Panduan Identifikasi Pasien (Fix) [PDF]

Citation preview

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN



RSU BUNDA THAMRIN MEDAN



KATA PENGANTAR



Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan yang menciptakan manusia dan menambah ilmu pengetahuan bagi mereka yang berusaha mendapatkannya.



Bersyukur Panduan



Identifikasi Pasien RSU Bunda Thamrin telah kita miliki. Panduan ini diharapkan menjadi acuan dalam mengidentifikasi pasien di lingkungan RSU Bunda Thamrin yang kita cintai ini. Kami percaya bahwa tidak ada yang sempurna kecuali Tuhan Yang Maha Esa, saran dan masukan dari kita sangat diharapkan untuk kesempurnaan panduan ini untuk masa yang akan datang.



Medan, Oktober 2014



Penyusun



Panduan Identifikasi Pasien



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ......................................................................................................... i DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii BAB I.



DEFENISI ................................................................................................... 1



BAB II



RUANG LINGKUP .................................................................................... 2 A. Kewajiban dan Tanggung Jawab .......................................................... 3



BAB III



TATA LAKSANA ...................................................................................... 3 A. Dasar Hukum ........................................................................................ 4 B. Prinsip Identifikasi ............................................................................... 4 C. Perencanaan .......................................................................................... 5 D. Pelaksanaan ........................................................................................... 6 1. Identifikasi ...................................................................................... 6 2. Stiker identitas ................................................................................ 8 3. Pembuatan gelang identifikasi ........................................................ 9 4. Pemasangan gelang identifikasi ....................................................... 9 5. Tempat pemasangan gelang identifikasi ..........................................11 6. Pemakaian gelang pada bayi baru lahir dan ibu yg melahirkan .......11 7. Prosedur yg membutuhkan identifikasi pasien dengan benar ..........12 8. Identifikasi dan pemberian label dari spesimen ..............................13 9. Gelang identifikasi yang hilang .......................................................13 10. Pelepasan gelang identifikasi ...........................................................13 11. Pelaporan kesalahan identifikasi pasien...........................................14 12. Identifikasi pasien saat pemberian obat-obatan ...............................15 13. Identifikasi pasien saat pemberian produk/komponen darah ...........15 14. Identifikasi pasien saat pengambilan sampel ...................................16 15. Identifikasi pasien saat pasien yang menjalani tindakan operasi .....17 16. Identifikasi pasien saat pasien menjalani tindakan invasif ..............18 17. Identifikasi pasien rawat jalan tanpa pemasangan gelang ...............18 18. Identifikasi nama pasien yang sama di ruang rawat inap ................19 19. Identifikasi pasien saat bayi baru lahir atau neonatus ......................19 20. Identifikasi bayi menyusui ...............................................................20 21. Identifikasi Jenazah ..........................................................................20 22. Identifikasi pasien dengan kondisi tertentu .....................................20



Panduan Identifikasi Pasien



ii



BAB IV



DOKUMENTASI .................................................................................... 22 A. Pencatatan dan Pelaporan .....................................................................22 B. Pelaporan insiden/kejadian kesalahan identifikasi pasien ......................22 C. Revisi dan Audit ......................................................................................24



DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN



Panduan Identifikasi Pasien



iii



BAB I PENDAHULUAN



A. DEFINISI Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini adalah : 1. Identifikasi Identifikasi adalah tanda kenal diri, penentu atau penetapan identitas seseorang, benda 2. Gelang Identitas Gelang identitas adalah gelang yang terbuat dari bahan plastik yang tidak menimbulkan alergi / iritasi yang dipakai mengelilingi pergelangan tangan atau pergelangan kaki pasien yang berisi data identitas pasien. 3. Barcode Identitas Barcode



identitas adalah : Stiker / label yang dicetak oleh petugas



resepsionis dengan menggunakan mesin barcode . Identitas pasien yang tercantum pada barcode identitas terdiri dari : nama lengkap (minimal 2 kata atau sesuai dengan KTP/EKP), nomor rekam medik pasien, tanggal lahi, jenis kelamin dan umur



B. TUJUAN Tujuan dari panduan identifkasi ini adalah: 1. Memastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar sebelum melakukan tindakan, pemberian obat, pemberian darah atau produk darah serta pengambilan darah dan specimen lainnya. 2. Menyediakan mekanisme yang handal untuk verifikasi identifikasi pasien dengan benar. 3. Memastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi pasien di seluruh lingkungan RSU. Bunda Thamrin



