17 0 126 KB
NO.RM
LEMBAR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI
R.KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DATA PASIEN Nama
:
Tempat / Tgl Lahir
:
No. Induk Kependudukan
:
Jenis Kelamin
:
Suku / Ras
:
Pekerjaan
:
Alamat Rumah
:
Telepon Rumah
:
Pekerjaan
:
Alamat Kantor
:
Telepon Selular
:
DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN Golongan Darah
:
Tekanan Darah
:
Penyakit Jantung
:
Diabetes
:
Haemopilia
:
HepaƟ Ɵ s
:
Gastring
:
Penyakit Lain
:
Alergi terhadap obat
:
Alergi terhadap makanan
: Tanggal Pencatatan Data : Tanda Tangan :
PEMERIKSAAN ODONTOGRAM