PAR Q & You Test [PDF]

PAR-Q & You TEST NOMOR DADA

Pegawai

JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

Diisi Petugas

I

13 0 701 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Form PAR-Q TEST

0 0 366 KB Read more

Par Q Test Anak Sekolah

0 0 41 KB Read more

Formulir Par-Q

0 0 51 KB Read more

LEMBAR KUISONER PAR Q Puskesmas Polokarto2

0 0 45 KB Read more

PAR Q and You 2 + Periksa Keseh, Ed-2021!10!12

0 0 90 KB Read more

CND Q&A - Exam

2 0 43 KB Read more

Tugas RSR & Q-System

0 0 2 MB Read more

You Do You

0 0 37 MB Read more

BA Test & Commissioning

0 0 78 KB Read more

Tredelenburg & Perthes Test

2 0 200 KB Read more

File loading please wait...

Citation preview

PAR-Q & You TEST NOMOR DADA

Pegawai

JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

Diisi Petugas

IDENTITAS PESERTA

: ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………..

NIP

: ……………………………………………………………..

( L / P )

Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Pekerjaan ( OPD / SKPD )

: ……………………………………………………………..

Jabatan

: ……………………………………………………………..

Alamat

: ……………………………………………………………..

No. Telp / HP

: ……………………………………………………………..

( ………… tahun )

PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm

Berat Badan Kg

IMT Kg/m2

Tekanan Darah Mm Hg

Denyut Nadi : 1 X / menit

DEnyut nadi : 2 X / menit

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO

PERTANYAAN

YA

TIDAK

1

Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

2 3

Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?

4 5 6 7

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN

: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN

PEMERIKSA

TANDA TANGAN PESERTA

PAR-Q & You TEST NOMOR DADA

Jemaah Haji

JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

Diisi Petugas

IDENTITAS PESERTA

: ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………..

Nomor Porsi

: ……………………………………………………………..

( L / P )

Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Alamat

: ……………………………………………………………..

Kelurahan / Desa

: ……………………………………………………………..

No. Telp / HP

: ……………………………………………………………..

KBIH

: ……………………………………………………………..

( ………… tahun )

PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm

Berat Badan Kg

IMT Kg/m2

Tekanan Darah Mm Hg

Denyut Nadi : 1 X / menit

DEnyut nadi : 2 X / menit

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO

PERTANYAAN

YA

TIDAK

1

Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

2 3

Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?

4 5 6 7

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN

: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN

PEMERIKSA

TANDA TANGAN PESERTA

PAR-Q & You TEST NOMOR DADA

Masyarakat

JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

Diisi Petugas

IDENTITAS PESERTA

: ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………..

( L / P )

Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Alamat

: ……………………………………………………………..

Kelurahan / Desa

: ……………………………………………………………..

No. Telp / HP

: ……………………………………………………………..

Pekerjaan

: ……………………………………………………………..

( ………… tahun )

: …………………………………………………………….. PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm

Berat Badan Kg

IMT Kg/m2

Tekanan Darah Mm Hg

Denyut Nadi : 1 X / menit

DEnyut nadi : 2 X / menit

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO

PERTANYAAN

YA

TIDAK

1

Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

2 3

Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?

4 5 6 7

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN

: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN

PEMERIKSA

TANDA TANGAN PESERTA

PAR-Q & You TEST NOMOR DADA

PKHI

JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

Diisi Petugas

IDENTITAS PESERTA

: ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………..

Nomor Register

: ……………………………………………………………..

( L / P )

Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Instansi

: ……………………………………………………………..

Kelurahan / Desa

: ……………………………………………………………..

No. Telp / HP

: ……………………………………………………………..

KBIH

: ……………………………………………………………..

( ………… tahun )

PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm

Berat Badan Kg

IMT Kg/m2

Tekanan Darah Mm Hg

Denyut Nadi : 1 X / menit

DEnyut nadi : 2 X / menit

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO

PERTANYAAN

YA

TIDAK

1

Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

2 3

Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?

4 5 6 7

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN

: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN

PEMERIKSA

TANDA TANGAN PESERTA

PAR-Q & You TEST NOMOR DADA

PKHI

JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU

ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

Diisi Petugas

IDENTITAS PESERTA

: ( Harap diisi )

Nama , Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………..

Nomor Register

: ……………………………………………………………..

( L / P )

Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Pekerjaan / Instansi

: ……………………………………………………………..

Jabatan

: ……………………………………………………………..

Alamat

: ……………………………………………………………..

No. Telp / HP

: ……………………………………………………………..

( ………… tahun )

PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm

Berat Badan Kg

IMT Kg/m2

Tekanan Darah Mm Hg

Denyut Nadi : 1 X / menit

DEnyut nadi : 2 X / menit

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

Diisi Petugas

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )

NO

PERTANYAAN

YA

TIDAK

1

Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

……..

……….

2 3

Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?

4 5 6 7

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN

: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN

PEMERIKSA

TANDA TANGAN PESERTA