara napas bronkho vesikuler



4. Payudara dan ketiak 



Benjolan/Massa: (-) Nyeri/nyeri tekan (-)







Bengkak (-) Kesimetrisan: Simetris



5. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 6. Genitalia



: : : :



lesi (-) tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan terdengar suara timpani Bising usus 4x/menit



Genitalia tampak bersih, lesi (-) 7. Ekstremitas  Atas Pada ekstermitas kanan atas tampak terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 tpm,  Bawah Pada



ekstermitas



kiri



bawah



terdapat



Nyeri



tekan



(+),



pembengkakan (+), luka (-) Kekuatan otot : 5 5 4 5 8. Kulit dan Kuku 



Kulit : Warna coklat Jaringan parut (-) Lesi (+) Suhu 35,1 Tekstur kering Turgor cukup,







Kuku : Warna kemerahan Bentuk normal Lesi (-) Pengisian Kapiler < 3 detik



S. Hasil pemeriksaan penunjang 1.



Hematologi (15/11/2021 jam 10.53)







Darah Lengkap HGB RBC



Hasil 14,4 5,36



Unit g/dL 106/uL



Nilai Rujukan 14,0 – 17,5 4,5 – 5,9



HCT MCV MHC MCHC RDW-SD RDW-CV WBC 



Hasil 0,7 0,3 80,6 11,5 6,9 0,13 0,05 14,16 2,02 1,21 1,3 0,23 473 8,0 8,1 11,1 0,38 8



Unit % % % % % 103/uL 103/uL 103/uL 103/uL 103/uL % 103/uL 103/uL fL fL % % mm/jam



Nilai Rujukan 2–4 0–1 50 – 70 25 – 40 2–8



Hasil 21,3 26,6



Unit detik detik



Nilai Rujukan 9,9 – 11,8 25 – 31,3



Hasil 49,7 0,73



Unit mg/dL mg/dL



Nilai Rujukan 20 - 40 < 1,3



Unit mg/dL



Nilai Rujukan < 200



< 0,5 < 0,03 150 - 450 10 -18 6,6 – 11 15,0 – 25,0 0,150 – 0,400 0 - 15



Kimia Darah Ureum Creatinin P







40,0 – 52,0 80,0 - 97,0 26,5 – 33,5 31,5 – 35,0 35 – 47 11,5 – 14,5 4,4 – 11,3



Koagulasi PPT APPT







% fL pg g/dL fL % 103/uL



Hitung Jenis EO% BASO% NEUT% LYMPH% MONO% EO# BASO# NEUT# LYMPH# MONO# IG% IG# PLT PDW MPV P-LCR PCT LED







42,9 80,0 26,9 33,6 37,3 13,2 17,57



Gula darah sewaktu (rapid) Gula darah



Hasil 381



sewaktu 2.



Foto Thorax AP (15/11/2021 jam 08.55) 



Jantung : ukuran kesan membesar, apex tertanam, batas jantung S hampir menyentuh dinding dada S







Aorta : elongasi, dilatasi







Trakhe : ditengah







Hemidiafragma D/S : dome shaped







Sinus costophrenicus D/S : tajam







Paru : tidak tampak infiltrat/fibrosisi/nodul/kalsifikasi, corak vaskuler baik, hilus baik







Skeletal : baik







Soft tissue : baik Kesimpulan : Susp.kardiomegali, aorta elongasi dan dilatasi



3. EKG (15/11/2021 jam 09.30) 4. Foto rontgen ekstermitas (15/11/2021 jam 09.15) T. Pengobatan 



IVFD NaCl 0,9% 20 tpm







Inj. Klaneksi 3x1 amp (IV)







Inj Santagesik 3x1 amp (IV)







Inf Metronidazole 3x 500 (IV)







Inj. Apidra 3 x 4 (IV)







Inj Lantus 0-12 (SC)







R/ Operasi debridemen drainase abses tanggal 16/11/2021 jam 08.00



3.2 Analisa Data NO 1.



ANALISA DATA DS : O : Klien mengatakan mengalami nyeri sejak 2 minggu yang lalu P: Klien mengatakan nyeri karena adanya infeksi di kaki, nyeri dirasakan semakin berat saat melakukan aktivitas Q: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk – tusuk R: Paha kiri S: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berada di skala 3 T: Klien mengataan nyerinya agak berkurang jika dikompres dengan air dingin U: Klien mengatakan belum pernah merasakan nyeri yang seperti ini V: Klien berharap nyeri yang dirasakan segera hilang dan dapat beraktivitas seperti semula DO : 



