Paper Ilmu Bedah Khusus [PDF]

Citation preview

PAPER ILMU BEDAH KHUSUS “Fraktur “



OLEH



Michaela Marisa Dael (1709010048)



FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG 2020



1. Fraktur Diafisis Humerus Menurut Fossum (2013) fraktur diaphyseal humerus menyebabkan gangguan pada kontinuitas tulang kortikal diaphyseal. Untuk pengobatan melalui pembedahan bisa menggunakan IM pin dan kawat ortopedi, interlocking nails, fiksator kerangka eksternal ditambah IM pin, fiksator kerangka eksternal, dan pelat tulang dapat digunakan untuk memperbaiki fraktur humerus. Manajemen Praoperatif Sebelum operasi, dapat melakukan spica splint untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan melindungi jaringan lunak dari cedera lebih lanjut yang disebabkan oleh fragmen tulang. Karena fraktur ini akibat dari trauma, hewan yang menderita harus diperiksa sekaligus mengenai cederanya dan distabilkan jika perlu sebelum operasi (Fossum, 2013). a. Temuan pada pemeriksaan fisik (Inspeksi dan Palpasi) Pasien-pasien dengan fraktur diaphyseal humerus biasanya tidak bisa menahan beban dan terdapat berbagai tingkat pembengkakan pada ekstremitas. Ketika di lakukan manipulasi anggota gerak hewan akan menunjukan rasa nyeri dan juga terdengar krepitus. Hewan sering menyeret anggota gerak ketika berjalan dan mungkin tidak bisa mengangkat kaki ketika proprioception diperiksa. Ini dapat menyebabkan pemeriksa berasumsi bahwa ada cedera neurologis. Meskipun begitu, temuan serupa dapat terjadi karena cedera ortopedi saja , jika rasa sakit dan bengkak membuat pasien enggan untuk menggerakkan anggota tubuh ketika di lakukan evaluasi proprioception (Fossum, 2013).



b. Metode operasi 1) Anestesi Menurut Fossum (2013), anestesi yang di berikan yaitu: 



Premedikasi Jika pasien gelisah berikan:  Diazepam (0,2 mg / kg, IV), atau  Midazolam (0,2 mg / kg IV, IM), plus  Hydromorphone * (0,1-0,2 mg / kg IV, IM pada anjing; 0,05-0,1 mg / kg IV, IM pada kucing), atau



 Morfin (0,1-0,2 mg / kg IV atau 0,2-0,4 IM), atau  Buprenorfin † (0,005-0,02 mg / kg IV, IM) 



Induksi Pertimbangan Intraoperatif: o Jika dengan premedikasi, berikan:  Propofol (2-4 mg / kg IV), atau o Jika tidak dengan premedikasi, maka berikan:  Propofol (4-8 mg / kg IV), atau  Ketamin (5,5 mg / kg IV) dengan diazepam (0,28 mg / kg IV)







Maintenance:  Isoflurane atau sevoflurane, ditambah  Fentanyl (2-10 ug / kg IV PRN pada anjing; 1-4 ug / kg IV PRN pada kucing) untuk menghilangkan rasa sakit jangka pendek, ditambah  Hydromorphone * (0,1-0,2 mg / kg IV PRN pada anjing; 0,05-0,1 mg / kg IV PRN pada kucing), atau  Morfin (0,1-1 mg / kg IV PRN pada anjing; 0,1-0,2 mg / kg IV PRN pada kucing), atau  Buprenorfin † (0,005-0,02 mg / kg IV), ditambah  Ketamin (dosis rendah) (0,5-1 mg / kg IV), atau  Ketamine CRI (dosis pemuatan 0,5 mg / kg IV, kemudian 10 ug / kg / menit IV) o Untuk relaksasi otot, berikan:  Vecuronium (0,01-0,02 mg / kg IV), atau  Atracurium (0,1-0,25 mg / kg IV), atau  Cisatracurium (0.1 mg/kg IV)







Blok Epidural: o Jika diperlukan relaksasi atau paralisis ekstremitas belakang, maka:  Bupivacaine (0,5% 0,22 ml / kg), durasi 2-5 jam, atau  Ropivacaine (0,5% 0,22 ml / kg) durasi 2-5 jam, atau  Lidocaine (2% 1 ml per 4,5 kg berat badan), durasi 1-2 jam o Jika relaksasi atau paralisis tidak diinginkan maka:



