Panduan Pemilihan Prioritas Mutu Pelayanan [PDF]

Citation preview

PANDUAN PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA



BAB I



DEFINISI Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu. A. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria: a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akandinilai. b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlubanyak. d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. B. Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. C. Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit. E. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. F. Indikator Mutu Area Klinis



Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien. G. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target. I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien jatuh dengan cidera. K. Penetapan prioritas Adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan urutan prioritas dari yang paling penting sampai yang kurang penting. Penerapan prioritas dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Cara pemilihan prioritas masalah banyak macamnya. Secara sederhana dapat dibedakan menjadi dua macam, yakni scoring technique (metode penskoran) dan non scoring technique. Sedangkan penetapan area prioritas dapat. L. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.



M. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO. M. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. N. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. O. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. P. Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. Q. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. R. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. S. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan.



T. Populasi Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) U. Sample Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut



BAB II RUANG LINGKUP A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan Indikator mutu terdiri atas: 1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu. 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi. 3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu utama, 5 indikator Indikator International library) 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu utama 4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator 5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari 31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 21 judul indikator mutu unit. C. Kamus Indikator Mutu Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih). Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan.



D. Indikator Mutu Utama 1



INDIKATOR MUTU AREA KLINIS Asesmen pasien Waktu tunggu penanganan dokter IGD maksimal 5 menit setelah pasien masuk Ketepatan hasil jadi laboratorium yang



2



Pelayanan Laboratorium



3



Pelayanan radiologi dan



benar Pengulangan foto rontgen yang



pencitraan diagnostik



disebabkan reject foto



Penggunaan antibiotik



Infeksi luka operasi



4



dan obat lainya 5



Penggunaan darah dan



Adanya reaksi transfuse darah



produk darah 6



Prosedur bedah



berkas IC tindakan bedah terlengkapi dengan benar



7



Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)



kesalahan pembacaan resep (prescription errors)



8



Penggunaan anastesi dan sedasi



9



Kelengkapan rekam medis



1 0



Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan



Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra–operasi elektif dengan anestesi umum berkas rekam medis harus lengkap dan benar dalam waktu 24 jam sejak pasien pulang Angka kejadian plehibitis pada pasien yang terpasang infus



1 1



Riset Klinis



Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit



1



2



INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN Pengadaan Jumlah kekosangan stok obat esensial kebutuhan dan obat-obatan essensial Pelaporan aktivitas yang Ketepatan Waktu Pengiriman diwajibkan oleh Laporan Bulanan ke Dinas peraturan perundang- Kesehatan Kota Bima undangan



3



Manajemen Resiko



4



Menajemen Utilisasi bangsal VIP penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan Kepuasan Pelanggan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan Kepuasan karyawan staf



5 6



Pelaksanaan Standar Tertusuk Jarum



Penanganan



7



Demografi pasien dan Adanya Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien) diagnosis klinis



8



Menajemen keuangan



Cash Ratio



9



Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf



Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK



INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1 Ketepatan identifikasi Persentase terpasangnya pasien baru pasien rawat inap 2 Meningkatkan Persentase pelaksanaan TBAK komunikasi yang efektif Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam. 3 Meningkatkan keamanan Kepatuhan pemberian label obat high obat-obatan yang harus alert oleh farmasi



4



5



6



1



2 3



1



2 3



diwaspadai Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Mengurangi risiko



Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi



Persentase kepatuhan petugas infeksi akibat perawatan kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode kesehatan enam langkah dan lima momen Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh



Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit



INDIKATOR MUTU JCI Akut Miokard Infark ISDN Diterima Dalam Waktu 24 Jam (AMI). Dari Kedatangan Ke Rumah Sakit Untuk Pasien Dengan Akut Miokard Infark (AMI). Stroke (STK) Angka Pasien Dengan Stroke Iskemik (SNH) Mendapatkan Terapi Antitrombitik Perinatal Care (PC) Angka Kepatuhan Pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir Selama Rawat Inap



INDIKATOR MUTU PPI Angka Infeksi Saluran INFEKSI SALURAN KEMIH Kemih Nosokomial Angka Infeksi Jarum TROMBOFLEBITIS Infus Angka Dengan Pasien INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) Dengan Infeksi Daerah Operasi (IDO)



BAB III TATA LAKSANA A.