Panduan Identifikasi Pasien



1



BAB II RUANG LINGKUP



Pelayanan kesehatan di rumah sakit pada dasarnya adalah pelayanan yang berisiko tinggi karena jumlah pasien yang banyak, melayani berbagai macam tindakan / prosedur dengan menggunakan alat dengan tehnologi canggih, mengelola ratusan bahkan



ribuan macam obat. Sehingga bila tidak dapat



melakukan identifikasi dengan benar maka akan dapat berdampak pada timbulnya kejadian yang tidak diinginkan. Bila melihat sifat layanan rumah sakit yang kompleks tersebut, maka ruang lingkup



proses identifikasi pasienpun menjadi cukup luas. Proses



menetapkan kepastian identitas dimulai saat pasien mendaftar untuk berobat di Rawat Jalan termasuk layanan penunjang, di instalasi gawat darurat, dan rawat inap.



Pelaksanaan identifikasi dilakukan selama pasien berada dalam proses



pelayanan baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap bahkan sampai dengan pasien akan pulang atau keluar rumah sakit baik hidup maupun meninggal. Proses identifikasi seorang pasien dimulai dari saat pemberian tanda identitas, penggunaannya sampai dengan pelepasan identitas tersebut. a. Pembuatan stiker identitas (Barcode) oleh petugas resepsionis untuk pasien Rawat Jalan, IGD dan pasien rawat inap b. Pemberian gelang identitas untuk pasien yang ada di ruang observasi gawat darurat, pasien rawat inap, atau untuk pasien Rawat Jalan yang mendapat tindakan medis seperti hemodialisa, tindakan radiologi dll. c. Pemasangan gelang identitas dan stiker risiko pelaksanaannya ada di unit kerja terkait setelah ditetapkan kepastian identitasnya. d. Pelepasan gelang identitas dilakukan di unit kerja terkait saat pasien pulang atau di ruang jenazah pada pasien yang meninggal. e. Proses identifikasi pasien juga harus terus dipantau oleh karenanya dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dan perlu dilakukan pelaporan bila ada temuan yang potensi untuk terjadi insiden.



Panduan Identifikasi Pasien



2



A. Kewajiban Dan Tanggung Jawab 1. Seluruh staf Rumah Sakit a.



Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien



b.



Memastikan identifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan tindakan, pemberian obat, pemberian darah atau produk darah serta pengambilan darah dan specimen lainnya.



c.



Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang identitas pasien.



d.



Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat pada gelang identitas.



2. Kepala Ruangan a.



Memastikan seluruh staf di unitnya memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya.



b.



Melaporkan semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut



Panduan Identifikasi Pasien



3



BAB III TATA LAKSANA



Kesalahan karena kekeliruan pasien dapat terjadi di hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar; bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori; atau akibat situasi lain. Maksud sasaran identifikasi adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.



A. Dasar Hukum 1.



Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



2.



Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan



3.



Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran



4.



Undang – undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan



5.



PerMenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.



B. Prinsip Identifikasi 1.



Identifikasi harus dilakukan terhadap dokumen dan pasien.



2.



Identifikasi dilakukan terhadap seluruh pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir, pasien gawat darurat yang memerlukan observasi, dan pasien rawat jalan yang akan menjalani suatu prosedur atau tindakan invasif harus diidentifikasi dengan benar



pada saat masuk rumah sakit dan



selama masa perawatan. 3.



Untuk pasien yang belum jelas identitasnya, maka pasien tersebut di foto dan foto tersebut diletakkan dalam RM pasien tersebut



4.



Penulisan identitas pasien pada barcode identitas harus jelas dan bisa terbaca



5.



Identifikasi wajib dilakukan terhadap semua pasien :



Panduan Identifikasi Pasien



4



a. Sebelum pemberian obat, b. Sebelum memberikan tranfusi darah, atau produk darah; c. Sebelum melakukan pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis d. Sebelum melakukan prosedur atau tindakan medis lainnya. 6.



