Panduan Trombosis [PDF]

Citation preview

PANDUAN NASIONAL TROMBOEMBOLI VENA



PERHIMPUNAN TROMBOSIS DAN HEMOSTASIS INDONESIA (PTHI) 2018



TIM PENYUSUN



Ketua Prof. Dr. dr. Karmel L. Tambunan, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Prof. dr. Catharina Suharti, PhD, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang Anggota dr. Trinugroho Heri Fadjari, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Padjajaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung Dr. dr. Lugyanti Sukrisman, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta dr. Budi Setiawan, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang Dr. dr. Budi Darmawan Machsoos, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Brawijaya / RSUD Dr. Syaiful Anwar, Malang dr. Dairion Gatot, M.Ked, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik, Medan dr. Eko Adhi Pangarsa, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang dr. Johan Kurnianda, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Gajah Mada / RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta dr. Kartika Widayati, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Gajah Mada / RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta



ii



dr. Mediarty Syahrir, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Sriwijaya / RSUP Dr. Mohammad Hoesin, Palembang dr. Mika Lumban Tobing, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang Prof. dr. Norman Djamaludin, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Sriwijaya / RSUP Dr. Mohammad Hoesin, Palembang Prof. dr. Nuzirwan Acang, DTM&H, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Andalas / RSUP Dr. M. Djamil, Padang Dr. dr. Sahyudin, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Hasanuddin / RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makasar Dr. dr. Santosa, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang dr. Supriyanto Muktiatmojo, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta dr. Suradi Maryono, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta dr. Suyono, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi, Semarang Dr. dr. Tubagus Djumhana Atmakusuma, SpPD-KHOM Divisi Hematologi Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Indonesia / RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta



iii



EDITOR



Prof. Dr. dr. Karmel L. Tambunan, SpPD-KHOM (Jakarta) Prof. dr. Catharina Suharti, PhD, SpPD-KHOM (Semarang) Dr. dr. Lugyanti Sukrisman, SpPD-KHOM (Jakarta) dr. Trinugroho Heri Fadjari, SpPD-KHOM (Bandung) dr. Budi Setiawan, SpPD-KHOM (Semarang)



DIBANTU OLEH dr. Cynthia Kurniawan (Jakarta)



iv



KATA SAMBUTAN



Trombosis adalah salah satu penyebab utama kematian. Menurut laporan World Bank 2010, satu dari empat kematian di dunia disebabkan oleh trombosis. Di Indonesia, trombosis juga merupakan penyebab utama kematian. Berdasarkan data Departemen Kesehatan (DEPKES) tahun 1997, dari 10 penyebab kematian terbanyak di Indonesia, 15,53% disebabkan oleh trombosis, belum termasuk tromboemboli vena (TEV). Angka ini ini meningkat menjadi 19,1% dari 10 penyebab kematian di Indonesia berdasarkan buletin informasi DEPKES tahun 2007. Trombosis merupakan suatu kondisi umum yang mendasari penyakit jantung iskemik, stroke iskemik, dan tromboemboli vena (TEV). Tromboemboli vena meliputi trombosis vena dalam dan emboli paru. Pada tahun 1996, 10% kematian di rumah sakit disebabkan oleh emboli paru dan 1% dari pasien yang masuk rumah sakit meninggal karena emboli paru. Data epidemiologi TEV yang berasal dari Eropa, Amerika Utara, dan Amerika Latin, menunjukkan insiden TEV berkisar 0.75 – 2,69 per 1000 individu dalam populasi. Insiden ini meningkat menjadi 2 – 7 per 1000 pada umur di atas 70 tahun, meskipun insiden tersebut lebih rendah pada etnis China dan Korea. Penatalaksanaan TEV sangat penting mengingat morbiditas, mortalitas, komplikasi jangka panjang dan biaya yang tinggi. Penatalaksanaan termasuk pencegahan primer, pengobatan akut, dan pengobatan sekunder. Perlu diketahui, diingat, dan dicamkan bahwa trombosis sebagai penyebab kematian dan merupakan penyakit yang dapat dicegah.



