Mou Sampah [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI DENGAN UPTD PUSKESMAS WERU TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS DI PRAKTEK DOKTER PRIBADI DR. ANI SURYANI Nomor :



Pada hari ini tanggal DUA PULUH DELAPAN bulan MEI tahun DUA RIBU DUA PULUH, kami yang bertanda tangan dibawah ini :



1.



Nama Tempat / tanggal lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



dr. ANI SURYANI SUKABUMI, 11 FEBRUARI 1993 DOKTER UMUM JL. WATUBONANG RT 02 RW 05, DESA WATUBONANG, KECAMATAN TAWANGSARI KEBUPATEN SUKOHARJO, PROVINSI JAWA TENGAH.



Berindak untuk dan atas nama DOKTER PRAKTEK PRIBADI selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.



Nama NIP Pekerjaan



: dr. DEWI KARTIKASARI : 197404072006042020 : KEPALA PUSKESMAS UPTD



Alamat



WERU : JL. BRINGIN NO. 09 WERU



PUSKESMAS



Bertindak dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa masing – masing pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu perjanjian Kerja Sama dengan ketentuan sebagaimana tercantum dibawah ini :



. Pasal 1 Defenisi dan Penafsiran



Sampah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara lain : alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, botol obat, ampul, botol infus, dan selang infus. Limbah yang dihasilkan dari aktifitas labolatorium dan lain-lainnya.



Pasal 2 Tempat Pengumpulan



1. Pihak Pertama menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan atau dikirm dari tempat pelayanan kesehatan di Puskesmas Weru. 2. Pihak Kedua berkewajiban menerima dan mengelola yang dihasilkan dari Puskesmas Weru Setiap bulan sekali atau lebih sesuai jadwal yang ditentukan Pihak pertama. 3. Pihak Kedua akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh pihak pertama dengan menggunakan timbangan milik pihak kedua yang di hasilkan dan dicatat oleh perwakilan para pihak.



Pasal 3 Biaya Jasa Pengelolaan



1. Para pihak setuju bahwa yang dikenakan oleh pihak kedua kepada pihak pertama adalah sesuai peraturan pihak kedua. 2. Pembayaran dilaksanakan setelah diadakan peninmbangan sampah medis dan diketahui jumlahnya kemudian diserahkan kepada pihak kedua secara tunai.



Pasal 4 Masa Berlaku



Perjanjian ini berlaku dari tanggal 28 MEI 2021 sampai dengan 28 MEI 2022 sejak ditanda-tangani dan disetujui oleh para pihak.



Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal Empat belas september dua ribu tujuh belas di buat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup.



Ditandatangani di : Weru Pada tanggal



: 28 Mei 2021



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



dr. ANI SURYANI



Dr. DEWI KARTIKASARI