K/U lemah







Kesadaran composmentis







GCS 456







TD



: 115 / 70



ETIOLOGI Inflamasi



MASALAH Nyeri Akut (00132) Domain 12



Perubahan pembuluh



Kenyamanan, Kelas



darah



1 Kenyamanan Fisik



Aliran darah Permeablitas kapiler Tekanan hidrostatik , tekanan osmotic Edema Tertimbunnya mediator kimiawi Merangsang ujung syaraf Nyeri



mmHg 



Nadi 87x/menit







Wajah



klien



tampak menyeringai 



2.



Pada



ekstermitas



kiri



bawah



terdapat



edema,



nyeri tekan(+) DS : klien memgatakan



Inflamasi



nyeri didaerah paha + 2 minggu, nanah (+)



(00004) Perubahan pembuluh



Domain 11



darah



Keamanan/



DO :



Pelindungan, Kelas 1







K/U lemah







Kesadaran



Aliran darah



composmentis 



GCS 456







Pada



ekstermitas



kiri



bawah



terdapat



edema,



nyeri tekan(+) 



Resiko Infeksi



Infeksi



Permeablitas kapiler Tekanan hidrostatik , tekanan osmotic Edema



Leukosit : 17,57 g/dL







Suhu : 36,5oC







GDS : 391 mg/dL



Pus tertimbun dalam jaringan Abses Resiko infeksi



3.



DS : Klien mengatakan



Edema



nyeri pada paha sebelah kiri, dan kesulitan untuk



Hambatan mobilitas fisik (00085)



Berkurangnya



Domain 4



bergerak



pergerakan jaringan



Aktivitas/Istirahat Kelas 2 Aktivitas /



DO :



Fungsiolesa







K/U lemah







Kesadaran



Hambatan mobilitas



composmentis 



GCS 456







Pada



fisik



ekstermitas



kiri



bawah



terdapat



edema,



nyeri tekan(+) Kekuatan otot : 5 5 4 5



3.3 Priotitas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut b/d agen cederabiologis 2. Resiko infeksi b/d proses perjalana penyakit 3. Hambatan mobilitas fisik b/d adanya edema



Olahraga



3.4 Rencana Asuhan Keperawatan NO



NANDA



1



Nyeri akut b/d agen cedera biologis



NOC 2102 Tingkat Nyeri Definisi : Keparahan dari nyeri yang diamati dan dialporkan



NIC 1400 Manajemen Nyeri 1. Monitor TTV 2. Lakukan



pengkajian



nyeri



secara



komprehensif



Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 ditingkatkan pada 4



3. Ajarkan



penggunaan



teknik



nonfarmakologi teknik distraksi dn Indikator



Nyeri yang dilaporkan Ekspresi nyeri wajah Mengerinyit Mengeluarkan keringat Tekanan darah



relaksasi 4. Berikan



posisi



pasien



senyaman



mungkin 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian pembedahan



terapi



dan



rencana



(1 = berat 5 = tidak ada 2



Resiko Infeksi b/d proses perjalanan penyakit



0703 Keparahan Infeksi



6540 Kontrol Infeksi



Definisi : Keparahan tanda gejala infeksi Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 ditingkatkan pada 5



1. Monitor TTV 2. Bersihkanlingkungan



dengan



baik



stelah digunakan untuk setiap pasien 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegoatan perawatan pasien



Indikator



4. Tingkatkan intake nutrisi dengan tepat 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam



Kemerahan



pemberian terapi Demam Nyeri Malaise Peningkatan



jumlah



darah putih (1 = berat, 5 = tidak ada)



sel



3



Hambatan mobilitas fisik b/d adanya edema



2109 Tingkat ketidaknyamanan Definisi Keparahan ketidaknyamanan mental atau fisik yang diamati atau dilaporkan



0840 Pengaturan Posisi 1. 2. pasien



Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 ditingkatkan



3.



pada 5



4. Indikator



Nyeri Tidak dapat beristirahat Meringis Ketegangan wajah (1 = berat 5 = tidak ada)



3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No . 1



Hari/Tanggal Jam Senin,



Asessment Nyeri akut b/d agen



Implementasi 1. Memonitor



TTV,



Hari/Tanggal Jam dengan Rabu,



Evaluasi Subjektif :