Identitas pasien (nama lengkap pasien sesuai EKTP/KTP, tanggal lahir dan nomor rekam medis) harus ada pada setiap formulir rekam medis, formulir pemeriksaan penunjang, wadah pemeriksaan penunjang misalnya Laboratorium, Mikrobiologi, Patologi Klinis, setiap label obat pasien dari farmasi dan tempat makanan pasien dari Instalasi Gizi



C. Perencanaan Agar proses identifikasi dapat terlaksana dengan baik, maka perlu dilakukan suatu perencanaan yang baik khususnya dalam hal penyiapan / pengadaan sarana yang menunjangnya seperti : 1.



Program/ aplikasi cetak label / stiker identitas berupa barcode identitas dan perangkat komputer / mesin Barcode



2.



Formulir terkait



3.



Pengadaan gelang identitas a. Warna Merah Mudah



: Pasien perempuan



b. Warna Warna Biru Muda



: Pasien laki-laki



c. Putih



: Bayi baru lahir (0-3 Bulan)



Panduan Identifikasi Pasien



5



4.



Pengadaan stiker gelang identifikasi a.



Warna kuning



: resiko jatuh



b. Warna merah



: resiko alergi



c. Warna Ungu



: untuk pasien Do Not Resusition (DNR) Gambar Stiker Risiko



Stiker Resiko Jatuh



Stiker Allergy



(Do Not Resusitate)



D. Pelaksanaan 1. Identifikasi a. Identifikasi diawali pada saat melakukan pendaftaran dan saat memasang gelang atau kalung identitas b. Identifikasi dilakukan dengan cara verbal yaitu menanyakan nama pasien dan visual dengan cara melihat pada gelang identitas pasien, Surat Perintah Kerja atau catatan pengobatan pasien c. Untuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatangan awal, lakukan hal di bawah ini, minta pasien untuk menyebutkan : 1) Nama Lengkap pasien 2) Tanggal Lahir d. Saat menanyakan identitas pasien,



gunakan pertanyaan terbuka,



misalnya: ‘Siapa nama bapak/ibu?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah anda Ibu Susi?’) 1) Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya (contoh, pasien tidak sadar, bayi, anak-anak yang belum bisa bicara, pasien dengan dysphasia atau masalah gangguan mental), tanyakan informasi tersebut kepada kerabat pasien, atau keluarga yang mendampingi pasien saat itu.



Panduan Identifikasi Pasien



6



2) Lakukan cross-check rincian identifikasi pasien yang dikonfirmasi dengan rincian pada rekam medis pasien atau informasi pada formulir penerimaan. e. Pelaksanaan identifikasi pasien dilakukan: 1) Sebelum pemberian obat 2) Sebelum memberikan transfusi darah/produk darah 3) Sebelum melakukan pengambilan darah dan specimen lain untuk keperluan pemeriksaan 4) Saat akan dilakukan pemeriksaan dan melakukan prosedur /tindakan operasi/tindakan invasif f. Identifikasi oleh petugas adalah dengan



menggunakan minimal



2



kriteria identitas, yaitu nama lengkap dan tanggal lahir pasien. Bila pasien tidak tahu tanggal lahirnya, maka identifikasi menggunakan nama lengkap dan nomor rekam medik pasien g. Langkah langkah melakukan identifikasi adalah sebagai berikut : 1) Mengucapkan salam untuk mengawali wawancara 2) Menjelaskan perlunya proses identifikasi dan memberi informasi bahwa proses ini akan berulang kali dilakukan demi keselamatan pasien bagi pasien baru masuk. 3) Meminta pasien menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir dengan dengan kalimat : Tolong Bapak/Ibu sebutkan nama dan tanggal lahir sambil dicocokkan dengan yang ada pada gelang identitas. 4) Jika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), lakukan verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. 5) Pada pasien yang tidak mengetahui tanggal lahir maka minta pasien untuk menyebutkan nama saja dan petugas mencocokkan dengan nama yang ada pada gelang identitas. Kemudian cocokkan nomor rekam medik yang ada pada gelang pasien dengan nomor yang ada pada berkas rekam medik 6) Pada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi dikarenakan : tidak sadar, dalam keadaan kritis, terpasang ventilator



Panduan Identifikasi Pasien



7



dan dalam keadaan darurat, cara identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan identitas yang ada pada rekam medis pasien dengan identitas yang tertera pada gelang identitas. h. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. i. Bila pasien pindah ruangan, maka lakukan identifikasi sebelum pasien dipindahkan dan setelah pasien dipindahkan oleh perawat / bidan yang menerima pasien dengan cara menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas. j. Identifikasi jenazah dilakukan dengan cara mencocokkan gelang identitas dengan surat kematian.



