Modul Fisioterapi Anak [PDF]

Citation preview

MODUL FISIOTERAPI ANAK PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS PROGRAM PROFESI



VISI DAN MISI FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI



Visi Fakultas Keperawatan Menjadi program studi yang unggul dan excellent service dalam bidang fisioterapi khususnya manual terapi di tingkat nasional dan regional Asia pada tahun 2022.



Misi Fakultas Keperawatan 1.



2.



3.



4.



Menyelenggarakan proses belajar mengajar yang kondusif dengan berbagai fasilitas belajar, metode, dan sistem pembelajaran kelas dan praktik (laboratorium, RS, dan pelayanan kesehatan lainnya) sehingga menghasilkan karakter yang unggul, kompeten dan excellent service. Mengoptimalkan dan mengimplementasikan program riset keperawatan dan fisioterapi di tingkat lokal maupun nasional dengan menggunakan pendekatan riset kolaboratif dalam bidang ilmu keperawatan dan fisioterapi. Mengimplementasikan program pengabdian kepada masyarakat berbasis riset untuk menyelesaikan berbagai permasalahan kesehatan di tingkat nasional bahkan kawasan regional Asia dengan menekankan upaya pendekatan preventive health science. Menjalin kerjasama yang baik dengan stakeholder mulai dari pemerintah, dunia usaha, dan masyarakat sebagai pengguna lulusan.



VISI DAN MISI PROGRAM STUDI FISIOTERAPI PROGRAM PROFESI



Visi Program Profesi Fisioterapi Menjadi program studi yang unggul dan excellent service dalam bidang fisioterapi khususnya manual terapi di tingkat nasional dan regional Asia pada tahun 2022.



Misi Program Profesi Fisioterapi 1. Menyelenggarakan proses belajar mengajar yang kondusif dengan berbagai fasilitas belajar, tools, metode, dan sistem pembelajaran kelas dan praktik di laboratorium dan lapangan 2. Mengoptimalkan dan mengimplementasikan program riset dibidang fisioterapi yang difokuskan pada masalah manual terapi dengan menggunakan pendekatan riset dalam bidang fisioterapi. 3. Mengimplementasikan program pengabdian kepada masyarakat berbasis riset untuk menyelesaikan berbagai permasalahan fisioterapi. 4. Mengembangkan kerjasama dengan institusi pendidikan, pelayanan, organisasi, dan stakeholder baik dalam maupun luar negeri.



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Modul praktik bagi mahasiswa Pendidikan Profesi Fisioterapi Fakultas Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam. Dalam rangka proses pembelajaran praktik dan untuk mencapai kompetensi sebagai seorang bidan, maka di setiap semester mengharuskan mahasiwa profesi fisioterapi untuk mengikuti praktik yang dilaksanakan di lahan praktik sesuai dengan ketentuan kurikulum di Program studi Pendidikan Profesi Fisioterapi Fakultas Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra Lubuk pakam. Buku panduan praktik ini dibuat sebagai pedoman dalam melakukan kegiatan praktik sehingga dapat membantu mahasiswa profesi bidan dalam mempersiapkan dan melaksanakan praktik serta pembuatan laporan praktik yang lebih baik, terarah, dan terencana. Dalam buku panduan ini masih terdapat banyak kekurangan, namun harapan kami buku ini dapat dipakai sebagai acuan bagi pembimbing dan mahasiswa dalam mencapai tujuan sesuai dengan kompetensi dan kami juga terus berbenah diri untuk mencapai yang lebih baik. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penerbitan buku pedoman ini, kami ucapkan terima kasih.



Lubuk Pakam



i



DAFTAR ISI HALAMAN



HALAMAN JUDUL DAN DALAM ....................................................................... i KATA PENGANTAR ..............................................................................................ii DAFTAR ISI ............................................................................................................ iii BAB I



FISIOTERAPI ANAK ..............................................................................1 A. ..................................................................................................D efinisi ..................................................................................................1 B. ..................................................................................................T ujuan ...................................................................................................1 C. ..................................................................................................S asaran ..................................................................................................2 D. ..................................................................................................S umber Pembelajaran ...........................................................................2 E....................................................................................................S umber daya .........................................................................................2 F. ...................................................................................................R uang Lingkup ......................................................................................2 G. ..................................................................................................A lat dan kelengkapan ............................................................................3 H. ..................................................................................................P engendalian dan Pemantauan..............................................................3



BAB II



PELAKSANAAN FISIOTERAPI ANAK ...............................................4 A. ..................................................................................................D asar Keilmuan Cerebral Palsy.............................................................4 B. ..................................................................................................D iagnosis Cerebral Palsy menurut ICF .................................................4



ii



C. ..................................................................................................P emeriksaan dan Pengukuran Cerebral Palsy ......................................5 D. ..................................................................................................P erencanaan Intervensi Fisioterapi .......................................................5 E....................................................................................................P rosedur Intervensi ..............................................................................6 BAB III PERKEMBANGAN TERLAMBAT (DEVELOPMENTAL DELAY) ..8 A. Definisi Delay Development (DD) ...........................................................8 B. Tanda dan Gejala ......................................................................................8 C. Diagnosis Delay Development..................................................................8 D. Problematika Fisioterapi ..........................................................................9 E. Perencanaan Intervensi Fisioterapi ...........................................................9



BAB IV DOWN SYNDROME................................................................................11 A. ..................................................................................................D efinisiDown Syndrome (DS) ..............................................................11 B. ..................................................................................................E tiologi .................................................................................................11 C. ..................................................................................................T eknologi Intervensi Fisioterapi .........................................................11 D. ..................................................................................................I ntensitas Terapi ..................................................................................12 BAB V TRAUMATIC BRAIN INJURY PADA PEDIATRI .................................13 A. ..................................................................................................D efinisi ................................................................................................13 B. ..................................................................................................D iagnosis ..............................................................................................13



iii



C. ..................................................................................................P erencanaan Intervensi ........................................................................14 D. ..................................................................................................P engobatan ...........................................................................................15 BAB VI AUTISME ...............................................................................................17 A. ..................................................................................................D asar Keilmuan Autisme .....................................................................17 B. ..................................................................................................D iagnosis ..............................................................................................18 C. ..................................................................................................P erencanaan Penatalaksanaan ..............................................................19 D. ..................................................................................................P enatalaksanaan Fisioterapi .................................................................19 BAB VI ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER(ADHD) ...........21 A. ..................................................................................................D asar Keilmuan ....................................................................................21 B. ..................................................................................................D iagnosis ADHD..................................................................................22 C. ..................................................................................................P erencanaan Penatalaksanaan ..............................................................23 BAB VII HYDROCHEPALUS .................................................................................25 A. ..................................................................................................D asar Ilmiah .........................................................................................25 B. ..................................................................................................K erangka Pikir Fisioterapis ..................................................................25 C. ..................................................................................................D iagnosis .............................................................................................25



iv



D. ..................................................................................................P erencanaan penatalaksanaan .............................................................27 E....................................................................................................H idrosefalus .........................................................................................27 F. ...................................................................................................S arana dan prasarana ...........................................................................28



BAB VIII POLIOMYELITIS ..................................................................................29



A. ....................................................................................... D asar Ilmiah .........................................................................................29



B. ....................................................................................... E tiologi .................................................................................................29



C. ....................................................................................... E pidemolog ......................................................................................... i29 BAB IX CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS (CTEV) .............................30 A. ..................................................................................................D asar Imliah ........................................................................................30 B. ..................................................................................................D iagnosis ..............................................................................................30 C. ..................................................................................................P enegakan Diagnosis Fisioterapi ........................................................32 D. ..................................................................................................P erencanaaan Penatalaksanaan ............................................................33 E....................................................................................................P roblematika Fisioterapi .....................................................................33 F. ...................................................................................................P elaksanaan Fisioterapi........................................................................33 BAB X TERTICOLIS ..............................................................................................35



v



A. ..................................................................................................D asar Ilmiah .........................................................................................35 B. ..................................................................................................P roblematika Fisioterapi ......................................................................35 C. ..................................................................................................M odalitas Fisioterapi .............................................................................35 D. ..................................................................................................P elaksanaan Fisioterapi........................................................................36 BAB XI GANGGUAN FISIK BAWAAN (PATAU SYNDROME) ........................37 A. ..................................................................................................D asar Ilmiah .........................................................................................37 B. ..................................................................................................P atofisiologi .........................................................................................37 C. ..................................................................................................P enatalaksanaan ...................................................................................38 BAB XII GANGGUAN FISIK DAPATAN (GENU VARUM) .............................40 A. ..................................................................................................D efinisi .................................................................................................40 B. ..................................................................................................E tiologi .................................................................................................41



DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................43



vi



BAB I FISIOTERAPI ANAK



A. Definisi Manajemen



fisioterapi



pediatrik



adalah



ilmu



yang



mempelajari



penanganan fisioterapi pada kasus pediatrik. Manajemen fisioterapi pediatrik adalah gabungan dari beberapa ilmu seperti fisiologi, anatomi, patologi, manajemen fisioterapi, dll yang bertujuan untuk memberikan gambaran penatalaksanaan kasus-kasus fisioterapi di bidangpediatrik.



B. Tujuan Tujuan instruksional umum 1.



Memahami kasus-kasus fisioterapipediatric



2.