15/11/2021



cedera biologis



hasil :



Jam 15.00







TD : 112/73 mmHg







N : 90x/menit







S : 36,5oC







RR : 20x/menit



17/11/2021 Jam 10.00



Pasien mengeluh kakinya masih nyeri dengan skala nyeri 2 Obyektif :



2. Melakukan pengkajian nyeri







K/U lemah



secara komprehensif, dengan







TD : 100/67 mmHg



hasil :







N : 112x/menit







Ekstermitas kiri bawah



 



O (Onset)



:nyeri



sejak 2 minggu yang lalu



klien tampak ada luka



P (Provoke)



post op, pus (+)



:infeksi



(+), nyeri semakin berat Assesment :



saat aktivitas 



Q (Quality)



:tertusuk -



Masalah nyeri teratasi sebagian



tusuk 



R (Region)



:Paha kiri







S (Severity)



:skala 3







T (Treatment) :dengan air



Planning : Lanjutkan intervensi no 1-5 1. Monitor TTV



dingin 



2. Lakukan pengkajian nyeri



U (Undertanding:Klien mengatakan belum







secara komprehensif 3. Ajarkan



penggunaan



pernah merasakan nyeri



teknik



nonfarmakologi



yang seperti ini



teknik



distraksi



V (Values)



relaksasi



:Klien



berharap nyeri yang dirasakan segera hilang dan dapat beraktivitas penggunaan



teknik nonfarmakologi yaitu teknik distraksi dan relaksasi 4. Memberikan posisi pasien senyaman mungkin 5. Berkolaborasi dengan tim medis



dalam



pemberian



terapi



dan



rencana



pembedahan



posisi



pasien



senyaman mungkin 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian



seperti semula 3. Mengajarkan



4. Berikan



dn



terapi







Inj. Klaneksi 1amp (IV)







Inj Santagesik 1 amp (IV)







R/ operasi debridemen drainase abses tanggal 15/11/2021 jam 08.00



2



Senin,



Resiko infeksi b/d



15/11/2021



proses perjalanan penyakit



1. Memonitor



TTV,



dengan Rabu, 17/11/2021 hasil : Jam 10.00  TD : 112/73 mmHg 



N : 90x/menit







S : 36,5oC







RR : 20x/menit



2. Membersihkan dengan digunakan pasien



Subjektif : Pasien mengeluh kakinya masih nyeri Objektif : 



K/U lemah



lingkungan







TD : 100/67 mmHg



stelah







N : 112x/menit



setiap







Ekstermitas kiri bawah



baik untuk



klien tampak ada luka



3. Mencuci dan



tangan



sedusah



sebelum



post op. pus (+)



kegoatan



perawatan pasien



Asassment



4. Meningkatkan intake nutrisi dengan tepat



Masalah resiko infeksi teratasi sebagian



5. Berkolaborasi dengan tim medis



dalam



pemberian



terapi 



Planning : Lanjutkan intervensi no 1-5



Inf



Metronidazole



500 mg



1. Monitor TTV 2. Bersihkan lingkungan dengan



baik



stelah



digunakan



untuk



setiap pasien 3. Cuci tangan sebelum dan sedusah kegoatan perawatan pasien 4. Tingkatkan



intake



nutrisi dengan tepat 5. Kolaborasi dengan tim



medis 3



Senin,



Hambatan



15/11/2021



mobilitas fisik b/d adanya edema



1. Memonitor 



dengan Rabu, 17/11/2021 Jam 10.00 TD : 112/73 mmHg







N : 90x/menit







S : 36,5oC







RR : 20x/menit



hasil



TTV



2. Memberikan senyaman



mungkin



pemberian terapi Subjektif Pasien mengeluh masih nyeri dan masih kesulitan untuk bergerak Objektif :



posisi







K/U lemah



bagi







TD : 100/67 mmHg







N : 112x/menit







Ekstermitas kiri bawah



pasien 3. Memberikan matras yang



klien tampak luka post



lembut 4. Mendorong



dalam



latihan



aktif dan pasif



ROM



op. Kekuatan otot : 5 5 4 5



Assasment :



Masalah hamabatan mobilitas fisik teratasi sebagian Planning : Lanjutkan intervensi no 1-4 1. Monitor TTV 2. Berikan senyaman



posisi mungkin



bagi pasien 3. Berikan matras yang lembut 4. Dorong latihan ROM aktif dan pasif