Nasha Novita KMB I Askep PPOK [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I



DISUSUN OLEH: NASHA NOVITA P07220218021



PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR 2019



1



Soal : 1. Menurut saudara jelaskan penyebab kasus tersebut! Jawab: a.



Penyebab utama dari penyakit PPOK adalah asap tembakau, termasuk yang pada Tn. D sebagai perokok aktif dan juga pasif. Asap tembakau inilah yang memicu respon inflamasi abnormal pada paru-paru. Respon inflamasi di saluran udara yang lebih besar dikenal sebagai bronkitis kronis, yang didiagnosa secara klinis ketika orang secara teratur batuk dahak. Di alveoli, respon inflamasi menyebabkan kerusakan jaringan paru-paru, proses yang dikenal sebagai emphysema. Emphysema dan bronkiris kronis umum ditemui pada orang dengan PPOK, menyebabkan terjadinya kerusakan paru-paru. Akibatnya, paru-paru kehilangan kemampuannya dalam mengambil dan melepaskan udara (proses pernapasan). Oleh karena gangguan itu, secara otomatis, akan semakin sedikit udara yang dapat masuk ke dalam saluran udara. Beberapa



alasan



yang



menyebabkan



paru-paru



kehilangan



kemampuannya dalam menyalurkan udara, yaitu: 1) Saluran udara dan kantung-kantung udara kecil (alveolus) di paru-paru kehilangan kemampuannya untuk mengembang dan menyusut kembali. 2) Dinding di antara alveolus mengalami kerusakan. 3) Dinding saluran udara menjadi tebal dan meradang (teriritasi dan bengkak). 4) Saluran udara menghasilkan lendir lebih banyak daripada biasanya, yang dapat menyumbat dan menghalangi aliran udara. b. Faktor lingkungan pasien yang bekerja didalam ruangan tertutup didaerah permukiman yang padat, seperti debu dan bahan kimia di rumah, polusi udara, dan kabut asap. c. Pengaruh gen dari orangtua pasien. 2. Bagaimana strategi yang saudara lakukan ? Jawab : Beberapa strategi yang bisa diterapkan untuk menghindari PPOK dan sekalipun yang sudah terkena PPOK antara lain:



2



a. Berhenti merokok b. Berjaga-jaga, rutin memeriksa kesehatan c. Mengonsumsi makanan sehat, dan minum banyak air d. Melindungi diri dari infeksi, seperti mencuci tangan e. Mengatasi kebutuhan emosional dengan meditasi, teknik pernapasan khusus, dan lain-lain f. Istirahat yang cukup g. Menjalani vaksin secara rutin h. Menghindari polusi udara Dalam penanganan medis: a. Pengunaan obat-obatan untuk mengatasi PPOK dari dokter b. Fisioterapi dada c. Tindakan operasi 3. Buatlah asuhan keperawatan pada gambaran kasus tersebut! Jawab : KASUS Klien datang dari IGD dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak semakin parah. 3 bulan yang lalu sesak napas dirasakan semakin berat walaupun beraktivitas ringan. Klien juga mengeluh sulit tidur karena penyakitnya. TD : 180/80, N: 89x/mnt, RR: 28x/mnt, S: 36,2˚C A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama



: Tn. D



Umur



: 47 Tahun



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Tidak ada pekerjaan



Suku



: Sunda / Indonesia



Status Pernikahan



: Menikah



Alamat



: Jl. Merdeka



Nomor RM



: 10006995



Tanggal Masuk



: 09 Agustus 2019



Tanggal Pengkajian



: 09 Agustus 2019 3



/L



Diagnosa Medis



: PPOK



Penanggung Jawab



: Ny. E



Umur



: 45 Tahun



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Suku



: Sunda / Indonesia



Status Pernikahan



: Menikah



Hubungan dengan Klien



: Istri



Alamat



: Jl. Merdeka



/P



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Tn. D mengatakan sesak nafas semakin parah b. Riwayat Penyakit Saat Ini Tn. D mengalami sesak napas dan batuk berdahak putih kental semakin parah, yang menyebabkan pasien dan keluarga khawatir dengan kondisi pasien. Tn. D juga mengatakan sering sesak napas walaupun beraktivitas ringan seperti memakai baju terkadang sampai tidak sadarkan diri. TD 180/80 mmHg, Nadi 89x/menit serta frekuensi pernafasan 28x/menit. c. Riwayat Kesehatan Lalu Tn. D mengatakan sesak napas dirasakan sejak tahun 1983 d. Riwayat Kesehatan Keluarga Tn. L mengatakan ayahnya mempunyai penyakit COPD e. Riwayat Alergi Tn. L mengatakan tidak ada alergi terhadap pengobatan.atau makanan 3. Persepsi tentang kesehatan diri Pasien sebagai perokok aktif selama 40 tahun, 2-3 batang seharinya, sudah mencoba berhenti sejak 10 tahun yang lalu namun selalu gagal 4. Pola Persepsi tentang penyakit dan perawatannya Pasien mengetahui penyakitm parunya, tetapi tidak pernah berobat kecuali jika keadaan memburuk



