15 0 419 KB
REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI No. RM : DATA PASIEN NAMA LENGKAP ALAMAT NIK/No.KTP SUKU / RAS
: ........................................... : ........................................... ........................................... : ........................................... : ...........................................
JENIS KELAMIN TEMPAT/TGL. LAHIR GOLONGAN DARAH PEKERJAAN
:L/P : ........................................ ........................................ : O / A / B / AB : ........................................
DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Gol. Darah 2. Tekanan Darah 3. Penyakit Lainnya 4. Alergi obat-obatan 5. Alergi makanan
: A / B / AB / O : .............. mmHg : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada
6. Hepatitis 7. Gastritis 8. Penyakit Jantung 9. Diabetes 10. Haemophilia
: Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada : Tidak Ada / Ada
11 [51]
[61] 21
12 [52]
[62] 22
13 [53]
[63] 23
14 [54]
[64] 24
15 [55]
[65] 25
16
26
17
27
18
28
48
38
47
37
46
36
45 [85]
[75] 35
44 [84]
[74] 34
43 [83]
[73] 33
42 [82]
[72] 32
41 [81]
[71] 31
Occlusi Torus Palatinus Torus Mandibularis Palatum Diastema Gigi Anomali
: Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi : Dalam / Sedang / Rendah : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) .………………………… : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ………………….…..
DIPERIKSA OLEH: Drg ………………………
TANGGAL PEMERIKSAAN:
TTD PEMERIKSA:
TTD PASIEN:
……/……/………
…………………......
......................................