MK II - RSK Ec Odontogenik [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN KASUS Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan Pendidikan Klinik Stase Ilmu Penyakit THT



Disusun Oleh: Anzilla Rahmanita Putri 14711058 Pembimbing Dokter Klinis: dr. Yayan Mitayani Sp. THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN 2020



I. IDENTITAS  Nama : Ny. A  Usia : 55 th  Jenis Kelamin : Perempuan  Agama : Islam  Alamat : Selilingan, Kebumen  No RM : 369744 II. ANAMNESIS : (diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga) KELUHAN UTAMA : Hidung tersumbat RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke poliklinik THT-KL RSUD Kebumen pada tanggal 24 Agustus 2020, dengan keluhan utama hidung tersumbat sejak 3 bulan yang lalu. Hidung tersumbat dirasakan terus menerus, keluar ingus kental dan berbau, seringkali menetes ke tenggorokan dan tertelan, pasien juga mengeluhkan adanya gangguan penghidu. Nyeri pada pipi (+), nyeri kepala dikeluhkan (+) Nyeri telinga (-) Batuk (+) disertai dengan dahak yang sulit keluar. Nyeri menelan (-) Demam (-) mulut berbau (-) Pasien mengaku terdapat gigi atas berlubang. Pasien kontrol pada tanggal 31 Agustus 2020, pasien masih mengeluhkan hidung tersumbat terutama lubang sebelah kanan, ingus masih terus menerus keluar dan masih kental berbau, pasien masih merasa cairan menetes ke tenggorokan dan masih mengeluhkan nyeri pada pipi (+) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat alergi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Maag/Gastritis (+)



RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA : • Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. • Tidak terdapat riwayat penyakit hipertensi, alergi, diabetes melitus, dan keganasan. RESUME ANAMNESA: Perempuan, 55 th, mengeluhkan hidung tersumbat selama 3 bulan terakhir, ingus menetes ke tenggorokan, kental dan berbau. Gangguan penghidu (+), batuk (+), berdahak susah dikeluarkan (+), nyeri pada pipi (+), nyeri kepala (+) dan gigi berlubang (+). III. PEMERIKSAAN STATUS PRESENT Keadaan Umum : Baik, Gizi : Cukup (BB 48 kg, TB 163 cm) Kesadaran : Kompos mentis Tanda vital : • Tekanan Darah : 163/91 mmHg • Nadi : 137 kali/menit • Frekuensi Napas : 19 kali/menit • Suhu : 37,20C STATUS LOKALIS



A D



Inspeksi Palpasi Otoskopi



A S



TELINGA KANAN



TELINGA KIRI



Tidak terdapat kelainan bentuk, luka (-), deformitas (-), hiperemis (-), edem (-) Nyeri tekan (-), masa (-)



Tidak terdapat kelainan bentuk, luka (-), deformitas (-), hiperemis (-), edem (-) Nyeri tekan (-), masa (-)



TIDAK DILAKUKAN



Hidung



Secret purulent



PEMERIKSAAN Bentuk hidung Tanda alergi Nyeri tekan wajah



KANAN Normal Tidak ada Ada



KIRI Normal Tidak ada Ada



RHINOSKOPI ANTERIOR Mukosa



Merah Muda



Merah muda



Discharge



Purulen, berbau



Purulen, berbau



Concha



Normal, merah muda Rata, Deviasi (-) Tidak ada



Normal, merah muda Rata, Deviasi (-) Tidak Ada



Septum nasi Polip



Nasofaring



Laring



Cavum Oris



• • •



Mucosa bucal, palatum durum, palamum mole dalam batas normal Gusi di bagian dextra atas nyeri (+) Dorsum lidah nampak papila dalam batas normal, warna merah muda



• • •



Tonsil T1/T1 dalam fosa tonsilaris, tidak hiperemis Uvula simetris, tidak hiperemis Caries oklusal pada gigi kanan pre-molar 5, 6 atas dan bawah



PEMERIKSAAN PENUNJANG • Garpu Tala : Tidak dilakukan • Audiometri : Tidak dilakukan • Nasal Swab : Tidak dilakukan • Laboratorium : Tidak dilakukan • Tes Valsava : Tidak dilakukan • Tes Toynbe : Tidak dilakukan IV. DIAGNOSA Diagnosa Banding : • Rhinosinusitis Kronis • Rhinosinusitis Akut • Common Cold Diagnosa : Rhinosinusitis Kronis Maksilaris ec. Odontogenik V. TERAPI  Farmakologi - Siprofloksasin 2 x 500 mg - Pseudoephedrine 3 x 60 mg - Cetirizine 1 x 10 mg - Rantidine 2 x 150 mg  Rencana Tindakan - Konsultasi ke dokter (Orthopantomogram)



gigi







Pemeriksaan



Radiologi



VI. EDUKASI SARAN KEPADA PASIEN Selama terapi : • Rajin menggosok gigi, atau membersihkan berlubang/terinfeksi • Makan makanan bergizi • Menghindari minum es, mengganti dengan minum air hangat Obat : • Antibiotik topikal diberikan 10-14 hari • Jika terdapat respon alergi, obat dihentikan dan dievaluasi



gigi



Kebiasaan : • Menghentikan kebiasan minum es • Kontrol ke dokter secara rutin VII. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI • 98% Rhinosiunistis Viral Akut → self-limiting • Rhinosinusitis Bakterialis → angka insidens kekambuhan sebesar 5% • Rhinosinusitis yang tidak ditangani secara adekuat → Rhinosinusitis Kronis → Komplikasi (Orbita, Intrakranial, Osteomielitis, ataupun Paru)