2. Stiker Identitas a. Stiker identitas dicetak dengan komputer/ mesin sesuai dengan data identitas yang sudah di input dalam data base pasien, mencakup : a) Nama lengkap pasien b) Jenis kelamin ( L / P ) c) Umur d) Rekam Medis e) Tanggal lahir pasien ( tanggal/ bulan/ tahun )



b.



Untuk Bayi baru lahir yang belum punya nama maka identitas sementara menggunakan identitas ibu dengan mencantumkan kata Bayi (By), contoh : By Mariani (L/P) kemudian didaftarkan perawat agar mendapat nomor rekam medis



c.



Untuk bayi yang lahir kembar, maka ditambahkan G1 untuk yang pertama kali lahir dan G2 untuk bayi urutan ke 2 dan seterusnya. Bila



Panduan Identifikasi Pasien



8



tidak bisa secara system,tulis secara manual ( Misalnya By Ana Mariana G1, By Ana Mariana G2 d.



Pasien yang identitasnya tidak diketahui Pasien yang datang tanpa keluarga tidak memiliki identitas dan tidak dikenal, seperti pasien terlantar (gelandangan), korban perampokan atau kecelakaan, maka penulisan data yang ada pada barcode identitas mencakup : 1) Nama pasien masuk dari IGD diberi kode nama Mr X1, Mr X2 dst (untuk pasien laki-laki), dan Mrs Y1, Mrs Y2 dst (untuk pasien perempuan). Pasien yang masuk dari rawat jalan diberi kode nama Mr L1, Mr L2 dst ( untuk pasien Laki-laki ) , dan Mrs P1, Mrs P2 dst (untuk pasien perempuan) 2) Jenis kelamin ( L / P ) 3) Rekam Medis 4) Tanggal dan jam masuk rumah sakit. Bila tidak bisa secara system,tulis secara manual



3. Pembuatan Gelang identifikasi a. Gelang identitas di cetak oleh bagian resepsionis, Kalung identitas diberikan di unit yang terkait b. Semua rincian pada gelang identitas harus dicetak (print) dengan stiker identitas. Bila terjadi kendala teknis dalam print stiker identitas ditulis dengan ballpoint warna hitam. c. Gelang identifikasi harus nyaman tapi tidak mudah dibuka dan harus dapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identifikasi yang pudar, rusak, atau tidak dapat dibaca harus diganti secepatnya, dan harus ditulis di rekam medis



4. Pemasangan gelang identifikasi a. Identifikasi Pasien dengan gelang identitas/ kalung identitas dilakukan terhadap seluruh pasien rawat Inap, pasien IGD dan pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan invasif



Panduan Identifikasi Pasien



9



b. yang melakukan pemasangan gelang / kalung identitas adalah : 1) Untuk pasien IGD dan Rawat Inap dilakukan oleh Perawat/ Bidan Penanggung jawab Pasien 2) Untuk Pasien di ruang pemeriksaan penunjang dilakukan oleh Petugas di unit tersebut 3) Untuk pasien di ruang Hemodialisa dilakukan oleh Perawat Hemodialisa c. Sebelum dipasang gelang / kalung identitas, Petugas wajib menjelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan pemasangan gelang/ kalung identitas d. Jika pasien dengan kondisi tertentu misalnya tidak ada ektremitas atau luka bakar luas tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, maka gelang identitas dapat di ganti dengan kalung identitas e. Jika gelang/kalung identitas terlepas atau harus dilepas dikarenakan kondisi pasien, misalnya pemasangan infus dan tindakan lain, maka ganti gelang identitas dengan yang baru dan segera di pasang kembali f. Pada pasien anak, nama lengkap dan tanggal lahir harus dikonfirmasi kepada orang tua pasien. g. Pada pasien baru yang akan dipasang infus di IGD, gelang identitas ditempelkan dibaju pasien terlebih dahulu. Setelah pemasangan infus, gelang identitas dipasang di tangan yang tidak terpasang infus. h. Langkah langkah pemasangan Stiker /pita Risiko : 1) Melakukan pengkajian awal terhadap pasien untuk melihat apakah ada potensi / risko jatuh,



memiliki riwayat alergi, keterbatasan



gerak, dan pasien kritis yang tidak bersedia/tidak dilakukan RJP 2) Bila hasil kajian awal atau selama perawatan ada risiko maka dipasang stiker/pita risiko : 



Stiker warna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh







Stiker warna merah untuk pasien alergi atau dengan risiko alergi



Panduan Identifikasi Pasien



10







Stiker warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi (Do Not Resucitation / DNR).



