15 0 561 KB
29
STATUS KLINIS PASIEN PROGRAM PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Nomor Urut
: ____/_____/_____
IDENTITAS MAHASISWA Nama Mahasiswa
: Elvia Nurafriani
No Induk Mahasiswa
: J130170113
Tempat Praktek
: YPAC SURAKARTA
Nama Pembimbing
: Edi Waspada, SST.FT, S.Fis, M.Kes
Tanggal Pembuatan Laporan : 10 Januari 2018 Kondisi/Kasus I.
: Down Syndrome
KETERANGAN UMUM PENDERITA Identitas Pasien No RM
: 10.001
Nama
: Nn. HAP
Umur
: 1 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : P Alamat
: Mertudin Rt 08 / IX Solo
Agama
: Islam
Pekerjaan
:-
II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT (Hasil : Foto Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang terkait dengan permasalahan fisioterapi) -
III. SEGI FISIOTERAPI A. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF 1. Body Chart
30
2. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang Saat ini berusia 1 tahun 5 bulan tetapi belum mampu duduk mandiri, merangkak dan berjalan. Emosi belum stabil
Pre Natal
: Trimester 1 pendarahan + flek dan Hipertensi. Trimester 3 Kaki bengkak. Usia ibu mengandung 41 tahun dan ayah 33 tahun.
Natal
: lahir CS 8 bulan (kurang daari HPL), berat badan 2.3 kg. Tidak ikterus, ketika lahir menggunakan sonde dan menangis cuman sedikit. Tidak dapat mengisap ketika lahir menggunakan sonde
Post Natal
: Langsung didiagnosa DS pada Agustus 2016. Tidak ada riwayat demam tinggi yang disertai kejang. Mampu tengkurap secara mandiri pada usia 6 bulan.
3. Riwayat Keluarga dan Status Sosial Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit Down Syndrom.
4. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada
B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Vital Sign :
31
HR : 100x/Sec
BB
: 7 Kg
RR : 30x/Sec
SH
: 36,6 Celcius
TB
: 80 cm
2. Inspeksi : Inspeksi Statis
:
lidah menjulur kedepan
bentuk wajah yang seperti wajah mongoloid,
allignment kepala cndrung kekiri, posisi tubuh terkesan tampak jatuh kedepan
rambut pendek dan halus
mulut sering mencucu pertanda akan menangis
Inspeksi Dinamis
:
emosi tidak stabil
keteika bergerak kepala cendrung kebelakang tangan dan kaki mendorong ke depan
Saat di dudukan tanpa sandaran, pasien sering terjatuh kebelakang
3. Palpasi
Hipotonus AGA dan AGB
Suhu badan normal
4. Auskultasi Tidak dilakukan
5. Perkusi Bisep D/S
: 1+/2+
Trisep D/S : 0 (tidak dapat diperiksa) Patela D/S : +1/+2 Achilles D/S: +2/+2 0 : Negative +1 : Lemah +2 : Normal +3 : Tinggi (belum patologi)
32
+4 : Hiperaktif disertai klonus
6. Pemeriksaan Gerak Dasar : a. Gerak Aktif
Saat diberikan rangsangan visual benda berwarna mencolok atau mainan kesukaan, kedua tangan pasien mampu menggapai ke arah tersebut dimana posisi pasien saat tiduran atau duduk dengan sandaran / fiksasi. Saat duduk mandiri, dengan bantuan tumpuan tangan, ada aktivasi satu tangan untuk meraih dan satunya menumpu atau kedua tangan mengambil mainan tanpa ada tumpuan ketika duduk
Pada tungkai, cenderung aktif saat menangis. Kaki menendang ketika dilakukan nya terapi.
