Mou Labkesda [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO P. 1805061202 ALAMAT : JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO KEC. KOTAGAJAH KAB. LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227 Email : [email protected] Kode Pos : 34153



SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO No. 440/60/12.02/VIII/2019 DENGAN UPTD LABKESDA LAMPUNG TENGAH No.



/



/



/



/2019



TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM



Pada hari ini, Kamis Tangggal Delapan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas di Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Baderi, SKM



Jabatan



: Plt Kepala Puskesmas Sritejokencono



Alamat



: Jln. R. Soemarjo Kampung Sritejokencono Kec. Kotagajah Kab. Lampung Tengah



Bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sritejokencono selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA



Nama



: I Gusti Ngurah Adyana, SKM



Jabatan



: Kepala UPTD Labkesda Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah



Alamat



: Jl. Lintas Sumatera Lampung Tengah



Bertindak atas nama UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah (Labkesda) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



Dalam hal ini masing-masing pihak, baik PIHAK PERTAMA, maupun PIHAK KEDUA, telah sepakat mengikatkan diri satu dengan lainnya untuk membuat dan/atau menandatangani suatu naskah perjanjian kerja sama dalam hal pemeriksaan laboratorium dengan ketentuan-ketentuan yang telah disepakati bersama dan diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO P. 1805061202 ALAMAT : JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO KEC. KOTAGAJAH KAB. LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227 Email : [email protected] Kode Pos : 34153



PASAL 1 Maksud dan Tujuan a. Pihak Pertama akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut b. Rujukan bahan yang maksud ayat a di atas adalah pemeriksaan parameter yang tidak dapat dan atau mampu dilakukan pemeriksaannya di instalasi laboratorium Pihak Pertama c. Tujuan dilakukan rujukan sebagaimana dimaksud ayat b adalah untuk meningkatkan pelayanan Pihak Pertama.



PASAL 2 Tata Cara Pelaksanaan a.



Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (specimen).



b.



Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi kriteria syarat sampel baik volume maupun persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan oleh Pihak Kedua.



c.



Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi dengan data yang lengkap dan jelas sesuai ketentuan Pihak Kedua.



d.



Identitas sampel sebagimana yang dimaksud ayat c di atas minimal terdiri dari: 



Identitas sampel (Nama, Jenis kelamin, Umur, Alamat)







Identitas pengirim (nama dokter, jenis parameter yang diperiksa, nama petugas sampling, kondisi sampel)



e.



Bahan sampel rujukan yang tidak memenuhi syarat ketentuan sampel maka pihak pertama berhak melakukan penolakan tertulis dengan alasan yang jelas.



f.



Bahan sampel yang ditolak sebagaimana yang dimaksud ayat c di atas dapat dilakukan sampling ulang oleh pihak pertama



PASAL 3 Waktu penerima sampel a. Bahan sampel dapat diterima oleh pihak kedua pada hari jam pelayanan UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO P. 1805061202 ALAMAT : JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO KEC. KOTAGAJAH KAB. LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227 Email : [email protected] Kode Pos : 34153



b. Jam pelayanan penerimaan sampel sebagaimana yang dimaksud ayat a di atas adalah hari Senin sampai dengan Jumat pada jam pelayanan penerimaan sampel pukul 08.00 sampai dengan 14.00 WIB



PASAL 4 Hasil Pemeriksaan a.



Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua.



b.



Hasil pemeriksaan laboratorium yang ditampilkan adalah hasil uji laboratorium bukan kesimpulan dari hasil uji laboratorium.



c.



Hasil uji laboratorium, nilai ambang batas yang ditampilkan pada form hasil mengacu pada metode, prinsip pemeriksaan yang digunakan oleh pihak kedua.



d.



Hasil pemeriksaan oleh pihak kedua diambil oleh pihak pertama dan atau dapat dikirimkan lewat surat kawat (Email; WA) oleh pihak kedua ke pihak pertama sesuai permintaan untuk kecepatan pelayanan dan hasil format dalam format baku akan segera diambil pihak pertama.



PASAL 5 Tarif Pemeriksaan a.



Tarif pemeriksaan laboratorium yang digunakan oleh pihak kedua mengacu Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 04 Tahun 2012 tentang retribusi jasa Umum.



b.



Besaran tarif pemeriksaan sebagaimana yang dimaksud ayat a di atas dibayarkan sesuai dengan jumlah parameter pemeriksaan yang mengacu pada struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Laboratorium Kesehatan di Kabupaten Lampung Tengah.



PASAL 6 Tata Cara Pembayaran a.



Pihak Pertama akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut sudah tuntas serta hasil sudah diterima oleh Pihak Pertama.



b.



Harga yang disepakati bersumber pada jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang telah dirujuk oleh Pihak Pertama.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO P. 1805061202 ALAMAT : JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO KEC. KOTAGAJAH KAB. LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227 Email : [email protected] Kode Pos : 34153



PASAL 7 Periode Waktu Perjanjian a.



Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian kerjasama ini.



b.



Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka pihak yang ingin mengakhiri berkewajiban untuk memberitahukan ke pihak lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.



c.



Berakhirnya masa berlaku penjanjian kerjasama ini tidak serta merta menghapuskan kewajiban masing-masing pihak pada pihak yang lain yang belum terealisasikan.



PASAL 8 Force Majeure a.



Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada pasal 1 (diatas), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 × 24 jam setelah terjadinya force majeure.



b.



Kondisi force majeure seperti kondisi tersebut pada ayat 1 (satu) di atas termasuk tapi tidak pada hal-hal sebagai berikut: Peperangan, Huru-hara, unjuk rasa masa, perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.



c.



Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.



PASAL 9 Penyelesaian Perselisihan a.



Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.



b.



Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Gunung Sugih.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO P. 1805061202 ALAMAT : JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO KEC. KOTAGAJAH KAB. LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227 Email : [email protected] Kode Pos : 34153



PASAL 10 Pemutusan / Pembatalan Perjanjian a. Perjanjian kerjasama ini menjadi batal untuk hukum atau bisa diputuskan tiap saat sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu mengemukan surat pemberitahuan / peringatan, jika terjadi hal-hal seperti berikut ini: Dalam hal para pihak tidak bisa memenuhi kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran pada ketetapan-ketetapan dalam perjanjian kerjasama ini. b. Dalam hal terjadinya force majeure seperti tersebut dalam pasal 8 di atas beberapa pihak memiliki hak mengakhiri perjanjian kerjasama ini sebelum waktunya jika di dalam proses perjanjian kerjasama satu diantara atau kedua belah pihak dapat memenuhi ketetapan yang sudah diatur di dalam kesepakatan kerjasama ini atau pada saat proses pembuatan atau sepanjang perjanjian ini berlangsung memberikan info palsu atau dipalsukan. c. Hal semacam ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian kerjasama ini dinyatakan diakhiri.



PASAL 11 Lain – lain Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan perjanjian kerjasama dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.



PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO P. 1805061202 ALAMAT : JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO KEC. KOTAGAJAH KAB. LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227 Email : [email protected] Kode Pos : 34153



PASAL 12 Penutup 1.



Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat diperbanyak sesuai kebutuhan



2.



Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Kabupaten Lampung Tengah pada tanggal tersebut di atas.



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



Plt. Kepala Puskesmas Sritejokencono



Penanggung jawab Labkesda



BADERI, SKM NIP 196303101989031010



I GUSTI NGURAH ADYANA, SKM NIP 197004091992021001



MENGETAHUI : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah



EDY SUNARKO, SKM. MKM NIP 1964112819900201001