 Morfin (0,1 mg / kg bebas pengawet), atau  Buprenorfin (0,003-0,005 mg / kg yang dilarutkan dalam saline) 2) Posisi rebah Untuk pendekatan kraniolateral terhadap humerus, hewan diposisikan dalam lateral recumbency dengan kaki yang fraktur ke atas. Untuk pendekatan medial ke humerus, hewan



diposisikan dalam posisi dorsal recumbency. Persiapan hanging-leg memfasilitasi manipulasi anggota tubuh selama operasi. Ekstremitas harus disiapkan dari dorsal midline ke karpus. Jika lokasi fraktur memungkinkan, humerus proksimal dapat digunakan sebagai tempat donor untuk cangkok tulang cancellous. Jika tidak, sayap iliac ipsilateral harus disiapkan untuk operasi (Fossum, 2013). 3) Loksai incisi dan Teknik operasi Diafisis humerus proksimal dan sentral paling mudah diekspos melalui pendekatan kraniolateral. Buat sayatan kulit dari batas kranial tuberkulum humerus ke lateral epikondilus distal (Gbr. 1A). Ikuti kelengkungan normal humerus. Melakukan incise lemak subkutan dan fasia brakialis sepanjang garis yang sama, berhati-hati untuk mengisolasi dan perlu melindungi vena cephalic (Gbr. 1B). Jika perlu, melakukan ligasi vena cephalic untuk membuka luka dan paparan yang diinginkan. Kemudian mengincisi fasia brakialis di sepanjang perbatasan otot brakiocephalicus dan kepala lateral trisep. Melakukan dengan sangat hati-hati saat menoreh fasia sepanjang batas kranial trisep di atas otot brachialis sampai saraf radial divisualisasikan (Gbr. 1C). Setelah melakukan isolasi pada saraf, kemudian merefleksikan otot brakiocephalicus dan otot pectoralis superficial bagian kranial dan otot brachialis bagian kaudal untuk mengekspos poros humerus proksimal dan sentral (Gbr. 1D). Untuk mendapatkan paparan lebih lanjut dari poros humerus distal, perlu merefleksikan musculus brachialis cranialis dan lateral otot triceps kaudalis. Melepaskan asal musculus ekstensor karpi radialis dari punggung epicondyle lateral untuk paparan maksimum. Kemudian



untuk



menutup



daerah



incisi,



melakukan



penjahitan



pada



musculus



brakiocephalicus dan musculus pectoralis superficial ke fasia muckulus brachialis (Fossum, 2013).



Untuk jahitan jaringan dan kulit subkutan menggunakan metode standar. Setengah bagian belakang humerus dapat diakses melalui paparan medial, yang di jadikan pilihan oleh beberapa ahli bedah ketika pelat tulang digunakan sebagai metode fiksasi. Membuat sayatan dari tuberkulum proksimal yang lebih besar ke epikondilus medialis dari jarak jauh. Membuat sayatan yang pada deep fasia brakialis di sepanjang perbatasan caudal dari musculus brakiocephalicus (Gbr. 2A). Perlu berhati-hati pada bagian distal untuk menjaga dan mengisolasi struktur neurovaskular (mis. Nervus median, musculocutaneous dan nervus ulnnaris serta arteri dan vena brakialis) (Gbr. 2B). Merefleksikan muskulus brakiocephalicus



cranial, dan insisi melalui musculus pectoralis superficial. Untuk mengekspos bagian tengah humerus, refleksikan musculus pectoralis superficial cranilais dan musculus biseps brachii , juga struktur neurovascular bagian caudal (Gbr. 2C). Untuk mengekspos bagian distal humerus, perlu merefleksikan biceps brachii, struktur neurovaskular, dan musculus pectoralis superficial cranialis. Untuk melakukan penutupan, maka menjahit bagian pectoralis superficialis ke dasar



fasia brachiocephalicus. Menjahit deep fasia yang tersisa, jaringan subkutan, dan kulit (Fossum, 2013).



Gambar 1. A. Mebuat sayatan kulit dari batas cranial tuberkel humerus ke epikondilus lateral bagian distal untuk mengekspos diafisis pertengahan humerus. B. Insisi lemak subkutan dan fasia brakialis di sepanjang garis yang sama, berhati-hati untuk mengisolasi dan melindungi vena cephalic. C, Visualisasikan saraf radial ketika menorehkan fasia di sepanjang batas kranial trisep di atas musculus brachialis. D, Tarik kembali musculus brachiocephalicus cranilalis dan musculus brachialis caudalis untuk mengekspos humerus (Fossum,



2013).