Memahami dan mampu menganalisa kasus-kasus fisioterapi pediatric



3.



Memahami dan mampu melakukan penatalaksanaan fisioterapi pada kasus pediatri



Tujuan Intruksional Khusus Mahasiswa memahami dan mampu melakukan proses-proses fisioterapi spesifik seperti: 1. Pemeriksaan dengan cermat pada bidang pediatri dalam kasus neuromuscular, musculoskeletal, kardiovaskular dan pulmonal serta kasuspsikoedukasi. 2. Memberikan program latihan untuk proses rehabilitasi pada kasuskasuspediatri 3. Pemeriksaan deteksi dini padaanak 4. Pemberian



pelatihan



untuk



meningkatkan



perkembangananak.



1



pertumbuhan



dan



C. Sasaran Sasaran pembelajaran praktikum manajemen fisioterapi pediatri adalah mahasiswa Profesi Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam yang telah lulus pada mata kuliah anatomi, fisiologi, biomekanik, elektrofisika dan sumberfisis, patologi, manual therapy, terapi latihan, dan psikologi pada semester sebelumnya atau pada jenjang pembelajaran sebelumnya.



D. Sumber Pembelajaran Sumber Pembelajaran yang digunakan sebagai rujukan adalah : 1. Buku Text dan ebook: a. American Academy Pediatrics (AAP). Committee on Fetus and Newborn. 2004.AgeTerminology During the Perinatal Period. Pediatrics. 3: 114:58. b. Danielsen, B., Calstes, A. G., Damberg, C. L, Jeffrey, G. B. 2000. Newborn Discharge Timing and Readmissions: California, 19921995.Pediatrics;106:31-39. 2. Narasumber: a. DosenMatakuliah



E.



Sumber daya 1. Sumber dayamanusia: a. Dosen pemberi mata kuliah : 1orang 2. Sarana danPrasarana: a. Rumah Sakit Grandmed Lubuk Pakam b. Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Hj. Adam Malik



F. RuangLingkup Ruang lingkup praktikum



manajemen fisioterapi



pediatri adalah



melakukan penatalaksanaan fisioterapi pada kasus pediatri mulai dari pemeriksaan hingga



intervesi



pemberian



pelatihan



2



untuk



meningkatkan



aktivitas



fungsionalanak. G. Alat dankelengkapan 1. Bed ataumatras 2. Formulirpemeriksaan 3. Alat-alat exercise (trampoline, bola, terabands, dll)



H. Pengendalian danPemantauan 1. Absensi mahasiswa dan dosen yang telahditandatangani 2. Format penilaian responsi yang telah ditandatangani dan diberi nama jelas instruktur yang menilai dan peserta didik yangbersangkutan 3. Pedoman penilaian pencapaiankompetensi.



3



BAB II PELAKSANAAN FISIOTERAPI ANAK



F. Dasar Keilmuan Cerebral Palsy Cerebral palsy adalah setiap kelompok gangguan motorik yang menetap, tidak progresif, yang terjadi pada anak kecil yang disebabkan oleh kerusakan otak akibat trauma lahir atau patologi intra uterine. Gangguan ini ditandai dengan perkembangan motorik yang abnormal atau terlambat, seperti paraplegi spastik, hemiplegia atau tetraplegia, yang sering disertai dengan retardasi mental, kejang atau ataksia. G. Diagnosis Cerebral Palsy menurut ICF



4



H. Pemeriksaan dan Pengukuran Cerebral Palsy 1. Anamnesis 2. PemeriksaanFisik Inspeksi, Palpasi, pemeriksaan fungsi gerak dasar 3. Pemeriksaanspesifik MMT, Aswoth, DDST, GMFM, GMFCS 4. Pemeriksaan Penunjang MRI, CT-scan 5. Penegakkan Diagnosis Fisioterapi ICF 6. Rencanapenatalaksanaan Tujuan jangka pendek dan jangka panjang 7. Prognosis 8. Intervensi a. Neuro Senso Motor Refleks Development and Synchonization Concept Memahami sumber yang mendukung perkembangan gerakan utama yaitu refleks yang yang diakibatkan oleh alam kepada individu yang akan mempengaruhi program motorik yang bersifat genetik, yang digunakan seumur hidup “LIFE LONGREFLEX” b. BobathConcept c. Fasilitasi tumbuh kembanganak I. Perencanaan Intervensi Fisioterapi 1. Terapi Latihan Terapi latihan adalah suatu usaha pengobatan dalam fisioterapi yang dalam pelaksanaannya menggunakan latihan-latihan gerakan tubuh baik secara aktif maupun pasif. a. Passive exercise



Efek dan kegunaan Relaxed Passive Movement yaitu (1) mencegah proses perlengketan jaringan untuk memelihara kebebasan gerak sendi. (2) mendidik kembali pola gerakan dengan stimulasi pada propioceptor. (3)



5



mencegah pemendekan otot. (4) memperlancar sirkulasi darah/limfe. (5) untuk relaksasi. b. Latihan Berguling



Adapun latihan yang diberikan adalah dengan memposisikan bayi pada posisi telentangdan dipegangi kaki kanan dan kirinya. Selanjutnya gerakkan salah satu kaki yang lain sehingga bayi tengkurap. Latihan dilakukan 2-3 menit dan untuk hasil yang maksimal lakukan latihan rutin 2 kali sehari. c. terapi latihan metode neuro developmental treatment (NDT)



mempertahankan kondisi umum pasien serta dapat meningkatkan interaksi pasien dengan orang lain, sehingga dapat meningkatkan rangsangan personal sosial pasien. E.



Prosedur Intervensi



1. Terapi fisik dan rehabilitasi. Seorang anak dengan cerebral palsy biasanya memulai terapi ini dalam beberapa tahun pertama kehidupan atau segera setelah didiagnosis. Terapi fisik adalah salah satu bagian terpenting dari perawatan. Ini melibatkan latihan dan aktivitas yang dapat mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot, keseimbangan, dan gerakan. Seorang ahli terapi fisik membantu anak mempelajari keterampilan seperti duduk, berjalan, atau menggunakan kursi roda. Jenis terapi lainnya termasuk: pekerjaan yang berhubungan dengan terapi. Jenis terapi ini membantu anak belajar melakukan aktivitas sehari-hari seperti berpakaian dan pergi ke sekolah. 2. Terapi rekreasional. Berpartisipasi dalam program seni, kegiatan budaya, dan olahraga dapat membantu meningkatkan keterampilan fisik dan intelektual anak. 3. Terapi wicara dan bahasa. Terapis wicara dapat membantu anak belajar berbicara lebih jelas, membantu mengatasi masalah menelan, dan mengajarkan cara baru untuk berkomunikasi, seperti dengan menggunakan bahasa isyarat atau alat komunikasi khusus.



6



4. Perangkat ortotik. Kawat gigi, belat, dan gips dapat dipasang pada anggota tubuh yang terkena dan dapat meningkatkan gerakan dan keseimbangan. Perangkat lain yang dapat membantu gerakan dan postur tubuh termasuk kursi roda, alat bantu jalan, dan skuter bertenaga. 5. Perangkat dan teknologi bantu. Ini termasuk mesin komunikasi khusus berbasis komputer, sepatu yang diikat Velcro, atau kruk, yang dapat membantu mempermudah kehidupan sehari-hari. 6. Pengobatan. Obat-obatan tertentu dapat mengendurkan otot yang kaku atau terlalu aktif dan mengurangi gerakan abnormal. Mereka dapat diminum, disuntikkan ke otot yang terkena, atau dimasukkan ke dalam cairan yang mengelilingi sumsum tulang belakang melalui pompa yang ditanamkan di dekat sumsum tulang belakang. Untuk anak-anak yang mengalami cerebral palsy dan epilepsi (kejang), obat epilepsi standar harus dipertimbangkan, tetapi



obat-obatan ini



mungkin juga



memiliki efek negatif pada



perkembangan otak. 7. Operasi. Seorang anak mungkin memerlukan pembedahan jika gejalanya parah. Misalnya, pembedahan dapat memperpanjang otot yang kaku dan berkontraksi dengan kuat. Seorang ahli bedah juga dapat menempatkan lengan atau kaki pada posisi yang lebih baik atau memperbaiki atau memperbaiki tulang belakang yang melengkung secara tidak normal. Kadangkadang, jika pengobatan lain tidak berhasil, ahli bedah dapat memotong saraf tertentu untuk mengobati gerakan yang tidak normal dan kejang. Sebelum melakukan operasi, penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk menilai manfaat prosedur dengan menganalisis biomekanik sendi dan otot secara cermat.