Penentuan Prioritas Pengukuran Mutu Pelayanan Penentuan prioritas menggunakan scoring technique (Metode penskoran) metode tertentu untuk menentukan urutan prioritas dari yang paling penting hingga yang dianggap kurang pemting. Pada cara ini pemilihan prioritas dilakukan dengan memberikan score ( nilai) untuk berbagai parameter tertentu yang telah ditetapkan. Parameter yang dimaksud adalah: 1. Prevalensi penyakit ( prevalence) atau besarnya masalah 2. Kenaikan atau meningkatnya prevalensi ( rate of increase) 3. Keinginan masyarakat untuk menyesaikan masalah tersebut ( degree of unmeet need) 4. Keuntungan social yang diperoleh bila masalah tersebut diatasi ( social benefit) 5. Teknologi yang tersedia dalam mengatasi masalah (technical feasibility) 6. Sumber daya yang tersedia yang dapat dipergunakan untuk mengatasi masalah (resources avaibility) Tabel 2.1 Parameter Penetapan prioritas



Terdapat beberapa kriteria yang harus dipenuhi Prevalence Besarnya masalah yang dihadapi Seriousness Pengaruh buruk yang diakibatakan oleh suatu masalah dalam RS dan dilihat dari besarnya angka kesakitan dan angka kematian, data IKP akibat maslah kesehatan tersebut Seriousness Kemampuan untuk mengelola dan berkaitan dengan sumber daya Communit Sikap dan perasaan masyarakat terhadap masalah kesehhatan tersebut y concern Parameter diletakan pada baris dan masalah-masalah yang ingin dicari prioritasnya diletakan pada kolom. Kisaran skor yang diberikan adalah satu sampai lima yang ditulis dari arah kiri ke kanan untuk tiap masalah. Kemudia dengan penjumlahan dari arah atas ke bawah untuk masing-masing masalah dihitung nilai skor akhirnya. Masalah dengan nilai tertinggi dapat dijadikan sebagai prioritas masalah.



Tabel 2.2 Cara Penetapan prioritas menggunakan tehnik scoring



Kriteria Prevalence Seriousness Manageability Community concern TOTAL SKOR PRIORITAS



Masalah A 5 5 3 3



Skoring (1-5) Masalah B Masalah C 5 4 5 5 4 5 4 5



Masalah D 5 5 5 5



16 IV



18 III



20 I



19 II



B. Penetapan Area Prioritas Dilakukan Pembobotan terhadap beberapa area perbaikan : 1. High Risk Berdasarkan high risk maka perlu merujuk pada area yang rawan atau tidak stabil, mempertimbangan risiko perawatan pada populasi tertentu, potensial dampak kegagalan pemberian tindakan atau pengobatan yang salah. Pemilihan berdasarkan kategori ini termasuk pasien eksperimental atau interval khusus beresiko. 2. High Volume Berdasarkan high volume maka pemilihan indicator mutu perlu memperhatikan pelayanan yang frekuensinya besar, demografis pasien berperan dalam hal ini, pasien apa yang paling sering dilayani di rumah sakit dan apakah Rumah sakit mempunyai target spesialisasi dalam jenis pelayanan. 3. Problem Prone Berdasarkan problem prone maka dalam memilih indicator mutu perlu melihat prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome yang diharapkan. Misalnya : pasien jatuh dua kali di instalasi rawat inap. Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak berjalan baik atau outcome tidak konsisten.