Gambar 2. A, Untuk mengekspos permukaan medial sepertiga distal humerus, insisi fasia brakialis yang dalam di sepanjang batas kaudal musculus brachiocephalicus. B, Pada aspek distal, berhati-hati untuk menjaga dan mengisolasi saraf median, musculocutaneous, dan nervus ulnaris serta arteri dan vena brakialis. C, Refleksikan otot bisep brachii dan struktur neurovaskular kaudalis dan musculus pektoral superfisialiss cranial (Fossum,



2013).



4) Lokasi memasukkan intramedular (IM) pin/interlocking nail (gambar) a) Aplikasi intramedular (IM) pin IM Pin dapat digunakan untuk menstabilkan fraktur mid-diaphyseal humerus, memberikan ketahanan yang sangat baik terhadap tekukan tetapi tidak ada tahan terhadap gaya rotasi atau pembebanan aksial. Implan tambahan harus digunakan untuk memberikan dukungan rotasi dan aksial pada sebagian besar patah tulang. Tempatkan pin IM dengan cara retrograde atau normograde di humerus. Untuk retrograde pin IM, kendalikan bagian proksimal dari permukaan fraktur ke arah persendian bahu. Untuk memastikan bahwa pin keluar di daerah yang tepat pada bagian proksimal, tekan poros pin terhadap permukaan medial dan caudal rongga sumsum tulang untuk memaksa titik pin meluncur di sepanjang kortex craniolateral dan keluar secara craniolateral ke persendian bahu. Manuver ini juga “mempreset” pin ke dalam fragmen proksimal sehingga pinpoint distal diarahkan ke korteks caudomedial ketika mengurangi fraktur dan pin didorong ke fragmen distal. Pada normograde pin, masukkan pada aspek craniolateral dari tuberkulum yang lebih besar dan arahkan sesuai dengan kanal meduler untuk keluar di fraktur. Dengan teknik apa pun, kurangi fraktur dan mengarahkan pin ke menuju



kearah distal. Selanjutnya pasang pin besar di isthmus dari rongga sumsum yang hanya pada proksimal menuju foramen supracondylar, atau masukkan pin yang lebih kecil ke bagian medial kondilus (Gbr. 3) (Fossum, 2013). Pada kucing, umumnya kanal meduler berakhir di area supracondylar, dan lewatnya pin IM ke bagian medial kondilus sangat tidak mungkin. Penempatan pin lebih mudah dilakukan pada kucing karena rongga sumsum memiliki diameter yang seragam, tulang memiliki kelengkungan yang lebih sedikit, dan selubung jaringan lunak yang menutupi tulang lebih sedikit dibandingkan dengan anjing. Perlu dilakukan dengan hatihati untuk tidak memasuki foramen supratrochlear kucing karena saraf median terdapat di daerah ini (Fossum, 2013).



Gambar 3. Fraktur humerus dapat distabilkan dengan pin intramedullary (IM), yang dapat dimasukkan ke bagian tersempit dari rongga sumsum (isthmus) atau dipandu melalui punggungan epicondyloid untuk masuk ke epikondilus medial. Implan tambahan, seperti kawat, cerclage, diperlukan untuk memberikan dukungan mekanis



(Fossum, 2013). b) Applikasi interlocking nail. Interlocking nails digunakan untuk menstabilkan fraktur humerus middiaphyseal



tunggal dan kominutasi (Gbr. 4). Interlocking nail memberikan ketahanan terhadap gaya lentur, rotasi, dan aksial, juga ecara efektif dapat menjadi jembatan untuk fraktur yang tidak dapat direduksi. Ream kanal medullary menggunakan teknik normograde atau retrograde (Fossum, 2013). Memasukkan nterlocking nail dengan cara normograde, dimulai dari punggung



tuberkulum yang lebih besar. Buat pendekatan kraniolateral ke bahu untuk mengekspos



titik penyisipan (Gbr. 5). Lenturkan bahu untuk memfasilitasi penyisipan nail (Fossum, 2013).



Gambar 4. Posisi interlocking nail di humerus (Fossum,



2013).



