Formulir Pemeriksaan Odontogram [PDF]

Citation preview

REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI No. RM : DATA PASIEN NAMA LENGKAP ALAMAT NIK/No.KTP SUKU / RAS



: ........................................... : ........................................... ........................................... : ........................................... : ...........................................



JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL. LAHIR GOLONGAN DARAH PEKERJAAN



:L/P : ........................................ ........................................ : O / A / B / AB : ........................................



DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Gol. Darah 2. Tekanan Darah 3. Penyakit Lainnya 4. Alergi obat-obatan 5. Alergi makanan



: A / B / AB / O : .............. mmHg : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada



6. Hepatitis 7. Gastritis 8. Penyakit Jantung 9. Diabetes 10. Haemophilia



: Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada



11 [51]



[61] 21



12 [52]



[62] 22



13 [53]



[63] 23



14 [54]



[64] 24



15 [55]



[65] 25



16



26



17



27



18



28



48



38



47



37



46



36



45 [85]



[75] 35



44 [84]



[74] 34



43 [83]



[73] 33



42 [82]



[72] 32



41 [81]



[71] 31



Occlusi Torus Palatinus Torus Mandibularis Palatum Diastema Gigi Anomali



: Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi : Dalam / Sedang / Rendah : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) .………………………… : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ………………….…..



DIPERIKSA OLEH: Drg ………………………



TANGGAL PEMERIKSAAN:



TTD PEMERIKSA:



TTD PASIEN:



……/……/………



…………………......



......................................