Tabel 1.1 kriteria High risk, High volume, Problem prone



HIGH RISK



HIGH VOLUME



PROBLEM-PRONE



Pasien Acut Myocard Infarct



Dementia Pasien



Continuum of care planning betwwen settings or organization



Pasien Geriatri (risiko jatuh, khususnya pasien dementia)



Emergency triage services



Delays in physical therapy



Pasien obstetri risiko tinggi



Endoscopy



Penggunaan oxygen di rumah



Pasien HIV/AIDS



Heart failure patients



Peresepan obat utk pasien pediatrik



Neonatal, khususnya BBLR



Obstetrical patients and newborns



Posttransplant care



Pasien onkologi



Pasien yg menerima nutrisi parenteral



Infeksi daerah operasi dan perawatan luka



Donasi organ & transplantasi



Pasien dng kondisi kronik (diabetes, asthma, hypertension)



Timeliness if diagnostic testing result



Tabel 1.2 Pembobotan terdapat beberapa area perbaikan



Pelayanan Prioritas



High Risk



High Volume



Problem Prone



(nilai x bobot = skor)



(nilai x bobot = skor)



(nilai x bobot = skor)



Rentang Nilai = 1 - 5



Rentang Nilai = 1 – 5



Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah



Bobot = 50



Bobot = 30



Bobot = 20



N



B



S



N



B



S



N



B



S



B.



Usulan Profil Indikator Mutu Pelayanan PROFIL INDIKATOR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN



TIPE INDIKATOR



C.



Usulan Indikator Mutu Unit Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.



Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bias berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL ALASAN / IMPLIKASI/ RASIONALISASI



TIPE INDIKATOR



FORMULA NUMERATOR DENOMINATOR TARGET SAMPLING KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN



D.



Populasi Dan Sampel Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah: a. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)



b. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat. 3. Menentukan jumlah sample a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%, b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30% F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait. Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan. H. Revisi Dan Menyepakati Bersama Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait. I. Implementasi Indikator Mutu Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien. J. Validasi Indikator Mutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan



Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka100% dijadikan sample validasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu: 1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi. 2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal 3. Validasi data dilakukan saat: a. Implementasi pengukuran proses baru b. Publikasi data c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah 4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambiloleh orang kedua. 5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan. 6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan _____ _________ X 100% Total Sampel 7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 % 8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%. 9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit. 10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur.



11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan. 12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikanreliabilitas data. K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. 1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan 2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan 3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun L. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target), Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. N.



Bench Marking Internal / Eksternal Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data: 1. Di dalam RS/trend 2. Dengan RS lain 3. Dengan standar 4. Dengan best practice



Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. 1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Malang adalah: a)Indikator sasaran mutunya sama b) Unitnya setipe pada Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima c)layanan setipe d) Periode frekuensi pengukuran data sama 2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau prosesdengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit c. Hubungan kompetitif d. Jenis pasien yang dilayani e. Ukuran organisasi f. Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetapmemperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan : plan lagi sesuatu yang baru), redesign lagi sesuatu yang baru Do : (lakukan trial selama 3 (tiga) bulan) Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.



O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telahdidapat. P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring indikator mutu proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara siste matis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitaskinerja program/proyek. Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu: 1. Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sunan Kalijaga. 2. Meassure Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database 3. Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.



5. Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. Q. Pelaporan Ke Direksi Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit



BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit. 1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu 2. Format usulan indikator mutu dari unit 3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu 4. Profil indikator mutu 5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut. 8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut. 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur



SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT



Instalasi RS A1 (mis. IGD)



Instalasi RS A2 (mis. Inst. rawat jalan)



Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi Penanggung jawab unit terka



Komite mutu



Direksi



Dewan Pengawas



Instalasi RS A3 (mis. Inst. Rawat inap)



1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit/instalasi terkait terkait. Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu. 3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. 5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak



DAFTAR PUSTAKA 1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah Sakit. 2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit, Kemenkes RI 2012. 3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), Jakarta 2012. 4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM, Yogjakarta 2013 6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakart