Formulir Odontogram [PDF]

Citation preview

RM 24



PUSKESMAS ……………



NO.REG :



RAMAH



FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM



Nama Tanggal Lahir NIK Status



Melayani dengan



: L/P : : : UMUM/BPJS (NO:…………………………………………..)



Diisi pada saat pasien pertama kali datang Jika kunjungan pasien terakhir kali setelah lebih dari 1 tahun dibuatkan odontogram baru Koreksi Gambar Odontogram apabila sudah mencapai restorasi tetap. Bila ada koreksi odontogram coret yang lama, beri simbol baru kemudian sertakan tanggal perubahan. Bila koreksi sudah terlalu banyak, bisa dibuatkan odontogram baru dengan tetap melampirkan odontogram lama paling banyak sebanyak 2 lembar. Tanggal : jam :



Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Step Bite Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri/ sisi kanan / kedua sisi Palatum : Dalam / sedang / rendah Diastema : Tidak ada / Ada : (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ……………………….. Gigi Anomali : Tidak ada / Ada : (dijelaskan gigi yang mana dan bentuknya) …………………….. Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup di atas) …………………………………………………………… D :………….. M :………….. F : …………… Jumlah foto yang diambil :…………………………………………(digital/intraoral)* Jumlah rontgen foto yang diambil :……………………………(Dental/PA/OPG/ Ceph)* Tanda Tangan Pemeriksa



(………………………………….)