7



BAB III PERKEMBANGAN TERLAMBAT(DEVELOPMENTAL DELAY)



A. Definisi Delay Development (DD) Merupakan keterlambatan tumbuh kembang anak berupa ketertinggalan secara signifikan pada fisik, kemampuan kognitif, perilaku, emosi, atau perkembangan sosial seorang anak bila dibandingkan dengan anak normal seusianya. Seorang anak dengan kondisi tersebut akan tertunda dalam mencapai satu atau lebih perkembangan kemampuannya. B. Tanda dan Gejala Sebagian besar pemeriksaan pada anak dengan developmental delay difokuskan pada keterlambatan perkembangan kemampuan kognitif, motorik, atau bahasa. Gejalanya: a. Keterlambatan perkembangan sesuai tahap perkembangan pada usianya: anak terlambat untuk bias duduk, berdiri, berjalan. b. Keterlambatan kemampuan motorik halus/kasar c. Rendahnya kemampuan sosial d. Perilaku agresif e. Masalah dalam berkomunikasi. C. Diagnosis Delay Development 1. Skrining metabolik bertujuan untuk mengetahui apakah ada kelainan genetik bawaan yang berkaitan dengan metabolisme pada anak. Skrining metabolik yang dilakukan antara lain : serum asam amino, serum glukosa, bikarbonat, laktat, piruvat, ammonia dan creatinine kinase. Tes ini dianjurkan bila ditemukan adanya riwayat yang mengarah pada suatu etiologi spesifik. 2. EEG (Electroencephalography)Pemeriksaan ini dilakukan jika anak memiliki riwayat epilepsi. Tes ini juga bisa digunakan untuk anak dengan kecurigaan ADHD dan pada tesdengan DSM-IV anak positif menunjukan gejala ADHD.



8



Pemeriksaan ini belum memiliki data yang cukup sehingga tidak disarankan untuk anak yang tidak memiliki riwayat epilepsi atau kecurigaan gangguan yang melibatkan otak. 3. Chromosomal microarray DNA test Tes genetika mikroarray kromosomal saat ini menjadi tes lini pertama pada anak dengan global development delay yang digunakan untuk evaluasi. Umumnya pada beberapa anak dengan global development delay, analisis mikroarray dapat membantu untuk menganalisis kelainan yang tidak diketahui. 4. Tes lain yang berkaitan Tes lain yang berkaitan dengan diagnosakelainan pada anak yang perlu dilakukan antara lain:1.Tes sitogenik yang bertujuan untuk menentukan sindrom yang spesifik.Tes pendengaran dan penglihatan.Tes untuk infeksi TORCH 5. Tes sindrm fragile X5.Tes sindrom rett6.Skrining tiroid dan lain sebagainya . D. Problematika Fisioterapi Adanya abnormalitas tonus otot berupa hypotonus AGB, keterbatasan dalam melakukan aktifitas fungsional yang menggunakan tungkai dan tangan seperti merangkak. E. Perencanaan Intervensi Fisioterapi 1. Neurostructure (NS) Neurostructure (NS) adalah untuk mendorong perkembangan motorik dan personal anak (Nawang, 2010). Neurostructure (NS) mempunyai tujuan sebagai berikut : a. Meringankan



dan



menghilangkan



stress



dan



kompensasi



disfungsional yang non-produktif di dalam struktur tubuh. b. Mengaktifkan motor program yang alami dan genetik dan seluruh mekanisme perkembangan gerak. c. Mengaktifkan



”brain-body”



integration



mechanisms,



mempengaruhi perkembangan gerak. d. Mengoptimalkan motor- and sensory-motor integration.



9



yang



e. Menghilangkan stres pada saat belajar. f. Mendukung ketrampilan motorik dan cognitive yang alami dan khusus. g. Mengungkap kemampuan untuk membuat perubahan-perubahan positif dalam struktur, postur dan gerak tubuh, dan sistem-sistem koordinasi yang beragam. h. Membantu anak-anak dan orang dewasa untuk menggunakan motor skills dalam pembelajaran. i. Membuat exercise terpadu yang bersifat individual untuk anak-anak dan



orang



dewasa



yang



memiliki



permasalahan



dalam



perkembangan gerak, emosi, motivasi, dan pembelajaran. 2. Brain gym ( Senam Otak ) Adalah gerakan sederhana dengan menggunakan keseluruhan otak karena merupakan penyesuaian dengan tuntutan sehari-hari sehingga belajar menjadi riang dan senang (Paul & Gail, 2010).



Brain gym mempunyai manfaat antara lain : a. Untuk koordinasi otak kanan dan kiri. b. Mempersiapkan belajar c. Memperbaiki mood anak d. Mengasah fokus & konsentrasi anak e. Menguatkan motivasi f. Meredam stress pada anak. 8. Standing (Mengenalkan anak untuk berdiri tegap melawan gravitasi). Standing (Mengenalkan anak untuk berdiri tegap melawan gravitasi) Berdiri dengan menggunakan Standing Frame selama 30 menit.



10



BAB IV DOWN SYNDROME



E. DefinisiDown Syndrome (DS) Down Syndrome merupakan kondisi keterbelakangan perkembangan fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom. Kromosom merupakan serat-serat khusus yang terdapat di dalam setiap sel yang berada di dalam tubuh manusia, di mana terdapat bahan-bahan genetik yang menentukan sifat-sifat seseorang di sana. F. Etiologi Down Syndrome disebabkan adanya gangguan pada kromosom ke-21. manusia memiliki 23 pasang kromosom. Tapi pada anak down syndrome, kromosom mereka yang ke-21 tidak sepasang (dua) melainkan tiga kromosom (trisomi). Jadi dengan kata lain down syndrome adalah gangguan genetik. Jumlah seluruh kromosom mencapai 47 buah. Akibatnya, terjadi gangguan sistem metabolisme di dalam sel Faktor yang memegang peranan dalam terjadinya kelainan kromosom adalah: 1) Umur ibu : biasanya pada ibu berumur lebih dari 30 tahun, mungkin karena suatu ketidak seimbangan hormonal. Umur ayah tidak berpengaruh. 2) Kelainan kehamilan 3) Kelainan endokrin pada ibu : pada usia tua dapat terjadi infertilitas relatif kelainan tiroid.



C. Teknologi Intervensi Fisioterapi Banyak teknik yang bisa digunakan pada terapi latihan, namun disini teknik yang digunakan adalah: a. Massage : diberikan untuk memberikan stimulasi sensoris, rileksasi otot. b. Tapping :dilakukan pada setiap segmen dengan menggunakan teknik sweep tapping, yaitu untuk mengaktifkan kelompok otot yang lemah.



11



c. Stimulasi propioseptif sendi : dengan aproksimasi, dilakukan pada persendian unuk memfasilitasi postural tonus melalui aktivitas sekitar sendi. d. Metode bobath : dilakukan untuk memfasilitasi persendian yang lemah dengan metode Key Point of Kontrol. e. Pengenalan pola gerak : mengenalkan pola-pola gerak seperti berguling, duduk, merangkak, berdiri, dan berjalan.



D. Intensitas Terapi Biasanya fisioterapi akan menjadwalkan anak dengan Down Syndrome seminggu sekali untuk terapi, tetapi terlebih dahulu fisioterapi melakukan pemeriksaan dan menyesuaikan dengan kebutuhan yang dibutuhkan anak dlm seminggu. Disini peran orangtua sangat diperlukan karena merekalah nanti yang paling berperan dalam melakukan latihan dirumah selepas diberikannya terapi. Untuk itu sangat dianjurkan untuk orangtua atau pengasuh mendampingi anak selama sesi terapi agar mereka mengetahui apa-apa yg harus dilakukan dirumah.



12



BAB V TRAUMATIC BRAIN INJURY PADA PEDIATRI



E. Definisi Cedera kepala traumatik adalah cedera struktur otak dan perubahan fisiologi fungsi otak karena trauma kepala. Pukulan, benturan dan hentakan mendadak pada kepala atau suatu luka tembus pada kepala yang menyebabkan Trauma kepala yang dapat mengakibatkan cedera otak adalah salah satu bentuk cedera otak non degeneratif yang bisa menganggu fungsi otak normal.



F. Diagnosis Cedera otak traumatis biasanya merupakan keadaan darurat dan konsekuensinya dapat memburuk dengan cepat tanpa pengobatan. Dokter biasanya perlu menilai situasinya dengan cepat. 1. Skala Koma Glasgow Tes 15 poin ini membantu dokter atau personel medis darurat lainnya menilai tingkat keparahan awal cedera otak dengan memeriksa kemampuan seseorang untuk mengikuti arahan dan menggerakkan mata dan anggota tubuh mereka. Koherensi pidato juga memberikan petunjuk penting.Kemampuan dinilai dari tiga sampai 15 dalam Skala Koma Glasgow. Skor yang lebih tinggi berarti cedera yang tidak terlalu parah. 2. Tes pencitraan Pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT). Tes ini biasanya yang pertama dilakukan di ruang gawat darurat untuk dugaan cedera otak traumatis. CT scan menggunakan serangkaian sinar-X untuk membuat tampilan otak yang detail. CT scan dapat dengan cepat memvisualisasikan patah tulang dan mengungkap bukti perdarahan di otak (perdarahan), pembekuan darah (hematoma), jaringan otak yang memar (kontusio), dan pembengkakan jaringan otak. Pencitraan resonansi magnetik (MRI). MRI menggunakan gelombang radio dan magnet yang kuat untuk membuat tampilan otak yang detail. Tes ini



13



dapat digunakan setelah kondisi orang tersebut stabil, atau jika gejala tidak segera membaik setelah cedera. 3. Monitor tekanan intrakranial Pembengkakan jaringan akibat cedera otak traumatis dapat meningkatkan tekanan di dalam tengkorak dan menyebabkan kerusakan tambahan pada otak. Dokter mungkin memasukkan probe melalui tengkorak untuk memantau tekanan ini C. Perencanaan Intervensi Perawatan didasarkan pada tingkat keparahan cedera. 1. Cedera ringan Cedera otak traumatis ringan biasanya tidak memerlukan pengobatan selain istirahat dan pereda nyeri yang dijual bebas untuk mengobati sakit kepala. Namun, orang dengan cedera otak traumatis ringan biasanya perlu diawasi dengan ketat di rumah untuk gejala yang terusmenerus, memburuk atau baru. Dia mungkin juga memiliki janji dengan dokter lanjutan. Dokter akan memberi tahu kapan kembali bekerja, sekolah atau kegiatan rekreasi sesuai. Yang terbaik adalah membatasi aktivitas fisik atau berpikir (kognitif) yang memperburuk keadaan sampai dokter Anda menyarankan bahwa tidak apa-apa. Kebanyakan orang kembali ke rutinitas normal secara bertahap. 2.



