Monev Oleh Ppa [PDF]

Citation preview

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN LAPORAN EVALUASI KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN MASIH DIRAWAT BULAN AGUSTUS TAHUN 2019 RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN BAB I PENDAHULUAN



A.



Latar Belakang Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang akan diberikan serta untuk memantau riwayat kesehatan seseorang, setiap pemberi layanan diwajibkan untuk membuat rekam medis yang merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan kepada pasien yang berisi data klinis pasien selama proses pengobatan dan diagnosis, oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap petugas kesehatan yang terkait dengan pengisian rekam medis wajib mengisi rekam medis dengan jelas, lengkap dan tepat waktu. Masalah yang sering muncul dalam pengisian rekam medis adalah pengisian yang tidak lengkap, tulisan dokter yang terkadang sulit dibaca, penulisan yang kurang spesifik, serta penundaan dalam menulis isi rekam medis. Sehingga berdampak bagi pelaksanaan pelayanan kesehatan selama proses pelayanan rawat inap.



B.



Tujuan 1. Tujuan Umum : Untuk memperoleh gambaran mengenai tinjauan terhadap keterbacaan, ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian rekam medis pasien saat perawataan di ruang rawat inap di Rumah Sakit Tk. IV Madiun. 2. Tujuan Khusus : 1



a. Mengumpulkan data tentang keterbacaan, ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian rekam medis pasien saat perawataan di ruang rawat inap di Rumah Sakit Tk. IV Madiun b. Evaluasi permasalahan dari jumlah keterbacaan, ketepatan waktu, dan kelengkapan dalam pengisian berkas rekam medis rawat inap oleh petugas kesehatan yang terkait.



2



BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN



A.



Kegiatan Pada saat pasien rawat inap, ada beberapa formulir yang harus diisi oleh petugas. Pelaksanaan kegiatan berupa pencatatan dan penilaian secara acak sampling rekam medis aktif yang ada di masing-masing ruangan. Beberapa diantaranya yang perlu dilakukan evaluasi dan monitoring adalah : 1. Ringkasan Masuk dan Keluar 2. Asesmen awal medis 3. Asesmen awal keperawatan 4. Rekonsiliasi Obat 5. Formulir Edukasi 6. Catatan Keperawatan 7. CPPT 8. Discharge Summary 9. Persetujuan Tindakan Pembedahan Parameter penilaian : A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%) B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)



B. Waktu Pelaksanaan Pengambilan data dilakukan pada bulan Agustus tahun 2019 C. Sampling Rumus jumlah sampel sesuai dengan teknik Krecjie & Morgan :



Tabel Krecjie & Morgan : 3



Populasi Rekam medis saat dilakukan pengambilan data saat itu adalah sebesar 202 rekam medis, sehingga jumlah sampel yang dilakukan penilaian sekitar 132 rekam medis.



4



BAB III HASIL A.



Hasil Keterbacaan Rekam Medis Hasil pencapaian :



NO 1 2 3



HASIL



Form yang di evaluasi Ringkasan masuk & Keluar



Persentase



Ya



Tidak



121



11



91,67%



97



35



73,48%



91



41



68,94%



Asesmen Awal Medis Asesmen Awal Keperawatan



4



Rekonsiliasi Obat



116



16



87,88%



5



Formulir Edukasi



101



31



76,52%



6



Catatan Keperawatan



87



45



65,91%



7



CPPT



85



47



64,39%



8



Discharge Summary



99



33



75,00%



104



28



78,79%



9



Persetujuan Tindakan



Pembedahan Parameter penilaian :



A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%) B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%) Sumber : Hasil survey Agustus 2019 Interpretasi : Berdasarkan data bulan Agustus 2019, hasil keterbacaan dalam pengisian form yang kurang dari 90% adalah hampir seluruh formulir rekam medis kecuali Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar..



5



PDSA Plan



: -



Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan



apoteker



dan



perawat



serta



dengan



tenaga



kesehatan lain. Do



: -



Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.



Study



: Action : -



Sosialisasi ulang hasil capaian Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil capaian. Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.



6



B. Hasil Ketepatan Waktu



NO



Form yang di evaluasi



HASIL Ya



Tidak



Persentase



1



Ringkasan Masuk & Keluar



103



29



78,03%



2



Asesmen Awal Medis



82



50



62,12%



3



Asesmen Awal Keperawatan



90



42



68,18%



4



Rekonsiliasi Obat



132



0



100,00%



5



Formulir Edukasi



129



3



97,73%



6



Catatan Keperawatan



101



31



76,52%



7



CPPT



130



2



98,48%



8



Discharge Summary



92



40



69,70%



Persetujuan Tindakan 95 37 71,97% Pembedahan Interpretasi : Berdasarkan data bulan Agustus 2019, hasil ketepatan waktu dalam pengisian 9



form yang kurang dari 90% adalah semua formulir kecuali Formulir Rekonsiliasi Obat, Formulir Edukasi, dan Formulir CPPT. PDSA Plan



: -



Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan DPJP, apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.



Do



: -



Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan DPJP, apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.



Study



: Action : -



Sosialisasi ulang hasil capaian Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil capaian. Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.



7



C. Hasil Kelengkapan



NO



HASIL



Form yang di evaluasi



Ya



Tidak



Persentase



1



Ringkasan Masuk & keluar



109



23



82,58%



2



Asesmen Awal Medis



127



5



96,21%



3



Asesmen Awal Keperawatan



130



2



98,48%



4



Rekonsiliasi Obat



103



29



78,03%



5



Formulir Edukasi



95



37



71,97%



6



catatan keperawatan



100



32



75,76%



7



CPPT



108



24



81,82%



8



Discharge Summary



75



57



56,82%



Persetujuan Tindakan 89 43 67,42% Pembedahan Interpretasi : Berdasarkan data bulan Agustus 2019, hasil kelengkapan form yang kurang dari



9



90% adalah semua formulir kecuali Formulir Asesmen Awal Medis dan Formulir Asesmen Awal Keperawatan. PDSA Plan



: -



Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan DPJP, apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.



Do



: -



Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan DPJP, apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan lain.



Study



: - Sosialisasi ulang hasil capaian Action : - Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil capaian. - Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian. BAB IV PEMBAHASAN



8



Berdasarkan hasil survey di lapangan, form rekam medis yang masih aktif (pasien masih dalam rawat inap) hampir semuanya tidak bisa dibaca dengan jelas. Hal ini menunjukkan kurangnya kesadaran semua pihak dalam mengisi rekam medis yang berguna juga sebagai bahan komunikasi dengan bagian lain. Untuk ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian form rekam medis yang aktif hampir semuanya belum memenuhi target. Hampir semua tidak bisa menepati waktu penulisan dan tidak lengkap.



9



BAB V PENUTUP



Demikian Laporan evaluasi keterbacaan, ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian rekam medis untuk pasien yang masih aktif di ruang rawat inap untuk periode bulan Agustus 2019. Hasil evaluasi ini dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang. Memang masih banyak yang perlu dibenahi untuk itu pada periode selanjutnya, segala kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak.



Madiun,



Agustus 2019



Ketua Tim Rekam Medis



dr. Heri Prasetyanto



10



11