b. Gerak Pasif Semua gerakkan pada anggota gerak bawah dan anggota gerak atas dapat digerakkan dan full ROM. Terdapat hipermobile pada ankle utamanya pada gerakkan dorsoplantar fleksi ankle
c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan Tidak dapat dilakukan karena pasien belum dapat diberikan perintah atau instruksi secara verbal
d. Joint Play Movement Joint Play Movement
Hiper / hipo mobile
Ankle Dextra dan Sinistra
Hipermobile
7. Test Kognitif, Intra Personal, dan Interpersonal Kognitif
: Pasien belum bisa berbicara dengan baik
Intra Personal
: karena pasien masih bayi, belum dapat memahami pentingnya
terapi bagi dirinya, prilaku cenderung pasif dan tidak kooperatif Interpersonal
: Keluarga mendukung kesembuhan pasien
33
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. MMT REGION
DEXTRA
SINISTRA
Neck
X
X
Trunk
X
X
Shoulder
X
X
Elbow
X
X
Wrist
X
X
Hip
X
X
Knee
X
X
Ankle
X
X
2. Test Sensoris Item
Nilai
Visual
2
Auditory
2
Smell
1
Taste
2
Touch
2
Taktil
2
Vestibular
1
Propioseptiv
1
3. PEMERIKSAAN REFLEK 1) Neonatal Spinal a) Moro Reflek
: (+)
b) Grasp Reflek
: (-)
c) Babinsky Reflek
: (+)
d) Fleksor withdrawl
: (-)
e) Ekstensor Trust
: (-)
34
f) Crossed Ekstensor
: (-)
g) Reflek walking
: (+)
2) Postural Brain Steam a) ATNR
: (-)
b) STNR
: (-)
c) Supporting Reaction
: (-)
3) Righting dan Protective Mid Brain a) Neck Labyrithine
: (+)
b) Body Righting
: (+)
c) Optical Righting
: (-)
4) Righting dan Protective Cortical a) Parachute Reflex
: (+/-)
b) Equilibrium Prone
: (+)
c) Supine dan Sitting
: (+)
d) All-Fours
: (-)
e) Standing
: (-)
Interpretasi : level reflek pada pasien sudah berada pada level mid brain mendekati kortikal. Dengan beberapa reflek level spinal dan brainstem yang masih tersisa
D. PEMERIKSAAN KHUSUS DDST
E. DIAGNOSIS FISIOTERAPI a. Impairment
Hipotonus tonus postural
Hipotonus AGA dan AGB
Emosi belum stabil
Hipermobil ankle saat dorsi fleksi dan plantar fleksi
Gangguan sensoris pada vestibular, proprioseptive dan smell
Pola gerakan cenderung kearah ekstensi
Head of control belum bagus
35
b.
Beberapa reflek kortikal belum muncul
Functional Limitation
Belum mampu duduk sendiri
Belum mampu merangkak
Belum mampu berdiri
Belum mampu berjalan
c. Participation Restriction Pasien belum mampu bermain dengan teman sebayanya
F. PROGRAM FISIOTERAPI Jangka Pendek :
Meningkatkan tonus postutal
Meningkatkan tonus AGA dan AGB
Meningkatkan rileksasi pasien
Meningkatakan sensoris vestibular dan proprioseptive
Meningkatkan stabilisasi ankle joint
Memperbaiki head of control
Memperbaiki pola gerak dan koordinasi gerakan
Menstimulasi mnculnya reflek cortical
Latihan duduk dan keseimbangan duduk
Latihan merangkak
Menstimulasi reflek kortikal
Jangka Panjang: 1. Meningkatkan kemampuan fungsional motorik kasar seperti berdiri, berjalan dan berlari
G. INTERVENSI FISIOTERAPI 1. Neuro Senso Motor Reflex Development:
Usapan keseluruh tubuh
36
Usapan bintang halus
Usapan bintang gelombang
Usapan angka 8
Contrac – stretch
Grounding
Frekuensi : 2 kali/minggu Intensitas : 3 kali usapan Time
: 10 menit
2. Neuro Developmental Treatment
Duduk : fasilitasi duduk, inhibisi ekstensor trunk dan stimulasi trunk
Merangkak : fasilitasi merangkak , patterning merangkak, stabilisasi pelvis dan shoulder dan neck
Keseimbangan duduk di bola dan guling
Frekuensi
: 2 kali / minggu
Intensitas
: 50 detik x 3 – 5
Type
: duduk sit up, duduk di atas guling dan duduk sila dengan
bertumpu pada tangan. Fasilitasi merangkak, patterning merangkak dan stabilisasi pelvic, trun dan shoulder. Keseimbangan duduk. Time
: 30 menit
H. RENCANA EVALUASI 1. Kekuatan otot dengan XOTR 2. Sensoris dengan test sensoris 3. Reflek dengan test level reflek primitif
37
I. UNDERLYING PROCESS
PRE NATAL
NATAL
Usia ibu 41 tahun Hipertensi Flek + pendarahan
Langsung di Diagnosa DS
Lahir CS 8 bulan BBL 2,3 KG Menangis sedikit Tidak bisa mengisap
NON DISJUCTION
MEIOSIS
MITOSIS
Pd saat pmbntk gamet
Awal perkembangan zigot
BRAIN
Pembelahan oosit kromosom tdk terpisah
Oosit primer perkembangannya terhenti
SMALL BRAIN SIZE
METABOLIC RAIT BRAIN
Volume hippocampus Profase meiosis 1 tdk berubah sampai ovulasi
IQ rendah
Cognitive deficit
Ovum mengandung 21 autosom Emosi
Zigot trisomi 21
Neuropatology
Reflek fisiologis belum kuat
Sensoris problem
Smell, prorioseptve dan vestibular
38 DOWN SYNDROME
MUSKULOSKELETAL
SENSORIS
Hipotonus general Hipermobile ankle Head of control blm bagus Pola gerakan cendrung ke ekstensi
Gangguan sensoris: Smell, prorioseptve dan vestibular Emosi yg tdk stabil
NEURO DEVELOPMENT TREATMENT
NEURO SENSO MOTOR REFLEK DEVELOPMENT
Latihan duduk: fasilitasi gerakan duduk, inhibisi pola ekstensi, stimulasi fleksor trunk
Usapan keseluruh tubuh
Usapan bintang halus
Latihan duduk dengan guling ditambah beban pada tungkai
Usapan bintang gelombang Usapan angka 8
Latihan merangkak : fasilitasi pola merangkak, stimulasi trunk, pelvic dan neck
Contrac – stretc Grounding
-
-
Mencapai tonus optimal Meningkatkan kekuatan otot Postural allignment normal Meningkatkan tumbang
-
Goals Meningkatkan aktivitas fungsioanal secara mandiri
Menurunkan emosi Meningkatkan sensoris
39
J.