4



5. Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan diri, imunisasi Pasien berobat ke Puskesmas dan diberikan amosilin dan 2 obat lainnya (warna putih bulat kuning dimunum 3x.hari) 6. Keadaan lingkungan tempat tinggal Bekerja didalam ruangan tertutup di daerah permukiman yang padat 7. Pola persepsi sensori dan kognitif Sebelum sakit dan selama sakit daya ingat klien baik, dan tidak ada nyeri. 8. Pola hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan keluarga dan orang lain baik. 9. Riwayat psikososial a. Pola konsep diri : keluarga dan pasien menerima penyakit yang diderita



pasien dan berusaha melakukan perawatan agar sembuh b. Pola kognitif : keluarga dan pasien mengetahui penyakit pasien.



10. Riwayat spiritual Sholat, berdoa. 11. Pengkajian Fisik Keadaan umum



: Lemah



 Kesadaran



: Compos Mentis



 TTV TD



: 180/80 mmHg



Nadi



: 89x/menit



RR



: 28x/menit



Suhu



: 36,2˚C







TB



: 150 cm







BB



: SMR : 54 kg, MRS : 43 kg



Kebutuhan Sehari – hari No Aktivitas 1



Sebelum MRS



Sesudah MRS



 Frekuensi



3 x Sehari



3 x sehari,



 Jenis



Nasi, Lauk-Pauk, Sayur



Nasi, lauk-pauk, sayur



 Jumlah



1 Porsi



½ porsi sedikit



 Masalah



Tidak ada masalah



Tidak ada masalah



Pola Makan:



5



No Aktivitas



Sebelum MRS



Sesudah MRS



 Frekuensi



±7 x sehari



±5 x sehari



 Jenis



Air putih



Air putih



 Jumlah



±1500 cc



±1200 cc



 Frekuensi



2 hari sekali



3 hari sekali



 Konsistensi



Normal/lunak



Encer



 Warna



Kecoklatan



Kuning



 Masalah



Tidak ada masalah



Tidak ada masalah



 Frekuensi



±7 x sehari sedikit



±5x sehari sedikit



 Warna



Kuning



Kuning



 Masalah



Tidak ada masalah



Tidak ada masalah



 Lama



7 Jam



2-4 jam



 Masalah



Tidak ada masalah



Gangguan pola tidur



2x sehari mandiri



2x sehari dibantu



 Frekuensi sikat gigi 2x sehari mandiri



2x sehari dibantu



Pola Minum :



2



Pola Eliminasi : a. BAB



b. BAK



3



Pola Istirahat dan Tidur :



4



Personal Hygiene :  Frekuensi mandi



dan mulut  Ganti pakaian 



2x sehari mandiri



Data Sistemik a. Kepala Rambut



: Lurus



Warna



: Hitam



Tekstur



: Baik



Struktur



: Tebal



Penampilan



: Cukup rapi 6



2x sehari dibantu



b. Sistem Penglihatan Lapang Pandang



: Normal



Kesimetrisan Mata



: Kedua mata simetris



Kelopak Mata



: Cekung



Konjuntiva



: Normal



Skelera



: Normal



Kornea



: Hitam



c. Hidung Bentuk



: Simetris



Lesi



: Tidak ada



Peradangan



: Tidak ada



d. Mulut Membrane mukosa



: Kering



Bibir



: Kering



Lesi



: Tidak ada



Lidah



: Pucat, kasar



Gigi



: Lengkap



Peradangan tonsil



: Tidak ada



e. Sistem Pernapasan Frekuensi



: 28x/menit



Batuk



: ada



Sputum



: ada



Bunyi Nafas



: Ronkhi dan wheezing



Bentuk Dada



: Simetris



Napas cuping hidung



: ada



Pola nafas



: abnormal



Sianosis



: ada



Masalah Keperawatan



:1.Bersihan jalan napas tidak efektif, 2. gangguan pertukaran gas, 3. Risiko infeksi



f. Sistem Kardiovaskular TD



: 180/80 mmHg



Nadi



: 89x/menit



Suhu



: 36,2˚ C



7



I



: Bentuk dada Simetris



P



: Murmur tidak ada



P



: Tidak terdapat nyeri tekan



A



: BJ1 dan BJ2



g. Sistem Saraf Kesadaran



: Compos Mentis



GCS



: 15



E (membuka mata)