v



Pada tahun 1998 di FKUI dibentuk kelompok seminat trombosis yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu seperti Hematologi, Kardiologi, Neurologi, Kebidanan, Mata, Bedah, dan Laboratorium Klinis. Kelompok trombosis ini kemudian berkembang menjadi Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia (PTHI) pada tahun 2001. Para dokter anggota PTHI memutuskan bahwa diperlukan suatu panduan nasional penanganan TEV, oleh karena itu disusunlah buku Panduan Nasional Tromboemboli Vena ini sebagai langkah awal, yang disusun oleh kelompok Hematologi-Onkologi Medik dari berbagai daerah di Indonesia. Buku panduan ini tentunya tidak terlepas dari kekurangan, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran. Kami berencana untuk merevisi buku panduan ini setiap tiga tahun dan melengkapi panduan ini dengan melibatkan berbagai unsur keilmuan dalam organisasi PTHI ini, untuk mengikuti perkembangan Ilmu Kedokteran yang selalu berkembang dan berubah. Saya menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku panduan ini, khususnya tim editor Catharina Suharti, Trinugroho Heri Fadjari, Lugyanti Sukrisman, dan Budi Setiawan.



Karmel L. Tambunan Ketua Perhimpunan Trombosis dan Hemostasis Indonesia (PTHI)



vi



DAFTAR ISI TIM PENYUSUN ........................................................................................................................ ii EDITOR ...................................................................................................................................... iv KATA SAMBUTAN ................................................................................................................... v DAFTAR ISI .............................................................................................................................. vii DAFTAR TABEL ..................................................................................................................... viii DAFTAR GAMBAR ................................................................................................................... x DAFTAR SINGKATAN ............................................................................................................. xi PENDAHULUAN ........................................................................................................................ 1 BAB I. TROMBOSIS VENA DALAM ....................................................................................... 3 BAB II. EMBOLI PARU ........................................................................................................... 18 BAB III. PROFILAKSIS TROMBOEMBOLI VENA PADA PASIEN MEDIK ..................... 28 BAB IV. PROFILAKSIS TROMBOEMBOLI VENA PADA PASIEN BEDAH .................... 37 BAB V. TATA LAKSANA BRIDGING OBAT ANTIKOAGULAN PERIOPERATIF ......... 44 BAB VI. PENATALAKSANAAN TROMBOEMBOLI VENA PADA KANKER ................. 53 BAB VII. PENATALAKSANAAN TROMBOEMBOLI VENA PADA KEHAMILAN ........ 66 BAB VIII. OBAT ANTIKOAGULAN ...................................................................................... 83



vii



DAFTAR TABEL



Tabel 1. 1 Faktor Risiko Klasik Tromboemboli Vena ................................................................. 6 Tabel 1. 2 Skor Kecurigaan Klinis Wells ..................................................................................... 8 Tabel 1. 3 Dosis Inisiasi Warfarin dalam Terapi TEV dan Penyesuaian Dosis menurut Normogram International Normalized Ratio ............................................................................. 10 Tabel 1. 4 Perbandingan Farmakokinetik, Farmakodinamik dan Dosis dari Antikoagulan Oral .................................................................................................................................................... 13 Tabel 2. 2 Skor PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) untuk Penderita dengan probabilitas emboli paru rendah………………………………………………………………..20 Tabel 2. 4 Klasifikasi Pasien Emboli Paru Akut berdasarkan Risiko Mortalitas ....................... 24 Tabel 3. 2 Model Penilaian Risiko IMPROVE .......................................................................... 30 Tabel 3. 3 Rekomendasi Profilaksis TEV berdasarkan Skor Risiko Modifikasi PADUA ......... 30 Tabel 3. 4 Skor Risiko Perdarahan IMPROVE .......................................................................... 31 Tabel 3. 5 Profilaksis TEV pada Pasien Penyakit Medis yang Dirawat di Rumah Sakit .......... 34 Tabel 4. 1 Risiko Tromboemboli Vena pada Pasien Bedah Tanpa Profilaksis .......................... 38 Tabel 4. 2 Prevalensi Tromboemboli Vena pada Bedah Ortopedi Mayor Tanpa Profilaksis .... 38 Tabel 4. 3 Model Penilaian Risiko TEV Caprini ....................................................................... 40 Tabel 4. 5 Rekomendasi Tromboprofilaksis pada Pasien Bedah Ortopedi ................................ 41 Tabel 5. 1 Stratifikasi Risiko dan Rekomendasi Bridging Perioperatif .................................... 46 Tabel 5. 2 Stratifikasi Skor Risiko CHA2DS2-VASc untuk Subjek dengan Fibrilasi Atrium Nonvalvular ................................................................................................................................ 47 Tabel 5. 3 Karakteristik Klinis Skor Risiko Perdarahan HAS-BLED ....................................... 48 Tabel 5. 5 Antikoagulasi dan Protokol Bridging Perioperatif .................................................... 50 Tabel 5. 6 Durasi Penghentian Preoperatif Obat Antikoagulan Oral Direk (DOAC) ................ 51 Tabel 5. 7 Pemberian kembali obat golongan DOAC pasca operasi ......................................... 51



