Mou TB Hiv PKM-RS-4 [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PADANG BULAN DENGAN RUMAH SAKIT UMUM METHODIST SUSANNA WESLEY DALAM RANGKA KOLABORASI PROGRAM TB HIV DI KOTA MEDAN NOMOR : ............................................ NOMOR : /T/DIR-RSUMSW/ 2019



Pada hari ini Senin tanggal 22 bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama



: drg Sufania



Pangkat



: IV D



Jabatan



: Kepala Puskesmas Padang Bulan



Alamat



: Jl Jamin Ginting, Komp Pamen, Padang Bulan, Medan



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Padang Bulan Kota Medan selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, 2. Nama



: dr Henry Simbolon, M.Kes



Jabatan



: Direktur RSU Methodist Susanna Wesley



Alamat



: Jl. Harmonika Baru Pasar I, PB Selayang II Medan



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSU Methodist Susanna Wesley Kota Medan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,



PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian dalam rangka melaksanakan kolaborasi TB HIV di RSU Methodist Susanna Wesley Kota Medan sebagai berikut : Pasal 1 PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pemeriksaan HIV pada semua pasien TB yang ditemukan dan diobati dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh untuk melaporkan pemakaian reagen HIV dengan mencatat di form pemakaian stick rapid test dan wajib mencatat di form TIPK yang selanjutnya dilaporkan melalui SIHA online kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA bertanggungjawab penuh membina PIHAK KEDUA dalam hal pencatatan dan pelaporan testing HIV. Pasal 2 PIHAK KEDUA wajib mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA apabila menemukan hasil positif dari hasil rapid test HIV dan selanjutnya PIHAK PERTAMA akan melanjutkan pemeriksaan HIV berikutnya.



Pasal 3 PIHAK PERTAMA akan memberikan dukungan terhadap pelaksanaan kolaborasi TB HIV pada pasal 1 (satu) diatas, berupa stick rapid test pemeriksaan HIV baik terhadap pasien rawat inap atau pasien rawat jalan selama persediaan masih ada,.



Pasal 4 PIHAK KEDUA akan menjalin hubungan kerja sama langsung dengan petugas pengelola program TB dan HIV dari PIHAK PERTAMA. Pasal 5 PIHAK PERTAMA akan menjadikan keberhasilan program yang dijalankan oleh PIHAK KEDUA melalui kolaborasi TB HIV khususnya di daerah Kota Medan.



Pasal 6 Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu yang disepakati bersama. Apabila ada hal-hal ada yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali oleh kedua belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kota Medan dan bila perlu akan dibuatkan addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.



Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA. Demikianlah perjanjian kerjasama ini di perbuat oleh



PIHAK PERTAMA dan PIHAK



KEDUA dengan akal pikiran yang sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dalam pelaksanaannya terjadi permasalahan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menyelesaikannya secara musyawarah dan mufakat.



PIHAK PERTAMA Kepala Puskesmas Padang Bulan



(drg Sufania)



PIHAK KEDUA Direktur RSU Methodist Susanna Wesley



(dr Henry Simbolon, M.Kes)