Form Odontogram [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATENREMBANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANCUR Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262 Email: [email protected]



KARTU RAWAT JALAN Nama



:



:



:



Jenis Kelamin Alamat



Nama KK Umur



:



Alergi



:



Nomor RM No. BPJS



: :



:



ODONTOGRAM 18



48



17



47



16



46



15



14



13



12



11



21



22



23



24



25



55



54



53



52



51



61



62



63



64



65



85



84



83



82



81



71



72



73



74



75



45



44



43



42



41



31



32



33



34



35



Occlusi Torus Palat / mal



: Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite : Tdk ada / Bsr / Sdng / Kcl / Mul Ple



Palatum Supernumery Teeth Diestema Gigi Anomali Golongan Darah Lain-lain



: Dalam / Sedang / Rendah : Tidak Ada / Ada: .....................



TG L



: : : :



26



27



28



36



37



38



RIWAYAT PENYAKIT Hyperte : nsi Tensi : Jantung :



Tidak Ada/ Ada:........................ Asthmas : Tidak Ada/ Ada:........................ Lain-lain : A / B / AB / O Alergi : .............................................. Tanggal Pencatatan : .......................... Data ........ Tanda Tangan : .......................... ........



SUBYEKTIF (ANAMNESA)



OBYEKTIF (PEMERIKSAAN)



ASSESMENT (DIAGNOSA)



PLANNING (TERAPI DAN TINDAKAN)



TG L



SUBYEKTIF (ANAMNESA)



OBYEKTIF (PEMERIKSAAN)



ASSESMENT (DIAGNOSA)



PLANNING (TERAPI DAN TINDAKAN)