viii



Tabel 6. 1 Faktor Risiko dan Biomarker untuk Trombosis terkait Kanker ................................ 56 Tabel 7. 1 Faktor Predisposisi Trombosis terkait Kehamilan .................................................... 68 Tabel 7. 2 Kecepatan Infus Disesuaikan dengan Activated Partial Thromboplastine Time (aPTT) ........................................................................................................................................ 71 Tabel 7. 3 Pengkajian Risiko TEV pada Kehamilan .................................................................. 75 Tabel 7. 4 Ringkasan Pedoman Tromboprofilaksis pada Wanita dengan Riwayat TEV dan/Atau Trombofilia Sebelumnya ............................................................................................................ 76 Tabel 7. 5 Dosis Tromboprofilaksis yang Dianjurkan untuk LWMH Anatenatal dan Postnatal .................................................................................................................................................... 80 Tabel 8. 2. Perbandingan farmakologi heparin dan derivatnya ................................................. 88 Tabel 8. 3 Penyesuaian dosis warfarin berdasarkan INR ........................................................... 90



ix



DAFTAR GAMBAR



Gambar 1. 1 Faktor Risiko TEV dalam Trias Virchow ............................................................... 4 Gambar 1. 2 Struktur Topografi Vena Ekstremitas Inferior ........................................................ 5 Gambar 1. 4 Diagram Flowchart untuk Mengonfirmasi atau Menyingkirkan Diagnosis TVD setelah Menentukan Klasifikasi Risiko Low Probability menurut Skor Wells ............................ 9 Gambar 2. 1 Alur Diagnostik dan Penatalaksanaan EP Tanpa Syok ......................................... 22 Gambar 2. 3 Penatalaksanaan EP Akut .................................................................................... 25 Gambar 5. 1 Strategi Bridging Heparin pada Perioperatif untuk Pasien dalam Terapi VKA .... 49 Gambar 7. 1 Algoritme Diagnostik pada Kecurigaan Kasus TVD pada Kehamilan ................. 69 Gambar 7. 2 Algoritme Diagnostik pada Kecurigaan Kasus Emboli Paru pada Kehamilan ..... 70 Gambar 7. 3 Pengkajian Risiko Maternal untuk Tromboprofilaksis dan Penanganan Antenatal .................................................................................................................................................... 77 Gambar 8. 1 Reversal DOAC urgent ......................................................................................... 99



x



DAFTAR SINGKATAN



4T ACCP AF AMPLIFY aPTT ASCO AT III AVK BNP CABG CCU CHAD2DS2-VASc



CI CrCl CTEPH CTPA CUS CYP3A4 DOAC DNA ECT EP ESC ESMO ESRD EPCR FEIBA



Thrombocytopenia, Thrombosis, Thrombosis or other sequelae, Other causes of thrombocytopenia American College of Chest Physicians Atrial fibrillation Apixaban for the Initial Management of Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis as First-Line Therapy trial Activated Partial Thromboplastine Time American Society of Clinical Oncology Antithrombin III Antagonis vitamin K Brain Natriuretic Peptide Coronary artery bypass graft Cardiac care unit Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75 years, Diabetes, prior Stroke/TIA/Thromboembolism, Vascular disease, Age 65 – 74 years, Sex category (female) Confidence interval Creatinine clearance Chronic thromboembolic pulmonary hypertension Computed tomography pulmonary angiography Compression ultrasound Cytochrome P450 3A4 Direct oral anticoagulant Deoxyribonucleic acid Ecarin clotting time Emboli paru European Society of Cardiology European Society for Medical Oncology End stage renal disease Endothelial protein C receptor Factor VII inhibitor bypassing activity



xi



FFP GBD GCS GM-CSF HASHTI HIV HIT HITT HAS-BLED HFS IBD ICU IMT IMPROVE ICH IL-1β INR IPC IVF LMWH PERC PESI PT MAO MI NCCN OR PAD PC PCC PS ra FVII rt-PA



