LEMBAR KUISONER PAR Q Puskesmas Polokarto2 [PDF]

Citation preview

LEMBAR KUISONER PAR - Q NO DADA :....................



TANGGAL PENGUKURAN



FORMULIR KELAYAKAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI IDENTITAS DIRI Nama Lengkap



:................................................................................



Tanggal Lahir / Usia



:................................................... (........ Tahun)



Berat Badan



:................Kg



Unit Kerja



:..............................................................



No HP



:........................................................



No Telp. Kantor



:....................................................



Laki-laki / Perempuan (*)



Tinggi Badan :......Cm



JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK N O



PERTANYAAN



YA



1



Apakah Dokter Pernah Mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?



2



Apakah Anda Sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri(jantung anda) ?



3



Apakah anda sering merasakan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ?



4



Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?



TIDAK



Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau 5



tulang ? Jika Ya Sebutkan......................................................



6



Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes Dll ? Jika Ya Obat Untuk Penyakit.................



7



Apakah ada alasan tertentu yang belum di sebutkan diatas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik / olah raga ? Jika Ya Sebutkan......................................................



Polokarto,..............2020



(..................................) (*) Coret yang tidak perlu DI ISI PETUGAS :



Sebelum Tes Rockport



:Nadi............x/Menit



Tekanan Darah :................/.............mmHg



Setelah Tes Rockport



:Nadi............x/Menit



IMT



: ..........................Kg/M²



Kategori



: Kurang / Normal / Lebih / Pra Obese / Obese (*)



Waktu Tempuh



: ..........Menit ...........Detik Kategori : Baik / Kurang / Kurang Sekali (*)



Catatan Dokter SpKO



:



LEMBAR KUISONER PAR - Q NO DADA :....................



TANGGAL PENGUKURAN 13 Maret 2020



FORMULIR KELAYAKAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI IDENTITAS DIRI Nama Lengkap



: Sri Handayani,SST



Laki-laki / Perempuan (*)



Tanggal Lahir / Usia



:04 Mei 1974 ( 45Tahun )



Berat Badan



: 70.Kg



Unit Kerja



:Puskesmas Polokarto



No HP



:081802500251.



No Telp. Kantor



:(0271) 610352



Tinggi Badan :163.Cm



JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK N O



PERTANYAAN



YA



TIDAK



1



Apakah Dokter Pernah Mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?



√



2



Apakah Anda Sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri(jantung anda) ?



√



3



Apakah anda sering merasakan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ?



√



4



Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?



√



Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau 5



√



tulang ? Jika Ya Sebutkan Low Back Pain



6



Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes Dll ?



√



Jika Ya Obat Untuk Penyakit Hipertensi 7



Apakah ada alasan tertentu yang belum di sebutkan diatas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik / olah raga ? Jika Ya Sebutkan......................................................



Polokarto,13 Maret 2020



(Sri Handayani,SST ) (*) Coret yang tidak perlu DI ISI PETUGAS :



Sebelum Tes Rockport



:Nadi............x/Menit



Tekanan Darah :................/.............mmHg



Setelah Tes Rockport



:Nadi............x/Menit



IMT



: ..........................Kg/M²



Kategori



: Kurang / Normal / Lebih / Pra Obese / Obese (*)



Waktu Tempuh



: ..........Menit ...........Detik Kategori : Baik / Kurang / Kurang Sekali (*)



Catatan Dokter SpKO



:



√