12 0 154 KB
PUSKESMAS BANJARDAWA KECAMATAN TAMAN
PENGKAJIAN PASIEN GIGI No indeks Desa Nama Pasien Alamat Usia/Tanggal lahir Jenis Kelamin Nama Pemeriksa
18
17
48
47
16
46
: : : : : : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu) :
55
54
53
52
51
61
62
63
64 65
15
14
13
12
11
21
22
23 24
25
26
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
Keterangan : 1. Karies : Persistensi 2. 3. Sekunder karies : 4. Fraktur : # 5. Sisa Akar :/ 6. Gigi Hilang :X 7. Impaksi : 8. Belum Erupsi : UE 9. Erupsi Sebagian : PE 10. Diastema : 11. Mesiodens : MS 12. Paramolar : PM 13. Luksasi :L 14. Persistensi :P 15. Abrasi : Ab 16. Atrisi :A 17. Resesi Gingiva : RG 18. Karang Gigi : C 19. Plak Gigi :P 20. Stain :S 21. Gingivitis :G 22. Restorasi : a. Amalgam : warna hitam penuh b. Metal : warna merah penuh
:P
27
37
28
38
c. Composite Dental Implant 22.Partial Denture : PD 23.Full Denture : FD CATATAN GUSI
: Normal
: warna hijau penuh :Y