14 0 45 KB
FORM OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN Nama Pasien Tanggal lahir No RM Ruang Perawatan Dokter yang merawat
: : : : :
Tanggal / Jam Pemasangan : TTV N O
Tangga l
Ja m
Luk a (+/-)
Lokasi Restrain Ke s
T D
H R
R R
S
Tak a
Tak i
Kak a
Kak i
Ket : *maksimal pemasangan restrain selama 24 jam *evaluasi/observasi pemasangan restrain dilakukan dalam jangka waktu : a. Setiap 4 jam pada pasien dewasa ≥ 18 tahun ke atas b. Setiap 2 jam pada pasien anak dan remaja usia 9 – 17 tahun
Nama Perawa t
Para f
c. Setiap 1 jam untuk anak < 9 tahun d. Untuk pasien dalam kondisi destruktif evaluasi/observasi dilakukan setiap 1 jam setelah pemasangan restrain.