8 0 92 KB
PEMERINTAH KABUPATENREMBANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANCUR Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262 Email: [email protected]
KARTU RAWAT JALAN Nama
:
:
:
Jenis Kelamin Alamat
Nama KK Umur
:
Alergi
:
Nomor RM No. BPJS
: :
:
ODONTOGRAM 18
48
17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
Occlusi Torus Palat / mal
: Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite : Tdk ada / Bsr / Sdng / Kcl / Mul Ple
Palatum Supernumery Teeth Diestema Gigi Anomali Golongan Darah Lain-lain
: Dalam / Sedang / Rendah : Tidak Ada / Ada: .....................
TG L
: : : :
26
27
28
36
37
38
RIWAYAT PENYAKIT Hyperte : nsi Tensi : Jantung :
Tidak Ada/ Ada:........................ Asthmas : Tidak Ada/ Ada:........................ Lain-lain : A / B / AB / O Alergi : .............................................. Tanggal Pencatatan : .......................... Data ........ Tanda Tangan : .......................... ........
SUBYEKTIF (ANAMNESA)
OBYEKTIF (PEMERIKSAAN)
ASSESMENT (DIAGNOSA)
PLANNING (TERAPI DAN TINDAKAN)
TG L
SUBYEKTIF (ANAMNESA)
OBYEKTIF (PEMERIKSAAN)
ASSESMENT (DIAGNOSA)
PLANNING (TERAPI DAN TINDAKAN)