PROGNOSIS Qua at Vitam
: ad bonam
Qua at Sanam
: dubia ad bonam
Qua at Cosmeticam
: dubia ad bonam
K. HASIL TERAPI AKHIR 1. Reflek Level Reflek
T awal
T akhir
Level Spinal
Moro Reflek
+
+
Graps Reflek
-
-
Babinski Reflek
+
+
Fleksor Withdrawl
-
-
Ekstensor Trust
-
-
Crossed Ekstensor
-
-
Walking Reflek
+
+
Level Brain Stean
ATNR
-
-
STNR
-
-
Supporting
-
-
Reaction Level Mid Brain
Neck Labyrithine
+
+
BodyRighting
+
+
Optical Righting
-
-
Level Cortical
Parasut Reflek
+/-
+
Equilibrium Prone
+
+
Supine dan Sitting
+
+
All – Fours
_
_
Standing
_
_
40
2. Kekuatan otot ( XOTR ) Segmen
T awal
T akhir
D/S
D/S
Neck
X/X
X/X
Trunk
X/X
X/X
Shoulder
X/X
X/X
Elbow
X/X
X/X
Wrist
X/X
X/X
Hip
X/X
X/X
Knee
X/X
X/X
Ankle
X/X
X/X
3. Test Sensoris Item
Nilai T Awal
Nilai T Akhir
Visual
2
2
Auditory
2
2
Smell
1
1
Taste
2
2
Touch
2
2
Taktil
2
2
Vestibular
1
1
Propioseptiv
1
1
4. Lama duduk tanpa jatuh Posisi Duduk
T1
T2
T3
T4
T5
Duduk bersila dengan
50 detik x 3
50 detik x 3
50 detik x 3
50 detik x 5
60 detik x 3
Duduk di atas guling
Belum
50 detik x 5
50 detik x5
50 detik x 5
Tidak
dengan tambahan beban
dilakukan
posisi kedua tangan di depan menyetuh matras
pada tungkasi
dilakukan
41 Duduk dengan posisi
7 dtk 8 kali
7 dtk 8 kali
sit-up
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
7 dtk 5 kali
5. Ekspresi dan Respon Waktu
T1
T2
T3
T4
T5
Awal
Berwajah
Berwajah
Berwajah
Tersenyum
Menangis
datar di
datar
kepada terapis
Kedatangan datar
selingi tersenyum sebelum masuk ruangan terapi Selama Sesi Menangis
Sebagian
Menangis
Menangis
Intinsitas
terapi
diselingi
besar diisi
diselingi
diselingi
menangis lebih
wajah datar
dengan
wajah datar
wajah datar
banyak
bila intensitas
menangis,
disaat
disaat
dikarenakan
terapi rendah.
mampu
intensitas
intensitas
sedang demam.
Emosi tinggi
berinteraksi
terapi
terapi rendah.
Emosi tinggi
dengan
rendah.
Emosi tinggi.
terapis pada
Emosi
Reflek
play
tinggi.
parasut
exercise.
Reflek
muncul
Emosi
parasut
sedikit
muncul
menurun Setelah
Berwajah
Berwajah
Berwajah
Berwajah
Terapi
datar
datar
datar di
datar
selingi tersenyum
Berwajah datar
42
Kesimpulan : Setelah dilakukan 5 kali terapi, didapatkan hasil akhir, yaitu ada perubahan pada reflek parasut yang mulai muncul pada terapi t3 dan t4. Juga respon pada pemberian stimulasi ada peningkatan; kecendrungan peningkatan kemampuan duduk mandiri dari awal sesi terapi sampai t4 dengan bantuan tumpuan tangan pasien, namun ada penurunan kembali d t5 dikarenakan demam. Emosi yang cendrung tidak stabil dari t1 – t5. Namun, ada peningkatan terhadap respon stimulasi yang diberikan. Proprioseptif jari tangan dan kaki mulai ada respon untuk membuka dan menutup. Ketika diberikan beban kaki jarang diangkat keatas. Namun belum ditemukan adanya perubahan pada sensoris selama 5 kali terapi.