:4



V (mengikuti perintah)



:5



M (melokalisir nyeri)



:6



h. Sistem Intigumen Warna Kulit



: agak pucat



Luka



: Tidak ada



Edema



: tidak ada



Turgor Kulit



: Normal



g. Sistem Gastrointestinal Nafsu Makan



: sedikit



Porsi SMRS



: 1 Porsi



Porsi MRS



: ½ Porsi



Kemampuan Mengunyah



: ada



Kemampuan Menelan



: ada



Perut



: normal



Bising usus



: 20x/menit



h. Sistem Muskuloskeletal Rentang Gerak



: Luas



Cara jalan



: Dibantu dan mandiri



Kemampuan beraktivitas



: Dibantu



Tonus otot



:4



Akral



: Hangat



Frakturr



: Tidak ada



Masalah Keperawatan



: intoleransi aktivitas



8



i. Sistem Perkemihan Urine



: Kuning



Bau



: khas



i. Seksualitas dan Reproduksi Tidak ada masalah 12. Pemeriksaan Radiologi 



Hasil rontgen thorax tgl 22/06/14 Pulmo : tampak bercak dilapang tengah dan bawah paru kanan Kesan : - TB paru lama curiga aktif - Emfisema pilmonum - Atherosclerosis aorta Hematologi : LED 20 mm/jam (N 0-15) Analisa data : PO2 54,7 mmHg (N 69-116) Base Excess : 1,5 Meq/L (( N (-2) – (+3) ))



13. Terapi Oksigen nasal kanul 2 liter Ceftazidim



3x1 gr



10



18



Dexamethasone



2x1 amp



10



22



Nebulizer.combivent



3x/hari



10



18



9



02



02



ANALISA DATA Nama Pasien



: Tn. D



Dx Medis



: PPOK



Jenis Kelamin



: Laki-laki



No RM



: 10006995



No Kamar/Bed



: 211



Hari/Tanggal : Kamis, 08/08/19



No 1



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



DS :  Tn. L mengatakan



Sekresi yang tertahan



sesak napas dan



Bersihan jalan nafas tidak efektif



batuk berdahak DO :  Bunyi nafas Ronkhi dan wheezing  Dispnea  Sputum berlebih  Batuk tidak efektif  Terpasang oksigen nasal kanul 2 liter  Rr : 28x/mnt  N : 89x/mnt 2.



Ds:  Tn. L mengatakan sesak napas



Ketidakseimbangan



Gangguan



ventilasi-perfusi



pertukaran gas



Do :  PO2 menurun  Bunyi napas tambahan  Napas cuping hidung  Pola napas abnormal  Warna kulit pucat



10



Paraf



No 3.



Data



Etiologi



Masalah Keperawatan



DS :  Tn. D mengeluh lelah Ketidakseimbangan dan lemah



antara suplai dan



Intoleransi aktivitas



 Sesak napas setelah kebutuhan aksigen beraktivitas Do:  Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat  Sianosis 4.



Ds :  Tn. D mengeluh sulit Hambatan lingkungan, tidur, pola tidur



Gangguan pola



kurangnya kontrol tidur



tidur



Peningkartan paparan



Risiko Infeksi



berubah, istirahat tidak cukup  Mengeluh aktivitas menurun Do:  Telihat lemas 5.



Ds:  Tn. D mengatakan batuk semakin berat



organisme patogen lingkungan



Do:  Terdapat sputum putih kental



11



Paraf



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien



: Tn. D



Dx Medis



: PPOK



Jenis Kelamin



: Laki-laki



No RM



: 10006995



No Kamar/Bed



: 211



Hari/Tanggal : Kamis, 08/08/19



No



Tanggal ditemukan



1



Paraf



Tanggal



Diagnosa Keperawatan



Teratasi



Bersihan jalan nafas tidak efektif 0/08/19



b.d



sekresi yang tertahan ditandai dengan 08/08/19 tanda dan gejala dispnea, bunyi nafas ronkhi dan wheezing, dispnea, sputum berlebih, batuk tidak efektif.