Perawatan darurat segera Perawatan darurat untuk cedera otak traumatis sedang hingga parah berfokus pada memastikan orang tersebut memiliki cukup oksigen dan suplai darah yang cukup, menjaga tekanan darah, dan mencegah cedera lebih lanjut pada kepala atau leher.Orang dengan cedera parah mungkin juga mengalami cedera lain yang perlu ditangani. Perawatan tambahan di ruang gawat darurat atau unit perawatan intensif rumah sakit akan difokuskan untuk meminimalkan kerusakan sekunder



14



akibat peradangan, pendarahan, atau berkurangnya suplai oksigen ke otak.



D. Pengobatan Pengobatan untuk membatasi kerusakan sekunder pada otak segera setelah cedera dapat meliputi: 1.



Diuretik. Obat ini mengurangi jumlah cairan di jaringan dan meningkatkan keluaran urin. Diuretik, diberikan secara intravena kepada orang dengan cedera otak traumatis, membantu mengurangi tekanan di dalam otak.



2.



Obat anti kejang. Orang yang pernah mengalami cedera otak traumatis sedang hingga parah berisiko mengalami kejang selama minggu pertama setelah cedera.Obat anti kejang dapat diberikan selama minggu pertama untuk menghindari kerusakan otak tambahan yang mungkin disebabkan oleh kejang. Perawatan anti-kejang lanjutan hanya digunakan jika kejang terjadi.



3.



Obat pemicu koma. Dokter terkadang menggunakan obat-obatan untuk membuat orang koma sementara karena otak koma membutuhkan lebih sedikit oksigen untuk berfungsi. Ini sangat membantu jika pembuluh darah, yang tertekan oleh peningkatan tekanan di otak, tidak dapat memasok sel-sel otak dengan jumlah nutrisi dan oksigen yang normal



4.



Operasi Operasi darurat mungkin diperlukan untuk meminimalkan kerusakan tambahan pada jaringan otak. Pembedahan dapat digunakan untuk mengatasi masalah berikut: a. Menghilangkan darah yang membeku (hematoma). Pendarahan di luar atau di dalam otak dapat menyebabkan kumpulan darah yang membeku (hematoma) yang memberi tekanan pada otak dan merusak jaringan otak. b. Memperbaiki patah tulang tengkorak. Pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki patah tulang tengkorak yang parah atau untuk mengangkat potongan tengkorak di otak. c. Pendarahan di otak. Cedera kepala yang menyebabkan pendarahan di otak mungkin memerlukan pembedahan untuk menghentikan pendarahan



15



d. Membuka jendela di tengkorak.



a) Tatalaksana Pada semua kasus trauma kepala pada anak, lakukan terlebih dahulu survey primer dengan prinsip berikut: 1. Penilaian terhadap jalan nafas dan imobilisasi pada trauma leher 2. Penilaian jalan nafas, pemberian oksigen apabila dibutuhkan 3. Penilaian sirkulasi, pemasangan jalur intravena dan resusitasi cairan apabila dibutuhkan 4. Penilaian derajat kesadaran anak menggunakan GCS pediatrik 5. Penilaian kadar glukosa darah. Prinsip



penatalaksanaan:



adalah



menstabilkan



tanda



vital



dasar,



pertahankan tekanan intrakranial,evaluasi hasil pemeriksaan darah lengkap, keseimbangan elektrolit, dan evaluasi di tempat lain. Untuk penatalaksanaan medikamentosa yang dapat diberikan adalah sebagai berikut: Dapat diberikan analgesik untuk mengurangi nyeri.



16



BAB VI AUTISME A. Dasar Keilmuan Autisme Autisme adalah gangguan perkembangan saraf dengan gejala yang timbul yang jelas sepanjang umur pasien. Autism Spectrum Disorder (ASD) ditandai dengan gangguan interaksi sosial dan komunikasi yang terhanbat dan menyimpang, serta kumpulan aktivitas dan minat yang terbatas. Autisme adalah ketidakmampuan perkembangan yang biasanya terlihat sebelum usia dua setengah tahuan dan ditandai dengan gangguan pada wicara, bahasa, mobilitas, persepsi dan hubungan interpersonal. Anak yang autisme biasanya tidak memiliki kesadaran terhadap orang lain dan gagal membangun hubungan interpersonal, bahkan dengan orang tuanya. Autism terdiri dari tiga : 1. Autisme persepsi Autisme persepsi merupakan autisme yang timbul sebelum lahir dengan gejala adanya rangsangan dari luar baik kecil maupun kuat yang dapat menimbulkan kecemasan. 2. Autisme reaktif Autisme reaktif ditunjukkan dengan gejala berupa penderita membuat gerakan-gerakan tertentu yang berulang-ulang dan kadang-kadang disertai kejang dan dapat diamati pada anak usia 6- 7 tahun. Anak memiliki sifat rapuh dan mudah terpengaruh oleh dunia luar. 3. Autisme yang timbul kemudian Jenis autisme ini diketahui setelah anak agak besar dan akan mengalami kesulitan dalam mengubah perilakunya kerena sudah melekat atau ditambah adanya pengalaman yang baru. Anak autisme dapat ditinjau dari beberapa segi yaitu: a)



Segi pendidikan : anak autis adalah anak yang mengalami gangguan perkembangan komunikasi, sosial, perilaku pada anak sesuai dengan



17



kriteria DSM-IV sehingga anak ini memerlukan penanganan/layanan pendidikan secara khusus sejak dini. b)



Segi



medis



:



anak



gangguan/kelainan



autis



otak



adalah yang



anak



yang



mengalami



menyebabkan



gangguan



perkembangan komunikasi, sosial, perilaku sesuai dengan kriteria DSM-IV sehingga anak ini memerlukan penanganan/terapi secara klinis. c)



Segi psikologi : anak autis adalah anak yang mengalami gangguan perkembangan yang berat bisa ketahui sebelum usia 3 tahun, aspek komunikasi sosial, perilaku,bahasa sehingga anak perlu adanya penanganan secara psikologis.



d)



Segi sosial anak autis adalah anak yang mengalami gangguan perkembangan berat dari beberapa aspek komunikasi, bahasa, interaksi



sosial, sehingga



anak



ini memerlukan bimbingan



keterampilan sosial agar dapat menyesuaikan dengan lingkungannya. Jadi Anak Autisme merupakan salah satu gangguan perkembangan fungsi otak yang bersifat pervasive (inco) yaitu meliputi gangguan kognitif, bahasa, perilaku,komunikasi, dan gangguan interaksi sosial, sehingga ia mempunyai dunianya sendiri. E. Diagnosis 1. Activitylimitation: Kesulitan fokus belajar, kesulitan bermain yang memerlukan aktivitas fisik berat, kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. 2.



Body structure andfunction: Gangguan perkembangan sarafotak Participation restriction: Kesulitan berinteraksi dengan orang lain danlingkungannya. Diagnosa berdasarkan ICF: Adanya kesulitan belajar, bermain, dan beraktivitas sehari-hari secara mandiri karena adanya gangguan perkembangan saraf otak sehingga



18



kesulitan berinteraksi dengan orang lain dan lingkungannya.



C. Perencanaan Penatalaksanaan Tujuan: a. Anak dapat berjalan dan berlari denganseimbang b. Anak berani untuk bermain mainan yang bergerak sepertiayunan c. Kognisi pada anak meningkat d. Meningkatkan kemandirian anak dalam beraktivitas sehari-hari. Prinsipterapi: a. Melatih sensomotorik anak lewat permainan yang disesuaikan dengan usiaanak untuk meningkatkan kemampuan motorik, keseimbangan, stabilisasi, dan koordinasigerak. b. Melatih kemampuan atensi, konsentrasi, pemahaman, dan memori pada anak c. Konseling-edukasi: Latihan dapat dilakukan di rumah oleh orang tua. Perhatian orang tua sangat diperlukan demi peningkatan kemampuan anak. Ajak anak untuk berkomunikasi dan ajak anakbermain di luar rumah untuk melatih adaptasi serta latihan berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan sekitar. d. Kriteria rujukan : Rujukan dari dokter anak



D. Penatalaksanaan Fisioterapi 1.



Massage therapy untuk stimulasi motorik Stimulus dari Massage ini akan ditangkap oleh mekanoreseptor yaitu sel yang dapat mentransduksi rangsangan mekanik dan menghantarkan sinyal ke sistem saraf pusat, dan diharapkan akan menstimulasi tonus otot terutama pada anak yang kesulitan untuk mengotrol postural dan keseimbangan.Dengan adanya sentuhan atau stimulasi pada tubuh anak, maka akan terjadi dilatasi pembuluh darah dimana sirkulasi darah akan meningkat dan akan menambah energi gelombangoksigen yang lebih banyak dikirim ke otak sehingga memacu



19



sistem sirkulasi dan respirasi menjadi lebih baik, serta juga memacu sistem kerja limfiod yang merangsang sistem kekebalan tubuh, membuat daya tahan tubuh semakin bertambah sehingga akan meningkatkan kebugaran atau energi pada tubuh anak. 2.