5. Tempat pemasangan gelang identifikasi a. Pilihan pertama – Gelang identitas pasien di pasang pada tangan kanan, bila tidak memungkinkan dipasang pada tangan kiri b. Pilihan kedua – Pemasangan gelang identitas dapat dilakukan di kaki bila pada tangan tidak memungkinkan c. Pilihan ketiga - Pasang kalung identifikasi untuk pasien yang alergi gelang atau tidak mempunya extremitas 6. Pemakaian gelang pada bayi baru lahir dan Ibu yang melahirkan a. Semua bayi baru lahir harus mempunyai gelang identifikasi. b. Gelang identifikasi harus segera dipasangkan pada bayi yang baru lahir secara: 1) Spontan Bayi baru lahir secara spontan di ruang VK langsung dibersihkan dan dilakukan pemeriksaan klinis seperti: Jenis Kelamin, Berat Badan, Panjang Badan, Anus, APGAR Score. Setelah dilakukan pemeriksaan maka gelang identitas dipakaikan pada bayi ditangan sebelah kanan sesuai dengan identitas bayi seperti : 



Bayi laki-laki / perempuan dari nama lengkap ibu







Nomor rekam medis bayi







Tanggal lahir







Urutan lahir jika ada (contoh: Kembar I, II) - ditulis tangan



Identitas bayi yang baru lahir juga dipasangankan kepada ibu bayi sesuai dengan gelang identitas bayi.



2) Sectio Caesaria (SC) Bayi baru lahir secara SC di kamar Operasi langsung dibawa, dibersihkan dan dilakukan pemeriksaan klinis diruang OK / Coridor OK seperti: Jenis Kelamin, Berat Badan, Panjang Badan, Anus, APGAR Score. Setelah dilakukan pemeriksaan maka gelang



Panduan Identifikasi Pasien



11



identitas dipakaikan pada bayi ditangan sebelah kanan sesuai dengan identitas bayi seperti : 



Bayi laki-laki / perempuan dari nama lengkap ibu







Nomor rekam medis bayi







Tanggal lahir







Urutan lahir jika ada (contoh: Kembar I, II) - ditulis tangan



Identitas bayi yang baru lahir juga dipasangankan kepada ibu bayi sesuai dengan gelang identitas bayi. c. Ibu melahirkan menggunakan dua gelang identitas, yaitu gelang pertama adalah gelang identitas ibu yang dipasang saat ibu masuk ruang rawat/ ruang bersalin, gelang kedua adalah gelang identitas bayi yang dipasang segera setelah bayi lahir d. Bidan/perawat yang merawat bayi harus memeriksa pada setiap shift bahwa gelang identifikasi memuat informasi yang benar dan berada pada tempatnya. Hal ini harus dicatat pada catatan medis pasien



7. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi pasien dengan benar a. Identifikasi pasien harus dilakukan sebelum melaksanakan setiap prosedur: 1) Pemberian semua obat 2) Transfusi darah dan produk darah 3) Sebelum pengambilan sampel darah atau cairan tubuh pasien/ spesimen lain 4) Sebelum memberikan penatalaksanaan atau melakukan prosedur b. Jika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama (contoh anak yang belum bisa bicara, dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan atau masalah kapasitas mental) lihat gelang identifikasi, jika mungkin verifikasi informasi tersebut kepada keluarga, saudara atau anggota staf lain yang familiar dengan pasien tersebut c. Jika keluarga atau yang merawat tidak ada, dua staf klinis akan melakukan identifikasi dan keduanya akan menandatangani daftar dari