2



Gangguan pertukaran gas b.d 0/08/19



ketidakseimbangan ventilasi-perfusi



08/08/19



ditandai dengan tanda dan gejala PO2 menurun, bunyi napas tambahan, napas cuping hidung, pola napas abnormal, 1. 3.



warna kulit pucat Intoleransi aktivitas b.d



0/08/19



ketidakseimbangan antara suplai dan



0/08/19



kebutuhan aksigen ditandai dengan tanda dan gejala mengeluh lelah dan lemah, sesak napas setelah beraktivitas, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, sianosis 4.



08/08/19



Ganggguan pola tidur b.d hambatan 08/08/19 lingkungan, ditandai



kurangnya



dengan



tanda



kontrol



tidur



dan



gejala



mengeluh sulit tidur, pola tidur berubah, istirahat tidak cukup, mengeluh aktivitas menurun, lemas



12



Paraf



5.



08/08/19



Risiko infeksi b.d peningkartan paparan organisme patogen lingkungan ditandai dengan tanda dan gejala batuk semakin berat, terdapat sputum



13



08/08/19



INTERVENSI KEPERAWATAN



Nama Pasien



: Tn. D



Dx Medis



: PPOK



Jenis Kelamin



: Laki-laki



No RM



: 10006995



No Kamar/Bed



: 211



Hari/Tanggal : Kamis, 08/08/19



Hari Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Tanggal Keperawatan (SDKI,SIKI) jam 08/08/19 Dx. I Bersihan jalan nafas tidak efektif



Rasionalisasi



I. Latihan batuk efektif a. Observasi  Identifikasi kemampuan batuk



Memudahkan mengeluarkan



b. Teraupetik  Atur posisi semifowler atau



sekret bila tebal



fowler  Buang sekret pada tempat sputum II. Manajemen jalan napas Memantau penurunan



a. Observasi



 Monitor pola napas (frekuensi, bunyi napas, pola napas, dan sputum kedalaman, usaha napas)  Monitor bunyi napas tambahan (ronchi, wheezing)  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) b. Teraupetik  Lakukan fisioterapi dada



Membantu



 Berikan oksigen



memudahkan mengeluarkan sekret



c. Edukasi  Ajarkan teknik batuk efektif



Diperlukan untuk



d. Kolaborasi  Kolaborasipemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik.



14



pengobatan lanjutan dalam proses penyembuhan



Paraf



08/08/19 Dx. II Gangguan Pertukaran Gas I. Pemantauan Respirasi a. Observasi  Palpasi kesimetrisan ekspansi



Mengkaji bunyi napas, dan betuk dada



paru  Auskultasi bunyi napas  Monitor saturasi oksigen  Monitor hasil x-ray toraks b. Teraupetik  Dokumentasi hasil pemantauan



Mencatat hasil Pengkajian



08/08/19



Dx. III Intoleransi aktivitas Manajemen Energi a. Observasi  Monitor kelelahan fisik dan Memantau pola dan



emosional  Monitor pola dan jam tidur



jam istirahat



 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas b. Teraupetik  Sdiakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus



memberikan rasa nyaman



 Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif c. Edukasi  Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan



memudahkan dan mengajarkan pasien dalam melakukan



tidak berkurang  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan 15



aktivitas



08/08/19 Dx. IV Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur a. Observasi  Identifikasi pola aktivitas dan



Mengetahui penyebab Terganggunya tidur



tidur  Identifikasi faktor penggangu tidur b. Teraupetik  Tetapkan jadwal tidur



Memberikan rasa



 Lakukan prosedur untuk



Nyaman



meningkatkan kenyamanan c. Edukasi  Anjurkan menepati kebiasaan



Mengajarkan



pasien



agar membiasakan



tidur  Ajarkan faktor-faktor yang



tidur terkontrol



berkontribusi terhadap gangguan pola tidur 08/08/19 Dx . V Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi a. Observasi  Monitor tanda dan gejala infeksi Memantau terjadinya Infeksi



local dan sistemik b. Teraupetik  Batasi jumlah pengunjung



Memberikan rasa



 Cuci tangan sebelum dan



nyaman



sesudah kontak dengan pasien



Menghindari



dan lingkungan pasien



terjadinya infeksi



c. Edukasi  Jelaskan tanda dan gejala



Agar pasien Mengetahui terjadinya



infeksi  Ajarkan cuci tangan yang benar



infeksi



 Ajarkan etika batuk



Agar pasien dapat menjaga kesehatannya



16



d. Kolaborasi



dan disekitarnya



 Kolaborasi pemberian imunisasi



Diperlukan untuk pengobatan lanjutan dalam proses penyembuhan



17



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Nama Pasien



: Tn. D



Dx Medis



: PPOK



Jenis Kelamin



: Laki-laki



No RM



: 10006995



No Kamar/Bed



: 211



Hari/Tanggal : Jumat, 09/08/19



Hari Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Tanggal Keperawatan (SDKI,SIKI) jam 09/08/19 Dx. I Bersihan jalan nafas tidak efektif