Keseimbangan motorik kasar menggunakan Play Therapy Dilakukannya Play therapy meniti diatas balok panjang dengan membantu anak arahan koordinasi kontak mata dan berjalan yang baik akan membuat sistem vestibular memproses informasi mengenai keseimbangan dan gerakan oleh reseptor sensorik di leher bagian atas, telinga bagian dalam, mata, dan tubuh.Dilakukannya Play therapy meniti diatas balok panjang dengan membantu anak arahan koordinasi kontak mata dan berjalan yang baik akan membuat sistem vestibular memproses informasi mengenai keseimbangan dan gerakan oleh reseptor sensorik di leher bagian atas, telinga bagian dalam, mata, dan tubuh.



20



BAB VI ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)



D. Dasar Keilmuan ADHD merupakan suatu kelainan perkembangan yang terjadi pada masa anak dan dapat berlangsung sampai masa remaja. Gangguan perkembangan tersebut berbentuk suatu spectrum, sehingga tingkat kesulitannya akan berbeda dari satu anak dengan anak yang lainnya. Dalam kaitannya dengan pengertian ADHD ini, sekilas dapat dilihat dari perjalanan ditemukannya gangguan ini. ADHD memiliki suatu pola yang menetap dari kurangnya perhatian dan atau hiperaktivitas, yang lebih sering dan lebih berat bila dibandingkan dengan anak lain pada taraf perkembangan yang sama. Biasanya kondisi ini menetap selama masa bersekolah dan bahkan sampai usia dewasa, walaupun sekitar 3040% dari kelainan ini lambat laun menunjukkan perbaikan dalam perhatian dan kegiatannnya. Gambaran ADHD ini dapat diterangkan lebih rinci sebagai berikut: 1. Perhatian yang pendek Individu dengan gangguan ini mengalami kesulitan untuk memusatkan perhatian dan cenderung melamun, kurang motivasi, sulit mengikuti instruksi. Mereka sering menunda atau menangguhkan tugas yang diberikan dan kesulitan untuk menyelesaikan tugas yang diberikan karena cepat berpindah ke topik lain. 2. Menurunnya daya ingat jangka pendek Individu ini mengalami kesulitan dalam mengingat informasi yang baru didapat untuk jangka wakyu yang pendek. Keadaan ini dapat mempengaruhi kegiatan belajar, karena anak cenderung tidak dapat merespon dengan baik setiap instruksi. Dengan demikian mereka juga mengalami kesulitan dalam mempelajari simbol-simbol, seperti warna dan alphabet.



21



3. Gangguan motorik dan koordinasi Masalah perkembangan individu ini mempengaruhi keterampilan motorik kasar dan halus atau koordinasi mata dan tangan. Dalam keterampilan motorik kasar, mereka mengalami kesulitan dalam keseimbangan melompat, berlari, atau naik sepeda. Dalam keterampilan motorik halus, seperti mengancingkan baju, memakai tali sepatu, menggunting, mewarnai, dan tulisannya sulit dibaca. Dalam koordinasi mata-tangan seperti



melempar



bola,



menangkap



bola,



menendang,



maka



gerakangerakannya cenderung terburu-buru 4. Gangguan dalam mengatur atau mengorganisir kegiatan Gangguan dalam hal ini seringkali nampak ketika anak mengatur kamarnya. Mereka kelihatannya kesulitan, demikian juga dalam kegiatan sehari-hari lainnya. Hal ini nampak juga ketika anak mengikuti ulangan atau ujian. Mereka kurang dapat memperhatikan atau menimbang jawaban yang tepat, sehingga seringkali memperoleh nilai yang kurang dari rata-rata kelasnya. 5. Terdapat gangguan impulsivitas Individu dengan gangguan ini sering bertindak sebelum berpikir. Mereka tidak memikirkan terlebih dahulu apa akibatnya bila melakukan suatu perbuatan. Sebagai contoh ketika menyeberang jalan tanpa melihat dulu ke kiri dan ke kanan. Sering memanjat. melompat dari ketinggian yang berbahaya untuk ukurannya. menyalakan api, dan lain sebagainya.



E. Diagnosis ADHD Anamnesis 1.



Ada riwayat keluarga yang mengalamiADHD



2.



Anak lahir dengan premature atau mengalami hambatan saatkelahiran



3.



Anak pernah mengalami serangan penyakit seperti virus saatkecil



4.



Anak sulit berfokus pada satu hal



5.



Anak hiperaktif dan tidak bisadiam



6.



Anak beersikapimplusif



22



7.



Anak tidak sabar, sering memaksakan kehendak (misalnya dalam percakapanatau permainan)



Pemeriksaan objektif dan Penunjang 1)



PemeriksaanObjektif a)



Tes kognitif : pasien belum mampuberkomunikasi



b) Tes interpersonal : pasien tidakingin c) 2)



Tes intrapersonal : pasien tidak mampubekerjasama



Tes kemampuan fungsional dan lingkunganaktivitas a)



Kemampuan fungsional : tergantun individupasien



b)



lingkungan



aktivitas:Di



dalam



rumah



:



keluarga



mendukung / tidak kesembuhan pasien dan di luar rumah : pasien dapat berinteraksi / tidak dengan orang-orang di lingkungan luar rumah c) 3)



Tes reflexprimitive



Pemeriksanpenunjang a)



PET (Positron Emision Tomography) : Terdapat penurunan aliran darah sereberal dan kecepatan metaboisme di daerah lobus frontalis anak-anakADHD.



b) EEG : memperlihatkan jumlah gelombang-gelombang lambat yang bertambah banyak c)



Kriteria diagnostik DSM-IV TR :(+)



Penegakan diagnosa Kesulitan konsentrasi dan bersikap implusif serta hiperaktif, akibat kesalahan pada otak (deficit neurotransmitter/perkembangan otak yang abnormal), sehingga mengahambat



C. Perencanaan Penatalaksanaan 1.



Tujuan a.



Meningkatkan tingkatkonsentrasi



b.



Meningkatkan kemandirianpasien



c.



Meningkatkan kemampuan bersosialisasi dan berkomunikasi



23



denganlingkungan sekitar denganbaik 2.



Prinsipterapi a.



Sensoriintegrasi



b.



Senso motor



c.



Di



buat



seperti



bermain



namun



tetap



memperhatikan



kebutuhananak d.



Melihat keluhan lain padaanak



3.



Konseling-Edukasi Memberikan edukasi (Edufeedback). Berdasarkan penelitian terbaru tentang otak, bahwa otak manusia akan selalu dapat beradaptasi dan berkembang terhadap rangsangan yang diberikan sepanjang hidupnya (teori plastisitas).Di rumah anak harus tetap di latih perhatianya / konsentrasi agar selalu terpusat dan terkontrol sehingga anak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik. Konseling diberikan kepada orang tua dan anggota keluarga lainnya untuk menemukan cara yang lebih baik untuk menangani perilaku yang menggangu dan untuk mendorong perubahan perilaku. Anak ADHD membutuhkan bimbingan dan pemahaman dari orang tua dan guru, sehingga mereka dapat mencapai potensi dan keberhasilan baik di rumah maupun di sekolah.



4. KriteriaRujukan a. datangsendiri b.



rujukan doktersaraf



24



BAB VII HYDROCHEPALUS



A. Dasar Ilmiah Hydrochepalus merupakan gangguan yang terjadi akibat kelebihan cairan serebrospinal pada sistem saraf pusat. Kasus ini merupakan salah satu masalah yang sering ditemui di bidang bedah saraf, yaitu sekitar 40% hingga 50%. Hydrochepalus gangguan pembentukan, aliran, maupun penyerapan dari cairan serebrospinal sehingga terjadi kelebihan cairan serebrospinal pada susunan saraf pusat, kondisi ini juga dapat diartikan sebagai gangguan hidrodinamik cairan serebrospinal.



G. Kerangka Pikir Fisioterapis 1.



Activity limitation : tidak dapat berjalan denganseimbang



2.



Body function & structure impairment : kelemahan ototkaki



3.



Participation restriction: adanya gangguan saat bermain dengantemantemannya



4.



Diagnosa ICF: adanya gangguan dalam berjalan akibat kelemahan otot kakisehingga tidak dapat bermain denganteman-temannya.



C. Diagnosis 1. Anamnesis a. Pada anak kecil: pertumbuhan mental lambat, nyeri leher, muntah, pandangankabur, penglihatan ganda-akibat papiledema dan atrofi optik, pertumbuhan, dan maturasi seksual terhambat (menyebabkan obesitas dan awitan pubertas yang tertunda atau terlalu cepat), kesulitan berjalan hingga spastisitas, danmengantuk b. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang(objective) 2. Pemeriksaan fisik a. Lingkarkepala.