Gambar 5. Pendekatan cranolateral ke bahu. A, Buat sayatan di kulit dan jaringan subkutan mulai dari proksimal hingga proses akromion hingga humerus proksimal. B, Incisi deep fascia sepanjang margin kranial dari bagian akromial musculus deltoideus dan tarik caudal musculus. C, Isolasikan tendon infraspinatus, tempatkan jahitan tetap di bagian proksimalnya, dan melakukan incisi pada tendon. D, Incisi kapsul sendi di pertengahan antara tepi glenoid dan kepala humerus. E, Putar humerus bagian internal sampai kepala mengalami subluksasi dan lepaskan tutup kartilago. F, Kuret ujung cacat tulang untuk memastikan pengangkatan semua tulang rawan yang terkena (Fossum,



2013).



c) Aplikasi plat dan sekrup tulang Plat tulang dapat memberikan stabilitas yang dibutuhkan dan memungkinkan untuk mengembalikan fungsi lebih awal ketika digunakan pada fraktur humerus yang kompleks atau stabil. Plat tulang umumnya digunakan ketika waktu yang di butuhkan untuk penyatuan tulang panjang, atau ketika kenyamanan pasca operasi diinginkan. Faktor-faktor yang mempengaruhi ukuran plat adalah fungsi yang dimaksudkan (contohnya: Kompresi, netralisasi, atau plat penghubung) dan ukuran pasien (Fossum, 2013). Untuk pemasangan plat yaitu dengan menempatkan plat berukuran dan berkontur dengan tepat pada permukaan kranial, lateral, kaudolateral, kaudomedial, atau medial humerus (Gbr. 6). Gabungkan plat dengan pin IM untuk stabilitas tambahan untuk fraktur kominutif (Gbr. 7) (Fossum, 2013). Aplikasi plat kranial paling mudah pada fraktur humerus proksimal dan fraktur humerus midshaft. Aplikasi plat lateral paling mudah dengan fraktur proksimal dan midshaft tetapi dapat digunakan dengan fraktur distal. Penempatan medial, caudomedial, dan caudolateral paling mudah untuk fraktur distal (Fossum, 2013).



Gambar 6. Plat tulang diaplikasikan sebagai plat kompresi ke permukaan humerus kranialis lateral atau medial untuk menstabilkan fraktur diafisis transversal. Fraktur oblik atau comminuted reducible dapat distabilkan dengan sekrup lag dan plat netralisasi



(Fossum, 2013).



Gambar 7. Aplikasi kombinasi plat-pin untuk stabilisasi fraktur humerus comminuted. Pin intramedullary mengurangi stres lentur siklik pada plat tulang (Fossum,



2013).



c. Perawatan post operasi Melakukan radiografi pasca operasi sangat penting untuk mengevaluasi pengurangan fraktur dan lokasi implan(Fossum, 2013). Aktivitas berjalan dibatasi dan perlu adanya rehabilitasi fisik sampai fraktur sembuh. Rehabilitasi fisik mendorong penggunaan anggota tubuh yang terkontrol dan fungsi anggota tubuh yang optimal setelah penyembuhan patah tulang. Perawatan harus dijalankan untuk mengembangkan protokol khusus untuk setiap pasien tergantung pada lokasi fraktur, stabilitas dan jenis fiksasi fraktur, potensi untuk penyembuhan, kemampuan dan sikap pasien, dan kemauan (Tabel 1). Manajemen fixator eksternal mencakup perawatan pin harian dan pengemasan pin sesuai kebutuhanevaluasi dengan radiografi dilakukan selama 6 minggu (Fossum, 2013).  Obat Untuk menghilangkan nyeri deberikan obat analgesik, yaitu (Fossum, 2013): 



Fentanyl CRI (1-10 μg / kg IV dosis pemuatan, kemudian 2-20 ug / kg / jam IV), atau







Hydromorphone CRI (0,025-0,1 mg / kg / jam IV pada anjing), atau







Morfin (0,1-1 mg / kg IV atau 0,1-2 mg / kg IM 1-4 jam pada anjing; 0,1-0,2 mg / kg IV atau 0,1-0,5 mg / kg IM q1-4 jam pada kucing), atau







Hydromorphone * (0,1-0,2 mg / kg IV, IM 3-4hr pada anjing; 0,05-0,1 mg / kg IV, IM 3-4 jam pada kucing), atau







Buprenorfin † (0,005-0,02 mg / kg IV, IM 4-8 jam atau 0,01-0,02 mg / 6-12 jam pada kucing), ditambah







+/− Ketamine CRI (2 μg / kg / menit IV. Jika tidak ada dosis pemuatan sebelumnya, berikan 0,5 mg / kg IV sebelum CRI), ditambah







NSAID, dengan pertimbangan: o Pada anjing:  Carprofen (2,2 mg / kg 12 jam PO), atau  Deracoxib (3-4 mg / kg 24 jam PO ,selama