Fresh frozen plasma The Global Burden of Disease and Risk Factors study Graduated Compression Stockings Granocyte macrophage colony stimulating factor see text for details Human Immunodeficiency Syndrome Heparin induced thrombocytopenia Heparin induced thrombocytopenia and thrombosis Hypertension, Abnormal renal and liver function, Stroke, Bleeding, Labile INR, Elderly, Drugs or alcohol Hip fracture surgery Inflammatory bowel disease Intensive care unit Indeks massa tubuh The International Medical Prevention Registry on Thromboembolism risk model Intracerebral hemorrhage Interleukin-1β International Normalized Ratio Intermitten Pneumatic Compression In vitro fertilization Low molecular weight heparin Pulmonary Embolism Rule-out Criteria Pulmonary Embolism Severity Index Prothrombin time Monoamine oxidase Myocardial infarction National Comprehensive Cancer Network Odds ratio Peripheral arterial disease Protein C Prothrombin complex concentrate Protein S Recombinant activated Factor VII Recombinant tissue Plasminogen Activator



xii



SaO2 SIGN sPESI TEV TKA THA TIA TNF-α TVD UFH UK VEGF V/Q scan



Saturasi oksigen arterial Scottish Intercollegiate Guidelines Network Simplified Pulmonary Embolism Severity Index Tromboemboli vena Total knee arthroplasty Total hip arthroplasty Transient ischemic attack Tumor necrosis factor-α Trombosis vena dalam Unfractionated heparin United Kingdom Vascular endothelial growth factor Ventilation/perfusion scan



xiii



PENDAHULUAN Tujuan Penyusunan Buku Buku Panduan Klinis ini disusun dengan tujuan untuk membantu para klinisi dalam penatalaksanaan kasus tromboemboli vena dalam praktik sehari-hari. Rekomendasi yang disusun dalam buku ini tidak bersifat mengikat, para klinisi dapat memilih untuk mengikuti buku panduan ini, atau menata laksana berdasarkan panduan yang disusun institusi lokal. Metode Penyusunan Buku Metode penyusunan buku ini didasarkan atas studi pustaka dari berbagai studi klinis, serta panduan internasional yang ada pada saat buku ini disusun. Penulis akan melakukan revisi setiap saat, sesuai dengan perkembangan ilmu yang ada. Pernyataan Konflik Kepentingan Penyusunan buku ini bersifat ilmiah murni dan tidak ada konflik kepentingan dengan pihak manapun. Sumber Dana Buku ini disusun dari sumber dana yang berasal dari Perhimpunan Trombosis dan Hemostasis Indonesia (PTHI) atau The Indonesia Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) dan educational grant dari Bayer Pharmaceutical. Pemberi dana tidak ada pengaruh dalam penyusunan buku ini. Tabel 1 Kekuatan Rekomendasi Berdasarkan Tingkat Bukti Klinik1 Kategori/Tingkat Kekuatan rekomendasi A B C Kualitas bukti 1 2



3



Definisi Tingkat bukti baik untuk mendukung rekomendasi Tingkat bukti sedang untuk mendukung rekomendasi Tingkat bukti kurang untuk mendukung rekomendasi Bukti klinis berasal dari ≥1 uji klinis acak yang berkualitas baik Bukti klinis berasal dari ≥1 uji klinis dengan rancangan yang baik, bukan acak, kohort, atau studi analitik kasus kontrol (lebih dipilih > 1 senter); seri-waktu multipel; atau dari hasil eksperimen tanpa kontrol yang dramatik Bukti berasal dari opini otoritas yang mempunyai kompetensi tinggi, berdasarkan pengalaman klinik, studi deskriptif, atau laporan komite ahli



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



1



Daftar Pustaka 1. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. HYPERLINK "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208910" \o "Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America." Clin Infect Dis. 2011;52:e18-55.