25



Pada waktu bayi baru lahir memiliki lingkar kepala 32-39 cm, Pertambahan lingkar kepala pada bayi usia kurang dari 3 bulan sekitar 2 cm. Pertambahan ini akan berkurang menjadi 1cm pada 3 bulan kedua. Selanjutnya penambahan pada 6 bulan berikutnya hanya 0,5 cm. b. Ubun-ubun kepala terlambatmenutup. Normalnya ubun-ubun kecil menutup pada usia 2-3 bulan, sedangkan ubun-ubun besar menutup pada usia 2,5 tahun. Jika bayi sudah mencapai usia tersebut dan ubun- ubun kepala belum menutup patut dicurigai adanya hidrosefalus. c. Mata melirik ke bawah terusmenerus. Di dunia medis gambaran ini dikenal sebagai sunset eye phenomenon atau gambaran mata seperti matahari tenggelam. Fenomena ini terjadi akibat gangguan pada inti saraf gerak bola mata akibat penumpukan cairan sehingga gerak bola mata terganggu. d. Pelebaran pembuluh darahbalik. Adanya penumpukan cairan di kepala akan menyebabkan aliran darah terganggu sehingga cairan terbendung dan pembuluh darah akan melebar. Gambaran ini akan menyebabkan terjadinya gambaran pembuluh darah yang lebih jelas terlihat pada penderita hidrosefalus. e. Muntah tanpa ada sebab yanglain. Muntah memang dapat disebabkan oleh penyakit yang lain, untuk itu harus disingkirkan muntah-muntah pada bayi. Muntah pada pasien hidrosefalus terjadi karena peningkatan tekanan dalam kepala. f. Berat badannormal Normal: 2500-3500 gr. Berat badan 3500 gr disebutmacrosomia. g. Panjang badan normal adalah 45-50cm h. Lingkar dada normal adalah 30-33cm, i.



Apabila diameter kepala 3 cm dari lingkar dada maka bayi mengalamihidrocepalus dan apabila diameter kepala < 3 cm dari



26



lingkar dada maka bayi mengalami microcepalus. 3. Pemeriksaan penunjang a. Foto rontgen : memperlihatkan kepala yang membesar dengan sutura dan fontanel yang masih terbuka. Tulang-tulang kepala tampak sangat tipis. Bila fosa crania posterior tampak kecil dibandingkan fossa crania medial dan anterior makamungkin hidrocefalus tersebut ditimbulkan oleh suatu stenosis akuaduktussylvii. b. CT scan kepala : Pada hidrosefalus obstruktif CT scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikellebih besar dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS. Pada hidrosefalus komunikan gambaran CT scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerahsumbatan. c. USG : menunjukan sistem ventrikel yangmelebar



D. Perencanaan penatalaksanaan : a.



Tujuan : berjalan dengan normal danseimbang



b.



Prinsip terapi : penguatanotot



c.



Edukasi : latihan aproksimasi kaki dan penguatan ototkaki



d.



Criteria rujukan : daridokter



E. Hidrosefalus yang tidak diterapi akan menimbulkan gejala sisa, gangguan neurologis serta kecerdasan. Dari kelompok yang tidak diterapi, 50-70% akan meninggal karena penyakitnya sendiri atau akibat infeksi berulang, atau oleh karena aspirasi pneumonia. Namun bila prosesnya berhenti (arrested hidrosefalus) sekitar 40% anak akan mencapai kecerdasan yang normal. Pada kelompok yang dioperasi, angka kematian adalah 7%. Setelah operasi sekitar 51% kasus mencapai fungsi normal dan sekitar 16% mengalami retardasi



27



mental ringan. Adalah penting sekali anak hidrosefalus mendapat tindak lanjut jangka panjang dengan kelompokmultidisipliner.



F. Sarana dan prasarana 1. Sarana : matras, handuk, mainan anak-anak 2. Prasarana : ruang fisioterapi yang didesain seperti ruangbermain



28



BAB VIII POLIOMYELITIS



D. Dasar Ilmiah Poliomielitis merupakan penyakit menular yang dapat menyebabkan paralisis ireversibel dan kematian pada anak.Predileksi virus polio pada sel kornu anterior medula spinalis, inti motorik batang otak dan area motorik korteks otak, menyebabkan kelumpuhan serta atrofi otot. Mengingat penyakit ini menyebabkan kelumpuhan, maka polio menjadi salah satu penyakit yang penting untuk dieradikasi secara global.



E. Etiologi Virus penyebab polio pertama kali ditemukan di tahun 1909 oleh Karl Landsteiner dan Erwin Popper, dua orang dokter dari Austria.6 Virus polio (VP) adalah virus RNA ultra mikroskopik yang termasuk genus Enterovirus, dalam famili Picornaviridae. Virus terdiri dari 3 serotipe yaitu serotipe 1, 2, dan 3 masing-masing disebut juga serotipe Mahoney, Lansing, dan Leon. Perbedaan ketiga jenis strain terletak pada segmen nukleotida. Virus polio serotipe 1 adalah antigen yang paling dominan dalam membentuk antibodi netralisasi. Serotipe 1 adalah yang paling paralitogenik dan sering menimbulkan KLB, sedangkan serotipe 3 adalah yang paling tidak imunogenik.



F. Epidemologi Pada tahun 1988, menteri kesehatan dari berbagai negara anggota World Health Organization (WHO)mengalami mutasi sebelum dapat bereplikasi dalam usus dan diekskresi keluar. Hal ini menimbulkan kerugian berupa munculnya circulating vaccine derived polio viruses (cVDPVs) dan vaccineassociated paralytic poliomyelitis (VAPP).Hasil dari gebrakan ini adalah menurunnya insidens polio lebih dari 99% pada tiga regional WHO (Amerika, Pasifik Barat, dan Eropa) dan mendapat sertifikasi bebas polio. Program intensif untuk eradikasi polio di Asia Tenggara dengan menggunakan trivalent OPV (tOPV) menyebabkan penurunan angka kejadian polio.



29



BAB IX CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS (CTEV)



G. Dasar Imliah Congenital Talipes Equino Varus adalah fiksasi dari kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus. Tulang calcaneus, navicular dan cuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV “idiopatik”, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior dalam keadaan normal.



H. Diagnosis Anamnesis 1. Kelainan bentuk pada ankle yang cenderung ke arah dalam (inversi) 2. Memakaisplint 3. Ada riwayat keluarga yang mengalami halserupa Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang 1)



Hasil PemeriksaanFisik



a) The Pirani ScoringSystem Untuk



identifikasi



tingkatkeparahan



dan



memantau



perkembangankasus CTEV selama koreksi dilakukan.Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-masing3 dari hindfoot dan midfoot. Untuk



hindfoot,kategori



terbagi



menjadi



tonjolan



posterior/posterior crease (PC), kekosongan tumit/emptinessof the heel (EH), dan derajat dorsofleksi /degree of dorsifl exion (DF). Sedangkan



untukkategori



midfoot,



terbagi



menjadi



kelengkunganbatas lateral/curvature of the lateral border(CLB),



30



tonjolan di sisi medial/medial crease (MC)dan terpajannya kepala lateral talus/uncoveringof the lateral head of the talus (LHT). b) Curvature of the lateral border of the foot(CLB) Batas lateral kaki normalnya lurus. Batas kaki yang tampak melengkung menandakan terdapat kontraktur medial. Lihat pada bagian plantar pedis dan letakkan batangan/penggaris di bagian lateral kaki. Skor a.



0 : Batas lateral kaki tampak lurus, mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal ke lima.



b.



0.5 : Batas lateral nampak menjauhi garis lurus tersebut. Batas lateral yang tampak melengkung ringan (lengkungan terlihat di bagian distal kaki pada area sekitar metatarsal)



c.



1 : Kelengkungan batas lateral kaki yang nampak jelas (kelengkungan



tersebut



nampak



setinggi



persendian



kalkaneokuboid) c) Medial crease of the foot(MC) Pada



keadaan



normal,



kulit



daerah



telapak



kaki



akan



memperlihatkan garis-garis halus. Lipatan kulit yang lebih dalam dapat menandakan adanya kontraktur di daerah medial. Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat memeriksa. Lihatlah pada lengkung batas medial kaki. Skor a.



0 : Terlihat garis-garis halus pada kulit telapak kaki yang tidak mengubah kontur lengkung medial tersebut



b.



0.5 : Satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila hal ini tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur lengkung medial



c.



1 : Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan jelas mempengaruhi kontur batas medial kaki



d) Posterior crease of the ankle(PC) Pada keadaan normal, kulit bagian tumit posterior akan



31



memperlihatkan lipatan kulit multipel halus yang lebih dalam menunjukkan adanya kemungkinan kontraktur posterior yang lebih berat. Tarik kaki dengan lembut saat memeriksa. Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Skor a.



0 : Terlihat adanya garis-garis halus yang tidak mengubah kontur tumit. Lipatan-lipatan ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam posisi dorsofleksi.



b.



0.5 : Satu atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila lipatan ini tidak terlalu mempengaruhi kontur dari tumit



c.



1 : Ditemukan lipatan kulit yang dalam di daerah tumit dan hal tersebut merubah kontur tumit



e) Lateral part of the Head of the Talus (LHT) Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, pemeriksa dapat meraba kepala talus di bagian lateral. Dengan terkoreksinya deformitas, tulang navikular akan turun menutupi kepala talus, membuatnya menjadi lebih sulit teraba, dan akhirnya sama sekali tidak dapat teraba. Tanda “turunnya tulang navikular menutupi kepala talus” adalah ukuran besarnya kontraktur di daerahmedial. 2) Hasil PemeriksaanPenunjang a) CT-Scan b) Rontgen



I.



Penegakan Diagnosis Fisioterapi 1.



Activitylimitation:Gangguan berdiri dan berjalan



2.



Body structure andfunction: Deformitas padaankle



3.



Participation restriction: Aktifitas sehari-hariterganggu



4.



Diagnosa berdasarkan ICF:Gangguan saat berdiri dan berjalan karena deformitas pada ankle yang menyebabkan aktifitas sehari-hari terganggu.



32



J.



Perencanaaan Penatalaksanaan 1) Tujuan a) Agar bisa berdiri dengan posisi kaki yangnormal b) Agar bisa berjalan dengan posisi kaki yangnormal 2) PrinsipTerapi a. Mencegah deformitas padaankle b. Menambah ROM padaankle c. Menambah kekuatan dari otottungkai 3) Konseling danEdukasi a) Mencegah gerakan inversi dan merubahnya ke araheversi b) Memposisikan ankle pada posisi yangbenar c) Memberi tahanan pada ankle supaya ankle selalu dalam posisi yangbenar 4) KriteriaRujukan a) Dari DokterOrthopedi



K. Problematika Fisioterapi 1. Impairment : Adanya hipotonus pada kedua tungkai, adanya kelemahan pada otot ankle joint, adanya keterbatasan lingkup gerak sendi pada ankle joint . 2. Fungtional Limitation : Anak belum bisa berdiri dari posisi jongkok, berjalan, berdiri tanpa pegangan, dan berjalan tanpa pegangan. 3. Disability : Pasien belum mampu melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain.



F. Pelaksanaan Fisioterapi 1. Stretching Posisi pasien serilek mungkin, terutama pada daerah yang akan diterapi. Posisi terapis berada di depan pasien.



33



2. Patterning dari jongkok ke berdiri Pasien duduk di atas matras, posisi terapis berada di depan pasien. Fasilitasi half kneeling ke berdiri, pelaksanaanya posisi anak half kneeling sedangkan terapis kneeling di depan atau di belakang anak dengan pegangan pada pelvis. Anak diminta untuk memindahkan aba-aba “ayo bungkukkan badannya!” dilanjutkan dengan “ayo berdiri!” terapis dapat membantu dengan memberikan sedikit tarikan ke arah depan dan ke atas (ke arah berdiri). Pertahankan posisi ini untuk beberapa saat. Ulangi 5-8 kali pengulangan. 3. Pemasangan strapping Posisi pasien duduk dengan ankle diluruskan supaya rileks dan memudahkan



fisioterapis



dalam



memasang



strapping.



Sebelum



pemasangan taping pastikan daerah yang akan diaplikasikan dalam keadaan bersih dan kering supaya terhindar dari resiko gatal-gatal, dan alergi kulit lainnya. 4. Standing Pasien duduk di atas matras, posisi terapis berada di depan pasien. Fasilitasi keseimbangan pada posisi berdiri caranya posisikan anak berdiri di lantai atau di matras sedang terapis berada di depan atau di belakang anak dengan pegangan pada bahu kemudian berikan dorongan ke depan, ke belakang atau ke samping. Latihan ini juga bisa dilakukan di atas tilting board dengan posisi anak berdiri di atasnya dan terapis menggoyanggoyang ke kanan, ke kiri, setelah dilakukan tiga kali arah diganti ke depan dan ke belakang.



34



BAB X TERTICOLIS



E. Dasar Ilmiah Torticollis adalah suatu keadaan dimana terjadi keterbatasan gerak pada leher yang disebabkan oleh pemendekan otot sternocleidomastoideus pada salah satu sisi dan mengakibatkan kepala dipertahankan pada sisi yang mengalami gangguan yang menyebabkan kontralateral pada dagu. Pada kasus ini otot yang mengalami masalah adalah otot sternocleidomastoideus yang fungsi utamnya yaitu untuk memutar kepala ke arah berlawanan, fleksi kepala jika bergeraknya bersamaan dan membantu mengangkat costa. Congenital Muscular Torticollis ialah bentuk yang paling umum dari tortikolis kongenital dengan insiden sekitar 4 per 1000 kelahiran, dan 1 dari setiap 300 kelahiran hidup. Pada congenital muscular torticollis terjadi kontraksi otototot leher (75% terbanyak pada sisi kanan) yang menyebabkan posisi kepala turn dan tilt ke satu sisi dan dagu mengarah ke sisi yang berlawanan.Otot ini berfungsi sebagai fleksor kepala bila bekerja serentak, sebagai lateral fleksor dan rotator bila bekerja pada satu sisi. Pengukuran ini dilakukan dengan midline untuk mengetahui ada / tidaknya keterbatasan lingkup gerak sendi pada daerah cervical



F. Problematika Fisioterapi spasme pada otot sternocleidomastoideus dan otot trapezius otot, keterbatasan fungsi yaitu tidak bisa menoleh ke kanan, merupakan permasalahan yang dapat dijumpai pada penderita Tortikolis akibat pemendekan pada otot sternocleidomastoideus.



G. Modalitas Fisioterapi ➢ Infra Red bertujuan untuk merileksasikan otot ➢ Massage bertujuan untuk mengurangi terjadinya spasme pada otot sternocleidomastoideus



35



➢ terapi latihan bertujuan untuk meningkatkan lingkup gerak sendi. H. Pelaksanaan Fisioterapi a) Massage terapi yang dilakukan pada rehabilitasi cedera sendi leher (vertebrae



cervicalis)



yaitu



dengan



menggunakan



teknik



yang



menggabungkan teknik gerusan (friction) dengan teknik gosokan (efflurage) dengan ibu jari untuk merileksasikan atau mengurangi ketegangan otot. b) Traksi dan pengembalian (reposisi) sendi-sendi yang berada di leher (vertebrae cervicalis) pada tempatnya. c) Massage



Efflurage



(gosokan)



adalah gerakan mengusap



dengan



menggunakan telapak tangan atau bantalan jari tangan. Gerakan ini dilakukan sesuai dengan peredaran darah menuju jantung maupun kelenjar-kelenjar getah bening. Manfaat gerakan ini adalah merelaksasi otot dan ujung-ujung saraf d) Friction (gerusan) adalah gerakan menekan dengan menggunakan ibu jari tangan. Gerakan ini dilakukan sesuai dengan otot yang mengalami spasme/



ketegangan. Tujuan dari



friction yaitu menghancurkan



myogelosis atau timbunan dari sisa-sisa pembakaran yang terdapat pada otot dan menyebabkan pengerasan serabut otot e) terapi latihan menggunakan gerak tubuh baik secara aktif maupun pasif untuk memelihara dan memperbaiki kekuatan, ketahanan dan kemampuan fungsi gerak, mobiltas dan fleksibilitas, rileksasi dan koordinasi, keseimbangan dan kemampuan fungsional. f) Relax Passive movement adalah suatu gerakan yang dilakukan oleh bantuan luar yang dapat berasal dari orang lain (terapis) tanpa disertai gerakan dari anggota tubuh pasien. Biasanya dilakukan pada tahap awal latihan dan dapat dikombinasikan dengan latihan penguluran (stretching). g) Stretchingdigunakan untuk meregangkan jaringan otot serta mengaktifkan respon memanjang.Stetching dapat meningkatkan fleksibilitas dan penguatan otot antagonis karena kontraksi isotonic saat dilakukan penguluran



dari



otot



yang



mengalamipemendekan



36



menyebabkan



pemanjangan



otot



secara



37



maksimal



tanpa



perlawanan.



BAB XI GANGGUAN FISIK BAWAAN (PATAU SYNDROME) A. Dasar Ilmiah Sindrom Patau (trisomi 13) merupakan kelainan genetik yang memiliki 3 buah kromoson 13 yang terjadi karena kesalahan dalam pemisahan kromosom homolog atau non Disjunction selama proses meiosis. Trisomi 13 dapat dideteksi prenatal dengan melakukan pemeriksaan USG dan marker serum maternal yang dilakukan pada trimester I. Skrining dilakukan terutama bila terdapat riwayat memiliki anak dengan kelainan kongenital. Bila terdapat kecurigaan janin mengalami trisomi 13, dilakukan pemeriksaan kromosom jaringan janin dengan menggunakan amniosentesis atau biopsi vili korialis. Penderita sindrom Patau biasanya akan mengalami kelainan fisik yang dialami sejak lahir, masalah tumbuh kembang, serta gangguan fungsi organ-organ tubuh tertentu.