Evaluasi/respon



I. Latihan batuk efektif a. Observasi  mengkaji kemampuan batuk



S: Pasien mengatakan, tidak sesak napas,



b. Teraupetik



 mengatur posisi semifowler atau tidak ada batuk dan tidak ada lagi sputum



fowler  membuang sekret pada tempat



O : Pasien tidak batuk,



sputum



tidak sesak napas,



II. Manajemen jalan napas



bunyi napas normal



a. Observasi  memantau pola napas



vesikuler, RR:16x/mnt



(frekuensi, kedalaman, usaha napas)  memantau bunyi napas tambahan (ronchi, wheezing)  memantau



sputum



(jumlah,



warna, aroma) b. Teraupetik  memberikan oksigen c. Edukasi  mengajarkan teknik batuk efektif



18



Paraf



09/08/19 Dx. II Gangguan Pertukaran Gas I. Pemantauan Respirasi a. Observasi



S: Pasien mengatakan



 Melakukan palpasi kesimetrisan



batuk dan sputum telah hilang, napas



ekspansi paru  Melakukan auskultasi bunyi



kembali normal



napas  Memantau hasil x-ray toraks



O : Pasien tidak sesak napas, tidak batuk,



b. Teraupetik  Mendokumentasi hasil



bunyi napas normal vesikuler,RR:16x/mnt,



pemantauan



tidak ada bercak dipulmo 09/08/19



Dx. III Intoleransi aktivitas Manajemen Energi a. Observasi  Memantau kelelahan fisik dan



S: pasien mengatakan tidak merasa cepat



emosional  Memantau pola dan jam tidur



lelah, dan lemas,



 Memantau lokasi dan



mampu melakukan



ketidaknyamanan selama



aktivitas sehari



melakukan aktivitas



harinya secara mandiri



b. Teraupetik  menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus



O: pasien tampak lebih segar, dan mampu melakukan



c. Edukasi  meganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap  menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang  mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



19



aktifitas secara mandiri



09/08/19 Dx. IV Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur a. Observasi  Mengkaji pola aktivitas dan



S: Pasien mengatakan pola tidunya sudah



tidur  Mengkaji faktor penggangu



terkontrol dan tidurnya nyenyak.



tidur b. Teraupetik  menetapkan jadwal tidur



O: Pasien terlihat



 melakukan prosedur untuk



segar, dan nyaman



meningkatkan kenyamanan



saat tidur



c. Edukasi  menganjurkan menepati kebiasaan tidur  mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur 09/08/19 Dx . V Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi a. Observasi  Memantau tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik



S: Pasien mengatakan dia sudah merasa baikkan



b. Teraupetik  membatasi jumlah pengunjung  melakukan cuci tangan sebelum



O: Pasien terlihat



dan sesudah kontak dengan



baik-baik saja, tidak



pasien dan lingkungan pasien



terdapat tanda dan gejala infeksi



c. Edukasi  menjelaskan tanda dan gejala infeksi  mengajarkan cuci tangan yang benar



20



 mengajarkan etika batuk d. Kolaborasi  mengkolaborasi pemberian imunisasi



21



EVALUASI



Nama Pasien



: Tn. D



Dx Medis



: PPOK



Jenis Kelamin



: Laki-laki



No RM



: 10006995



No Kamar/Bed



: 211



Hari/Tanggal : Jumat, 09/08/19



Hari Tanggal jam 09/08/19



No. Dx. Kep D.0001



Subjektif/onjektif/analisa/perencanaan S: Tn. D mengatakan sudah tidak batuk dan tidak sesak napas lagi O: Tn. D tampak tenang dan nyaman A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan



09/08/19



D.0003



S: Tn. D mengatakan napasnya sudah kembali normal O: Tn. D tampak tenang dan nyaman A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan



09/08/19



D.0056



S: Tn. D mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas sehari-harinya secara mandiri O: Tn. D tampak lebih segar dan nyaman A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan



09/08/19



D.0055



S: Tn.D mengatakan tidurnya sudah bisa nyenyak O: Tn. D tampak tenang dan nyaman A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan



09/08/19



D.0141



S: Tn. D mengatakan sudah merasa baikkan O: Tn. D tampak lebih segar dan tenang A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan



22



Paraf