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



2



BAB I TROMBOSIS VENA DALAM Mika Lumban Tobing, Catharina Suharti, Supriyanto Muktiatmojo, Dairion Gatot



A. PENDAHULUAN Trombosis vena dalam (TVD) adalah suatu kondisi medis terbentuknya trombus pada sistem vena di ekstremitas (biasanya vena di tungkai bawah). Bekuan darah dapat menyumbat vena parsial atau total, dan inilah yang mengakibatkan timbulnya keluhan. Trombosis vena dalam (TVD) pada ekstremitas atas lebih jarang terjadi.1 Trombosis vena dalam (TVD) dapat dibagi dalam tiga kategori:2 1. Spontan (idiopatik, tanpa provokasi) 2. Terprovokasi oleh kejadian tertentu, misalnya trauma, pembedahan, atau penyakit akut 3. Trombosis vena dalam (TVD) rekurens. Apabila sebagian bekuan darah ini terlepas dan beredar dalam sirkulasi, maka dapat terjadi kondisi yang serius dan bersifat fatal yang disebut emboli paru (EP). Tromboemboli vena (TEV) adalah kesatuan antara TVD dan EP.3 Komplikasi jangka panjang TVD antara lain sindrom post-trombotik.4 B. EPIDEMIOLOGI TEV merupakan beban penyakit yang besar pada populasi. Hal tersebut berkaitan dengan biaya terapi dan disabilitas yang dapat diakibatkannya. Studi yang dilakukan oleh Wang, dkk.5 pada tahun 2010 melaporkan bahwa kombinasi penyakit jantung iskemik dan stroke mengakibatkan 1 dari 4 kematian di dunia. Namun, studi tersebut tidak melaporkan data TEV sebagai penyebab kematian dan disabilitas. Penelitian dari Eropa Barat, Amerika Utara, Australia, dan Argentina menghasilkan data yang konsisten dengan angka kejadian TEV per tahun berkisar antara 1,75 dan 2,69 per 1.000 individu. Angka kejadian meningkat antara 2–7 per 1.000 individu usia >70 tahun.6 Tromboemboli vena (TEV) merupakan masalah kesehatan terkait morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pada tahun 2007, dilaporkan bahwa lebih dari 500.000 kematian di Uni Eropa berhubungan dengan 1,1 juta kejadian TEV yang sepertiganya bermanifestasi sebagai EP. Di Amerika Serikat, TVD dan EP terjadi pada 350.000– 600.000 penduduk per tahun dan menjadi penyebab pada 100.000-300.000 kematian setiap tahunnya.7,8



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



3



C. PATOGENESIS Trias virchow yang terdiri atas stasis, kerusakan pembuluh darah, dan kondisi hiperkoaguabilitas merupakan faktor risiko terjadinya TEV. Faktor-faktor ini dijelaskan pada Gambar 1.1.3,9 Bentuk TEV paling sering adalah TVD, umumnya terjadi pada vena-vena profunda yang terletak di dalam otot-otot tungkai bawah dan pelvis. Trombosis vena dalam (TVD) terdiri dari proksimal dan distal seperti terlihat pada Gambar 1.2.



Gambar 1. 1 Faktor Risiko TEV dalam Trias Virchow9 Keterangan: IBD= inflammatory bowel disease



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



4



Gambar 1. 2 Struktur Topografi Vena Ekstremitas Inferior4



Trombosis vena diawali dari katup atau sinus vena. Protein antitrombotik seperti trombomodulin dan endothelial protein C receptor (EPCR) yang sensitif terhadap hipoksia dan inflamasi diekspresikan pada area katup.10 Stasis pada sinus valvular dihubungkan dengan kondisi hipoksia dan peningkatan hematokrit yang mengakibatkan hiperkoaguabilitas pada lingkungan mikro. Kondisi ini disertai dengan inflamasi akan mengakibatkan penurunan protein antitrombotik yang memicu pembentukan trombus.4,10 Pada penelitian yang saat ini sedang berjalan, hipoksia juga diduga dapat meningkatkan protein pro-koagulan seperti tissue factor dan P-selectin (suatu molekul adesi) dari sel endotel. Kondisi tersebut menyebabkan peningkatan mikropartikel yang berasal dari leukosit atau monosit.11 Varian genetik seperti kadar yang tinggi dari faktor VIII, faktor von willebrand, faktor VII, dan protrombin dihubungkan dengan pembentukan trombus.12 Sementara itu, kanker dapat menghambat aliran darah, mengakibatkan peningkatan faktor jaringan yang mengawali koagulasi, dan melepas prokoagulan mikropartikel lipid.3,13 Bertambahnya usia juga dinilai memengaruhi terjadinya kerusakan katup yang cenderung mengakibatkan stasis.14



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



5



D. FAKTOR RISIKO Tromboemboli vena (TEV) dianggap sebagai interaksi antara faktor risiko yang berhubungan dengan pasien (biasanya permanen) dan kondisi pasien (faktor risiko yang bersifat sementara). Tromboemboli vena (TEV) terprovokasi bila terdapat faktor risiko sementara (reversibel) seperti pembedahan, trauma, imobilisasi, kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, atau terapi sulih hormon dalam waktu 6 minggu sampai 3 bulan sebelum diagnosis (Tabel 1.1).15 Faktor risiko persisten atau sementara akan memengaruhi lama pemberian antikoagulan setelah episode pertama TEV.15,16 Tabel 1. 1 Faktor Risiko Klasik Tromboemboli Vena15 Kategori faktor risiko Keterangan Faktor risiko kuat Fraktur tungkai bawah (odds ratio >10) Dirawat karena kelemahan jantung, fibrilasi atrium, atau flutter (dalam waktu 3 hari, pembedahan mayor dalam waktu 12 minggu



+1



Pembengkakan sepanjang tungkai



+1



Nyeri tekan sepanjang sistem vena dalam



+1



Pembengkakan > 3 cm dibandingkan tungkai yang tidak ada gejala (diukur 10 cm di bawah tuberositas tibia)



+1



Edema pitting (terutama pada tungkai yang terlibat)



+1



Terdapat vena kolateral superfisial (non-varises)



+1



Terdapat kemungkinan diagnosis alternatif



–2



Keterangan: skor ≥2= kemungkinan TVD; skor ≤1= kemungkinan bukan TVD



Gambar 1. 3 Diagram flowchart untuk Mengonfirmasi atau Menyingkirkan Diagnosis TVD setelah Menentukan Klasifikasi Risiko High Probability menurut Skor Wells4 Keterangan: CUS = compression doppler ultrasound.



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



8



Gambar 1. 4 Diagram Flowchart untuk Mengonfirmasi atau Menyingkirkan Diagnosis TVD setelah Menentukan Klasifikasi Risiko Low Probability menurut Skor Wells4 Keterangan: CUS = compression doppler ultrasound



4. Diagnosis Banding3,16 Beberapa diagnosis banding TVD yaitu: 1. Selulitis 2. Robeknya otot betis/tendon achilles 3. Hematom otot betis 4. Ruptur kista poplitea (kista Baker) 5. Tumor/massa pelvis atau paha yang menekan aliran vena di tungkai.



F. PENATALAKSANAAN Diagnosis dan terapi yang cepat untuk TVD sangat penting untuk menurunkan risiko terjadinya EP yang bersifat fatal dan komplikasi jangka panjang lain. 1. Tujuan Terapi Trombosis Vena Dalam3 Tujuan terapi TVD yaitu: 1) mencegah makin meluasnya trombus; 2) memperbaiki keluhan; 3) mencegah kekambuhan; dan 4) mencegah terjadinya emboli paru.



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



9



2. Terapi Trombosis Vena Dalam Penderita dengan kecurigaan TVD tinggi (skor Wells ≥2) dapat diberi terapi antikoagulan sebelum diagnosis terkonfirmasi, kecuali pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi.3,4,18 Pemeriksaan pencitraan untuk konfirmasi diagnosis harus segera dilakukan.3,4 a. Terapi Antikoagulan Konvensional Pasien dengan TVD dan/atau EP hemodinamik stabil tetapi tidak dalam risiko tinggi perdarahan diterapi dengan antikoagulan.20 Sebelum memulai terapi antikoagulan, perlu diperiksa kadar hemoglobin, trombosit, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastine time (aPTT), fungsi ginjal, dan fungsi liver. Terapi konvensional terdiri atas kombinasi terapi parenteral unfractionated heparin (UFH) atau low molecular weight heparin (LMWH) atau fondaparinux – dikombinasi dengan obat oral antagonis vitamin K (AVK). Obat oral AVK (warfarin) diberikan untuk jangka panjang (long-term) atau lanjutan (extended therapy) sebagai pencegahan kekambuhan TEV. Obat oral AVK mempunyai onset yang lambat, oleh karena itu perlu diberikan bersama obat parenteral yang bekerja cepat selama minimal 5 hari hingga international normalized ratio (INR) mencapai ≥2,0 selama minimal 24 jam (1B).20 Monitoring koagulasi yang sering, serta penyesuaian dosis perlu dilakukan selama terapi dengan warfarin sehingga dapat dipertahankan INR dalam rentang terapi yang pendek (INR 2-3).21 Dosis pemberian warfarin ditampilkan pada Tabel 1.3. Tabel 1. 3 Dosis Inisiasi Warfarin dalam Terapi TEV dan Penyesuaian Dosis menurut Normogram International Normalized Ratio21 Hari INR Dosis Hari ke-1 5 mg Hari ke-3 3 0 mg Hari ke-4 3 0 mg Hari ke-5 3 0 mg Hari ke-6 3 0 mg INR= International Normalized Ratio



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



10



Rekomendasi warfarin menurut American College of Chest Physicians (ACCP), yaitu:20 a) Dosis awal warfarin sebanyak 10 mg/hari selama 2 hari, diikuti penyesuaian dosis berdasarkan pengukuran INR (2C) b) Terapi warfarin dianjurkan dimulai pada hari ke-1 atau ke-2 dari LMWH atau dosis rendah UFH (2C) c) Pada pasien yang mendapat terapi AVK dengan INR yang telah stabil, dianjurkan pemeriksaan INR dilakukan setiap 12 minggu (2B) d) Rentang INR terapeutik optimal antara 2,0-3,0 (target INR 2,5) dibandingkan dengan yang lebih rendah ( 1



Tinggi Menengah-tinggi Menengah-rendah



+ – –



(+) + +



Rendah



–



–



Panduan Nasional Tromboemboli Vena



Tanda disfungsi Peningkatan jantung kanan biomarker jantung pada pemeriksaan pencitraan + (+) + + Salah satu positif atau keduanya negative Penilaian opsional, bila dilakukan penilaian keduanya negative



24



D. PENATALAKSANAAN 1. Terapi EP Tanpa Syok Terapi EP tanpa syok sama seperti terapi TVD. Penderita dengan probabilitas EP tinggi (skor Wells >4), bila tidak ada risiko perdarahan tinggi, dapat diberikan terapi antikoagulan selama menunggu konfirmasi diagnosis dengan CTPA.9,10 2. Terapi EP dengan Syok a. Terapi Fase Akut Algoritma penatalaksanaan EP akut ditampilkan pada Gambar 2.3.



Gambar 2. 3 Penatalaksanaan EP Akut4 Keterangan: CT = computed tomographic pulmonay angiography; EP = emboli paru; PESI = pulmonary embolism severity index; sPES = simplified pulmonary embolism severity index.



b. Terapi Suportif Terapi suportif ditujukan untuk mengatasi gangguan hemodinamik dan respirasi. Pada penderita EP risiko tinggi, kegagalan ventrikel kanan akut merupakan penyebab kematian utama akibat penurunan output sistemik, sehingga terapi Panduan Nasional Tromboemboli Vena



25



suportif sangat penting. Pemberian loading cairan yang tidak terlalu agresif (500 mL) dan obat vasopresor seperti norepinefrin, dobutamin, dan/atau dopamine dapat dipertimbangkan. c. Obat Antikoagulan Obat antikoagulan yang digunakan pada penderita EP sama dengan penderita TVD.9 Pilihan terapi awal mencakup UFH atau LMWH dengan warfarin pada hari pertama, atau LMWH diikuti DOAC (dabigatran dan edoxaban), atau monoterapi DOAC (apixaban dan rivaroxaban). Terapi antikoagulan diberikan setidaknya dalam 3 bulan.4 d. Terapi Trombolitik Obat trombolitik yang dianjurkan adalah recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) 100 mg intravena dalam 2 jam atau 0,6 mg/kg bolus.11 Terapi trombolisis tidak direkomendasikan pada penderita yang pada saat awal memiliki risiko kematian menengah (lihat Tabel 2.4). Sebab, hal ini akan meningkatkan risiko stroke perdarahan, disamping tidak terbukti bermanfaat untuk ketahanan hidup.4,9 Adapun indikasi terapi trombolitik, yaitu:4,11 a) Penderita dengan hipotensi (tekanan darah sistolik 60 tahun 1 Keterengan: ICU = intensive care unit; CCU = cardiac care unit; nilai 0-1 = risiko TEV rendah; nilai 2-3= risiko TEV menengah; nilai >4 = risiko TEV tinggi. Tabel 3. 3 Rekomendasi Profilaksis TEV berdasarkan Skor Risiko Modifikasi PADUA7 Nilai Risiko Rekomendasi