B. Patofisiologi Terdapat 2 jenis kelainan kromosom yaitu kelainan jumlah dan kelainan struktur. Trisomi 13 termasuk dalam kelainan jumlah kromosom (aneuploidi). Aneuploidi dapat terjadi akibat non-disjunction. Non-disjunction merupakan



38



kegagalan 1 pasang atau lebih kromosom homolog untuk berpisah saat pembelahan miosis I atau miosis II.Trisomi 13 biasanya berhubungan dengan non-disjunction miosis maternal (85%) dan sisanya terjadi saatmiosis paternal. Trisomi non-disjunction lebih banyak terjadi pada ibu yang berusia > 35 tahun. Ketika reduksi tidak terjadi, akan terdapat tambahan kromosom pada seluruh sel yang menghasilkan trisomi Non-disjunction pada fase mitosis (post fertilisasi), tegantung pada fasenya yaitu pada sel pertama zigot atau setelah terjadi mitosis zigot. Hasilnya dapat terjadi trisomi dan monosomi bila terjadi pada sel pertama atau sel dengan kromosom normal, sel dangan trisomi dan monosomi bila terjadi setelah mitosis normal terjadi beberapa tahap. Gabungan sel ini dinamakan mosaik sel. Trisomi 13 tipe mosaik terjadi sekitar 5% kasus. Translokasi kromosom dapat terjadi padaberpindahnya materi genetik salah satu 1 kromosom ke kromosom yang lain. Kurang dari 20% kasus trisomi 13 terjadi akibat translokasi kromosom. Selama translokasi, kromosom misalign dan bergabung dengan bagian sentromernya yang berjenis akrosentris (jenis kromosom yang lengan pendeknya atau p sangat pendek dan tidak mengandung gen). Translokasi adalahdisebut translokasi Robertsonian. Translokasi Robertsonian terjadi terbatas pada kromosom akro sentris 13, 14, 15, 21, dan 22 karena memiliki lengan pendek yang tidak mengandung gen. Translokasi Robertsonian pada kromosom 13:14 terjadi sekitar 33% dari seluruh translokasi Robertsonian.



C. Penatalaksanaan Tidak ada terapi spesifik atau pengobatan untuk trisomi 13. Kebanyakan bayi yang ahir dengan trisomi 13 memiliki masalah fisik yang berat. Terapi yang dilakukan fokus untuk membuat bayi lebih nyaman. Anak yang tetap bertahan



39



sejak lahir mungkin membutuhkan terapi bicara, terapi fisik, operasi untuk mengatasi masalah fisik, dan terapi perkembangan lainnya. Intervensi bedah umumnya ditunda untuk beberapa bulan pertama kehidupan karena tingginya angka kematian. Hati-hati dalam mengambil keputusan terhadap kemungkinan harapan hidup mengingat beratnya derajat kelainan neurologic dan kelainan fisik serta pemulihan post operasi.



40



BAB XII GANGGUAN FISIK DAPATAN (GENU VARUM)



C.



Definisi Genu Varum adalah melengkungnya tulang tibia ke arah lateral. Keadaan



ini terlihat pada saat anak berdiri. Usia toddler biasanya memiliki kaki lengkung seperti busur setelas mulai berjalan sampai punggung bawah, sedangkan otot-otot kaki mereka berkembang dengan baik. Kaki melengkung seperti busur unilateral atau asimetris yang terjadi setelah anak mencapai usia 2 sampai 3 tahun, terutama pada anak kulit hitam (genetik) dapat menunjukkan kondisi patologis sehingga membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.Hal ini diakui bahwa bayi sampai usia 2 tahun mungkin mengalami proses membungkuknya ekstremitas bawah secara fisiologis. Ciri dari kondisi ini adalah simetris dan tanpa rasa sakit membungkuk, biasanya berhubungan dengan kecenderungan untuk tersandung.Genu varum adalah istilah Latin yang digunakan untuk menggambarkan kaki busur (bentuk O). Kondisi ini mungkin terjadi pada bayi sampai dewasa dan memiliki berbagai macam penyebab. Apabila menjadi parah, klien mungkin menunjukkan lutut lateral yang terdorong dan gaya berjalan waddling.



41



D.



Etiologi



a. Tibia vara (penyakit Blount) - Infantile, remaja, remaja b. Rakitis - Hypophosphatemic, gizi, penyakit ginjal c. . displasia Skeletal - Achondroplasia, pseudoachondroplasia, beberapa epifisis displasia, displasia metaphyseal d. sariawan Celiac dan gangguan pencernaan lainnya e. Tibia vara (penyakit Blount) adalah gangguan pertumbuhan proksimal tibia medial yang dapat hadir setiap saat dari bayi sampai remaja. Sejarah alam merupakan salah satu perkembangan yang tak terhindarkan, penutupan dini medial tibia fisis atas, dorong lateral, kelemahan ligamen, dan, pada akhirnya, ketidakstabilan sendi dan degenerasi. Pada usia 5 tahun, pertumbuhan dipandu sudah cukup. Setelah penutupan physeal, osteotomi kompleks diperlukan. Hypophosphatemic rickets gangguan dalam metabolisme vitamin D yang melemahkan physes melalui pengerasan tertunda.Cacat biasanya bilateral, yang melibatkan kedua femur dan tibia. f. Kelainan congenital. Adanya achondroplasia merupakan penyebab genetic paling umum. Kelainan ini menyebkan defect pada pembentukan tulang secara endochondral. g. Blount disease. Ada dua tipe yakni infantile dan tipe jouvenile. Pada tipe infantile terjadi secara bilateral dan sering ditemukan pada gadis afro-america yang obesitas dibawah usia 3 tahun. Pada tipe jouvenile sering ditemukan pada lelaki afeo-america usia lebih dari 8 tahun. Penyakit ini menyerang tibia dan mempengaruhi beban yang diteriba pada tibia sehingga menyebabkan tibia gagal tumbuh secara normal. •



Tanda-tanda Genu Varum 1. Kedua lutut menjauh dari arah medial 2. Kontraktur fleksi, abduksi, dan rotasi eksternal pinggul, serta torsio tibia interna (proksimal) 3. Supinasi ringan kaki 4. Penampakan lengkung merupakan kombinasi torsional dari rotasi eksternal pinggul (kapsul posterior yang ketat)



42



5. Pembusuran fisiologik pada atau dibawah lutut dan simetris 6. Tampilan lutut varus 7. Terjadi sejak bayi mulai dapat berdiri dan berjalan sendiri 8. Saat kedua pergelangan kaki anak dipegang dengan maleos medial bersentuhan, terdapat celah diantara kondilus femoralis medialis.dan femur distal.



43



DAFTAR PUSTAKA Amin A, Amanati S, Nahdiyah N. Pengaruh infra red, massage dan terapi latihan pada congenital muscular torticollis. 2018 Aquino L, Kang CY, Harada MY, Ko A, DoNguyen A, Ley EJ, et al, 2017. Is Routine Continuous EEG for Traumatic Brain Injury Beneficial?. Am Surg, 83 (12):1433-1437 Berksoy EA and Anil M, 2019. Effectiveness of complete blood count parameters for Predicting intracranial injury in children with minor head trauma. Sanamed, 14(1): 59-65 Cameron, Michelle .H. (2013). Physical Agents in Rehabilitation From Research To Practice Fourth Edition. Elsevier Saunders. Portland. Chicago, P. C. 2012. “Global Developmental Delay Evaluation: EvidencebasedApproach”. Dewi, Anisa Nurlela. 2011. Penatalaksanaan Terapi Latihan Metode Neuro Developmental Treatment pada Cerebral Plasy Spastik Diplegi. Douglas Kerr. The history of TM : The Origins Of The Name And The Identification Of The Disease. The transverse myelitis association. 2013. Fallatah S, Felemban M, Farran A, Alharbi L, Borgola S. Awareness of common paediatric orthopaedic problems among paediatricians and family medicine physicians. JTaibah Univ Med Sci. 2018;13(4):338-343. doi:10.1016/j.jtumed.2018.04.008 Fewell, Rebeca R. & Oelwein, Patricia L.. “Effective Early Intervention: Results From the odel Preschool Program for Children with Down Syndrome and Other Developmental Delays”. TECSE 11(1) Sage Publications Inc. Jones KL: Smith’s Recognizable Patterns of Malformation. 6th edition. Philadelphia: WB Saunders/Elsevier; 2008. Larasati, R., Boediman, L. M., & Aswanti, M. (2017). Penerapan prinsip DIR / Floortime Meningkatkan Kemampuan Memusatkan Atensi pada Anak dengan ADHD Mancini S, Coldiron E M. Physiotherapy for poliomyelitis: a descriptive study in the Republic of Congo.2014 Mulyadi M. Djer, Bambang Madiyono. Tatalaksana Penyakit Jantung Bawaan, Desember 2000: 155 – 162. Rizvi R, Anjum Q. Hydrocephalus in children [internet]. Pakistan: Journal of Pakistan Medical Association; 2005 Robert GB, 2014. Patau syndrome [internet]. USA: Medscape E medicine USA; 2014. Thompson D. Hydrocephalus and shunts. In: Moore JA, Newell DW, ed. Neurosurgery principles and practice. London: Springer; 2005. Wim de Jong, Sjamsuhidajat, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. EGC. Jakarta;2015. Yates, K., Couteur, A. Le. (2016). Diagnosing autism / autism spectrum disorders. Paediatrics and Child Health.



44



45