Panduan Identifikasi Pasien



12



dokumentasi



yang



terkait



dengan



proses



yang



membutuhkan



pemeriksaan identifikasi tersebut. d. JANGAN menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian meminta konfirmasi atau sangkalan dengan respon ya/ tidak, sebagai contoh: JANGAN bertanya pada pasien “Apakah Anda Bapak Yanto?” pasien mungkin akan salah dengar dan salah menyetujui



8. Identifikasi dan pemberian label dari specimen. a. Semua wadah spesimen, contoh: tabung tes darah, wadah kultur luka TIDAK BOLEH diberi label sebelum spesimen dimasukkan, kecuali spesimen urin dan feces. b. Ikuti proses di bawah ini: 1) Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien dengan formulir permintaan lab sebelum mengambil sampel darah atau spesimen. 2) Setelah spesimen diambil, verifikasi rincian label dengan pasien dan dengan formulir permintaan. 3) Tempelkan label yang telah diverifikasi di tabung spesimen atau wadah bersamaan dengan keberadaan pasien.



9. Gelang identifikasi yang hilang a. Jika gelang pasien hilang /lepas harus segera dilakukan penggantian b. Penggantian gelang identitas harus tercatat di formulir edukasi dan ditandatangani oleh perawat yang bertugas dan pasien atau keluarganya



10. Pelepasan gelang identifikasi a. Pasien pulang rawat inap - Dewasa / anak-anak : gelang identitas pasien dilepaskan di depan nurse station ditempat pasien dirawat inap. - Bayi Baru Lahir : gelang identitas bayi dilepaskan di depan nurse station tempat bayi di rawat dan didepan orang tua bayi.



Panduan Identifikasi Pasien



13



b. Pasien yang meninggal, Gelang identitas pasien yang meninggal dilepaskan pada saat serah terima jenazah pasien dengan keluarga pasien. c. Gelang/kalung



identitas/risiko



dilepas



setelah



semua



proses



administrasi selesai dilakukan dan pasien mendapatkan surat ijin pulang. d. Pelepasan gelang/kalung identitas/risiko dengan cara menggunting dan dipotong menjadi potongan-potongan kecil. e. Potongan gelang/kalung identitas/risiko dibuang ke bak sampah medis



11. Pelaporan kesalahan identifikasi pasien a. Hal –hal yang mungkin dapat dilaporkan sebagai kesalahan identifikasi terjadi: 1) Stiker pasien yang salah. 2) Informasi yang salah pada gelang identifikasi. 3) Tidak adanya gelang identifikasi pada pasien. 4) Mis identifikasi dari X-rays. 5) Pendaftaran ganda di system b. Jika terdapat kesalahan atau mis identifikasi, ambil tindakan yang cepat untuk memastikan keamanan pasien dan mencegah munculnya situasi yang merugikan. Jika informasi di gelang identifikasi tidak benar, maka ralat kesalahan yang ada secepatnya pada demografi pasien di system IT c. Orang yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikan kepada perawat yang bertugas dan segera membuat laporan insiden.



Panduan Identifikasi Pasien



14



12. Identifikasi Pasien saat Pemberian obat-obatan a. Identifikasi pasien dalam memberikan obat merupakan tanggung jawab perawat. b. Perawat yang kompeten harus memastikan (7) tujuh benar dalam pemberian obat (benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar pasien, dan benar dokumentasi). c. Sebelum memberikan obat perawat wajib melakukan identifikasi dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya. kemudian perawat melihat pada data yang tertulis di gelang identitas dan daftar obat pasien d. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis. e. Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.



13. Identifikasi Pasien saat Pemberian Produk / Komponen Darah a. Prosedur pemberian produk / komponen darah menggunakan formulir daftar tilik pemberian transfusi darah (Formulir RM.10.1) sebagai alat bantu identifikasi b. Langkah langkah pemberian produk / komponen darah ada 2 , yaitu : 1) Langkah Pertama Perawat harus memastikan adanya informed consent yang masih berlaku.



Dua (2) orang perawat yang kompeten melakukan



verifikasi menggunakan formulir checklist pemberian tranfusi darah. Pengecekan kebenaran data pada kantong darah, yang meliputi : identitas pasien (barcode), jenis darah, golongan darah yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsa dan mencocokkannya dengan data yang ada pada berkas rekam medis pasien dan formulir permintaan darah dari dokter (terlampir).



Panduan Identifikasi Pasien



15



2) Langkah kedua. Sebelum memberikan transfusi, perawat wajib melakukan identifikasi dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya, sambil mencocokan dengan gelang/kalung identitas dan sesuai dengan yang ada pada kantong darah.



Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda pelaksanaan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar. 14. Identifikasi Pasien saat Pengambilan sampel (darah, urin, tinja dan lain-lain) a. Yang bertanggung jawab melakukan identifikasi saat mengambil sampel adalah : Perawat atau Analis b. Waktu



melakukan



identifikasi



adalah



sesaat



akan



dilakukan



pengambilan sampel. Langkah langkah yang dilakukan adalah : 1) Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri 2) Pastikan pasien menggunakan gelang/kalung identitas dan data yang tercatat dalam stiker label identitas masih bisa terbaca 3) Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya



kemudian



membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis digelang / kalung identitas. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medik



Panduan Identifikasi Pasien



16



4) Memberi penjelasan kepada pasien tentang tujuan, proses dan risiko pengambilan sampel 5) Pemasangan stiker label identitas pasien pada tabung pemeriksaan specimen segera setelah pengambilan specimen dan dilakukan dihadapan pasien. 6) Tidak diperkenankan memasang stiker label identitas pasien sebelum specimen



dimasukkan ke dalam tabung pemeriksaan



specimen. 7) Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang bersamaan.



15. Identifikasi Pasien saat Pasien yang menjalani tindakan operasi a. Petugas yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien saat akan dilakukan operasi adalah Perawat dan Dokter yang bertanggung jawab terhadap tindakan operasi di kamar operasi b. Waktu pelaksanaan identifikasi untuk pasien yang akan dioperasi adalah saat pasien diterima di ruang persiapan dan juga saat akan dilakukan tindakan di ruang operasi c. Langkah langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dioperasi adalah : 1) Melakukan serah terima Rekam Medis pasien dari Perawat Ruang Rawat kepada Perawat di ruang persiapan dan memeriksa kelengkapan dokumen 2) Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri 3) Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian melihat data yang tertulis di Gelang/kalung identitas dan rekam Medispasien. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medik dengan perawat pendamping 4) Jika diperlukan untuk melepas gelang/kalung identitas selama dilakukan operasi, maka lakukan koordinasi dan tetapkan seorang



Panduan Identifikasi Pasien



17



perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan memasangkan kembali 5) Bila gelang / kalung identitas sudah dilepas maka harus diletakan dibagian depan Rekam Medis dan disiapkan gelang/kalung identitas yang baru 6) Sebelum tindakan operasi dimulai dilakukan kembali identifikasi dan prosedur keselamatan pasien menggunakan formulir yang sudah ditetapkan



16. Identifikasi Pasien saat Pasien yang menjalani tindakan/ prosedur invasif a. Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan tindakan / prosedur invasif adalah Perawat atau Dokter yang bertanggung jawab terhadap tindakan tersebut b. Langkah langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan tindakan invasif adalah : 1) Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri 2) Melakukan pemeriksaan dokumen untuk memastikan sudah ada persetujuan tindakan invasif dari pasien / keluarganya 3) Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian melihat pada data yang tertulis di Rekam Medis pasien. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medik pasien 4) Memberi penjelasan tentang tujuan, proses dan risiko tindakan invasif yang akan dilakukan oleh DPJP 5) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum dilakukan tindakan/ prosedur invasif.



17. Identifikasi Pasien saat Pasien Rawat Jalan tanpa pemasangan gelang a. Pasien Rawat Jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali bila pasien dilakukan tindakan / prosedur invasif.



Panduan Identifikasi Pasien



18



b. Pada saat pasien menunggu untuk dipanggil masuk ke Poliklinik, petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut, dan dilakukan identifikasi setelah pasien berhadapan dengan petugas. Identifikasi dilakukan dengan cara meminta pasien / keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien. c. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medik harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum kartu berobat pasien / rekam medik. d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar pasien.



18. Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. b. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar pencatatan,lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.



19. Identifikasi Pasien saat Bayi Baru Lahir atau Neonatus a. Petugas yang melakukan identifikasi pada bayi yang baru lahir adalah ; Dokter, Bidan dan atau Perawat yang membantu melakukan persalinan / operasi caesar b. Waktu melakukan identifikasi dimulai



saat bayi dikeluarkan dari



rahim ibu Langkah langkah yang dilakukan adalah : 1) Melakukan pemeriksaan kondisi bayi yang baru dilahirkan oleh Dokter dan perawat untuk melihat apakah ada kelainan kongenital pada bayi 2) Menunjukkan bayi pada ibunya dan membantu kontak pertama ibu dan bayi dengan meletakkan bayi pada tubuh ibunya 3) Bidan yang mendampingi saat persalinan akan melapor ke resepsionis untuk dibuatkan gelang identitas bayi. Resepsionis



Panduan Identifikasi Pasien



19



akan mengantarkan gelang identitas tersebut kepada bidan kamar bersalin 4) Bidan memasang gelang identitas sesuai dengan prosedur pemasangan gelang identitas 5) Selain memberi gelang identitas, pada bayi yang baru lahir juga di identifikasi dengan melakukan pengecapan kaki kiri dan kanan bayi serta jempol tangan kanan dan kiri ibu pada surat keterangan kelahiran 6) Gelang



identitas



bayi



dipasangkan



juga



ke



pergelangan



tangan/kaki ibu bayi 7) Bila melakukan tindakan pada bayi baru lahir, identifikasi dilakukan kepada ibu bayi atau keluarganya. 8) Bila ibu atau keluarga bayi tidak ada, maka identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan data gelang identitas dengan identitas yang ada pada berkas rekam medis.



20. Identifikasi bayi menyusui a. Setiap ibu yang baru melahirkan harus terpasang gelang identifikasi bayinya dan gelang identifikasi ibu b. Sebelum ibu menyusui bayinya, maka harus dicocokkan gelang identitas bayi tersebut dengan yang gelang identitas bayi yang terpasang /yang ada pada ibu.



21. Identifikasi Jenazah a. Jenazah dari Ruangan 1) Identifikasi jenazah



dengan mencatat identitas jenazah kembali



yaitu nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis sesuai



gelang



identitas jenazah di buku registrasi kamar Jenazah



22. Identifikasi pasien dengan kondisi tertentu a. Pada kondisi pasien tertentu yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar, terpasang ventilator, sedang dalam perawatan



Panduan Identifikasi Pasien



20



intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia atau kelainan mental), kondisi medis (koma,dll), Identitas ditanyakan kepada keluarga/penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang pasien. Apabila pasien tidak ada keluarga maka identitas diperiksa dengan mempergunakan rekam medis oleh 2 orang petugas, dan cocokkan dengan gelang identitas pasien



Panduan Identifikasi Pasien



21



BAB IV DOKUMENTASI



A. Pencatatan dan Pelaporan 1. Pemantauan atau monitoring dan evaluasi terkait dengan pelaksanaan identifikasi pasien dilakukan secara berkala oleh seluruh unit kerja terkait menggunakan formulir pemantauan yang sudah ditetapkan. 2. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh kesalahan identifikasi, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel. 3. Pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan identifikasi pasien mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit 4. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam mengidentifikasi pasien dari masing-masing unit kerja dikirim ke Komite Keselamatan Pasien dengan menggunakan formulir laporan insiden (lampiran) 5. Komite Keselamatan Pasien melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala melalui Komite Mutu Rumah Sakit



B. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di Unit kerja tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens. 2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi. 3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis



Panduan Identifikasi Pasien



22



e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen) f. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit g. Salah memberikan obat ke pasien h. Pasien menjalani prosedur yang salah i. Salah pelabelan identitas pada sampel darah 4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, denganatau tanpamenimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. 5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah: a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha 1) Salah memberikan label 2) Kesalahan mengisi formulir 3) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis 4) penulisan alamat yang salah 5) pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca b. Kegagalan verifikasi 1) Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi 2) Tidak mematuhi protokol verifikasi c. Kesulitan komunikasi 1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa 6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini: 1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien 2) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan 3) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.



Panduan Identifikasi Pasien



23



C. Revisi Dan Audit 1. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan Tim Keselamatan



Pasien serta dan Komite Mutu Rumah Sakit dan akan



dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. 3. Audit klinis ini meliputi: a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang /kalung identitas b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang /kalung identitas c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang /kalung identitas d. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan mis -identifikasi 4. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.



Panduan Identifikasi Pasien



24